经外周静脉置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter, PICC）是住院患者中最常用的中心静脉导管，而导管相关血流感染（catheter-related bloodstreams infection, CRBSI）是PICC留置期间最严重的并发症之一，可影响患者预后及治疗。降低血管内CRBSI发生率是医疗质量安全管理目标之一，持续引起国内外专家及学者的关注，国内外权威机构相继颁布了一系列防控指南和专家共识，关于CRBSI风险评估的相关研究也在迅速发展。该文从PICC相关血流感染的风险评估、防控措施及信息化监测与反馈等方面进行综述，以期为构建PICC相关血流感染防控体系提供借鉴。
引用本文： 牟欣萍, 陶琳, 符琰, 李俊英. 经外周静脉置入中心静脉导管相关血流感染防控策略进展. 华西医学, 2024, 39(3): 494-499. doi: 10.7507/1002-0179.202401291 复制
经外周静脉置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter, PICC）自20世纪70年代末问世以来，已广泛运用于长期静脉输液、肠外营养、肿瘤化学治疗、危重患者等方面，是住院患者中最常用的中心静脉导管[1]。然而，在PICC留置期间可能会出现多种并发症，其中，导管相关血流感染（catheter-related bloodstreams infection, CRBSI）是最严重的并发症之一[2]。研究显示，约75%的PICC相关血流感染发生在患者置管后21 d内，其发生率在0.9%～8.1%[3-4]。一旦发生CRBSI，不仅延长患者住院时间，增加医疗费用，甚至严重影响患者预后，导致死亡风险增加1.5倍[3]。2021年国家卫生健康委员会将“降低血管内CRBSI发生率”设定为医疗质量安全的目标之一[5]，同时CRBSI的发生率也是三级医院评审标准中不可或缺的指标之一。因此，加强对PICC的管理、采取预防措施降低CRBSI的发生率具有重要的临床意义。CRBSI一直以来都是国内外专家及学者的关注点，国内外权威机构也颁布了一系列基于循证的防控指南和专家共识，尤其是近几年，关于CRBSI风险评估的相关研究也在迅速发展。因此，本文对PICC相关血流感染的风险评估、防控措施、信息化监测与反馈3个方面的研究进展进行分析和探讨，以期为构建PICC相关血流感染防控体系提供借鉴。
1 PICC相关血流感染风险评估
1.1 风险评估的工具
既往研究显示，CRBSI是可预防的，而准确评估可以提高医护人员实施预防措施的依从性，实现早期识别高危人群，早期采取针对性预防措施，从而降低CRBSI的发生率[6]。国家卫生健康委员会发布的血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）中明确指出医务人员应当对患者进行血管导管相关感染的风险评估[5]。因此，对风险评估工具的研究和制定就显得尤为重要。在风险评估工具的开发方面，国内外专家也进行了相关研究。其中，风险预测模型因其科学性和精准性受到研究者的青睐，成为研究的热点。2017年，Herc等[7]报道了第1个PICC相关血流感染风险预测模型，采用Cox回归分析并对危险因素进行赋值，从而构建了密歇根PICC相关血流感染风险评分即MPC评分，该模型预测效能为中等水平。2023年日本学者Sakai等[8]对MPC评分进行外部验证显示预测效能较差，其可推广性待进一步明确，对临床的指导意义有限，仍需进一步完善。我国陶雍等[9]、唐倩芸等[10]也相继构建了列线图模型，模型预测效能较好，且便于临床使用，但2种模型均尚未见外部验证和应用研究报道。因此，PICC相关血流感染风险评估仍缺乏系统、有效且广泛使用的风险评估工具，未来研究可以基于不同患者特征进行分析，如化学治疗、肿瘤、重症监护病房（intensive care unit, ICU）患者等，构建更有针对性的风险评估工具。
1.2 风险评估的瓶颈
PICC相关血流感染风险评估的研究起步相对较晚，尚处于发展阶段，而目前已发表风险预测模型的开发也存在着一些不足：① 除Herc等[7]的研究为前瞻性多中心研究，其他多为单中心回顾性研究，可能存在回顾性偏倚或数据漏检事件，未来应通过大样本、前瞻性研究来构建预测模型。② 从模型构建方法来看，大多数研究采用logistic回归分析，模型拟合方法较为单一。除了传统的统计方法，基于人工智能的机器学习算法如决策树、随机森林、神经网络等也是模型构建的重要方法。机器学习作为一种高效的学习算法，相比传统的方法准确度和灵敏度更高，临床上应用效果也较好。③ 在模型的最终呈现方式上，有研究采用更加直观、可视化的列线图方法，将复杂的模型公式转化为更易理解、操作的工具，有利于临床的应用[9-10]。因此，未来研究者在模型呈现上，可以选择多种方法如Excel工具、网页工具或者手机APP等电子方式等。④ 从应用情况来看，目前模型构建未进行风险分层，也未涉及不同风险分层的预防策略，且模型大多为近5年内开发的，尚未在不同地区和人群中进行验证和应用，说明大多数模型不够成熟，仍需进行进一步的验证和完善。因此，未来学者应借鉴不同模型的优点，进一步优化模型预测效能，才能更好地应用于临床。
2 基于指南和共识的防控措施
2.1 基础防控措施
为了降低血管内CRBSI的发生率，改善患者预后及减轻经济负担，国内外政府、公共卫生和专业组织都发布了关于预防CRBSI的循证指南和专家共识。1996年，美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）发布了血管内导管相关感染预防指南，随后该指南于2002年、2011年、2017年在已有指南的基础上进行修订和证据更新，美国静脉输液护理学循证指南（Infusion Therapy Standards of Practice）也在不断更新，制定的基础防控措措施包括手卫生和无菌原则、最大无菌屏障、皮肤消毒、正确置管部位的选择、护理车或护理包的使用、导管接头消毒、人员培训与教育等，在临床上得到广泛应用[4, 11-14]，也为规范临床实践奠定了循证基础。2016年亚太感染控制协会制定了针对预防中央导管CRBSI置管和维护的集束化策略，将基于循证、被临床证实有效的护理措施相结合，不仅可以弥补不同策略间的不足，而且有助于护理质量的提高[15]。2020年，《导管相关感染防控最佳护理实践：从常规到循证》从循证的角度提出CRBSI防控最佳护理实践，为临床护理实践提供了循证依据[16]。2022年，美国医疗保健流行病学学会联合美国感染病学会、感染控制和流行病学专业协会颁布了急重症医疗机构中心静脉导管的CRBSI预防策略[17]，该指南是在2014年版的基础上进行更新，从置管前、中、后3个方面为急重症医疗机构提出相关护理及预防措施，包括拔除非必要导管、检查表、超声引导下穿刺、氯已定消毒、敷料的使用和更换、输液装置的更换、监测与反馈等基础防控措施。
2.2 特殊防控措施
2.2.1 氯己定敷料
含氯己定的敷料已被证实可以起到预防CRBSI发生的作用，2017年美国CDC更新的指南也推荐18岁以上患者可使用氯已定敷料来减少CRBSI的发生率[12]。氯己定敷料包括氯己定海绵敷料与氯己定凝胶敷料，相比之下，凝胶敷料可以更贴合导管，更换频率较少，而海绵敷料接触性皮炎发生率较低，但两者的抗菌活性相似，具有相似的抗感染能力[18]。此外，既往研究报道，氯己定敷料可以预防因出汗、渗血、渗液导致的穿刺点感染，促进伤口愈合，减少换药次数，对于短期使用中心静脉导管的成年患者，包括肿瘤血液患者、危重症患者等，可以显著降低导管细菌定植率和CRBSI感染风险[19-21]。但是，对于穿刺伤口愈合良好的患者，使用氯已定敷料是否能获益尚不清楚。
2.2.2 氯己定皮肤擦浴
多项研究显示用2%氯己定进行日常皮肤擦浴是预防CRBSI的一种简单有效的策略，尤其是在危重症患者中已得到证实[22-23]。2017年CDC指南建议年龄>2个月的患者使用2%氯已定进行皮肤日常擦浴，以此来减少皮肤表面细菌的滋生，降低细菌定植及导管相关感染的发生[12]。氯己定皮肤擦浴在非重症患者中也有研究，2019年Huang等[24]的随机试验结果显示，氯己定皮肤擦浴可显著减少设备相关血流感染，但由于该研究包含接受了莫匹罗星治疗的携带甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的患者，因此很难单独识别氯己定皮肤擦浴的作用。
2.2.3 抗菌导管涂层
既往研究报道，与普通聚氨酯材料以及非涂层导管相比，抗菌导管可显著降低CRBSI，也与较低的细菌定植有关[25]。此外，研究结果显示，抗菌导管对高危人群患者的保护作用尤其明显，可使CRBSI的发生率降低80%[26]。抗菌导管的益处可在CRBSI风险较高的环境中显著实现出来，因此，有指南指出，在特定的环境中，如ICU和CRBSI发病率较高的地区，建议常规使用抗菌导管[27]。
2.2.4 抗菌接头及隔离帽
2021版美国输液护理学会指南指出所有类型的接头都存在微生物污染的现象，从而容易导致相关感染[14]。使用含抗菌剂的接头或分隔帽对CRBSI的预防也可以起到一定效果，研究显示，与传统输液接头相比，使用含氯己定的抗菌分隔帽可使CRBSI的发生率降低56%，住院天数缩短51%，可节约成本约2400美元[28]。尽管有多项证据支持抗菌接头和隔离帽降低CRBSI的有效性[17, 29-30]，但因其不被认为优于人工消毒，不推荐常规使用。
2.2.5 抗菌溶液封管技术
生物膜常形成于导管管腔内表面，若能阻止生物膜的形成，则对CRBSI的预防有益。抗菌封管溶液技术通过将抗菌溶液注入导管中，并封管一段时间，从而对导管壁上的生物膜产生杀菌作用。2014年有Meta分析显示，使用抗菌封管溶液可使CRBSI发生率降低69%，导管出口部位感染率降低32%[31]。现有研究证据及指南推荐，对于有多次CRBSI病史的长期置管患者，预防性使用抗生素溶液可以有效预防CRBSI[1, 32]。
2.3 创新防控措施
2.3.1 隧道穿刺技术
隧道式PICC（tunnel PICC, TPICC）是将皮下埋置导管的隧道技术用于PICC置管，避免了传统置管中的导管直接与血管连接，从而减少渗血渗液，可有效降低血栓、接触性皮炎、导管移位等并发症的发生[33]。近年来，TPICC置管技术的应用日益广泛，2022年，中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会就TPICC的适用范围、操作要点、穿刺引导技术等问题建立TPICC置管技术专家共识，该共识指出TPICC可以有效降低PICC相关并发症，提高患者舒适度，具有明显的临床优势[33]。相关研究也报道，TPICC与传统PICC相比，可以显著降低CRBSI的发生率[34]。
2.3.2 基于风险因素的个体化患者宣教及护理干预
美国输液护理学会指南指出应对置管患者及家属进行相关健康教育，并且根据年龄、认知水平、文化程度、感染风险等选择合适的方式向其讲解导管相关知识，以避免或早期识别并发症[14]。多项研究显示高龄、糖尿病、既往感染史、管腔数、未按时换药、中性粒细胞减少等是PICC相关血流感染的独立危险因素[35-37]。陶雍等[9]的回顾性分析显示PICC 留置期间的皮炎、导管相关血栓、局部感染、渗液是 CRBSI 的独立危险因素。王琴等[38]的前瞻性队列研究显示，医用黏胶相关性皮肤损伤、输注刺激性药物和置管次数的增加提高了CRBSI的发生率。因此，根据不同患者的风险因素，进行个体化健康宣教及护理干预也十分重要，如有医用黏胶相关性皮肤损伤病史的患者，早期识别风险并在留置PICC期间使用水胶体敷料与IV3000透明敷料，可预防医用黏胶相关性皮肤损伤的发生，降低CRBSI的发生率[39]。通过动态、连续、个性化评估患者需求及风险因素，制定个体化健康教育方案，并借助视频宣教及微信等现代化通讯技术，可以及时纠正患者的错误认知及生活习惯，提高患者的认知水平及自我管理能力[40-41]。同时，指导患者进行自我症状监督与报告，可以起到早期识别、早期干预、改善预后的作用[41]。
3 信息化监测与反馈
监测与反馈一直都是医院感染防控措施的重要部分。多个指南也明确指出应建立主动监测和报告体系，开展相关监测，定期分析反馈，持续改进质量[4, 17]。目前监测内容主要包括目标指标监测、流程监测以及效果反馈。
3.1 目标监测
目标监测包括CRBSI发生率及结果监测。不同国家的政府、医疗机构都构建了CRBSI的信息化监测系统，如美国国家医疗保健安全网络、欧洲医院感染监测系统（HELICS）、德国医院感染监测系统（KISS）、西班牙VINCat项目等，通过监测系统来收集和分析CRBSI的发生率和流行病学变化[42-44]。2019年，我国将各医疗机构碎片化护理质量数据进行整合利用，构建了国家护理质量数据平台，将护理指标的标准和采集方法进行标准化统一，同时对护理指标数据包括医院感染指标等，进行全国性科学监测、分析与反馈，以便进行横向和纵向比较，及时反馈，提供客观指导[45]。在监测方法方面，主要有人工监测和自动化监测系统，人工监测依赖于感染控制人员的手动病历审查，这种传统的方法容易出现人为错误[46]。而自动化监测系统通过统计模型、计算机算法等技术实现全自动或半自动化监测，研究显示，与人工监测相比，自动监测系统精准性及灵敏度较高，可以减少专业人员的工作量和提高CRBSI的监测效率[47-48]。据监测研究报道，近几十年来在ICU采取的一系列预防措施，包括手卫生、氯己定酒精消毒、最大无菌屏障等，使ICU中CRBSI的发生率显著降低[44]。但是随着PICC的使用率逐年增加，尤其是在非ICU病房的广泛使用，CRBSI在非ICU的发生率呈上升趋势，尤其是血液科、肿瘤科、肝胃肠科因其疾病和治疗特征，其发生CRBSI的风险更高[49]。因此，在非ICU，尤其是在高风险病房开展常规预防措施和监测就显得尤为重要。
3.2 流程监测
流程监测主要包括监测医护人员对标准化程序、防控指南及实践标准的执行依从性。有研究显示，通过成立工作小组和设计检查表对医护人员进行流程监测，将教育干预措施与监测相结合，结果显示，可将护士手卫生依从性从52.4%升至92.1%，干预期间观察到CRBSI发生率显著降低21%～55%[50]。刘美华等[51]根据CRBSI相关防控指南及结合临床实际，设计中心静脉导管置管与维护查检表进行流程质量控制，提高了医护人员对防控措施的依从性，置管相关并发症及CRBSI发生率明显下降。
3.3 效果反馈
效果反馈包括监测目标与防控措施的持续监测与反馈。尚文涵等[52]研究报道，以国家护理质量数据平台为依托，实施护理过程管控的集束化措施与核查表，同时周期性采集指标数据进行纵向趋势和行业水平的分析与反馈，追踪改进措施的效果，动态调整，加强护薄弱环节管控，形成闭环管理，结果显示，中心血管导管的CRBSI发生率在干预后从0.415次/千导管日降低至0.121次/千导管日。国外西班牙学者的研究显示，通过在ICU持续实施积极监测和“零菌血症计划”预防措施，包括导管置入和维护的循证策略、人员培训、流程监测与评估等，CRBSI的年发生率从2007年的0.29次/千导管日下降到2019年的0.13次/千导管日[44]。
4 小结
本文从PICC相关血流感染的风险评估、防控措施及信息化监测与反馈等方面进行综述。虽然过去十几年在预防CRBSI方面取得了令人鼓舞的进步，但是，近年来对CRBSI的防控仍不够理想，如何针对性预防其发生及发展仍是亟待解决的问题，且临床上对PICC相关血流感染的临床评估仍不足，缺乏涉及临床评估、高危人群早期识别、分级防控、个体化防控干预等方面的精准化防控干预体系。综上，未来研究仍需继续对PICC相关血流感染的风险评估工具不断深入探索，以期获得灵敏度、特异度更高且适合临床应用的评估工具，并基于循证证据制定分级干预方案，这样才能更加有效预防CRBSI的发生。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
经外周静脉置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter, PICC）自20世纪70年代末问世以来，已广泛运用于长期静脉输液、肠外营养、肿瘤化学治疗、危重患者等方面，是住院患者中最常用的中心静脉导管[1]。然而，在PICC留置期间可能会出现多种并发症，其中，导管相关血流感染（catheter-related bloodstreams infection, CRBSI）是最严重的并发症之一[2]。研究显示，约75%的PICC相关血流感染发生在患者置管后21 d内，其发生率在0.9%～8.1%[3-4]。一旦发生CRBSI，不仅延长患者住院时间，增加医疗费用，甚至严重影响患者预后，导致死亡风险增加1.5倍[3]。2021年国家卫生健康委员会将“降低血管内CRBSI发生率”设定为医疗质量安全的目标之一[5]，同时CRBSI的发生率也是三级医院评审标准中不可或缺的指标之一。因此，加强对PICC的管理、采取预防措施降低CRBSI的发生率具有重要的临床意义。CRBSI一直以来都是国内外专家及学者的关注点，国内外权威机构也颁布了一系列基于循证的防控指南和专家共识，尤其是近几年，关于CRBSI风险评估的相关研究也在迅速发展。因此，本文对PICC相关血流感染的风险评估、防控措施、信息化监测与反馈3个方面的研究进展进行分析和探讨，以期为构建PICC相关血流感染防控体系提供借鉴。
1 PICC相关血流感染风险评估
1.1 风险评估的工具
既往研究显示，CRBSI是可预防的，而准确评估可以提高医护人员实施预防措施的依从性，实现早期识别高危人群，早期采取针对性预防措施，从而降低CRBSI的发生率[6]。国家卫生健康委员会发布的血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）中明确指出医务人员应当对患者进行血管导管相关感染的风险评估[5]。因此，对风险评估工具的研究和制定就显得尤为重要。在风险评估工具的开发方面，国内外专家也进行了相关研究。其中，风险预测模型因其科学性和精准性受到研究者的青睐，成为研究的热点。2017年，Herc等[7]报道了第1个PICC相关血流感染风险预测模型，采用Cox回归分析并对危险因素进行赋值，从而构建了密歇根PICC相关血流感染风险评分即MPC评分，该模型预测效能为中等水平。2023年日本学者Sakai等[8]对MPC评分进行外部验证显示预测效能较差，其可推广性待进一步明确，对临床的指导意义有限，仍需进一步完善。我国陶雍等[9]、唐倩芸等[10]也相继构建了列线图模型，模型预测效能较好，且便于临床使用，但2种模型均尚未见外部验证和应用研究报道。因此，PICC相关血流感染风险评估仍缺乏系统、有效且广泛使用的风险评估工具，未来研究可以基于不同患者特征进行分析，如化学治疗、肿瘤、重症监护病房（intensive care unit, ICU）患者等，构建更有针对性的风险评估工具。
1.2 风险评估的瓶颈
PICC相关血流感染风险评估的研究起步相对较晚，尚处于发展阶段，而目前已发表风险预测模型的开发也存在着一些不足：① 除Herc等[7]的研究为前瞻性多中心研究，其他多为单中心回顾性研究，可能存在回顾性偏倚或数据漏检事件，未来应通过大样本、前瞻性研究来构建预测模型。② 从模型构建方法来看，大多数研究采用logistic回归分析，模型拟合方法较为单一。除了传统的统计方法，基于人工智能的机器学习算法如决策树、随机森林、神经网络等也是模型构建的重要方法。机器学习作为一种高效的学习算法，相比传统的方法准确度和灵敏度更高，临床上应用效果也较好。③ 在模型的最终呈现方式上，有研究采用更加直观、可视化的列线图方法，将复杂的模型公式转化为更易理解、操作的工具，有利于临床的应用[9-10]。因此，未来研究者在模型呈现上，可以选择多种方法如Excel工具、网页工具或者手机APP等电子方式等。④ 从应用情况来看，目前模型构建未进行风险分层，也未涉及不同风险分层的预防策略，且模型大多为近5年内开发的，尚未在不同地区和人群中进行验证和应用，说明大多数模型不够成熟，仍需进行进一步的验证和完善。因此，未来学者应借鉴不同模型的优点，进一步优化模型预测效能，才能更好地应用于临床。
2 基于指南和共识的防控措施
2.1 基础防控措施
为了降低血管内CRBSI的发生率，改善患者预后及减轻经济负担，国内外政府、公共卫生和专业组织都发布了关于预防CRBSI的循证指南和专家共识。1996年，美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）发布了血管内导管相关感染预防指南，随后该指南于2002年、2011年、2017年在已有指南的基础上进行修订和证据更新，美国静脉输液护理学循证指南（Infusion Therapy Standards of Practice）也在不断更新，制定的基础防控措措施包括手卫生和无菌原则、最大无菌屏障、皮肤消毒、正确置管部位的选择、护理车或护理包的使用、导管接头消毒、人员培训与教育等，在临床上得到广泛应用[4, 11-14]，也为规范临床实践奠定了循证基础。2016年亚太感染控制协会制定了针对预防中央导管CRBSI置管和维护的集束化策略，将基于循证、被临床证实有效的护理措施相结合，不仅可以弥补不同策略间的不足，而且有助于护理质量的提高[15]。2020年，《导管相关感染防控最佳护理实践：从常规到循证》从循证的角度提出CRBSI防控最佳护理实践，为临床护理实践提供了循证依据[16]。2022年，美国医疗保健流行病学学会联合美国感染病学会、感染控制和流行病学专业协会颁布了急重症医疗机构中心静脉导管的CRBSI预防策略[17]，该指南是在2014年版的基础上进行更新，从置管前、中、后3个方面为急重症医疗机构提出相关护理及预防措施，包括拔除非必要导管、检查表、超声引导下穿刺、氯已定消毒、敷料的使用和更换、输液装置的更换、监测与反馈等基础防控措施。
2.2 特殊防控措施
2.2.1 氯己定敷料
含氯己定的敷料已被证实可以起到预防CRBSI发生的作用，2017年美国CDC更新的指南也推荐18岁以上患者可使用氯已定敷料来减少CRBSI的发生率[12]。氯己定敷料包括氯己定海绵敷料与氯己定凝胶敷料，相比之下，凝胶敷料可以更贴合导管，更换频率较少，而海绵敷料接触性皮炎发生率较低，但两者的抗菌活性相似，具有相似的抗感染能力[18]。此外，既往研究报道，氯己定敷料可以预防因出汗、渗血、渗液导致的穿刺点感染，促进伤口愈合，减少换药次数，对于短期使用中心静脉导管的成年患者，包括肿瘤血液患者、危重症患者等，可以显著降低导管细菌定植率和CRBSI感染风险[19-21]。但是，对于穿刺伤口愈合良好的患者，使用氯已定敷料是否能获益尚不清楚。
2.2.2 氯己定皮肤擦浴
多项研究显示用2%氯己定进行日常皮肤擦浴是预防CRBSI的一种简单有效的策略，尤其是在危重症患者中已得到证实[22-23]。2017年CDC指南建议年龄>2个月的患者使用2%氯已定进行皮肤日常擦浴，以此来减少皮肤表面细菌的滋生，降低细菌定植及导管相关感染的发生[12]。氯己定皮肤擦浴在非重症患者中也有研究，2019年Huang等[24]的随机试验结果显示，氯己定皮肤擦浴可显著减少设备相关血流感染，但由于该研究包含接受了莫匹罗星治疗的携带甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的患者，因此很难单独识别氯己定皮肤擦浴的作用。
2.2.3 抗菌导管涂层
既往研究报道，与普通聚氨酯材料以及非涂层导管相比，抗菌导管可显著降低CRBSI，也与较低的细菌定植有关[25]。此外，研究结果显示，抗菌导管对高危人群患者的保护作用尤其明显，可使CRBSI的发生率降低80%[26]。抗菌导管的益处可在CRBSI风险较高的环境中显著实现出来，因此，有指南指出，在特定的环境中，如ICU和CRBSI发病率较高的地区，建议常规使用抗菌导管[27]。
2.2.4 抗菌接头及隔离帽
2021版美国输液护理学会指南指出所有类型的接头都存在微生物污染的现象，从而容易导致相关感染[14]。使用含抗菌剂的接头或分隔帽对CRBSI的预防也可以起到一定效果，研究显示，与传统输液接头相比，使用含氯己定的抗菌分隔帽可使CRBSI的发生率降低56%，住院天数缩短51%，可节约成本约2400美元[28]。尽管有多项证据支持抗菌接头和隔离帽降低CRBSI的有效性[17, 29-30]，但因其不被认为优于人工消毒，不推荐常规使用。
2.2.5 抗菌溶液封管技术
生物膜常形成于导管管腔内表面，若能阻止生物膜的形成，则对CRBSI的预防有益。抗菌封管溶液技术通过将抗菌溶液注入导管中，并封管一段时间，从而对导管壁上的生物膜产生杀菌作用。2014年有Meta分析显示，使用抗菌封管溶液可使CRBSI发生率降低69%，导管出口部位感染率降低32%[31]。现有研究证据及指南推荐，对于有多次CRBSI病史的长期置管患者，预防性使用抗生素溶液可以有效预防CRBSI[1, 32]。
2.3 创新防控措施
2.3.1 隧道穿刺技术
隧道式PICC（tunnel PICC, TPICC）是将皮下埋置导管的隧道技术用于PICC置管，避免了传统置管中的导管直接与血管连接，从而减少渗血渗液，可有效降低血栓、接触性皮炎、导管移位等并发症的发生[33]。近年来，TPICC置管技术的应用日益广泛，2022年，中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会就TPICC的适用范围、操作要点、穿刺引导技术等问题建立TPICC置管技术专家共识，该共识指出TPICC可以有效降低PICC相关并发症，提高患者舒适度，具有明显的临床优势[33]。相关研究也报道，TPICC与传统PICC相比，可以显著降低CRBSI的发生率[34]。
2.3.2 基于风险因素的个体化患者宣教及护理干预
美国输液护理学会指南指出应对置管患者及家属进行相关健康教育，并且根据年龄、认知水平、文化程度、感染风险等选择合适的方式向其讲解导管相关知识，以避免或早期识别并发症[14]。多项研究显示高龄、糖尿病、既往感染史、管腔数、未按时换药、中性粒细胞减少等是PICC相关血流感染的独立危险因素[35-37]。陶雍等[9]的回顾性分析显示PICC 留置期间的皮炎、导管相关血栓、局部感染、渗液是 CRBSI 的独立危险因素。王琴等[38]的前瞻性队列研究显示，医用黏胶相关性皮肤损伤、输注刺激性药物和置管次数的增加提高了CRBSI的发生率。因此，根据不同患者的风险因素，进行个体化健康宣教及护理干预也十分重要，如有医用黏胶相关性皮肤损伤病史的患者，早期识别风险并在留置PICC期间使用水胶体敷料与IV3000透明敷料，可预防医用黏胶相关性皮肤损伤的发生，降低CRBSI的发生率[39]。通过动态、连续、个性化评估患者需求及风险因素，制定个体化健康教育方案，并借助视频宣教及微信等现代化通讯技术，可以及时纠正患者的错误认知及生活习惯，提高患者的认知水平及自我管理能力[40-41]。同时，指导患者进行自我症状监督与报告，可以起到早期识别、早期干预、改善预后的作用[41]。
3 信息化监测与反馈
监测与反馈一直都是医院感染防控措施的重要部分。多个指南也明确指出应建立主动监测和报告体系，开展相关监测，定期分析反馈，持续改进质量[4, 17]。目前监测内容主要包括目标指标监测、流程监测以及效果反馈。
3.1 目标监测
目标监测包括CRBSI发生率及结果监测。不同国家的政府、医疗机构都构建了CRBSI的信息化监测系统，如美国国家医疗保健安全网络、欧洲医院感染监测系统（HELICS）、德国医院感染监测系统（KISS）、西班牙VINCat项目等，通过监测系统来收集和分析CRBSI的发生率和流行病学变化[42-44]。2019年，我国将各医疗机构碎片化护理质量数据进行整合利用，构建了国家护理质量数据平台，将护理指标的标准和采集方法进行标准化统一，同时对护理指标数据包括医院感染指标等，进行全国性科学监测、分析与反馈，以便进行横向和纵向比较，及时反馈，提供客观指导[45]。在监测方法方面，主要有人工监测和自动化监测系统，人工监测依赖于感染控制人员的手动病历审查，这种传统的方法容易出现人为错误[46]。而自动化监测系统通过统计模型、计算机算法等技术实现全自动或半自动化监测，研究显示，与人工监测相比，自动监测系统精准性及灵敏度较高，可以减少专业人员的工作量和提高CRBSI的监测效率[47-48]。据监测研究报道，近几十年来在ICU采取的一系列预防措施，包括手卫生、氯己定酒精消毒、最大无菌屏障等，使ICU中CRBSI的发生率显著降低[44]。但是随着PICC的使用率逐年增加，尤其是在非ICU病房的广泛使用，CRBSI在非ICU的发生率呈上升趋势，尤其是血液科、肿瘤科、肝胃肠科因其疾病和治疗特征，其发生CRBSI的风险更高[49]。因此，在非ICU，尤其是在高风险病房开展常规预防措施和监测就显得尤为重要。
3.2 流程监测
流程监测主要包括监测医护人员对标准化程序、防控指南及实践标准的执行依从性。有研究显示，通过成立工作小组和设计检查表对医护人员进行流程监测，将教育干预措施与监测相结合，结果显示，可将护士手卫生依从性从52.4%升至92.1%，干预期间观察到CRBSI发生率显著降低21%～55%[50]。刘美华等[51]根据CRBSI相关防控指南及结合临床实际，设计中心静脉导管置管与维护查检表进行流程质量控制，提高了医护人员对防控措施的依从性，置管相关并发症及CRBSI发生率明显下降。
3.3 效果反馈
效果反馈包括监测目标与防控措施的持续监测与反馈。尚文涵等[52]研究报道，以国家护理质量数据平台为依托，实施护理过程管控的集束化措施与核查表，同时周期性采集指标数据进行纵向趋势和行业水平的分析与反馈，追踪改进措施的效果，动态调整，加强护薄弱环节管控，形成闭环管理，结果显示，中心血管导管的CRBSI发生率在干预后从0.415次/千导管日降低至0.121次/千导管日。国外西班牙学者的研究显示，通过在ICU持续实施积极监测和“零菌血症计划”预防措施，包括导管置入和维护的循证策略、人员培训、流程监测与评估等，CRBSI的年发生率从2007年的0.29次/千导管日下降到2019年的0.13次/千导管日[44]。
4 小结
本文从PICC相关血流感染的风险评估、防控措施及信息化监测与反馈等方面进行综述。虽然过去十几年在预防CRBSI方面取得了令人鼓舞的进步，但是，近年来对CRBSI的防控仍不够理想，如何针对性预防其发生及发展仍是亟待解决的问题，且临床上对PICC相关血流感染的临床评估仍不足，缺乏涉及临床评估、高危人群早期识别、分级防控、个体化防控干预等方面的精准化防控干预体系。综上，未来研究仍需继续对PICC相关血流感染的风险评估工具不断深入探索，以期获得灵敏度、特异度更高且适合临床应用的评估工具，并基于循证证据制定分级干预方案，这样才能更加有效预防CRBSI的发生。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。