引用本文： 李蹊, 高子晶, 滕邦, 胡鑫. 基于 INTERACT3 的神经外科医生对研究者发起的临床研究偏好的现况调查. 华西医学, 2024, 39(5): 749-753. doi: 10.7507/1002-0179.202310071 复制
临床研究是综合性医院学科建设的核心内容之一，也是学科发展水平的重要评价指标[1]。2016 年起，四川大学华西医院神经外科游潮教授联合澳大利亚新南威尔士大学共同发起了一项前瞻性、国际多中心、盲态终点评估、阶梯式群组随机对照临床试验——关于急性脑出血后包含强化降压在内的组合性管理方案的国际多中心临床研究（INTERACT3）。该研究在 9 个中低收入国家和一个高收入国家中纳入发病 6 h 内的经影像学证实的急性自发性脑出血患者，旨在确定目标导向的护理组合方案，包括早期强化降压和其他异常生理变量的管理方案，观察是否能改善大范围急性自发性脑出血患者的功能结局。该研究持续 8 年，其发现对于自发性脑出血患者，组合性管理可降低 6 个月不良功能预后，提高生存率、生活质量及 7 d 内出院的可能性，并减少严重不良事件的发生率[2]。在该研究的进展过程中，得到来自国内多家医院数十位神经外科医师的积极配合与协助，研究发起方工作人员通过与各个参研单位神经外科医师的日常沟通，发现在执行过程中，由于种种原因，让本项目的执行存在诸多提升空间[3]。由于积极开展临床研究对于神经外科医师成长和学科发展均具有重要意义[4]，有助于推动临床诊疗的规范化。因此，为进一步了解国内神经外科医生参与临床研究现状，深入沟通神经外科医生关于执行研究者发起的研究（investigator initiated tial, IIT）类型的倾向性及常见问题，以及为今后将在国内各医院神经外科开展多中心临床研究做好准备，本研究基于 INTERACT3 对神经外科医生的临床研究偏好开展了调查。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本研究调查时间为 2023 年 9 月—10 月，调查对象为国内参与 INTERACT3 项目的 89 家参研单位的不同年资及职称的神经外科医生。纳入标准：2017 年 12 月—2022 年 9 月实际参与 INTERACT3 项目并已在本单位伦理委员会取得伦理批件。排除标准：纳入有效受试者数量为 0 的单位。
1.2 调查工具
由四川大学华西医院神经外科 INTERACT3 团队设计调查问卷。该问卷共包括 21 个条目，每个条目含有 1 项问题，其中，单选题 8 项，多选题 12 项，主观题 1 项。
调查问卷包括以下内容：① 受访医生情况：包括姓名、学历、职称、从业年限；② 医院信息：包括医院名称、医院等级、是否为教学医院；③ 受访医生主持和参与临床研究的经历，包括是否主持过临床研究经历，若有，主持过的临床研究种类（回顾性临床研究、前瞻性单中心临床研究、前瞻性多中心临床研究、其他类型的临床研究）；是否参与过临床研究经历，若有，参与过的临床研究种类（回顾性临床研究、前瞻性单中心临床研究、前瞻性多中心临床研究、其他类型的临床研究）；④ 受访医生主持/参加临床研究的主要目的，包括升职称、积累相关经验，为以后自己牵头项目做准备、规范临床诊治、兴趣爱好、结交相关领域同道、经济原因；⑤ 受访者对临床研究最看重的方面，包括：方案设计合理，易操作、发起方主要研究者/牵头单位的名声、研究规模大小、对将来临床工作有帮助、研究成果的分配、劳动报酬；⑥ 受访者偏向的临床研究类型，包括横断面研究、队列研究、前-后对照试验、病例对照研究（非随机对照研究）、单个体随机对照研究、群组随机对照研究、交叉试验；⑦ 劝退因素，包括安全性考虑、受试者入组困难（病例数少，知情同意困难，纳入排除标准过高等）、病例报告表（clinical record form, CRF）复杂，表单过多、影响正常临床医疗工作（住院日延长、增加非常规的检查等）、随访相关问题（容易忘记、随访次数过多、随访内容过多、增加受试者的非常规来院随访等）、没有配备临床研究协调员、临床研究监察员工作能力欠缺、组长单位不易沟通、报酬过低；⑧ 关于病例报告表形式的偏好，包括纸质病例报告表、电子数据采集系统、无特别偏好；⑨ 关于随访方式的偏好，包括受试者到院随访、分中心自行电话随访、中心电话随访。
1.3 调查方法
通过微信“问卷星”小程序发送、回收问卷。
1.4 质量控制
问卷回收后，立即核查问卷是否填写完整，对于有漏填的立即补填，对于有逻辑性矛盾的，删除该份问卷，请受访者重新填写。问卷回收 1 周后，随机抽取 10%，请原受访者再次填写，二次填写无明显差异方能算作有效问卷。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行数据整理和统计学分析。根据本次调查数据特点，采用构成比进行描述性统计。
2 结果
2.1 受访者所在医院和个人情况
共回收到问卷 57 份，29 家单位。其中，有效问卷 56 份，1 份因首次填写与二次填写差异过大，被判定为无效问卷。信效度分析显示，量表 Cronbach α 值为 0.72，KMO 值 0.75，提示量表信效度良好。
调查对象分部于全国 18 个省、直辖市和自治区，其中来自西南地区的医院 13 家（医生 35 名），华东地区医院 6 家（医生 10 名），华北地区医院 4 家（医生 5 名），东北地区医院 3 家（医生 3 名），华中地区医院 2 家（医生 2 名），西北地区医院 1 家（医生 1 名）。在 29 家医院中，三级甲等医院 23 家（79.31%）、三级乙等医院 2 家（6.90%）、二级甲等医院 4 家（13.79%），教学医院 25 家（86.20%）。在 56 名医生中，三级甲等医院 45 人，三级乙等医院 7 人，二级甲等 4 人，教学医院 52 人。受访医生的个人基本情况见表1。可见，在受访者中，拥有博士学位者（53.57%）、高级职称者（含正高及副高）（57.14%），从业年限≥21 年者（33.93%）占比较高。
表1
受访医生的个人基本情况（n=56）
2.2 受访者研究经历
受访者一般情况见表2。可见，在 56 名受访者中，53.87%（30/56）曾经主持过不同类型的临床研究，42.86%（24/56）主持过回顾性临床研究，41.07%（23/56）主持过前瞻性临床研究；98.21%（55/56）参与过临床研究项目；主持或参加临床研究的最主要目的是积累经验，为以后自己牵头项目做准备（89.29%）；98.21%认为方案设计合理、易操作是临床研究中最重要的因素；在问卷所提及的临床研究类型中，最受欢迎的是非随机对照的病例对照研究（76.79%）。
表2
受访者一般情况（n=56）
受访者研究偏好见表3。可见，在 56 名受访者中，关于临床研究最多的顾虑的是关于受试者入组困难（80.36%）；83.93%偏向于电子数据采集系统；关于随访方式的偏好区别不大。
表3
受访者研究偏好（n=56）
3 讨论
随着医学进步和临床医生对自身竞争力提高的追求，研究者发起的临床研究会越来越多，如何规范的 IIT，是众多研究者面临的重点问题之一[5]。尽管国家卫生健康委科技教育司颁布了《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（试行）》[6]，但在执行方面，尤其是参与研究者的依从性方面，依然存在着诸多问题，可能导致临床研究无法取得预期结果，造成临床资源以及研究经费的浪费。因此，进一步规范研究者依从性的管理问题，进而提高项目的执行质量是 IIT 管理的一个重点方向。因此，本课题对神经外科 IIT 参与者进行了研究偏好的现况调查，是探索如何提高研究者依从性，改善项目执行质量的一个重要基础[7]。
本调查问卷的结果显示，目前参与临床研究的主要研究者以具有高级职称和较好的教育背景的从业者为主，大部分就职于三级甲等医院及教学医院。从业年限方面，大部分研究者在本行业的工作年限 10 年以上，此年龄段的医生具有丰富的临床经验，是各医院负责临床诊疗工作的中坚力量。参与本次研究的分中心研究者无论从专业水平还是科研经验上，都能够胜任本次项目的实施，并且在项目执行过程中能够充分协调科室资源，取得医院行政部门以及其它科室的配合。但是，这类研究者在研究过程中往往会面临一些临床以外的因素，对执行过程中的研究质量造成影响，根据本项目的调查，分为以下几个方面：
3.1 研究者既往的研究经验
研究者既往研究经验是项目顺利进行的一个重要因素[8]。自项目启动后，研究者的既往经验能够在研究的设计、研究的组织中得到充分的发挥。具有丰富经验的研究者能够对研究方案提出有建设性的意见，能够迅速融入团队中，较好完成自己所负责的任务。在临床研究过程中，拥有成熟研究经验的研究者还能促使团队以较快的速度完成各种行政伦理等审批流程，能充分促使相关科室、医院职能部门的良好合作，使得研究能顺利开展，提高研究完成的质量。然而在实际项目中，并非所有研究者及分中心研究者都具备丰富的研究经验。研究经验的差异，可能导致项目进展不统一，研究质量的参差不齐，进而影响研究的整体质量[9]。
3.2 研究热情
既往研究发现，研究者的热情是评估研究者依从性的一个重要的评价指标，是选择研究者的一个重要因素[10]。研究热情高涨的研究者，能够响应项目的需求，积极推动项目的进展。反之，消极的研究者不仅导致项目进展缓慢，影响整体进度，还可能影响研究团队的团结性[11]。本研究初步调查了研究者们参与研究的主要目的，侧面反映了研究者研究热情的来源。可以看到，大多数研究者的参与研究的目的是为了积累相关经验，为以后自己牵头项目做准备以及规范临床诊治；而准备职称提升和兴趣爱好占了少数；仅有极少数的研究者是为了经济利益而参与研究。然而，不同研究对参与者的需求满足方面，可能存在差异，难以同时满足众多不同的需求，研究者的主观能动性可能因此受到影响。另一方面，在执行过程中关于临床研究的顾虑同样会影响研究者的热情。本研究对研究者的顾虑作了调研，结果提示研究者在所有受访医生中，关于临床研究最多的顾虑主要来自于研究设计的可执行度及安全性，其次是研究的工作强度，以及是否有充分的研究专业人员配合。从上述结果可见，研究者顾虑的根源来自于本职临床工作和科研工作的冲突，因此，如何科学有效的解释和缓解这两者之间的矛盾，是打消顾虑、提高研究者热情的重要手段[12]。
3.3 执行流程
一项好的研究离不开良好的组织团队。从项目设计之处就应当以严谨的态度、专业的知识储备，并结合临床实际能来构思项目各方面的细节，让研究能够顺利的在临床实地开展，如实施过程是否违反临床诊疗规范，是否便于操作，是否有专业的协调监察团队对项目顺利推进进行辅助。CRF 和随访工作，是研究者所面临的最为基本和重要的工作，设计欠佳的 CRF 表，可能会徒增研究者的工作量，并且可能导致研究者热情减退。近年来随着电子 CRF 的普及，中心随访的开展，一定程度上减少了研究者的工作负担，项目执行的流畅度也得到了一定保障[13]。
通过本研究调查结果可总结参与研究者的相关偏好，并进一步探讨提高依从性的办法。首先应当完善研究设计，做好研究前培训。良好的研究设计是让研究者保持较高依从性的前提，而完善的研究前培训，不仅能够让参与研究者熟悉研究设计、研究流程，也能使组织者在培训过程中获知研究者的建议与反馈，为改善研究流程提供一定依据。其次，应当完善激励机制，保障分中心研究者利益[14]。大多数人员参与研究的目的是对个人及参研单位临床及科研水平的提升，因此牵头单位应当调查、了解分中心需求，根据自身条件，为研究者提供所需帮助；在研究完成时，应根据研究者及分中心的贡献，分享研究数据；此外，在发表研究论文时应当根据分中心研究者的贡献进行相应的署名。最后，在研究过程中，也应当加强监督，及时发现各分中心进度及质量上的问题，积极分析并处理[15]。
随着医学进步，IIT 项目日益增多，但目前全国范围内开展的 IIT 项目质量执行良莠不齐[16]。本项目从研究者的偏好出发，进一步讨论了影响研究者依从性的因素，进而提出了提高研究者依从性的可行方向。然而，本研究对象均为神经外科医生，且样本量较小，结果与实际情况之间可能存在一定偏倚，仍需要更大规模、更深入的调查研究来进一步探索研究者的需求，为提高 IIT 项目的执行质量提供理论依据。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
临床研究是综合性医院学科建设的核心内容之一，也是学科发展水平的重要评价指标[1]。2016 年起，四川大学华西医院神经外科游潮教授联合澳大利亚新南威尔士大学共同发起了一项前瞻性、国际多中心、盲态终点评估、阶梯式群组随机对照临床试验——关于急性脑出血后包含强化降压在内的组合性管理方案的国际多中心临床研究（INTERACT3）。该研究在 9 个中低收入国家和一个高收入国家中纳入发病 6 h 内的经影像学证实的急性自发性脑出血患者，旨在确定目标导向的护理组合方案，包括早期强化降压和其他异常生理变量的管理方案，观察是否能改善大范围急性自发性脑出血患者的功能结局。该研究持续 8 年，其发现对于自发性脑出血患者，组合性管理可降低 6 个月不良功能预后，提高生存率、生活质量及 7 d 内出院的可能性，并减少严重不良事件的发生率[2]。在该研究的进展过程中，得到来自国内多家医院数十位神经外科医师的积极配合与协助，研究发起方工作人员通过与各个参研单位神经外科医师的日常沟通，发现在执行过程中，由于种种原因，让本项目的执行存在诸多提升空间[3]。由于积极开展临床研究对于神经外科医师成长和学科发展均具有重要意义[4]，有助于推动临床诊疗的规范化。因此，为进一步了解国内神经外科医生参与临床研究现状，深入沟通神经外科医生关于执行研究者发起的研究（investigator initiated tial, IIT）类型的倾向性及常见问题，以及为今后将在国内各医院神经外科开展多中心临床研究做好准备，本研究基于 INTERACT3 对神经外科医生的临床研究偏好开展了调查。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本研究调查时间为 2023 年 9 月—10 月，调查对象为国内参与 INTERACT3 项目的 89 家参研单位的不同年资及职称的神经外科医生。纳入标准：2017 年 12 月—2022 年 9 月实际参与 INTERACT3 项目并已在本单位伦理委员会取得伦理批件。排除标准：纳入有效受试者数量为 0 的单位。
1.2 调查工具
由四川大学华西医院神经外科 INTERACT3 团队设计调查问卷。该问卷共包括 21 个条目，每个条目含有 1 项问题，其中，单选题 8 项，多选题 12 项，主观题 1 项。
调查问卷包括以下内容：① 受访医生情况：包括姓名、学历、职称、从业年限；② 医院信息：包括医院名称、医院等级、是否为教学医院；③ 受访医生主持和参与临床研究的经历，包括是否主持过临床研究经历，若有，主持过的临床研究种类（回顾性临床研究、前瞻性单中心临床研究、前瞻性多中心临床研究、其他类型的临床研究）；是否参与过临床研究经历，若有，参与过的临床研究种类（回顾性临床研究、前瞻性单中心临床研究、前瞻性多中心临床研究、其他类型的临床研究）；④ 受访医生主持/参加临床研究的主要目的，包括升职称、积累相关经验，为以后自己牵头项目做准备、规范临床诊治、兴趣爱好、结交相关领域同道、经济原因；⑤ 受访者对临床研究最看重的方面，包括：方案设计合理，易操作、发起方主要研究者/牵头单位的名声、研究规模大小、对将来临床工作有帮助、研究成果的分配、劳动报酬；⑥ 受访者偏向的临床研究类型，包括横断面研究、队列研究、前-后对照试验、病例对照研究（非随机对照研究）、单个体随机对照研究、群组随机对照研究、交叉试验；⑦ 劝退因素，包括安全性考虑、受试者入组困难（病例数少，知情同意困难，纳入排除标准过高等）、病例报告表（clinical record form, CRF）复杂，表单过多、影响正常临床医疗工作（住院日延长、增加非常规的检查等）、随访相关问题（容易忘记、随访次数过多、随访内容过多、增加受试者的非常规来院随访等）、没有配备临床研究协调员、临床研究监察员工作能力欠缺、组长单位不易沟通、报酬过低；⑧ 关于病例报告表形式的偏好，包括纸质病例报告表、电子数据采集系统、无特别偏好；⑨ 关于随访方式的偏好，包括受试者到院随访、分中心自行电话随访、中心电话随访。
1.3 调查方法
通过微信“问卷星”小程序发送、回收问卷。
1.4 质量控制
问卷回收后，立即核查问卷是否填写完整，对于有漏填的立即补填，对于有逻辑性矛盾的，删除该份问卷，请受访者重新填写。问卷回收 1 周后，随机抽取 10%，请原受访者再次填写，二次填写无明显差异方能算作有效问卷。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行数据整理和统计学分析。根据本次调查数据特点，采用构成比进行描述性统计。
2 结果
2.1 受访者所在医院和个人情况
共回收到问卷 57 份，29 家单位。其中，有效问卷 56 份，1 份因首次填写与二次填写差异过大，被判定为无效问卷。信效度分析显示，量表 Cronbach α 值为 0.72，KMO 值 0.75，提示量表信效度良好。
调查对象分部于全国 18 个省、直辖市和自治区，其中来自西南地区的医院 13 家（医生 35 名），华东地区医院 6 家（医生 10 名），华北地区医院 4 家（医生 5 名），东北地区医院 3 家（医生 3 名），华中地区医院 2 家（医生 2 名），西北地区医院 1 家（医生 1 名）。在 29 家医院中，三级甲等医院 23 家（79.31%）、三级乙等医院 2 家（6.90%）、二级甲等医院 4 家（13.79%），教学医院 25 家（86.20%）。在 56 名医生中，三级甲等医院 45 人，三级乙等医院 7 人，二级甲等 4 人，教学医院 52 人。受访医生的个人基本情况见表1。可见，在受访者中，拥有博士学位者（53.57%）、高级职称者（含正高及副高）（57.14%），从业年限≥21 年者（33.93%）占比较高。
表1
受访医生的个人基本情况（n=56）
2.2 受访者研究经历
受访者一般情况见表2。可见，在 56 名受访者中，53.87%（30/56）曾经主持过不同类型的临床研究，42.86%（24/56）主持过回顾性临床研究，41.07%（23/56）主持过前瞻性临床研究；98.21%（55/56）参与过临床研究项目；主持或参加临床研究的最主要目的是积累经验，为以后自己牵头项目做准备（89.29%）；98.21%认为方案设计合理、易操作是临床研究中最重要的因素；在问卷所提及的临床研究类型中，最受欢迎的是非随机对照的病例对照研究（76.79%）。
表2
受访者一般情况（n=56）
受访者研究偏好见表3。可见，在 56 名受访者中，关于临床研究最多的顾虑的是关于受试者入组困难（80.36%）；83.93%偏向于电子数据采集系统；关于随访方式的偏好区别不大。
表3
受访者研究偏好（n=56）
3 讨论
随着医学进步和临床医生对自身竞争力提高的追求，研究者发起的临床研究会越来越多，如何规范的 IIT，是众多研究者面临的重点问题之一[5]。尽管国家卫生健康委科技教育司颁布了《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（试行）》[6]，但在执行方面，尤其是参与研究者的依从性方面，依然存在着诸多问题，可能导致临床研究无法取得预期结果，造成临床资源以及研究经费的浪费。因此，进一步规范研究者依从性的管理问题，进而提高项目的执行质量是 IIT 管理的一个重点方向。因此，本课题对神经外科 IIT 参与者进行了研究偏好的现况调查，是探索如何提高研究者依从性，改善项目执行质量的一个重要基础[7]。
本调查问卷的结果显示，目前参与临床研究的主要研究者以具有高级职称和较好的教育背景的从业者为主，大部分就职于三级甲等医院及教学医院。从业年限方面，大部分研究者在本行业的工作年限 10 年以上，此年龄段的医生具有丰富的临床经验，是各医院负责临床诊疗工作的中坚力量。参与本次研究的分中心研究者无论从专业水平还是科研经验上，都能够胜任本次项目的实施，并且在项目执行过程中能够充分协调科室资源，取得医院行政部门以及其它科室的配合。但是，这类研究者在研究过程中往往会面临一些临床以外的因素，对执行过程中的研究质量造成影响，根据本项目的调查，分为以下几个方面：
3.1 研究者既往的研究经验
研究者既往研究经验是项目顺利进行的一个重要因素[8]。自项目启动后，研究者的既往经验能够在研究的设计、研究的组织中得到充分的发挥。具有丰富经验的研究者能够对研究方案提出有建设性的意见，能够迅速融入团队中，较好完成自己所负责的任务。在临床研究过程中，拥有成熟研究经验的研究者还能促使团队以较快的速度完成各种行政伦理等审批流程，能充分促使相关科室、医院职能部门的良好合作，使得研究能顺利开展，提高研究完成的质量。然而在实际项目中，并非所有研究者及分中心研究者都具备丰富的研究经验。研究经验的差异，可能导致项目进展不统一，研究质量的参差不齐，进而影响研究的整体质量[9]。
3.2 研究热情
既往研究发现，研究者的热情是评估研究者依从性的一个重要的评价指标，是选择研究者的一个重要因素[10]。研究热情高涨的研究者，能够响应项目的需求，积极推动项目的进展。反之，消极的研究者不仅导致项目进展缓慢，影响整体进度，还可能影响研究团队的团结性[11]。本研究初步调查了研究者们参与研究的主要目的，侧面反映了研究者研究热情的来源。可以看到，大多数研究者的参与研究的目的是为了积累相关经验，为以后自己牵头项目做准备以及规范临床诊治；而准备职称提升和兴趣爱好占了少数；仅有极少数的研究者是为了经济利益而参与研究。然而，不同研究对参与者的需求满足方面，可能存在差异，难以同时满足众多不同的需求，研究者的主观能动性可能因此受到影响。另一方面，在执行过程中关于临床研究的顾虑同样会影响研究者的热情。本研究对研究者的顾虑作了调研，结果提示研究者在所有受访医生中，关于临床研究最多的顾虑主要来自于研究设计的可执行度及安全性，其次是研究的工作强度，以及是否有充分的研究专业人员配合。从上述结果可见，研究者顾虑的根源来自于本职临床工作和科研工作的冲突，因此，如何科学有效的解释和缓解这两者之间的矛盾，是打消顾虑、提高研究者热情的重要手段[12]。
3.3 执行流程
一项好的研究离不开良好的组织团队。从项目设计之处就应当以严谨的态度、专业的知识储备，并结合临床实际能来构思项目各方面的细节，让研究能够顺利的在临床实地开展，如实施过程是否违反临床诊疗规范，是否便于操作，是否有专业的协调监察团队对项目顺利推进进行辅助。CRF 和随访工作，是研究者所面临的最为基本和重要的工作，设计欠佳的 CRF 表，可能会徒增研究者的工作量，并且可能导致研究者热情减退。近年来随着电子 CRF 的普及，中心随访的开展，一定程度上减少了研究者的工作负担，项目执行的流畅度也得到了一定保障[13]。
通过本研究调查结果可总结参与研究者的相关偏好，并进一步探讨提高依从性的办法。首先应当完善研究设计，做好研究前培训。良好的研究设计是让研究者保持较高依从性的前提，而完善的研究前培训，不仅能够让参与研究者熟悉研究设计、研究流程，也能使组织者在培训过程中获知研究者的建议与反馈，为改善研究流程提供一定依据。其次，应当完善激励机制，保障分中心研究者利益[14]。大多数人员参与研究的目的是对个人及参研单位临床及科研水平的提升，因此牵头单位应当调查、了解分中心需求，根据自身条件，为研究者提供所需帮助；在研究完成时，应根据研究者及分中心的贡献，分享研究数据；此外，在发表研究论文时应当根据分中心研究者的贡献进行相应的署名。最后，在研究过程中，也应当加强监督，及时发现各分中心进度及质量上的问题，积极分析并处理[15]。
随着医学进步，IIT 项目日益增多，但目前全国范围内开展的 IIT 项目质量执行良莠不齐[16]。本项目从研究者的偏好出发，进一步讨论了影响研究者依从性的因素，进而提出了提高研究者依从性的可行方向。然而，本研究对象均为神经外科医生，且样本量较小，结果与实际情况之间可能存在一定偏倚，仍需要更大规模、更深入的调查研究来进一步探索研究者的需求，为提高 IIT 项目的执行质量提供理论依据。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
