引用本文： 吕林, 许树云, 唐时元, 蒋臻, 任艳, 鲜晓燕, 周越, 陈方, 柏婷, 李雅楠, 韩存巧, 邓迪. 超声引导下骨筋膜室穿刺测压用于评估毒蛇咬伤患者骨筋膜室压力的可行性研究. 华西医学, 2023, 38(11): 1673-1678. doi: 10.7507/1002-0179.202310090 复制
全球有 660 余种毒蛇，我国有 60 余种，根据世界卫生组织报道，全世界每年约发生 250 万例毒蛇咬伤，我国每年毒蛇咬伤 10 万余人次，蛇毒中毒患者发病急、进展快、并发症多[1-3]。毒蛇咬伤最严重的并发症之一蛇毒诱导性室筋膜综合征（snake venom-induced compartment syndrome, SVCS）仍是目前毒蛇咬伤救治需积极突破的困难点，尤其是在 SVCS 的早期诊断上。SVCS 如果未早期准确诊断并且及时评估切开减张，可导致肢体残疾、神经功能损伤等严重后果，甚至危及生命[4-6]。目前国内外学术界仍将骨筋膜室压力用于判断是否存在骨筋膜室综合征（osteofaseial compartment syndrome, OCS）的金标准[7-10]，其中又以直接穿刺测量骨筋膜室压力为帮助诊断 OCS 最有意义的方法，但目前这类测压方法多用于判断创伤患者是否并发 OCS，尚未应用于判断毒蛇咬伤患者是否存在 SVCS 中，也未见研究采取超声引导穿刺骨筋膜室压力这种可减少血管神经等损伤的方法。因此，本研究对超声引导下骨筋膜室穿刺测压用于毒蛇咬伤患者病情评估的效力及穿刺测压的安全性进行探索，为毒蛇咬伤的临床救治特别是判断 SVCS 提供更加客观的数据支撑。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采取前瞻性观察性研究方法，纳入 2021 年 4 月—2023 年 1 月四川大学华西医院急诊科收治的毒蛇咬伤患者。纳入标准：急性毒蛇咬伤（<3 d）。排除标准：① 拒绝签署临床试验知情同意书；② 参照中国弥散性血管内凝血诊断积分系统[11]，诊断为具有非蛇毒导致的严重凝血功能障碍；③ 蛇咬伤部位既往有骨折或手术史。超声引导下骨筋膜室穿刺测压组需具有：① “5P”症状（疼痛、皮肤苍白、感觉异常、感觉麻痹、无脉搏搏动）之一；② 签署穿刺知情同意书。以 1∶1 的比例随机抽取同期毒蛇咬伤未穿刺测压患者作为对照组。本项目经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审查通过，伦理号：2021 年审（233）号。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法
所有毒蛇咬伤患者接受标准化治疗流程（图1）。
图1
毒蛇咬伤患者急诊诊疗流程
5P：疼痛、皮肤苍白、感觉异常、感觉麻痹、无脉搏搏动
1.2.2 资料收集
收集患者如下信息：① 入院时基本信息，如姓名、性别、年龄；② 入院时生理指标，如心率、血压；③ 入院 24 h 内首次实验室检查指标，如血常规（红细胞计数、红细胞压积、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白等），血生化指标（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血葡萄糖、总胆固醇、甘油三酯、白蛋白、肌酐、胱抑素 C、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等），凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体等），心肌酶学（肌红蛋白、肌钙蛋白 T、脑利尿钠肽、肌酸激酶同工酶）；④ 入院时的患肢体征（张力性水疱、感染、脉搏搏动情况）。收集患者诊疗期间新发或加重的感染、出血、神经损伤（如麻木、感觉缺失）等现象的发生情况及出院时间。出院后 4 个月进行随访，预后包括患者患肢持续肿胀不消退、功能残疾、肢体残缺、死亡。
1.2.3 超声引导下骨筋膜室穿刺测压
采用改良 Whiteside 法[9-10]对毒蛇咬伤患者进行测压（本项技术为四川大学华西医院临床新技术立项），流程如下：① 准备 1.2 号穿刺针连接输液管路，生理盐水排空空气，一端连接三通，三通另一端连接开机的监护仪（迈瑞 Benevision N17）；② 患者采取平躺位或半卧位，放松肢体；③ 于患侧肢体骨筋膜室中最肿胀的部位行超声评估，并进行标记；④ 拟测压部位消毒铺巾，超声引导下针头避开血管，插入深度 2.5～3.0 cm，打开三通，待监护仪测量数据稳定后读取监护仪数值，连续测量 3 次，取 3 次测量值的平均值为测量压力值。正常压力为 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；若室内压力超过 30 mm Hg，或压差≤30 mm Hg（压差=舒张压−筋膜室内压），即考虑有 SVCS[12-14]。室内压力如在 10～30 mm Hg，提示室内压力虽增高，但未达 SVCS 诊断标准。由于舒张压受多种因素影响，如疼痛刺激、情绪激动、毒素诱发休克等，可能导致结果偏差，故本研究仅以采用直接穿刺测得的筋膜室内压力超过 30 mm Hg 为诊断 SVCS 的标准。测压组在伤后 24 h 内至少每 4 小时动态评估 1 次，临床疑诊 OCS 时需每 30 分钟动态评估 1 次直至排除 OCS。
1.2.4 评价指标
本研究通过分析测压组与对照组在新发或加重感染、出血、神经损伤（如麻木、感觉缺失等）、在院治疗时间、患肢最终消肿时间以及最终不良预后等方面的差异，评估超声引导下穿测测压的安全性。
肌酸激酶是急性中毒严重程度评估中骨骼肌肉受影响时病情评估的重要指标，可根据其水平评估病情严重程度[15-17]。本研究通过对穿刺所测压力与血肌酸激酶进行相关性分析，检测其对病情评估的效力。
1.3 质量控制
研究前制定科学可行的研究方案。选择执业超过 2 年的住院医师进行数据收集，采集数据前统一培训，严格按照纳入及排除标准筛选入组患者，严格按照研究方案收集数据，包括查看电脑病历资料、护理记录、纸质病历，出院后 4 个月内电话随访在当地住院时间及生存情况。实验室数据出自四川大学华西医院检验科，数据可靠性高。超声引导穿刺人员由执业超过 2 年的超声专业主治医师经培训后上岗操作，超声机器统一采用 UMT-400Plus 超声台车（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），联合使用探头线阵及凸阵探头进行超声引导。资料录入时由本课题研究者全程参与，由双人复核并及时纠正录入信息的误差。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，使用 Mann-Whitney U 检验进行组间比较。计数资料以频数和/或百分数表示，采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法进行组间比较。对穿刺测得的压力与血肌酸激酶进行 Spearman 相关性分析，rs≤0.2 为极弱相关或无相关，0.2<rs≤0.4 为弱相关，0.4<rs≤0.6 为中等相关，rs>0.6 为强相关。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本信息
2021 年 4 月—2023 年 1 月共收入符合纳入标准的毒蛇咬伤患者 571 例，其中 223 例因符合排除标准而被排除。124 例患者同意并进行了穿刺测压，设为测压组，按 1∶1 的比例从未穿刺测压的患者中随机抽取 124 例为对照组。测压组 1 例穿刺患者因后期拒绝继续监测治疗离院。本研究最终纳入毒蛇咬伤患者 247 例，其中测压组 123 例，对照组 124 例；原矛头蝮咬伤 174 例（70.4%），山烙铁头咬伤 51 例（20.6%），竹叶青咬伤 22 例（8.9%）。
两组患者年龄、性别及入院时心率、血压、毒蛇咬伤至就诊时间差异均无统计学意义（P>0.05）。入院后实验室检测指标中，测压组患者白细胞计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白 T 水平高于对照组，血小板计数、活化部分凝血活酶时间、白蛋白、总胆固醇低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组其他指标差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者入院时伴有张力性水疱患者比例、咬伤部位差异无统计学意义（P>0.05），毒蛇类型构成比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
测压组与对照组患者基本信息比较
2.2 测压组与对照组预后分析
测压组中 SVCS 28 例（22.8%），其中进行切开减压者 2 例（1.6%）。测压组与对照组在院进行性感染、出血、神经损伤、患者在院治疗时间、患肢最终消肿时间以及最终不良预后分析，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
毒蛇咬伤测压组与对照组预后分析
2.3 测压组压力水平与肌酸激酶的关系
测压组经超声引导下骨筋膜室穿刺所测压力与肌酸激酶呈正相关（rs=0.286，P=0.002）。见图2。
图2
骨筋膜室穿刺得的压力与肌酸激酶相关性分析
相关分析已去除 1 例异常值；1 mm Hg=0.133 kPa
3 讨论
虽然毒蛇咬伤的治疗日渐规范化，已取得非常大的进步，但毒蛇咬伤致死率仍为 3%～5%，致残率为 25%～30%[18]，致残主要原因之一是其严重并发症 SVCS。临床上诊断 SVCS 往往根据患者及医生的主观感受进行判别，然而包括“5P”在内的指标并不能早期准确反映病情进展，当患者出现皮肤苍白和麻痹时病程往往已进入末期[19]，因此早期并准确识别 SVCS 对减少毒蛇咬伤致残率非常重要。直接测量骨筋膜室压力是诊断 OCS 最有价值的方法[18-20]。因此，本研究对超声引导下骨筋膜室穿刺测压用于评估毒蛇咬伤患者骨筋膜室压力的效力及安全性进行了探索。
不同毒蛇可能导致患者病情及肢体压力不同。本研究对我院收治的毒蛇咬伤患者的毒蛇类型进行了分析，发现大部分为原矛头蝮，占 70.4%，其次为山烙铁头，占 20.6%，竹叶青相对较少，占 8.9%，符合既往研究结果[21-22]。
研究报道，肌酸激酶水平与急性中毒患者病情严重程度密切相关，是急性中毒病情严重评分中的代表指标之一[15-17]。肌酸激酶主要位于线粒体内膜和肌原纤维上，也可在肌细胞的细胞质内检出，其参与细胞能量的存储和转移。肌酸激酶是肌肉损伤最敏感的指标，也是临床上诊断及判断肌肉疾病进展应用最为广泛的酶[23-24]。大部分毒蛇的毒素可导致创口局部组织透明质酸解聚、细胞质溶解、血管壁及血细胞结构破坏，诱导组胺、5-羟色胺等物质释放，血管通透性增加，血小板聚集抑制，导致创肢血肿形成、体液渗出、组织坏死，血清中肌酸激酶水平随着受累肌肉细胞损伤程度加重而升高，也代表着其随着病情的严重而上升。毒蛇咬伤的患肢迅速肿胀可造成静脉回流障碍，骨筋膜室内压力高至一定限度时，即可发生 SVCS，影响动脉灌注，病情危重，其肌酸激酶水平随着组织坏死及神经损伤的程度增加而上升。本研究在测压组测得的骨筋膜室压力与患者肌酸激酶水平相关性分析中去除了 1 例异常值，该患者在就诊前自行对肿胀患肢进行多次针刺减压，干扰最终穿刺测得的压力结果，因此，该患者肌酸激酶升高明显，但测得压力不高。本研究发现剔除该异常值后，穿刺测得的骨筋膜室压力与肌酸激酶呈正相关，压力越高，肌酸激酶值越高。因此，超声引导下骨筋膜室穿刺可直观患者骨筋膜室压力水平，测得的压力值可在一定程度上反映急性毒蛇咬伤患者病情的严重程度，可以更好地辅助临床医师诊疗，具有临床实用性。
本研究中，两组患者新发或进行性的出血、感染、神经损伤事件发生率差异无统计学意义，说明穿刺测压较对照组未增加上述事件发生概率。此外，两组患者住院时间及最终消肿时间、最后不良预后差异无统计学意义，可见直接穿刺测压在得到患者骨筋膜室压力评估病情的同时并未延长患者住院时间及增加不良预后，说明超声引导下骨筋膜室穿刺测压是安全可行的。两组毒蛇咬伤患者在上述事件中的差异性不大考虑原因有二。一是毒蛇咬伤患者在未经穿刺测压的情况下，本身存在伤口破溃感染、出血等风险，以及患肢迅速肿胀，如果早期未就诊或处理不当（非正规切开、针刺、切开不彻底）导致 SVCS 发生，患者甚至会发生截肢、功能性残疾等不良事件[5, 25-26]。二是本研究采取超声引导下的穿刺，在可视情况下，在患者最易于发生 SVCS 的前臂或小腿肿胀及触摸张力最高处作为进针点，经超声引导穿刺针置于液性暗区的组织间液体区域，穿刺时可有效避开血管，在减少神经损伤的同时避免了穿刺导致的灾难性血管损伤性出血。因穿刺针创面小，且由经过培训的专业人员进行全程无菌操作，故相比未穿刺患者，未增加感染及神经损伤发生率，其安全性得到了相应的保障。
本次研究发现，测压组中诊断 SVCS 的患者 28 例，占 22.8%，只有 2 例（1.6%）进行切开减张。既往研究表明，当肌肉完全缺血超过 4 h，而神经干完全缺血超过 12 h 即可造成肌肉及神经不可逆性功能损伤[13, 27-28]，需积极切开减张。既往临床研究报道，SVCS 切开率为 7.83%～11.54%[5, 28]。本组切开率明显较低，原因可能为通过密切监测手段及积极抗蛇毒血清等规范化治疗后病情得到进一步控制。
本研究的不足之处：本研究中仅对测得到骨筋膜室压力与可代表骨骼肌肉系统损伤的标志物肌酸激酶进行相关性分析，且结果呈弱相关，并且未对影响骨筋膜室压力的因素进行多因素分析，不能排除混杂因素的干扰。我们将在后期进一步完善研究，以期取得更可靠的结果。
综上所述，经超声穿刺测压可客观得到骨筋膜室压力值，压力越高，病情越重，并且该穿刺方法安全有效，不增加患者不良预后，有利于临床医师对毒蛇咬伤患者进行精准诊治。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
全球有 660 余种毒蛇，我国有 60 余种，根据世界卫生组织报道，全世界每年约发生 250 万例毒蛇咬伤，我国每年毒蛇咬伤 10 万余人次，蛇毒中毒患者发病急、进展快、并发症多[1-3]。毒蛇咬伤最严重的并发症之一蛇毒诱导性室筋膜综合征（snake venom-induced compartment syndrome, SVCS）仍是目前毒蛇咬伤救治需积极突破的困难点，尤其是在 SVCS 的早期诊断上。SVCS 如果未早期准确诊断并且及时评估切开减张，可导致肢体残疾、神经功能损伤等严重后果，甚至危及生命[4-6]。目前国内外学术界仍将骨筋膜室压力用于判断是否存在骨筋膜室综合征（osteofaseial compartment syndrome, OCS）的金标准[7-10]，其中又以直接穿刺测量骨筋膜室压力为帮助诊断 OCS 最有意义的方法，但目前这类测压方法多用于判断创伤患者是否并发 OCS，尚未应用于判断毒蛇咬伤患者是否存在 SVCS 中，也未见研究采取超声引导穿刺骨筋膜室压力这种可减少血管神经等损伤的方法。因此，本研究对超声引导下骨筋膜室穿刺测压用于毒蛇咬伤患者病情评估的效力及穿刺测压的安全性进行探索，为毒蛇咬伤的临床救治特别是判断 SVCS 提供更加客观的数据支撑。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采取前瞻性观察性研究方法，纳入 2021 年 4 月—2023 年 1 月四川大学华西医院急诊科收治的毒蛇咬伤患者。纳入标准：急性毒蛇咬伤（<3 d）。排除标准：① 拒绝签署临床试验知情同意书；② 参照中国弥散性血管内凝血诊断积分系统[11]，诊断为具有非蛇毒导致的严重凝血功能障碍；③ 蛇咬伤部位既往有骨折或手术史。超声引导下骨筋膜室穿刺测压组需具有：① “5P”症状（疼痛、皮肤苍白、感觉异常、感觉麻痹、无脉搏搏动）之一；② 签署穿刺知情同意书。以 1∶1 的比例随机抽取同期毒蛇咬伤未穿刺测压患者作为对照组。本项目经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审查通过，伦理号：2021 年审（233）号。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法
所有毒蛇咬伤患者接受标准化治疗流程（图1）。
图1
毒蛇咬伤患者急诊诊疗流程
5P：疼痛、皮肤苍白、感觉异常、感觉麻痹、无脉搏搏动
1.2.2 资料收集
收集患者如下信息：① 入院时基本信息，如姓名、性别、年龄；② 入院时生理指标，如心率、血压；③ 入院 24 h 内首次实验室检查指标，如血常规（红细胞计数、红细胞压积、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白等），血生化指标（丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血葡萄糖、总胆固醇、甘油三酯、白蛋白、肌酐、胱抑素 C、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等），凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体等），心肌酶学（肌红蛋白、肌钙蛋白 T、脑利尿钠肽、肌酸激酶同工酶）；④ 入院时的患肢体征（张力性水疱、感染、脉搏搏动情况）。收集患者诊疗期间新发或加重的感染、出血、神经损伤（如麻木、感觉缺失）等现象的发生情况及出院时间。出院后 4 个月进行随访，预后包括患者患肢持续肿胀不消退、功能残疾、肢体残缺、死亡。
1.2.3 超声引导下骨筋膜室穿刺测压
采用改良 Whiteside 法[9-10]对毒蛇咬伤患者进行测压（本项技术为四川大学华西医院临床新技术立项），流程如下：① 准备 1.2 号穿刺针连接输液管路，生理盐水排空空气，一端连接三通，三通另一端连接开机的监护仪（迈瑞 Benevision N17）；② 患者采取平躺位或半卧位，放松肢体；③ 于患侧肢体骨筋膜室中最肿胀的部位行超声评估，并进行标记；④ 拟测压部位消毒铺巾，超声引导下针头避开血管，插入深度 2.5～3.0 cm，打开三通，待监护仪测量数据稳定后读取监护仪数值，连续测量 3 次，取 3 次测量值的平均值为测量压力值。正常压力为 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；若室内压力超过 30 mm Hg，或压差≤30 mm Hg（压差=舒张压−筋膜室内压），即考虑有 SVCS[12-14]。室内压力如在 10～30 mm Hg，提示室内压力虽增高，但未达 SVCS 诊断标准。由于舒张压受多种因素影响，如疼痛刺激、情绪激动、毒素诱发休克等，可能导致结果偏差，故本研究仅以采用直接穿刺测得的筋膜室内压力超过 30 mm Hg 为诊断 SVCS 的标准。测压组在伤后 24 h 内至少每 4 小时动态评估 1 次，临床疑诊 OCS 时需每 30 分钟动态评估 1 次直至排除 OCS。
1.2.4 评价指标
本研究通过分析测压组与对照组在新发或加重感染、出血、神经损伤（如麻木、感觉缺失等）、在院治疗时间、患肢最终消肿时间以及最终不良预后等方面的差异，评估超声引导下穿测测压的安全性。
肌酸激酶是急性中毒严重程度评估中骨骼肌肉受影响时病情评估的重要指标，可根据其水平评估病情严重程度[15-17]。本研究通过对穿刺所测压力与血肌酸激酶进行相关性分析，检测其对病情评估的效力。
1.3 质量控制
研究前制定科学可行的研究方案。选择执业超过 2 年的住院医师进行数据收集，采集数据前统一培训，严格按照纳入及排除标准筛选入组患者，严格按照研究方案收集数据，包括查看电脑病历资料、护理记录、纸质病历，出院后 4 个月内电话随访在当地住院时间及生存情况。实验室数据出自四川大学华西医院检验科，数据可靠性高。超声引导穿刺人员由执业超过 2 年的超声专业主治医师经培训后上岗操作，超声机器统一采用 UMT-400Plus 超声台车（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），联合使用探头线阵及凸阵探头进行超声引导。资料录入时由本课题研究者全程参与，由双人复核并及时纠正录入信息的误差。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，使用 Mann-Whitney U 检验进行组间比较。计数资料以频数和/或百分数表示，采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法进行组间比较。对穿刺测得的压力与血肌酸激酶进行 Spearman 相关性分析，rs≤0.2 为极弱相关或无相关，0.2<rs≤0.4 为弱相关，0.4<rs≤0.6 为中等相关，rs>0.6 为强相关。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本信息
2021 年 4 月—2023 年 1 月共收入符合纳入标准的毒蛇咬伤患者 571 例，其中 223 例因符合排除标准而被排除。124 例患者同意并进行了穿刺测压，设为测压组，按 1∶1 的比例从未穿刺测压的患者中随机抽取 124 例为对照组。测压组 1 例穿刺患者因后期拒绝继续监测治疗离院。本研究最终纳入毒蛇咬伤患者 247 例，其中测压组 123 例，对照组 124 例；原矛头蝮咬伤 174 例（70.4%），山烙铁头咬伤 51 例（20.6%），竹叶青咬伤 22 例（8.9%）。
两组患者年龄、性别及入院时心率、血压、毒蛇咬伤至就诊时间差异均无统计学意义（P>0.05）。入院后实验室检测指标中，测压组患者白细胞计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白 T 水平高于对照组，血小板计数、活化部分凝血活酶时间、白蛋白、总胆固醇低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组其他指标差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者入院时伴有张力性水疱患者比例、咬伤部位差异无统计学意义（P>0.05），毒蛇类型构成比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
测压组与对照组患者基本信息比较
2.2 测压组与对照组预后分析
测压组中 SVCS 28 例（22.8%），其中进行切开减压者 2 例（1.6%）。测压组与对照组在院进行性感染、出血、神经损伤、患者在院治疗时间、患肢最终消肿时间以及最终不良预后分析，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2
毒蛇咬伤测压组与对照组预后分析
2.3 测压组压力水平与肌酸激酶的关系
测压组经超声引导下骨筋膜室穿刺所测压力与肌酸激酶呈正相关（rs=0.286，P=0.002）。见图2。
图2
骨筋膜室穿刺得的压力与肌酸激酶相关性分析
相关分析已去除 1 例异常值；1 mm Hg=0.133 kPa
3 讨论
虽然毒蛇咬伤的治疗日渐规范化，已取得非常大的进步，但毒蛇咬伤致死率仍为 3%～5%，致残率为 25%～30%[18]，致残主要原因之一是其严重并发症 SVCS。临床上诊断 SVCS 往往根据患者及医生的主观感受进行判别，然而包括“5P”在内的指标并不能早期准确反映病情进展，当患者出现皮肤苍白和麻痹时病程往往已进入末期[19]，因此早期并准确识别 SVCS 对减少毒蛇咬伤致残率非常重要。直接测量骨筋膜室压力是诊断 OCS 最有价值的方法[18-20]。因此，本研究对超声引导下骨筋膜室穿刺测压用于评估毒蛇咬伤患者骨筋膜室压力的效力及安全性进行了探索。
不同毒蛇可能导致患者病情及肢体压力不同。本研究对我院收治的毒蛇咬伤患者的毒蛇类型进行了分析，发现大部分为原矛头蝮，占 70.4%，其次为山烙铁头，占 20.6%，竹叶青相对较少，占 8.9%，符合既往研究结果[21-22]。
研究报道，肌酸激酶水平与急性中毒患者病情严重程度密切相关，是急性中毒病情严重评分中的代表指标之一[15-17]。肌酸激酶主要位于线粒体内膜和肌原纤维上，也可在肌细胞的细胞质内检出，其参与细胞能量的存储和转移。肌酸激酶是肌肉损伤最敏感的指标，也是临床上诊断及判断肌肉疾病进展应用最为广泛的酶[23-24]。大部分毒蛇的毒素可导致创口局部组织透明质酸解聚、细胞质溶解、血管壁及血细胞结构破坏，诱导组胺、5-羟色胺等物质释放，血管通透性增加，血小板聚集抑制，导致创肢血肿形成、体液渗出、组织坏死，血清中肌酸激酶水平随着受累肌肉细胞损伤程度加重而升高，也代表着其随着病情的严重而上升。毒蛇咬伤的患肢迅速肿胀可造成静脉回流障碍，骨筋膜室内压力高至一定限度时，即可发生 SVCS，影响动脉灌注，病情危重，其肌酸激酶水平随着组织坏死及神经损伤的程度增加而上升。本研究在测压组测得的骨筋膜室压力与患者肌酸激酶水平相关性分析中去除了 1 例异常值，该患者在就诊前自行对肿胀患肢进行多次针刺减压，干扰最终穿刺测得的压力结果，因此，该患者肌酸激酶升高明显，但测得压力不高。本研究发现剔除该异常值后，穿刺测得的骨筋膜室压力与肌酸激酶呈正相关，压力越高，肌酸激酶值越高。因此，超声引导下骨筋膜室穿刺可直观患者骨筋膜室压力水平，测得的压力值可在一定程度上反映急性毒蛇咬伤患者病情的严重程度，可以更好地辅助临床医师诊疗，具有临床实用性。
本研究中，两组患者新发或进行性的出血、感染、神经损伤事件发生率差异无统计学意义，说明穿刺测压较对照组未增加上述事件发生概率。此外，两组患者住院时间及最终消肿时间、最后不良预后差异无统计学意义，可见直接穿刺测压在得到患者骨筋膜室压力评估病情的同时并未延长患者住院时间及增加不良预后，说明超声引导下骨筋膜室穿刺测压是安全可行的。两组毒蛇咬伤患者在上述事件中的差异性不大考虑原因有二。一是毒蛇咬伤患者在未经穿刺测压的情况下，本身存在伤口破溃感染、出血等风险，以及患肢迅速肿胀，如果早期未就诊或处理不当（非正规切开、针刺、切开不彻底）导致 SVCS 发生，患者甚至会发生截肢、功能性残疾等不良事件[5, 25-26]。二是本研究采取超声引导下的穿刺，在可视情况下，在患者最易于发生 SVCS 的前臂或小腿肿胀及触摸张力最高处作为进针点，经超声引导穿刺针置于液性暗区的组织间液体区域，穿刺时可有效避开血管，在减少神经损伤的同时避免了穿刺导致的灾难性血管损伤性出血。因穿刺针创面小，且由经过培训的专业人员进行全程无菌操作，故相比未穿刺患者，未增加感染及神经损伤发生率，其安全性得到了相应的保障。
本次研究发现，测压组中诊断 SVCS 的患者 28 例，占 22.8%，只有 2 例（1.6%）进行切开减张。既往研究表明，当肌肉完全缺血超过 4 h，而神经干完全缺血超过 12 h 即可造成肌肉及神经不可逆性功能损伤[13, 27-28]，需积极切开减张。既往临床研究报道，SVCS 切开率为 7.83%～11.54%[5, 28]。本组切开率明显较低，原因可能为通过密切监测手段及积极抗蛇毒血清等规范化治疗后病情得到进一步控制。
本研究的不足之处：本研究中仅对测得到骨筋膜室压力与可代表骨骼肌肉系统损伤的标志物肌酸激酶进行相关性分析，且结果呈弱相关，并且未对影响骨筋膜室压力的因素进行多因素分析，不能排除混杂因素的干扰。我们将在后期进一步完善研究，以期取得更可靠的结果。
综上所述，经超声穿刺测压可客观得到骨筋膜室压力值，压力越高，病情越重，并且该穿刺方法安全有效，不增加患者不良预后，有利于临床医师对毒蛇咬伤患者进行精准诊治。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
