引用本文： 文颖燕, 陈俊珊, 詹伟杰, 简小云, 李家春. 多西环素用于喹诺酮类治疗失败的大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎一例. 华西医学, 2024, 39(8): 1333-1334. doi: 10.7507/1002-0179.202402199 复制
病例介绍 患者，女，31 岁，因“反复发热、咳嗽 2 周余”于 2023 年 9 月 20 日被收入广州中医药大学第八临床医学院即佛山市中医院（以下简称“我院”）呼吸内科治疗。入院 2 周前患者无明显诱因出现发热，热峰为 39℃，伴有咳嗽、咳白黏痰，遂至外院急诊科就诊，血清肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）抗体检测结果呈阴性，胸片未见明显异常，予 1 周抗感染（口服左氧氟沙星 0.5 g/次、1 次/d）、退热等处理后发热缓解，但仍反复咳嗽。入院 1 周前患者再次出现发热，热峰为 39.9℃，于当地医院就诊，血清 MP 抗体检测结果呈阴性，予 1 周抗感染（经验性口服阿奇霉素 0.5 g/次、1 次/d 联合口服莫西沙星 0.4 g/次、1 次/d）及复方甲氧那明胶囊、洛索洛芬钠片止咳、退热处理。患者仍反复发热及咳嗽咳痰，遂至我院就诊，9 月 20 日胸部 CT 提示右肺下叶背段炎症（图1a），门诊查血清 MP 抗体仍为阴性，患者为求进一步系统诊治，由门诊以“社区获得性肺炎”收入呼吸内科。
图1
患者胸部 CT 图像
a. 入院前（2023-09-20）；b. 出院后复诊时（2023-10-27）
入院体格检查：体温 38.5℃，心率 78 次/min，呼吸频率 16 次/min，血压 116/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身未见皮疹，双侧呼吸对称，叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振双侧对称，余无异常。患者诉近期消瘦 2 kg。患者既往史、家族史、个人史无特殊。入院当天查炎症标志物示红细胞沉降率轻微升高（38 mm/h）；血常规、降钙素原、超敏 C 反应蛋白、淀粉样蛋白、凝血功能、心肝肾功能、尿粪常规、传染病检查等均无异常。患者虽门诊血清 MP 抗体呈阴性，但无法排除其可能处于抗体窗口期，故入院后予 MP RNA 病原学检测（咽拭子），结果为阴性。因患者反复发热，持续存在咳嗽和消瘦，胸部 CT 病灶位于右肺下叶背段，尚不能完全排除结核感染可能，予行结核感染 T 细胞检测、结核菌素试验、痰培养、结核菌痰涂片等检查，结果均为阴性。在治疗上因暂未能排除肺结核感染可能，根据 2016 年版中国成人社区获得性肺炎指南[1]建议，入院当天即予静脉滴注哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g/次、每 8 小时 1 次抗感染。入院治疗 72 h 后患者仍反复发热，咳嗽咳痰症状无缓解。为明确病原体和进一步指导临床用药，取得患者的知情同意后，计划行电子支气管镜检查留取肺泡灌洗液予宏基因组学第二代测序（metagenomic next generation sequencing, mNGS）。入院第 4 天，行电子支气管镜检查留取右下肺背段肺泡灌洗液并送 mNGS 检测。入院第 5 天，患者肺泡灌洗液 mNGS 结果提示标本中 MP 浓度为 5×104 拷贝/mL，基因测序信号强度强，并检测到该 MP 存在对大环内酯类耐药的基因突变点（23S rRNA 区域的 2063A 点突变）。根据检测结果，考虑患者为大环内酯类耐药 MP 肺炎（MP pneumonia, MPP），予调整用药方案，于入院第 5 天停用哌拉西林/他唑巴坦，改为口服多西环素首剂 0.2 mg，后 0.1 mg/次、2 次/d 抗 MP 感染。用药 72 h 后再评估显示，患者发热缓解，咳嗽咳痰等症状明显改善，病情好转稳定，于第 9 天出院。出院当天予复查血清 MP 抗体仍为阴性。出院后予多西环素继续治疗，周期为 7 d，患者多西环素抗 MP 疗程总共为 14 d。患者出院后于 2023 年 10 月 27 日至我院门诊复诊，已无发热、咳嗽咳痰，复查胸部 CT 提示右下肺背段炎症病灶已完全吸收（图1b）。
讨论 MPP 通常被认为是一种良性的自限性疾病，但其亦存在导致各种肺外并发症并进展为重症肺炎的可能[2]。虽然目前尚无足够的证据表明大环内酯类耐药 MP 感染可加重 MPP 病情，但有研究提示大环内酯类耐药 MP 感染者的发热时间和抗感染所需时间均延长，且其肺部影像学改变更重[2-3]，大环内酯类耐药 MP 被认为可能是导致难治性 MPP的重要原因[4]。因此，临床上对于 MPP 的早期诊断、对大环内酯类耐药 MP 的早期识别和诊断以及针对大环内酯类耐药 MP 的抗微生物药的选择十分重要。
在 MPP 诊断上，专家共识指出病原学检测与血清学联合是目前首选推荐的诊断策略，而 MP RNA 检测联合 MP 血清抗体检测是诊断 MP 感染的一级推荐方法[5]。回顾本病例诊断过程，患者多次查血清 MP 抗体均为阴性。血清 MP 抗体检测具有特异度高、不受抗微生物药影响的优点，但抗体的产生有时间窗和个体差异，临床上需要结合患者病程、基础情况以及年龄等因素综合考虑，如免疫功能低下和免疫缺陷者都存在不产生或产生低滴度抗体的可能[5]，故不排除本病例血清抗体出现假阴性的可能。本病例入院后也进行了 MP RNA 检测，结果也为阴性。MP RNA 检测阳性常提示 MP 近期感染而非既往感染，被认为是目前早期快速诊断、判断疗效的最好方法之一，一定程度上弥补了血清 MP 抗体检测存在窗口期的缺陷[5-6]。但其局限性在于 RNA 只存在活菌体中，当病程长或存在免疫缺陷时可能会导致其活性下降或裂解而不易被检测到。有研究显示，短病程（1～3 d）的 MP RNA 阳性率明显高于长病程（8～14 d），其阳性率分别是 95.2%和 75.8%[7]。而检测前是否使用过大环内酯类药物对 MP RNA 的检测准确性也有影响，未使用过大环内酯类药物时阳性率更高[7]。本病例病程较长，且使用了大环内酯类药物，故可能导致 MP RNA 检测出现假阴性，提示即使 MP RNA 检测和 MP 血清抗体检测均为阴性，也不能完全排除 MP 感染。
本病例经过多种常规检测方法仍未明确病原体，经治疗后症状无好转，故采用电子支气管镜下留取肺泡灌洗液送 mNGS 检测，结果发现高浓度 MP，且该 MP 存在对大环内酯类药物耐药的基因突变点，最终确诊为大环内酯类耐药 MPP，在更换为多西环素治疗后患者病情迅速好转。mNGS 检测技术具有耗时短、检测范围广、灵敏度高的特点，当临床上出现不明原因的感染性疾病，传统检测方法无法明确病原体且经验性用药后患者病情仍迁延不愈时，可将 mNGS 作为首选的辅助检测手段[8]。
在治疗上，我国 2016 年版成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南[1]中已将四环素类和喹诺酮类药物作为 MPP 的首选用药，大环内酯类则退居二线，但亦补充称在支原体耐药率较低的地区仍可选用大环内酯类药物，但该指南中暂未具体说明耐药的分布区域及地区耐药情况。故 MPP 成人患者若在初始治疗时选用大环内酯类药物，则可根据我国成人 MPP 诊治专家共识[9]中的建议，即关注患者 72 h 内症状是否有改善，若无明显改善，应考虑大环内酯类耐药 MP 的可能，并及早更换为其他抗微生物药。
尽管四环素类和喹诺酮类药物被认为是 MPP 的首选用药，但上述指南中并未指出何者更优，究竟首选四环素类还是喹诺酮类尚无一致意见。本病例曾外院口服莫西沙星和左氧氟沙星各 1 周抗感染治疗，仍无好转。而在使用多西环素后，于 72 h 后即见症状明显改善，出院后复查影像学显示感染完全吸收，两类药物的疗效在本案例中存在较大差异，不能排除 MP 对喹诺酮类耐药的可能。已有报道指出生殖支原体对氟喹诺酮类药物存在临床耐药，其耐药基因位点是 A2071G/G285C[10]；生殖支原体又是一种在发育进展上与 MP 极接近的泌尿生殖系统支原体，其耐药机制与 MP 相似[11]，故不排除 MP 对喹诺酮类药物也存在临床耐药的可能。另外，在药理作用上，有研究指出四环素类药物如米诺环素和多西环素对大环内酯类耐药 MP 的抗菌后效应高于氟喹诺酮类药物如托西酸托氟沙星，且多西环素及米诺环素在 24 h 内实现退热的情况优于托西酸托氟沙星，在其用药 3～5 d 后聚合酶链反应复查结果显示 MP DNA 拷贝数亦明显优于托西酸托氟沙星[12]。因此，结合本病例，我们认为对于大环内酯类耐药的成人 MP 感染治疗，或可优先选择四环素类如多西环素进行抗 MP 治疗，其抗大环内酯类耐药 MP 的效果可能比喹诺酮类药物更佳。
综上，虽指南推荐以 MP RNA 检测与血清 MP 特异性抗体相结合更有利于 MPP 的早期诊断，但临床上出现两者同时阴性时亦不能完全排除 MPP。在传统检测方法无法明确病原体且经验性治疗后患者病情仍迁延不愈时，可将 mNGS 作为首选的辅助检测手段，并可予同步行耐药基因检测，能够快速且精准地指导临床医师优化用药方案。而在大环内酯类耐药的成人 MP 感染的治疗上，多西环素等四环素类药物可能比喹诺酮类药物疗效更优，必要时可优先选择，但本病例经验的推广仍需更多的临床数据来验证。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，女，31 岁，因“反复发热、咳嗽 2 周余”于 2023 年 9 月 20 日被收入广州中医药大学第八临床医学院即佛山市中医院（以下简称“我院”）呼吸内科治疗。入院 2 周前患者无明显诱因出现发热，热峰为 39℃，伴有咳嗽、咳白黏痰，遂至外院急诊科就诊，血清肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）抗体检测结果呈阴性，胸片未见明显异常，予 1 周抗感染（口服左氧氟沙星 0.5 g/次、1 次/d）、退热等处理后发热缓解，但仍反复咳嗽。入院 1 周前患者再次出现发热，热峰为 39.9℃，于当地医院就诊，血清 MP 抗体检测结果呈阴性，予 1 周抗感染（经验性口服阿奇霉素 0.5 g/次、1 次/d 联合口服莫西沙星 0.4 g/次、1 次/d）及复方甲氧那明胶囊、洛索洛芬钠片止咳、退热处理。患者仍反复发热及咳嗽咳痰，遂至我院就诊，9 月 20 日胸部 CT 提示右肺下叶背段炎症（图1a），门诊查血清 MP 抗体仍为阴性，患者为求进一步系统诊治，由门诊以“社区获得性肺炎”收入呼吸内科。
图1
患者胸部 CT 图像
a. 入院前（2023-09-20）；b. 出院后复诊时（2023-10-27）
入院体格检查：体温 38.5℃，心率 78 次/min，呼吸频率 16 次/min，血压 116/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身未见皮疹，双侧呼吸对称，叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振双侧对称，余无异常。患者诉近期消瘦 2 kg。患者既往史、家族史、个人史无特殊。入院当天查炎症标志物示红细胞沉降率轻微升高（38 mm/h）；血常规、降钙素原、超敏 C 反应蛋白、淀粉样蛋白、凝血功能、心肝肾功能、尿粪常规、传染病检查等均无异常。患者虽门诊血清 MP 抗体呈阴性，但无法排除其可能处于抗体窗口期，故入院后予 MP RNA 病原学检测（咽拭子），结果为阴性。因患者反复发热，持续存在咳嗽和消瘦，胸部 CT 病灶位于右肺下叶背段，尚不能完全排除结核感染可能，予行结核感染 T 细胞检测、结核菌素试验、痰培养、结核菌痰涂片等检查，结果均为阴性。在治疗上因暂未能排除肺结核感染可能，根据 2016 年版中国成人社区获得性肺炎指南[1]建议，入院当天即予静脉滴注哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g/次、每 8 小时 1 次抗感染。入院治疗 72 h 后患者仍反复发热，咳嗽咳痰症状无缓解。为明确病原体和进一步指导临床用药，取得患者的知情同意后，计划行电子支气管镜检查留取肺泡灌洗液予宏基因组学第二代测序（metagenomic next generation sequencing, mNGS）。入院第 4 天，行电子支气管镜检查留取右下肺背段肺泡灌洗液并送 mNGS 检测。入院第 5 天，患者肺泡灌洗液 mNGS 结果提示标本中 MP 浓度为 5×104 拷贝/mL，基因测序信号强度强，并检测到该 MP 存在对大环内酯类耐药的基因突变点（23S rRNA 区域的 2063A 点突变）。根据检测结果，考虑患者为大环内酯类耐药 MP 肺炎（MP pneumonia, MPP），予调整用药方案，于入院第 5 天停用哌拉西林/他唑巴坦，改为口服多西环素首剂 0.2 mg，后 0.1 mg/次、2 次/d 抗 MP 感染。用药 72 h 后再评估显示，患者发热缓解，咳嗽咳痰等症状明显改善，病情好转稳定，于第 9 天出院。出院当天予复查血清 MP 抗体仍为阴性。出院后予多西环素继续治疗，周期为 7 d，患者多西环素抗 MP 疗程总共为 14 d。患者出院后于 2023 年 10 月 27 日至我院门诊复诊，已无发热、咳嗽咳痰，复查胸部 CT 提示右下肺背段炎症病灶已完全吸收（图1b）。
讨论 MPP 通常被认为是一种良性的自限性疾病，但其亦存在导致各种肺外并发症并进展为重症肺炎的可能[2]。虽然目前尚无足够的证据表明大环内酯类耐药 MP 感染可加重 MPP 病情，但有研究提示大环内酯类耐药 MP 感染者的发热时间和抗感染所需时间均延长，且其肺部影像学改变更重[2-3]，大环内酯类耐药 MP 被认为可能是导致难治性 MPP的重要原因[4]。因此，临床上对于 MPP 的早期诊断、对大环内酯类耐药 MP 的早期识别和诊断以及针对大环内酯类耐药 MP 的抗微生物药的选择十分重要。
在 MPP 诊断上，专家共识指出病原学检测与血清学联合是目前首选推荐的诊断策略，而 MP RNA 检测联合 MP 血清抗体检测是诊断 MP 感染的一级推荐方法[5]。回顾本病例诊断过程，患者多次查血清 MP 抗体均为阴性。血清 MP 抗体检测具有特异度高、不受抗微生物药影响的优点，但抗体的产生有时间窗和个体差异，临床上需要结合患者病程、基础情况以及年龄等因素综合考虑，如免疫功能低下和免疫缺陷者都存在不产生或产生低滴度抗体的可能[5]，故不排除本病例血清抗体出现假阴性的可能。本病例入院后也进行了 MP RNA 检测，结果也为阴性。MP RNA 检测阳性常提示 MP 近期感染而非既往感染，被认为是目前早期快速诊断、判断疗效的最好方法之一，一定程度上弥补了血清 MP 抗体检测存在窗口期的缺陷[5-6]。但其局限性在于 RNA 只存在活菌体中，当病程长或存在免疫缺陷时可能会导致其活性下降或裂解而不易被检测到。有研究显示，短病程（1～3 d）的 MP RNA 阳性率明显高于长病程（8～14 d），其阳性率分别是 95.2%和 75.8%[7]。而检测前是否使用过大环内酯类药物对 MP RNA 的检测准确性也有影响，未使用过大环内酯类药物时阳性率更高[7]。本病例病程较长，且使用了大环内酯类药物，故可能导致 MP RNA 检测出现假阴性，提示即使 MP RNA 检测和 MP 血清抗体检测均为阴性，也不能完全排除 MP 感染。
本病例经过多种常规检测方法仍未明确病原体，经治疗后症状无好转，故采用电子支气管镜下留取肺泡灌洗液送 mNGS 检测，结果发现高浓度 MP，且该 MP 存在对大环内酯类药物耐药的基因突变点，最终确诊为大环内酯类耐药 MPP，在更换为多西环素治疗后患者病情迅速好转。mNGS 检测技术具有耗时短、检测范围广、灵敏度高的特点，当临床上出现不明原因的感染性疾病，传统检测方法无法明确病原体且经验性用药后患者病情仍迁延不愈时，可将 mNGS 作为首选的辅助检测手段[8]。
在治疗上，我国 2016 年版成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南[1]中已将四环素类和喹诺酮类药物作为 MPP 的首选用药，大环内酯类则退居二线，但亦补充称在支原体耐药率较低的地区仍可选用大环内酯类药物，但该指南中暂未具体说明耐药的分布区域及地区耐药情况。故 MPP 成人患者若在初始治疗时选用大环内酯类药物，则可根据我国成人 MPP 诊治专家共识[9]中的建议，即关注患者 72 h 内症状是否有改善，若无明显改善，应考虑大环内酯类耐药 MP 的可能，并及早更换为其他抗微生物药。
尽管四环素类和喹诺酮类药物被认为是 MPP 的首选用药，但上述指南中并未指出何者更优，究竟首选四环素类还是喹诺酮类尚无一致意见。本病例曾外院口服莫西沙星和左氧氟沙星各 1 周抗感染治疗，仍无好转。而在使用多西环素后，于 72 h 后即见症状明显改善，出院后复查影像学显示感染完全吸收，两类药物的疗效在本案例中存在较大差异，不能排除 MP 对喹诺酮类耐药的可能。已有报道指出生殖支原体对氟喹诺酮类药物存在临床耐药，其耐药基因位点是 A2071G/G285C[10]；生殖支原体又是一种在发育进展上与 MP 极接近的泌尿生殖系统支原体，其耐药机制与 MP 相似[11]，故不排除 MP 对喹诺酮类药物也存在临床耐药的可能。另外，在药理作用上，有研究指出四环素类药物如米诺环素和多西环素对大环内酯类耐药 MP 的抗菌后效应高于氟喹诺酮类药物如托西酸托氟沙星，且多西环素及米诺环素在 24 h 内实现退热的情况优于托西酸托氟沙星，在其用药 3～5 d 后聚合酶链反应复查结果显示 MP DNA 拷贝数亦明显优于托西酸托氟沙星[12]。因此，结合本病例，我们认为对于大环内酯类耐药的成人 MP 感染治疗，或可优先选择四环素类如多西环素进行抗 MP 治疗，其抗大环内酯类耐药 MP 的效果可能比喹诺酮类药物更佳。
综上，虽指南推荐以 MP RNA 检测与血清 MP 特异性抗体相结合更有利于 MPP 的早期诊断，但临床上出现两者同时阴性时亦不能完全排除 MPP。在传统检测方法无法明确病原体且经验性治疗后患者病情仍迁延不愈时，可将 mNGS 作为首选的辅助检测手段，并可予同步行耐药基因检测，能够快速且精准地指导临床医师优化用药方案。而在大环内酯类耐药的成人 MP 感染的治疗上，多西环素等四环素类药物可能比喹诺酮类药物疗效更优，必要时可优先选择，但本病例经验的推广仍需更多的临床数据来验证。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
