引用本文： 郝嘉宁, 王宇宏, 孔哲, 刘哲, 王敬, 赵晓东. 不同胆道系统疾病的胆汁细菌谱与耐药性分析. 华西医学, 2023, 38(11): 1687-1692. doi: 10.7507/1002-0179.202310026 复制
胆道系统内的细菌感染是急诊重症感染以及脓毒症中最常见的感染源，即使在医疗飞速发展的今天，合并多种疾病的老年患者胆道系统细菌感染相关死亡率仍较高[1]。同时，重症胆道感染常需要外科手术干预，胆道系统的感染亦与感染性并发症的发生密切相关。重度胆管炎相关细菌感染可加重胆道壁炎症水平，致使胆道壁充血、水肿，术后胆漏率、吻合口再次狭窄率增高[2-5]。胆道系统本是相对无菌的[6]，但当患者存在十二指肠括约肌功能失常，或者经过人为处理导致胆道与外界或肠道相通时，胆汁细菌培养阳性率接近 80%[7]。在急诊科的临床治疗中，对于胆道感染多是在患者出现寒颤、发热、白细胞增高、腹痛、转氨酶异常时采用预防性用药，常缺乏明确的胆汁细菌培养结果，同时在急诊科诊疗中面对的胆道系统感染常常病种复杂，病程紧急，不同病因所致的胆道细菌感染在细菌谱及耐药性上可能存在差异，经验性治疗应有不同的侧重。因此，本研究欲通过分析不同手术处理方式的胆道疾病患者的胆汁细菌培养结果，明确胆道系统内的细菌谱，并结合耐药性分析为在胆汁及血液培养结果明确前的经验性抗菌药物治疗提供依据，以求更加合理地应用抗菌药物，减少术后感染性并发症发生率，改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2015 年 1 月—2016 年 12 月解放军总医院原肝胆外科病区因胆道系统疾病行手术治疗并留取胆汁细菌培养患者的临床资料。纳入标准：① 存在胆道系统相关疾病或胆道系统梗阻；② 行微创或开腹手术；③ 留取胆汁细菌培养；④ 年龄≥14 岁且≤85 岁；⑤ 临床资料完整；⑥ 患者及家属均签署手术知情同意书。排除标准：存在严重循环、呼吸、代谢等相关基础疾病。本研究已通过解放军总医院第四医学中心医学伦理委员会审批，批号为 2023KY175-KS001。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
记录患者的胆汁细菌培养及抗菌药物敏感试验结果、手术原因、围手术期并发症等临床资料，并按照出院时最后诊断对患者的疾病进行分类。另外，因临床上进行经验性用药时，对于粪肠球菌与屎肠球菌常采用相同的抗菌药物，本研究专门对粪肠球菌与屎肠球菌的抗菌药物敏感率进行对比分析，以探讨对这 2 种阳性球菌采用相同抗菌药物是否合适。
1.2.2 胆汁留取
行经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）和/或内镜下鼻胆管引流术的患者于插入导管后接 10 mL 无菌注射器收集胆汁。未行术前减黄的患者于术中解剖分离显露出胆总管后，以 10 mL 无菌注射器穿刺胆总管收集胆汁。
1.2.3 标本分析
将所有胆汁标本 24 h 内送至微生物科行需氧细菌、厌氧细菌以及真菌培养，根据国家卫生健康委员会临床检验中心制订的检验操作规程执行，使用 VITEK2 Compact 全自动微生物鉴定系统（法国生物梅里埃股份有限公司）进行微生物鉴定、培养及药物敏感试验，根据 CLSI（美国临床和实验室标准协会）2014 年规定的标准进行试验和结果判读。
1.2.4 并发症定义
胆漏定义为术后腹腔引流管引流出富含胆红素的腹水，且 24 h 引流量超过 50 mL。术后腹腔感染、肺部感染以及脓毒症为本研究中的主要感染相关性疾病。术后腹腔感染定义为术后≥3 d 出现高热、畏寒、寒颤、腹胀等症状，且 24 h 以上未缓解，血常规示白细胞计数、中性粒细胞等炎性指标显著升高，同时超声、CT 等影像学检查可见腹腔积液。术后肺部感染定义为术后出现咳嗽、咳痰，可伴有或不伴有发热、喘憋等临床表现，同时肺部 CT 可见肺部影像学改变。脓毒症定义为细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应综合征。
1.3 统计学方法
所有数据使用 SPSS 27.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例数和/或百分比表示，组间比较采用χ2 检验，进一步的两两比较采用χ2 分割法。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入 272 例患者，男性 142 例，女性 130 例，年龄为（53.4±14.1）岁，胆汁细菌培养阳性率为 67.3%。其中肝内外胆管结石为最主要的手术病因，占 32.4%。见表1。根据良恶性进行分组，良性胆道疾病 169 例，恶性胆道疾病 103 例。两组患者的年龄和性别差异有统计学意义（P<0.05）。良性疾病组胆汁细菌培养的阳性率为 78.7%，高于恶性疾病组胆汁细菌培养的阳性率（48.5%）。见表2。
表1
患者手术病因（n=272）
表2
良性与恶性胆道疾病患者的一般情况比较
2.2 胆汁细菌培养阳性率的进一步分析
在 49 例胆管囊状扩张症患者中，有 4 例合并胆总管囊肿癌变。不同腹部手术次数胆管囊状扩张症患者的胆汁细菌培养阳性率见表3。在 31 例肝门部胆管癌患者中，未减黄患者的胆汁细菌培养阳性率低于 PTBD 以及塑料支架减黄组（P<0.05）。见表4。在行胰十二指肠切除术的远端胆道梗阻的 41 例患者中（包括十二指肠乳头癌/腺瘤 10 例、其余十二指肠癌 2 例、远端胆管癌 9 例、胰头癌 20 例），未减黄患者的胆汁细菌培养阳性率低于 PTBD 以及塑料支架减黄组（P<0.05）。见表5。胆汁细菌培养阳性组的感染相关性并发症、胆漏率以及切口愈合不良率高于胆汁细菌培养阴性组（P＜0.05）。见表6。胆汁细菌培养阴性组有 6 例患者出现主要感染相关性疾病，其中 4 例为胰十二指肠切除术患者。
表3
胆管囊状扩张症患者的手术次数与胆汁细菌培养阳性率
表4
肝门部胆管癌患者不同减黄方式的胆汁细菌培养阳性率
表5
远端梗阻性胆道系统疾病患者不同减黄方式的胆汁细菌培养阳性率
表6
不同胆汁细菌培养结果患者的围手术期感染并发症发生率比较［例（%）］
2.3 不同病因患者的细菌谱及胆汁细菌培养阳性率
2.3.1 患者胆汁的总细菌谱
183 例胆汁细菌培养阳性患者中，共检出致病菌 294 株。单种细菌感染患者 96 例，2 种细菌同时感染的患者 66 例，合并 3 种细菌感染 18 例，4 种及以上细菌感染患者 3 例。其中大肠埃希菌为最常见细菌，占 17.0%。见表7。
表7
患者胆汁的总细菌谱
2.3.2 不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率及细菌谱分析
对数量排名前 5 位的病因的患者胆汁细菌培养阳性率进行分析，结果显示，不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率存在差异（χ2=40.032，P＜0.001），进一步的两两分析显示，肝内外胆管结石作为病因时，其胆汁细菌培养阳性率高于剩余 4 种病因（P＜0.05）。不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率及胆汁细菌谱见表8。
表8
不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率及胆汁细菌谱
2.3.3 细菌耐药性分析
根据细菌培养结果，对最常见的前 5 种微生物进行抗菌药物耐药性分析，见表9、10。其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为最常见的革兰阴性杆菌。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶阳性率分别为 60.0%和 54.4%。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物敏感率较高。肺炎克雷伯菌对头孢类、碳青霉烯类、氨基糖苷类都相对敏感。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物存在部分耐药，但对于氨基糖苷类药物较敏感。同时上述 3 种细菌对包含他唑巴坦的药物都相对敏感。粪肠球菌、屎肠球菌为最常见的革兰阳性球菌，但二者对于很多抗菌药物的敏感率却存在显著差异。这两种阳性球菌对万古霉素以及替加环素均相对敏感。
表9
最常见的 3 种革兰阴性杆菌的抗菌药物敏感率（%）
表10
最常见的 2 种革兰阳性杆菌的抗菌药物敏感率（%）
3 讨论
胆道系统的细菌感染将导致胆道内压力明显增高。同时动物实验表明，当胆道系统内压力>20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）时，胆道系统内的细菌更易进入淋巴液及血液，导致胆总管周围淋巴结反应性增生及菌血症[8]。同时国外研究表明，急性胆道感染患者的胆道压力>25 cm H2O 时，围手术期死亡率较胆道压力＜25 cm H2O 患者增加 20%[9]。由此可见，控制胆道系统内的感染对于改善患者的预后较为重要。
本研究中胆道细菌培养阳性率为 67.3%，高于国内相关研究中的检出率 44.3%及 56.8%[10-11]，并且混合细菌感染率亦较国内外相关文献高[12]。考虑可能是因为解放军总医院肝胆外科收治的大部分为多次手术且一般情况较差、处理相对复杂的患者，这些患者通常术前已行胆肠吻合术或需介入处理改善一般情况，所以导致胆汁细菌培养阳性率及混合感染率增加。
本研究显示，良性胆道疾病患者的胆汁细菌培养阳性率高于恶性胆道疾病患者，这考虑是因为良性胆道疾病患者大多手术次数和病程要多于和长于恶性胆道疾病患者，前者既往可能接受过胆肠吻合或者胆道探查取石手术。本研究显示，未减黄患者的胆汁细菌培养阳性率低于 PTBD 以及塑料支架减黄组，但不同减黄方式间差异无统计学意义。临床上目前常用的减黄方式各有优劣，目前仍未达成共识[13-14]，但是有研究表明，不管何种减黄方式均会导致胆道细菌感染率增加，这与本研究的结果相符合[15-16]。
本研究显示，细菌检出前 5 位的是大肠埃希菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌。对比国内外相关文献，大多数最常见细菌为大肠埃希菌，但有的学者进行研究时未将粪肠球菌与屎肠球菌分开，致使肠球菌数量增加，大于大肠埃希菌[17]。同时，对于第二常见的细菌，国内研究大多显示为肺炎克雷伯菌，但国外研究结果表明，近年来肺炎克雷伯菌所占比例逐渐减低，肠球菌属较过去占比逐渐增加[18]，与本研究相符合。
本研究显示，最常引起胆汁细菌培养阳性的病因为胆肠吻合口狭窄、壶腹周围癌、肝内外胆管结石以及胆管良性狭窄。其中胆肠吻合口狭窄以及壶腹周围癌的胆汁细菌培养阳性率均为 100%。壶腹周围癌患者中 4 例曾行 PTBD、1 例曾行胆道内支架引流术、1 例未行术前减黄术，此类疾病样本量相对较少，只有 6 例，因此不再进一步探讨。而胆肠吻合口狭窄多与术后长期反复发作的反流性胆管炎以及异物沉积相关，所以胆汁细菌培养阳性率较高。同时，我们注意到，胆管良性狭窄以及胆肠吻合口狭窄患者中最常见的细菌为屎肠球菌（革兰阳性球菌），而肝内外胆管结石患者中常见的是大肠埃希菌（革兰阴性杆菌）。对于上述 3 种病情，最常见细菌均为大肠埃希菌与屎肠球菌，所以对于上述患者，术后抗菌药物可以选择对此 2 种细菌相对敏感的抗菌药物。
目前大部分经验性治疗使用的抗菌药物多以第 3 代头孢菌素为主，如头孢曲松钠。而本研究中最常见的 3 种革兰阴性杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对头孢曲松的敏感率分别为 30%、59.1%、0%，而对既往临床中常用的喹诺酮类药物的敏感率较低[19-20]。所以当考虑胆道系统感染病因为胆汁细菌培养阳性率较高的疾病时，应用抗菌药物后应关注临床表现的变化，若仍然出现寒颤、发热、血象明显增高或是明显减低等感染迹象，应及时更改抗菌药物，应用相对敏感的抗菌药物，避免感染中毒性休克的发生。
此外，临床中应注意将屎肠球菌与粪肠球菌相区别。本研究的药敏结果表明，屎肠球菌较粪肠球菌更常见，同时屎肠球菌较粪肠球菌耐药性明显，其对喹诺酮类药物的敏感率<40%，对苯唑青霉素的敏感率仅为 45.9%，对氨苄西林的敏感率为 51.4%。但二者对于利奈唑烷、替加环素、万古霉素均相对敏感。因肠球菌属所占比例逐渐提高，所以当已用针对革兰阴性杆菌相对敏感的药物后，患者体温、感染症状仍控制欠佳时，应加用革兰阳性球菌相对敏感的药物。
综上所述，不同病因胆道内的细菌谱及耐药情况存在差异，并且存在混合感染可能，需要根据不同病因选择适合的抗菌药物进行经验性治疗，并根据胆汁细菌培养及血培养结果及时更改抗菌药物的使用。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
胆道系统内的细菌感染是急诊重症感染以及脓毒症中最常见的感染源，即使在医疗飞速发展的今天，合并多种疾病的老年患者胆道系统细菌感染相关死亡率仍较高[1]。同时，重症胆道感染常需要外科手术干预，胆道系统的感染亦与感染性并发症的发生密切相关。重度胆管炎相关细菌感染可加重胆道壁炎症水平，致使胆道壁充血、水肿，术后胆漏率、吻合口再次狭窄率增高[2-5]。胆道系统本是相对无菌的[6]，但当患者存在十二指肠括约肌功能失常，或者经过人为处理导致胆道与外界或肠道相通时，胆汁细菌培养阳性率接近 80%[7]。在急诊科的临床治疗中，对于胆道感染多是在患者出现寒颤、发热、白细胞增高、腹痛、转氨酶异常时采用预防性用药，常缺乏明确的胆汁细菌培养结果，同时在急诊科诊疗中面对的胆道系统感染常常病种复杂，病程紧急，不同病因所致的胆道细菌感染在细菌谱及耐药性上可能存在差异，经验性治疗应有不同的侧重。因此，本研究欲通过分析不同手术处理方式的胆道疾病患者的胆汁细菌培养结果，明确胆道系统内的细菌谱，并结合耐药性分析为在胆汁及血液培养结果明确前的经验性抗菌药物治疗提供依据，以求更加合理地应用抗菌药物，减少术后感染性并发症发生率，改善患者预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2015 年 1 月—2016 年 12 月解放军总医院原肝胆外科病区因胆道系统疾病行手术治疗并留取胆汁细菌培养患者的临床资料。纳入标准：① 存在胆道系统相关疾病或胆道系统梗阻；② 行微创或开腹手术；③ 留取胆汁细菌培养；④ 年龄≥14 岁且≤85 岁；⑤ 临床资料完整；⑥ 患者及家属均签署手术知情同意书。排除标准：存在严重循环、呼吸、代谢等相关基础疾病。本研究已通过解放军总医院第四医学中心医学伦理委员会审批，批号为 2023KY175-KS001。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集
记录患者的胆汁细菌培养及抗菌药物敏感试验结果、手术原因、围手术期并发症等临床资料，并按照出院时最后诊断对患者的疾病进行分类。另外，因临床上进行经验性用药时，对于粪肠球菌与屎肠球菌常采用相同的抗菌药物，本研究专门对粪肠球菌与屎肠球菌的抗菌药物敏感率进行对比分析，以探讨对这 2 种阳性球菌采用相同抗菌药物是否合适。
1.2.2 胆汁留取
行经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）和/或内镜下鼻胆管引流术的患者于插入导管后接 10 mL 无菌注射器收集胆汁。未行术前减黄的患者于术中解剖分离显露出胆总管后，以 10 mL 无菌注射器穿刺胆总管收集胆汁。
1.2.3 标本分析
将所有胆汁标本 24 h 内送至微生物科行需氧细菌、厌氧细菌以及真菌培养，根据国家卫生健康委员会临床检验中心制订的检验操作规程执行，使用 VITEK2 Compact 全自动微生物鉴定系统（法国生物梅里埃股份有限公司）进行微生物鉴定、培养及药物敏感试验，根据 CLSI（美国临床和实验室标准协会）2014 年规定的标准进行试验和结果判读。
1.2.4 并发症定义
胆漏定义为术后腹腔引流管引流出富含胆红素的腹水，且 24 h 引流量超过 50 mL。术后腹腔感染、肺部感染以及脓毒症为本研究中的主要感染相关性疾病。术后腹腔感染定义为术后≥3 d 出现高热、畏寒、寒颤、腹胀等症状，且 24 h 以上未缓解，血常规示白细胞计数、中性粒细胞等炎性指标显著升高，同时超声、CT 等影像学检查可见腹腔积液。术后肺部感染定义为术后出现咳嗽、咳痰，可伴有或不伴有发热、喘憋等临床表现，同时肺部 CT 可见肺部影像学改变。脓毒症定义为细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应综合征。
1.3 统计学方法
所有数据使用 SPSS 27.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例数和/或百分比表示，组间比较采用χ2 检验，进一步的两两比较采用χ2 分割法。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入 272 例患者，男性 142 例，女性 130 例，年龄为（53.4±14.1）岁，胆汁细菌培养阳性率为 67.3%。其中肝内外胆管结石为最主要的手术病因，占 32.4%。见表1。根据良恶性进行分组，良性胆道疾病 169 例，恶性胆道疾病 103 例。两组患者的年龄和性别差异有统计学意义（P<0.05）。良性疾病组胆汁细菌培养的阳性率为 78.7%，高于恶性疾病组胆汁细菌培养的阳性率（48.5%）。见表2。
表1
患者手术病因（n=272）
表2
良性与恶性胆道疾病患者的一般情况比较
2.2 胆汁细菌培养阳性率的进一步分析
在 49 例胆管囊状扩张症患者中，有 4 例合并胆总管囊肿癌变。不同腹部手术次数胆管囊状扩张症患者的胆汁细菌培养阳性率见表3。在 31 例肝门部胆管癌患者中，未减黄患者的胆汁细菌培养阳性率低于 PTBD 以及塑料支架减黄组（P<0.05）。见表4。在行胰十二指肠切除术的远端胆道梗阻的 41 例患者中（包括十二指肠乳头癌/腺瘤 10 例、其余十二指肠癌 2 例、远端胆管癌 9 例、胰头癌 20 例），未减黄患者的胆汁细菌培养阳性率低于 PTBD 以及塑料支架减黄组（P<0.05）。见表5。胆汁细菌培养阳性组的感染相关性并发症、胆漏率以及切口愈合不良率高于胆汁细菌培养阴性组（P＜0.05）。见表6。胆汁细菌培养阴性组有 6 例患者出现主要感染相关性疾病，其中 4 例为胰十二指肠切除术患者。
表3
胆管囊状扩张症患者的手术次数与胆汁细菌培养阳性率
表4
肝门部胆管癌患者不同减黄方式的胆汁细菌培养阳性率
表5
远端梗阻性胆道系统疾病患者不同减黄方式的胆汁细菌培养阳性率
表6
不同胆汁细菌培养结果患者的围手术期感染并发症发生率比较［例（%）］
2.3 不同病因患者的细菌谱及胆汁细菌培养阳性率
2.3.1 患者胆汁的总细菌谱
183 例胆汁细菌培养阳性患者中，共检出致病菌 294 株。单种细菌感染患者 96 例，2 种细菌同时感染的患者 66 例，合并 3 种细菌感染 18 例，4 种及以上细菌感染患者 3 例。其中大肠埃希菌为最常见细菌，占 17.0%。见表7。
表7
患者胆汁的总细菌谱
2.3.2 不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率及细菌谱分析
对数量排名前 5 位的病因的患者胆汁细菌培养阳性率进行分析，结果显示，不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率存在差异（χ2=40.032，P＜0.001），进一步的两两分析显示，肝内外胆管结石作为病因时，其胆汁细菌培养阳性率高于剩余 4 种病因（P＜0.05）。不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率及胆汁细菌谱见表8。
表8
不同病因患者的胆汁细菌培养阳性率及胆汁细菌谱
2.3.3 细菌耐药性分析
根据细菌培养结果，对最常见的前 5 种微生物进行抗菌药物耐药性分析，见表9、10。其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为最常见的革兰阴性杆菌。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶阳性率分别为 60.0%和 54.4%。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物敏感率较高。肺炎克雷伯菌对头孢类、碳青霉烯类、氨基糖苷类都相对敏感。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物存在部分耐药，但对于氨基糖苷类药物较敏感。同时上述 3 种细菌对包含他唑巴坦的药物都相对敏感。粪肠球菌、屎肠球菌为最常见的革兰阳性球菌，但二者对于很多抗菌药物的敏感率却存在显著差异。这两种阳性球菌对万古霉素以及替加环素均相对敏感。
表9
最常见的 3 种革兰阴性杆菌的抗菌药物敏感率（%）
表10
最常见的 2 种革兰阳性杆菌的抗菌药物敏感率（%）
3 讨论
胆道系统的细菌感染将导致胆道内压力明显增高。同时动物实验表明，当胆道系统内压力>20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）时，胆道系统内的细菌更易进入淋巴液及血液，导致胆总管周围淋巴结反应性增生及菌血症[8]。同时国外研究表明，急性胆道感染患者的胆道压力>25 cm H2O 时，围手术期死亡率较胆道压力＜25 cm H2O 患者增加 20%[9]。由此可见，控制胆道系统内的感染对于改善患者的预后较为重要。
本研究中胆道细菌培养阳性率为 67.3%，高于国内相关研究中的检出率 44.3%及 56.8%[10-11]，并且混合细菌感染率亦较国内外相关文献高[12]。考虑可能是因为解放军总医院肝胆外科收治的大部分为多次手术且一般情况较差、处理相对复杂的患者，这些患者通常术前已行胆肠吻合术或需介入处理改善一般情况，所以导致胆汁细菌培养阳性率及混合感染率增加。
本研究显示，良性胆道疾病患者的胆汁细菌培养阳性率高于恶性胆道疾病患者，这考虑是因为良性胆道疾病患者大多手术次数和病程要多于和长于恶性胆道疾病患者，前者既往可能接受过胆肠吻合或者胆道探查取石手术。本研究显示，未减黄患者的胆汁细菌培养阳性率低于 PTBD 以及塑料支架减黄组，但不同减黄方式间差异无统计学意义。临床上目前常用的减黄方式各有优劣，目前仍未达成共识[13-14]，但是有研究表明，不管何种减黄方式均会导致胆道细菌感染率增加，这与本研究的结果相符合[15-16]。
本研究显示，细菌检出前 5 位的是大肠埃希菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌。对比国内外相关文献，大多数最常见细菌为大肠埃希菌，但有的学者进行研究时未将粪肠球菌与屎肠球菌分开，致使肠球菌数量增加，大于大肠埃希菌[17]。同时，对于第二常见的细菌，国内研究大多显示为肺炎克雷伯菌，但国外研究结果表明，近年来肺炎克雷伯菌所占比例逐渐减低，肠球菌属较过去占比逐渐增加[18]，与本研究相符合。
本研究显示，最常引起胆汁细菌培养阳性的病因为胆肠吻合口狭窄、壶腹周围癌、肝内外胆管结石以及胆管良性狭窄。其中胆肠吻合口狭窄以及壶腹周围癌的胆汁细菌培养阳性率均为 100%。壶腹周围癌患者中 4 例曾行 PTBD、1 例曾行胆道内支架引流术、1 例未行术前减黄术，此类疾病样本量相对较少，只有 6 例，因此不再进一步探讨。而胆肠吻合口狭窄多与术后长期反复发作的反流性胆管炎以及异物沉积相关，所以胆汁细菌培养阳性率较高。同时，我们注意到，胆管良性狭窄以及胆肠吻合口狭窄患者中最常见的细菌为屎肠球菌（革兰阳性球菌），而肝内外胆管结石患者中常见的是大肠埃希菌（革兰阴性杆菌）。对于上述 3 种病情，最常见细菌均为大肠埃希菌与屎肠球菌，所以对于上述患者，术后抗菌药物可以选择对此 2 种细菌相对敏感的抗菌药物。
目前大部分经验性治疗使用的抗菌药物多以第 3 代头孢菌素为主，如头孢曲松钠。而本研究中最常见的 3 种革兰阴性杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对头孢曲松的敏感率分别为 30%、59.1%、0%，而对既往临床中常用的喹诺酮类药物的敏感率较低[19-20]。所以当考虑胆道系统感染病因为胆汁细菌培养阳性率较高的疾病时，应用抗菌药物后应关注临床表现的变化，若仍然出现寒颤、发热、血象明显增高或是明显减低等感染迹象，应及时更改抗菌药物，应用相对敏感的抗菌药物，避免感染中毒性休克的发生。
此外，临床中应注意将屎肠球菌与粪肠球菌相区别。本研究的药敏结果表明，屎肠球菌较粪肠球菌更常见，同时屎肠球菌较粪肠球菌耐药性明显，其对喹诺酮类药物的敏感率<40%，对苯唑青霉素的敏感率仅为 45.9%，对氨苄西林的敏感率为 51.4%。但二者对于利奈唑烷、替加环素、万古霉素均相对敏感。因肠球菌属所占比例逐渐提高，所以当已用针对革兰阴性杆菌相对敏感的药物后，患者体温、感染症状仍控制欠佳时，应加用革兰阳性球菌相对敏感的药物。
综上所述，不同病因胆道内的细菌谱及耐药情况存在差异，并且存在混合感染可能，需要根据不同病因选择适合的抗菌药物进行经验性治疗，并根据胆汁细菌培养及血培养结果及时更改抗菌药物的使用。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
