引用本文： 李宇航, 刘雅馨, 何文博, 文进. 基于 CiteSpace 的医嘱研究现状可视化分析. 华西医学, 2023, 38(12): 1835-1841. doi: 10.7507/1002-0179.202312002 复制
医嘱是医师根据患者和病情的需要拟定的书面嘱咐，以作为医护人员具体执行的依据[1]。2010 年《病历书写基本规范》印发，对医嘱的内容、类型及书写规范都进行了明确指示。医嘱涵盖了患者饮食、用药、治疗、检查、检验、病情、体位、手术前后的准备和处理、护理级别、隔离种类等多方面的内容，在医生与医护人员以及医生与患者间都起到了重要的信息传递作用，与医疗质量密切相关。医嘱不合理不规范或医嘱执行的不完全不准确均将会损害患者的预后与安全[2]。医嘱从拟定到执行的各个环节与患者医疗结局、医院及医务工作者自身利益息息相关[3]。目前对医嘱的现状描述主要聚焦在医嘱审核、医嘱执行、医嘱电子化等子课题，尚缺乏整体大范围下医嘱研究现状描述。文献计量学运用数学、统计学等方法探索大量学术信息间的内在规律[4]，可基于文献信息系统分析医嘱相关研究现状，归纳医嘱相关研究热点。CiteSpace 是目前文献计量学运用较为成熟的基于引用网络的可视化工具，可对中国知网、Web of Science 等数据库进行分析[5]，本文基于 CiteSpace 对医嘱相关研究国内外发文现状、关键词突显情况及研究热点趋势、作者及机构间合作关系进行可视化图谱制作，全面纳入国内外医嘱研究文献，对比国内外发展热点及未来发展趋势，对医嘱整体的研究现状进行描述，为研究者提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 符合主题“医嘱”的相关文献；② 文献题录信息完整。
1.1.2 排除标准
① 非论文形式，如会议、灰色文献等；② 重复发表的论文。
1.2 检索策略
本研究以中国知网数据库和 Web of Science 数据库作为数据来源，采用标题检索，中文设定为“医嘱”，英文设定为“physician order”或“medical order”。 由于 1991 年以前的期刊文献较少，因此检索自 1991 年 1 月 1 日至 2023 年 11 月 26 日发表的期刊文献。
1.3 研究工具
CiteSpace 软件是 Citation Space 的简称，译为“引文空间”，是基于 Java 语言开发、基于引文分析理论的信息可视化软件。
1.4 分析方法
将时间跨度设置为 1991—2023 年，时间切片为 5 年。关键词是文献内容的核心，通过关键词可深入了解文献的重点内容，且某一研究领域关键词的出现频率反映了该领域的研究热点，关键词的中心性大于 0.10 代表其是连接不同热点之间的关键节点。突现词是指在一定时间内被引频次突然增加的关键词，这也代表了该领域的研究动向。因此本研究对关键词进行聚类统计学分析，生成关键词的突现图谱。在关键词共现分析基础上，按时间片段生成关键词时序图谱。关键词时序图可以反映某一研究主题的研究内容随时间变化的情况，也可以在一定程度上反映一定时间内的研究趋势与不同发展阶段关注的侧重点。
1.5 统计学方法
采用 CiteSpace 5.7.R5 软件对对纳入文献的作者、机构、关键词进行文献计量学分析。因国外发文作者与机构较为分散，故不进行描述。年度发文量采用 Excel 进行分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检出文献 3 319 篇。其中，论著 3 197 篇，综述 122 篇，去重后获得文献 3 155 篇。其中，英文文献 1 502 篇，中文 1 653 篇。
2.2 发文量分析
3 155 篇文献时间分布见图1。该领域发文量从 1991 年开始呈逐年上升趋势，但 2013 年以后发文量呈下降趋势，国内外发文趋势一致。
图1
1991—2023 年国内外医嘱研究发文量的趋势
国内医嘱研究发文量排名前 10 位的机构见表1。研究机构主要集中在综合性医院及高校附属医院，且均属于大型三级甲等医院。发文量排名前 3 位的分别是华中科技大学同济医学院附属同济医院（14 篇）、上海交通大学附属第六人民医院（9 篇）和中国医学科学院北京协和医院（9 篇）。
表1
国内医嘱研究发文量排名前 10 位的机构
发文作者共现图谱见图2。其中，有 958 个节点，901 个连线数，密度为 0.002。节点数最多的前 3 位学者是吴欣娟、刘义兰、刘华平。该领域作者间形成以李幼平、曾力楠和张伶俐为主的较大的作者合作群。国内医嘱研究发文量排名前 12 位的作者见表2。可见，发文量＞5 篇的作者一共有 7 位。
图2
发文作者共现图谱
节点大小表示发文量的多少，节点间的连线表示作者间交流合作所产生的网络结构
表2
国内医嘱研究发文量排名前 12 位的作者*
2.3 关键词分析
国内外医嘱研究词频排名前 10 位的关键词见表3。可见，国内外出现频率在 50 次及以上的关键词有合理用药、护理、静脉用药调配中心、临床药师、药学服务、医院信息系统和用药安全、care、impact、system、implementation、adverse drug event 和 medication error；合理用药、静脉用药调配中心、护理、临床药师和医院信息系统的中心性均大于 0.10。
表3
国内外医嘱研究词频排名前 10 位的关键词
国内外医嘱相关研究关键词突现图谱见图3。可见，国内外突现强度最大的关键词为护理和 adverse drug event；突现持续时间较长的前 3 位分别是护理、管理、医院信息、adverse drug event、error 和 prevention；静脉用药（集中）调配中心、医嘱审核、polst、palliative care、advance care planning 这 5 个突现词的突现率一直延续至今。
图3
国内外医嘱相关研究关键词突现图谱
a. 国内；b. 国外；每个突现词后的时间代表这个关键词最早出现和结束的年份，红色格代表在这段时间内关键词频次出现暴发增长，红色格的长度代表关键词暴发增长的持续时间
国内外医嘱相关研究关键词时序图谱见图4。国内外近 5 年的关键词为质量改进、精益管理、过渡期护理、合理性评价、处方前置审核系统、服药依从性、assessmen、risk factor 和 clincial pathway。
图4
国内外医嘱相关研究关键词时序图谱
a. 国内；b. 国外；红色字体表示在该年份区间内出现频率较高的核心关键词，体现研究的主流导向；弧线表示不同关键词间的链接关系，弧线颜色由深到浅表示研究的年份由往至今，即年份越久颜色越深
3 讨论
3.1 发文量分析
总体来看，国内外发文数量趋势大体一致。国内发文量在 2010年—2020年发文量整体呈现大幅度攀升，其中 2013 年发文量出现峰值，这可能与《病历书写基本规范》在 2010 年印发有关，书写规范中在第二十九条明确规定了医嘱书写的相关要求。同时可以看到在 2019 年发文量出现小幅度上涨波动，2018 年 7 月《医疗机构处方审核规范》颁布，该规范指出处方在收费和调配要由药师进行合法性、规范性、适应性审查，对处方及医嘱的前置审核提出了更高要求，医嘱的前置审核受到广泛关注[6]。2020 年后发文数量增速放缓。国外发文量呈现稳步攀升趋势，总体来看发文量较我国略低。这可能是由于本文所采用的英文数据库较为单一，覆盖面不够完全，收纳的文献数量较少。
3.2 发文作者与发文机构分析
从医疗机构的发文量来看，国内发文量前 10 位的单位均为大型综合医院，医院评级均为三级甲等且医院性质均为公立医院。各医院均集医疗、教学、科研为一体，除河北省人民医院外，均以高校为支撑。医院可从实践角度为医嘱研究提供数据支撑，高校从科研角度进行深入挖掘，为医嘱研究创造了良好的环境。此外，作为集医疗、教学、科研为一体的大型医院，医院本身要做好医学人才培养工作，“标准化医嘱”是提高带教效率和质量、构建医学实习生同质化培养平台的重要工具[7-8]。从地理位置上来，发文量靠前的机构主要分布在北京、上海，可能与两地三级甲等医院资源丰富有关。从机构合作情况上，在同一一级机构的二级单位下形成了一些小型的机构合作和作者集群，如在医嘱研究领域贡献较为突出的张伶俐、曾力楠、李幼平等已在四川大学华西第二医院与四川大学华西医院间展开科研合作，但目前跨区域跨机构的多中心研究有待进一步探索和挖掘。
3.3 研究热点分析
聚类分析显示国内医嘱研究的热点词为用药管理、护理管理和信息系统管理，国外研究的热点词为错误用药、信息系统以及医嘱决策。热点词突现的增减通常伴随着政策的提出和落实，由此可见，以上关键词为国内外医嘱目前研究的主要发展趋势，并且国内外的研究热点存在异同。国内外都同样重视医嘱中的用药合理性问题，这主要是因为医嘱是给医护人员执行医疗服务的依据，护理给患者的用药剂量频率也是根据医嘱而定，所以与患者的治疗效果与健康结局息息相关；并且目前医嘱的主要问题在于用药不合理方面，例如：不符合指南或禁忌证、给药不当、药物相互作用和过量等方面[9-10]。此外，医嘱的信息化也是国内外关注的重点，因为医嘱的信息化能够有效提高服务的及时性以及降低用药的错误率，还能提高医嘱管理的合理性以及药品管理的合理性[11-13]。国内外研究热点的区别在于国内更关注医嘱在护理阶段的执行，国外更关注医生下医嘱时的决策，这可能是因为国内信息化程度较低，不能在医生下医嘱阶段在系统上及时监测到用药问题，需要在后面护理人员执行医嘱时再进行审查核对；也可能是因为国内医嘱依从性较低，需要护理阶段再对医嘱遵从情况进行监督。
3.4 研究趋势分析
我国医嘱研究的发展趋势总体分为以下 4 个阶段：① 第 1 阶段为 1991 年—2000 年，是医嘱研究的早期发展阶段，这个阶段因为我国的医嘱发展刚刚起步，所以主要是围绕医嘱规范化以及应用进行研究；在该阶段，我国建立了标准化医嘱词库以及医嘱与医疗服务收费项目[14]；并且实现了医嘱的计算机化，不过在这个阶段由于功能的局限性和人员的不专业，还是存在医嘱错误[15]；此外，该阶段也对护士执行医嘱的法律责任进行了探究[16]。② 第 2 阶段为 2001 年—2010 年，是医嘱研究的中期发展阶段，这个阶段医嘱被广泛应用，医生下医嘱时的各种问题也显现出来，如医生在下医嘱的时候会出现用药不合理的情况[17-19]，所以这个时期医嘱研究主要聚焦于医嘱的合理用药；同时这个时期也关注到了静脉药物配置的问题，传统静脉注射是由护士在病房区进行操作的，但是配药本身需要大量的药学专业知识，护士会因为缺乏相关知识，从而难以对医嘱用药的合理性进行判断，因此提出建立静脉用药集中配置中心，以规范化配置静脉用药，加强对医嘱用药的管理[20]；此外，本阶段因为时代的发展和科技的进步，将医嘱的信息化纳入了医院信息系统（HIS 系统），并且设置医嘱安全检查功能，再次强化对于医嘱合理性的监管[21]。③ 第 3 阶段为 2011 年—2020 年为医嘱研究的近期发展阶段。首先，在第 2 阶段研究医嘱用药合理性与安全性的基础上发展了医嘱点评、医嘱审核等热点话题，在政策驱动和保障患者用药安全的需要下积极探索医嘱前置审核实践模式[22]，优化医嘱点评流程[23-24]，进一步加强患者用药质量管理；此外，还出现了住院药房、抗菌药物、信息化等热点话题。这与全球信息技术飞速发展、互联网+的新时代背景有关，从而衍生了依托于大数据的电子医嘱和医嘱管理，包括通过人工智能分析不合理医嘱[25-26]、管理抗菌药物[27]，基于大数据的药房流程改造等；最后，在第 3 阶段的发展后期（2016 年—2020 年），出现了循证医学、护理质量、持续改进等突现词，为医嘱研究向质量改进迈进奠定了基础。综上，第 3 阶段是对于医嘱的各个方面进行完善与探索，从横向与纵向均有了更广更深的挖掘，形成更为完整的医嘱研究体系。④ 第 4 阶段为 2021 年至今，是医嘱研究的高质量发展阶段，在第 3 阶段质量挖掘的研究背景下，持续深挖质量相关话题，提出医嘱精益管理及质量改进，更注重医疗质量。2021 年 5 月，国务院办公厅提出《关于推动公立医院高质量发展的意见》，推动医院提质增效，由单纯的规模扩张转向高质量发展。在这一政策驱动下，医嘱更注重提升医疗质量，融入精益管理理论，提高医护人员及患者满意度[28-29]。因为国外医嘱发展较早，已进入较为成熟的阶段，所以国外的医嘱研究在 1991年—2023 年的发展分支较为广泛，更多的关注到细分领域，如计算机辅助决策与医嘱管理的结合与发展、医疗教育以及临床路径等[30-31]。借鉴国外经验，国内在医嘱的高质量发展的过程中也应重视计算机辅助决策等在其中能发挥的作用，同时结合价值医疗的理念，探索对医疗质量及患者价值的影响。
3.5 本研究局限及未来研究方向
本研究存在以下局限性：本文只纳入了中国知网以及国外 Web of Science 数据库，缺乏对于国内外文献更为全面的检索，并且未对检索文献进行纳入排除，存在会议、宣传报道等非研究文献对文献结果的影响；其次因为年代更远的文献缺乏年份数据，并未纳入，所以没能从根源对于医嘱研究进行梳理。未来应该结合价值医疗的时代背景，纳入更多国内外数据库的文献，更全面地调查国内外的研究现况和趋势，并且围绕患者价值以及医疗卫生改革，开展更深入的实践以及研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
医嘱是医师根据患者和病情的需要拟定的书面嘱咐，以作为医护人员具体执行的依据[1]。2010 年《病历书写基本规范》印发，对医嘱的内容、类型及书写规范都进行了明确指示。医嘱涵盖了患者饮食、用药、治疗、检查、检验、病情、体位、手术前后的准备和处理、护理级别、隔离种类等多方面的内容，在医生与医护人员以及医生与患者间都起到了重要的信息传递作用，与医疗质量密切相关。医嘱不合理不规范或医嘱执行的不完全不准确均将会损害患者的预后与安全[2]。医嘱从拟定到执行的各个环节与患者医疗结局、医院及医务工作者自身利益息息相关[3]。目前对医嘱的现状描述主要聚焦在医嘱审核、医嘱执行、医嘱电子化等子课题，尚缺乏整体大范围下医嘱研究现状描述。文献计量学运用数学、统计学等方法探索大量学术信息间的内在规律[4]，可基于文献信息系统分析医嘱相关研究现状，归纳医嘱相关研究热点。CiteSpace 是目前文献计量学运用较为成熟的基于引用网络的可视化工具，可对中国知网、Web of Science 等数据库进行分析[5]，本文基于 CiteSpace 对医嘱相关研究国内外发文现状、关键词突显情况及研究热点趋势、作者及机构间合作关系进行可视化图谱制作，全面纳入国内外医嘱研究文献，对比国内外发展热点及未来发展趋势，对医嘱整体的研究现状进行描述，为研究者提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 符合主题“医嘱”的相关文献；② 文献题录信息完整。
1.1.2 排除标准
① 非论文形式，如会议、灰色文献等；② 重复发表的论文。
1.2 检索策略
本研究以中国知网数据库和 Web of Science 数据库作为数据来源，采用标题检索，中文设定为“医嘱”，英文设定为“physician order”或“medical order”。 由于 1991 年以前的期刊文献较少，因此检索自 1991 年 1 月 1 日至 2023 年 11 月 26 日发表的期刊文献。
1.3 研究工具
CiteSpace 软件是 Citation Space 的简称，译为“引文空间”，是基于 Java 语言开发、基于引文分析理论的信息可视化软件。
1.4 分析方法
将时间跨度设置为 1991—2023 年，时间切片为 5 年。关键词是文献内容的核心，通过关键词可深入了解文献的重点内容，且某一研究领域关键词的出现频率反映了该领域的研究热点，关键词的中心性大于 0.10 代表其是连接不同热点之间的关键节点。突现词是指在一定时间内被引频次突然增加的关键词，这也代表了该领域的研究动向。因此本研究对关键词进行聚类统计学分析，生成关键词的突现图谱。在关键词共现分析基础上，按时间片段生成关键词时序图谱。关键词时序图可以反映某一研究主题的研究内容随时间变化的情况，也可以在一定程度上反映一定时间内的研究趋势与不同发展阶段关注的侧重点。
1.5 统计学方法
采用 CiteSpace 5.7.R5 软件对对纳入文献的作者、机构、关键词进行文献计量学分析。因国外发文作者与机构较为分散，故不进行描述。年度发文量采用 Excel 进行分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检出文献 3 319 篇。其中，论著 3 197 篇，综述 122 篇，去重后获得文献 3 155 篇。其中，英文文献 1 502 篇，中文 1 653 篇。
2.2 发文量分析
3 155 篇文献时间分布见图1。该领域发文量从 1991 年开始呈逐年上升趋势，但 2013 年以后发文量呈下降趋势，国内外发文趋势一致。
图1
1991—2023 年国内外医嘱研究发文量的趋势
国内医嘱研究发文量排名前 10 位的机构见表1。研究机构主要集中在综合性医院及高校附属医院，且均属于大型三级甲等医院。发文量排名前 3 位的分别是华中科技大学同济医学院附属同济医院（14 篇）、上海交通大学附属第六人民医院（9 篇）和中国医学科学院北京协和医院（9 篇）。
表1
国内医嘱研究发文量排名前 10 位的机构
发文作者共现图谱见图2。其中，有 958 个节点，901 个连线数，密度为 0.002。节点数最多的前 3 位学者是吴欣娟、刘义兰、刘华平。该领域作者间形成以李幼平、曾力楠和张伶俐为主的较大的作者合作群。国内医嘱研究发文量排名前 12 位的作者见表2。可见，发文量＞5 篇的作者一共有 7 位。
图2
发文作者共现图谱
节点大小表示发文量的多少，节点间的连线表示作者间交流合作所产生的网络结构
表2
国内医嘱研究发文量排名前 12 位的作者*
2.3 关键词分析
国内外医嘱研究词频排名前 10 位的关键词见表3。可见，国内外出现频率在 50 次及以上的关键词有合理用药、护理、静脉用药调配中心、临床药师、药学服务、医院信息系统和用药安全、care、impact、system、implementation、adverse drug event 和 medication error；合理用药、静脉用药调配中心、护理、临床药师和医院信息系统的中心性均大于 0.10。
表3
国内外医嘱研究词频排名前 10 位的关键词
国内外医嘱相关研究关键词突现图谱见图3。可见，国内外突现强度最大的关键词为护理和 adverse drug event；突现持续时间较长的前 3 位分别是护理、管理、医院信息、adverse drug event、error 和 prevention；静脉用药（集中）调配中心、医嘱审核、polst、palliative care、advance care planning 这 5 个突现词的突现率一直延续至今。
图3
国内外医嘱相关研究关键词突现图谱
a. 国内；b. 国外；每个突现词后的时间代表这个关键词最早出现和结束的年份，红色格代表在这段时间内关键词频次出现暴发增长，红色格的长度代表关键词暴发增长的持续时间
国内外医嘱相关研究关键词时序图谱见图4。国内外近 5 年的关键词为质量改进、精益管理、过渡期护理、合理性评价、处方前置审核系统、服药依从性、assessmen、risk factor 和 clincial pathway。
图4
国内外医嘱相关研究关键词时序图谱
a. 国内；b. 国外；红色字体表示在该年份区间内出现频率较高的核心关键词，体现研究的主流导向；弧线表示不同关键词间的链接关系，弧线颜色由深到浅表示研究的年份由往至今，即年份越久颜色越深
3 讨论
3.1 发文量分析
总体来看，国内外发文数量趋势大体一致。国内发文量在 2010年—2020年发文量整体呈现大幅度攀升，其中 2013 年发文量出现峰值，这可能与《病历书写基本规范》在 2010 年印发有关，书写规范中在第二十九条明确规定了医嘱书写的相关要求。同时可以看到在 2019 年发文量出现小幅度上涨波动，2018 年 7 月《医疗机构处方审核规范》颁布，该规范指出处方在收费和调配要由药师进行合法性、规范性、适应性审查，对处方及医嘱的前置审核提出了更高要求，医嘱的前置审核受到广泛关注[6]。2020 年后发文数量增速放缓。国外发文量呈现稳步攀升趋势，总体来看发文量较我国略低。这可能是由于本文所采用的英文数据库较为单一，覆盖面不够完全，收纳的文献数量较少。
3.2 发文作者与发文机构分析
从医疗机构的发文量来看，国内发文量前 10 位的单位均为大型综合医院，医院评级均为三级甲等且医院性质均为公立医院。各医院均集医疗、教学、科研为一体，除河北省人民医院外，均以高校为支撑。医院可从实践角度为医嘱研究提供数据支撑，高校从科研角度进行深入挖掘，为医嘱研究创造了良好的环境。此外，作为集医疗、教学、科研为一体的大型医院，医院本身要做好医学人才培养工作，“标准化医嘱”是提高带教效率和质量、构建医学实习生同质化培养平台的重要工具[7-8]。从地理位置上来，发文量靠前的机构主要分布在北京、上海，可能与两地三级甲等医院资源丰富有关。从机构合作情况上，在同一一级机构的二级单位下形成了一些小型的机构合作和作者集群，如在医嘱研究领域贡献较为突出的张伶俐、曾力楠、李幼平等已在四川大学华西第二医院与四川大学华西医院间展开科研合作，但目前跨区域跨机构的多中心研究有待进一步探索和挖掘。
3.3 研究热点分析
聚类分析显示国内医嘱研究的热点词为用药管理、护理管理和信息系统管理，国外研究的热点词为错误用药、信息系统以及医嘱决策。热点词突现的增减通常伴随着政策的提出和落实，由此可见，以上关键词为国内外医嘱目前研究的主要发展趋势，并且国内外的研究热点存在异同。国内外都同样重视医嘱中的用药合理性问题，这主要是因为医嘱是给医护人员执行医疗服务的依据，护理给患者的用药剂量频率也是根据医嘱而定，所以与患者的治疗效果与健康结局息息相关；并且目前医嘱的主要问题在于用药不合理方面，例如：不符合指南或禁忌证、给药不当、药物相互作用和过量等方面[9-10]。此外，医嘱的信息化也是国内外关注的重点，因为医嘱的信息化能够有效提高服务的及时性以及降低用药的错误率，还能提高医嘱管理的合理性以及药品管理的合理性[11-13]。国内外研究热点的区别在于国内更关注医嘱在护理阶段的执行，国外更关注医生下医嘱时的决策，这可能是因为国内信息化程度较低，不能在医生下医嘱阶段在系统上及时监测到用药问题，需要在后面护理人员执行医嘱时再进行审查核对；也可能是因为国内医嘱依从性较低，需要护理阶段再对医嘱遵从情况进行监督。
3.4 研究趋势分析
我国医嘱研究的发展趋势总体分为以下 4 个阶段：① 第 1 阶段为 1991 年—2000 年，是医嘱研究的早期发展阶段，这个阶段因为我国的医嘱发展刚刚起步，所以主要是围绕医嘱规范化以及应用进行研究；在该阶段，我国建立了标准化医嘱词库以及医嘱与医疗服务收费项目[14]；并且实现了医嘱的计算机化，不过在这个阶段由于功能的局限性和人员的不专业，还是存在医嘱错误[15]；此外，该阶段也对护士执行医嘱的法律责任进行了探究[16]。② 第 2 阶段为 2001 年—2010 年，是医嘱研究的中期发展阶段，这个阶段医嘱被广泛应用，医生下医嘱时的各种问题也显现出来，如医生在下医嘱的时候会出现用药不合理的情况[17-19]，所以这个时期医嘱研究主要聚焦于医嘱的合理用药；同时这个时期也关注到了静脉药物配置的问题，传统静脉注射是由护士在病房区进行操作的，但是配药本身需要大量的药学专业知识，护士会因为缺乏相关知识，从而难以对医嘱用药的合理性进行判断，因此提出建立静脉用药集中配置中心，以规范化配置静脉用药，加强对医嘱用药的管理[20]；此外，本阶段因为时代的发展和科技的进步，将医嘱的信息化纳入了医院信息系统（HIS 系统），并且设置医嘱安全检查功能，再次强化对于医嘱合理性的监管[21]。③ 第 3 阶段为 2011 年—2020 年为医嘱研究的近期发展阶段。首先，在第 2 阶段研究医嘱用药合理性与安全性的基础上发展了医嘱点评、医嘱审核等热点话题，在政策驱动和保障患者用药安全的需要下积极探索医嘱前置审核实践模式[22]，优化医嘱点评流程[23-24]，进一步加强患者用药质量管理；此外，还出现了住院药房、抗菌药物、信息化等热点话题。这与全球信息技术飞速发展、互联网+的新时代背景有关，从而衍生了依托于大数据的电子医嘱和医嘱管理，包括通过人工智能分析不合理医嘱[25-26]、管理抗菌药物[27]，基于大数据的药房流程改造等；最后，在第 3 阶段的发展后期（2016 年—2020 年），出现了循证医学、护理质量、持续改进等突现词，为医嘱研究向质量改进迈进奠定了基础。综上，第 3 阶段是对于医嘱的各个方面进行完善与探索，从横向与纵向均有了更广更深的挖掘，形成更为完整的医嘱研究体系。④ 第 4 阶段为 2021 年至今，是医嘱研究的高质量发展阶段，在第 3 阶段质量挖掘的研究背景下，持续深挖质量相关话题，提出医嘱精益管理及质量改进，更注重医疗质量。2021 年 5 月，国务院办公厅提出《关于推动公立医院高质量发展的意见》，推动医院提质增效，由单纯的规模扩张转向高质量发展。在这一政策驱动下，医嘱更注重提升医疗质量，融入精益管理理论，提高医护人员及患者满意度[28-29]。因为国外医嘱发展较早，已进入较为成熟的阶段，所以国外的医嘱研究在 1991年—2023 年的发展分支较为广泛，更多的关注到细分领域，如计算机辅助决策与医嘱管理的结合与发展、医疗教育以及临床路径等[30-31]。借鉴国外经验，国内在医嘱的高质量发展的过程中也应重视计算机辅助决策等在其中能发挥的作用，同时结合价值医疗的理念，探索对医疗质量及患者价值的影响。
3.5 本研究局限及未来研究方向
本研究存在以下局限性：本文只纳入了中国知网以及国外 Web of Science 数据库，缺乏对于国内外文献更为全面的检索，并且未对检索文献进行纳入排除，存在会议、宣传报道等非研究文献对文献结果的影响；其次因为年代更远的文献缺乏年份数据，并未纳入，所以没能从根源对于医嘱研究进行梳理。未来应该结合价值医疗的时代背景，纳入更多国内外数据库的文献，更全面地调查国内外的研究现况和趋势，并且围绕患者价值以及医疗卫生改革，开展更深入的实践以及研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
