引用本文： 陈畅, 徐艳, 王晓. 右侧胸腔巨大占位伴右全肺不张行右全肺切除术中大出血的围手术期管理一例. 华西医学, 2024, 39(6): 996-999. doi: 10.7507/1002-0179.202403040 复制
病例介绍 患者，男，56 岁，身高 168 cm，体重 61 kg。因“发现右侧胸腔占位 7 年，活动后心累气促 2+年”于 2023 年 6 月 2 日入四川大学华西天府医院（以下简称“我院”）胸外科。患者 20+年前，曾因右侧结核性胸膜炎于外院住院治疗，具体治疗不详。入院时体格检查：面部肿胀，口唇发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。专科体格检查：右侧胸廓扩大，右胸语音震颤消失，右肺叩诊呈实音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。实验室检查：血红蛋白 124 g/L。胸部增强 CT 提示：右侧胸腔见一巨大混杂密度软组织肿块，大小为 18.5 cm×15.4 cm×31.8 cm，右肺受压完全不张，颈部气管左移未受压，右主支气管直径小于正常 50%，左主支气管未受压（图1）。心脏彩色多普勒超声示：右侧胸腔探及范围为 16.3 cm×14.7 cm 的不匀质等回声团块，推挤双房，右房为著，提示存在一定程度上的上腔静脉压迫，每搏输出量为 58 mL，射血分数为 63%。心电图示：窦性心动过速（113 次/min），左前分支阻滞。术前诊断：① 右侧胸腔巨大占位；② 右全肺不张；③ 左肺下叶结节。术前多学科会诊建议：① 胸外科：本例患者病程长，患者心累气促症状加重，肿瘤逐渐增大已压迫右全肺不张，引起严重的肺功能损害，经外院多次检查后诊断明确为右侧胸腔巨大占位。现为进一步手术治疗及解除压迫症状入我院胸外科就诊，但患者右侧胸腔占位性质不明，术前检查甲胎蛋白及绒毛膜促性腺激素为阴性，肿瘤不能排除；且头部、腹部及骨检查未见明确转移灶；及患者及家属强烈手术意愿强烈。拟限期在全身麻醉下行“正中开胸+侧开胸右侧胸腔巨大占位切除术（备右全肺切除）”。除此之外，该手术预计时间>3 h，出血量>3 000 mL，按照术中大量输血方案与输血科进行备所需的血制品。② 心外科：该例患者胸腔巨大占位推挤双房，右房为著，提示存在一定程度的上腔静脉压迫。该肿块可能侵犯心脏和大血管，游离心脏及周围大血管时可能引起急性大出血，可能需要心包修补及血管吻合或血管置换，必要时可备体外循环。③ 麻醉科：患者术前麻醉评估：无创血压为 177 /110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率为 120 次/ min，血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）为79 %（吸空气）。患者自诉可平卧，活动后胸闷气促不适，无强迫体位，但夜间平卧位后自觉气促，右侧卧位睡姿后可自行缓解。患者张口度约 3 横指，马氏分级Ⅱ级，甲颏间距>6 cm，头颈活动度良好。纽约心功能分级 2 级，美国麻醉医师协会级为Ⅳ级。胸腔巨大占为位置特殊，毗邻心脏大血管，体积大，供养血管丰富，与胸腔致密粘连，同时可能侵犯心脏、膈肌甚至肝等器官和组织。术中可能发生大出血，建议联系输血科充分备血。并交代相关困难气道，失血性休克，心力衰竭等风险。④ 重症医学科：该手术创伤大，术后肺部并发症、心力衰竭及多器官功能不全发生率高。术后可转入重症医学科监护治疗。
图1
患者术前胸部 CT 像
a. 肺窗提示胸腔巨大肿瘤（红圈）和受挤压移位的心脏大血管（蓝圈）；b. 纵隔窗提示受挤压移位的主支气管（红圈）
患者诊疗经过具体如下。患者入室后，开放双下肢大隐静脉通道，及左侧股静脉通道并连接高流量加压加温输液装置，并实施保温和体温监测及脑电双频指数监测。心电监护：心率为 109 次/min，无创血压为 145/86 mm Hg，呼吸频率为 20 次/min，SpO2为 80%（吸空气），面罩吸氧 （3 L/min）5 min 后，SpO2 可上升至 100%。局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，血气分析提示：动脉血二氧化碳分压为 62.5 mm Hg，血红蛋白为 117.8 g/L，动脉血氧分压为 140 mm Hg（面罩吸氧 3 L/min），余无明显异常。麻醉诱导开始，保留自主呼吸（吸入 3%～4%七氟烷），判断无面罩通气困难后，给予丙泊酚 120 mg、氯化琥珀胆碱 100 mg 行快速顺序诱导，顺利插入 35#左侧双腔可视气管导管。插管后听诊左肺呼吸音稍粗，右肺未闻及呼吸音，气道峰压为 31 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。遂调整气管导管深度并加深麻醉，同时将左侧胸部垫高，减轻肿瘤压迫。术中采用七氟烷和瑞芬太尼维持麻醉。手术见右侧胸腔见一大小为 50 cm× 30 cm 的巨大占位，几乎占据整个胸腔，肿瘤与周围组织致密粘连，分界不清，同时侵及心包及膈肌，胸壁致密纤维板形成，难以完整分离，行经正中剖胸+侧开胸，右侧胸腔巨大占位切除+右全肺切除+心包部分切除+心包修补+胸膜纤维板剥离术。该手术难度大，历经 590 min，且切除肿瘤期间创面大量渗血，止血困难，总出血量高达 16 000 mL，远超预估出血量。术中行冰冻病理检查：可见肿瘤细胞。术中循环剧烈波动，动脉血压一度下降至 67/50 mm Hg，动脉血气分析提示：最低血红蛋白<40 g/L。当术中出血量大于血容量的 50%时和收缩压低于 90 mm Hg 时，积极联系输血科并启动大量输血方案，同时中心静脉加压加温输液，同时开放多条静脉通路快速补液，术中共输红细胞悬液 31Ｕ、血浆
图2
患者动脉血气分析
表1
术中液体管理和生命体征
讨论 大出血主要是指患者在 24 h 内损失 100%的循环血量或 3 h 内损失 50%的循环血量及以上，出血速度达 150 mL/min（符合上述一条即可诊断为大出血），是胸外科手术中最严重的并发症之一，其发生率约 2%[1]，其原因往往是由于外伤或者医源性操作等原因意外损伤心脏或大血管破裂，出血凶猛，如处理不及时，在极短时间内可引发患者休克、危及生命。据文献报道胸外科手术并发大出血导致的死亡率高达 5%[1-2]。在本文中，患者大出血的特点主要是由于胸腔巨大肿瘤与周围组织紧密粘连导致肿瘤切除后，渗血严重，止血困难，并伴随大量输血输液后引起的凝血功能紊乱，围手术期的麻醉处理难度极高，远超预期。
胸腔巨大肿瘤，是指体积占据胸腔 1/2 及以上，并对胸腔重要解剖结构造成压迫，伴有心肺功能不全或纵隔移位的肿瘤[3-4]，其来源主要有：纵隔源性肿瘤，包括胸腺肿瘤、畸胎瘤类肿瘤、神经源性肿瘤及淋巴肿瘤；肺部肿瘤，多见于鳞状细胞癌；胸膜源性肿瘤如胸膜孤立性纤维瘤[5-6]。在疾病早期，患者可无明显症状和体征，随着瘤体增大，压迫周围组织，可导致患者因肿物压迫出现不同程度的胸闷、气短、呼吸困难等症状[5]。由于肿瘤巨大且成分多样，术前穿刺活检对于估计该类肿瘤有一定局限性[6]。目前手术仍是目前主要的治疗方法[3-6]。而对于放化疗敏感的淋巴瘤和生殖细胞来源肿瘤，可先行放化疗，手术作为挽救性治疗手段[5]。由于胸腔巨大肿瘤生长周期长，滋养血管丰富，与胸腔致密粘连，同时可能侵犯心脏，膈肌甚至肝脏等器官和组织。故此类手术大出血原因往往是游离肿瘤时误伤胸腔大血管或损伤较大的营养血管[6]。而且胸腔内巨大肿瘤一部分瘤蒂较广，瘤体巨大，占据一侧胸腔，手术操作空间局限，暴露艰难，手术难度非常高，此类手术的出血量通常在 500～6 000 mL[6]。因此控制致命性大出血和减少胸腔内心、肺、大血管的手术副损伤是围手术期安全的重要问题[7]。另外大出血后凝血因子、血小板的大量丢失和消耗导致凝血功能障碍也是引起创面渗血的原因之一[8]。而在本病案中，该例患者术前 CT、超声等影像学术前评估诊断明确，增强 CT 提示右侧胸腔见一巨大肿块，大小为 18.5 cm×15.4 cm×31.8 cm，右肺受压完全不张，推挤双房，右房为著，提示存在一定程度的上腔静脉压迫。故术前建立了双下肢静脉通道进行快速补液。但该肿瘤未侵蚀主动脉、上下腔静脉、左右肺动静脉，结合患者既往结核性胸膜炎的病史，尽管本研究考虑到手术可能出血量大，预计出血量>3 000 mL，胸外科、重症医学科、麻醉科和心外科在术前已制定治疗方案，备红细胞悬液 8 U、血浆 800 mL。但术中实际情况远超预期。尽管后续治疗相对顺利，但针对此类患者，由于胸腔巨大肿瘤，体积大，供养血管丰富，与胸腔致密粘连，同时侵犯心脏、膈肌甚至肝脏等器官和组织。因而术前是否可以针对供养血管进行栓塞后再进行手术值得探讨。刘凤永等[9]研究发现，对于胸部巨大肿瘤，术前行血管造影技术和血管栓塞技术，除了进一步明确肿瘤是否压迫及侵犯邻近周围组织结构，与周围大血管的关系，及其供血动脉和引流静脉情况外，还可栓塞肿瘤供血动脉，以减少术中出血、缩短手术时间、降低疼痛程度[10]，预防低氧血症发生[11]，从而降低手术风险。然而，在本病例中，虽然术前动脉栓塞可能有益，但由于患者个人原因拒绝而未采用。
当术中大出血时，恢复有效循环血容量是首要目标。除外科解剖止血外，还可通过控制性低血压复苏技术、快速复温、限制晶体胶体输入、基于比例的血液复苏及治疗凝血病等措施来减少出血，改善预后。而在大出血的血液复苏中有文献指出启动大量输血的条件是：创伤性出血引起血液动力学改变即心率≥110 次/min 而收缩压≤90 mm Hg[12]。大量输血定义为 24 h 内输注红细胞悬液≥18 U，或者 24 h 内输注红细胞悬液≥0.3 U/kg[13]。大量输血方案中建议红细胞悬液：新鲜冰冻血浆=1∶1 的比例进行血液成分替代治疗。大量输血方案的实施是需要团队的合作，需要医院相关科室之间有效的沟通与准备。特别是估计失血量大的手术，术前组织临床科室、麻醉科、输血科、重症医学科等多科室会诊及参与术前讨论，制定完善的手术预案[9]。另外，术中大出血等紧急事件发生时，围手术期护理团队的抢救配合也至关重要[14]。
除此之外，大量输血的同时，还应关注患者的体温、凝血功能和酸碱平衡。众所周知，低体温、凝血功能异常和酸中毒是大出血的“死亡三联征”。有效积极地保温有利于维持患者凝血功能正常和内环境的稳定。必要时可完善血栓弹力图，实时动态指导成分输血，预防弥漫性血管内凝血的发生[15-16]。在本病例中，患者出血量高达 16 000 mL，已是循环血量的 4 倍之多，因此，术中在出血量大于血容量的 50%时和收缩压低于 90 mm Hg 及时启动了大量输血，术中共输红细胞悬液 31 U、血浆 4 650 mL、晶体液 7 000 mL、胶体液 6 900 mL。术中总尿量 1 500 mL。同时采用了输血输液加温装置以及实时体温监测和血气分析。并借助了血栓弹力图，对患者的凝血功能进行监测，实时动态指导成分输血，补充凝血因子和血小板，一定程度上改善了凝血功能。此外，动态血气分析还有助于及时发现和处理大量输血引起的高钾血症、低钙血症等电解质紊乱[17]。
此外对于胸腔巨大肿瘤手术，气道管理和术中氧合的维持也是一个重要问题。术前主要通过病史、体格检查和影像学检查等进行综合评估，制定相应的气道管理方案，如是否需要特殊气管插管方式[18]。在上气道评估时，除了张口度、甲颏间距、马氏分级、头颈活动度等常规评估之外，还应着重关注患者是否存在因肿瘤压迫引起的呼吸困难，是否存在强迫体位，以此来确定肿瘤对呼吸影响最小的体位。此外，还应重视影像学检查结果，胸腔巨大肿瘤与气道、肺的关系，是否有气管软化的征象。值得注意的是，部分患者给予肌肉松弛药后，肿瘤压迫症状可能会加重，甚至出现气道高压、通气困难、低氧血症等情况，此时可通过改变体位，或垫高非手术侧，暂时改善肺通气，必要时需紧急开胸减轻肿瘤压迫。而在该病例中，患者术前上气道评估无明显异常，颈部气管轻度左移，颈部气管未受压，而下气道评估中，右主支气管直径小于正常 50%，左主支气管未受压且无强迫体位。除此之外，患者右侧胸腔巨大占位，右侧肺相当于无功能的“铁肺”。长期耐受左侧单肺通气，慢性缺氧。因此，本研究小组在判断无面罩通气困难后，选择快速顺序诱导气管插管。并将插管体位调至头高位，以减轻平卧位肿瘤重力造成的压迫。插管后，气道压升高，考虑到给予肌肉松弛药后，肿瘤压迫症状加重，遂将左侧胸腔垫高，并快速开胸减轻肿瘤的压迫后气道压下降，迅速改善了通气情况，避免了低氧血症的发生。
综上，胸科巨大肿瘤由于位置特殊，不仅与呼吸密切相关，还与周围大血管等关系密切，因此，一旦发生大出血，患者死亡率高。充分的术前评估及准备、术中采取恰当的循环监测措施以及良好的容量管理尤为重要。但对于与周围血管关系密切的肿瘤患者，若滋养血管明确，可尝试行血管造影技术和血管栓塞技术，除了进一步明确肿瘤是否压迫及侵犯邻近周围组织结构，与周围大血管的关系，及其供血动脉和引流静脉情况外，还可栓塞肿瘤供血动脉，减少术中出血、缩短手术时间，从而降低手术风险。术中出现大出血时，除了及时输血补液之外，还应注意大量输血可能带来的一系列并发症，及时预防和纠正大出血导致的低体温、凝血功能异常和酸中毒“死亡三联征”。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，男，56 岁，身高 168 cm，体重 61 kg。因“发现右侧胸腔占位 7 年，活动后心累气促 2+年”于 2023 年 6 月 2 日入四川大学华西天府医院（以下简称“我院”）胸外科。患者 20+年前，曾因右侧结核性胸膜炎于外院住院治疗，具体治疗不详。入院时体格检查：面部肿胀，口唇发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。专科体格检查：右侧胸廓扩大，右胸语音震颤消失，右肺叩诊呈实音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。实验室检查：血红蛋白 124 g/L。胸部增强 CT 提示：右侧胸腔见一巨大混杂密度软组织肿块，大小为 18.5 cm×15.4 cm×31.8 cm，右肺受压完全不张，颈部气管左移未受压，右主支气管直径小于正常 50%，左主支气管未受压（图1）。心脏彩色多普勒超声示：右侧胸腔探及范围为 16.3 cm×14.7 cm 的不匀质等回声团块，推挤双房，右房为著，提示存在一定程度上的上腔静脉压迫，每搏输出量为 58 mL，射血分数为 63%。心电图示：窦性心动过速（113 次/min），左前分支阻滞。术前诊断：① 右侧胸腔巨大占位；② 右全肺不张；③ 左肺下叶结节。术前多学科会诊建议：① 胸外科：本例患者病程长，患者心累气促症状加重，肿瘤逐渐增大已压迫右全肺不张，引起严重的肺功能损害，经外院多次检查后诊断明确为右侧胸腔巨大占位。现为进一步手术治疗及解除压迫症状入我院胸外科就诊，但患者右侧胸腔占位性质不明，术前检查甲胎蛋白及绒毛膜促性腺激素为阴性，肿瘤不能排除；且头部、腹部及骨检查未见明确转移灶；及患者及家属强烈手术意愿强烈。拟限期在全身麻醉下行“正中开胸+侧开胸右侧胸腔巨大占位切除术（备右全肺切除）”。除此之外，该手术预计时间>3 h，出血量>3 000 mL，按照术中大量输血方案与输血科进行备所需的血制品。② 心外科：该例患者胸腔巨大占位推挤双房，右房为著，提示存在一定程度的上腔静脉压迫。该肿块可能侵犯心脏和大血管，游离心脏及周围大血管时可能引起急性大出血，可能需要心包修补及血管吻合或血管置换，必要时可备体外循环。③ 麻醉科：患者术前麻醉评估：无创血压为 177 /110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率为 120 次/ min，血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）为79 %（吸空气）。患者自诉可平卧，活动后胸闷气促不适，无强迫体位，但夜间平卧位后自觉气促，右侧卧位睡姿后可自行缓解。患者张口度约 3 横指，马氏分级Ⅱ级，甲颏间距>6 cm，头颈活动度良好。纽约心功能分级 2 级，美国麻醉医师协会级为Ⅳ级。胸腔巨大占为位置特殊，毗邻心脏大血管，体积大，供养血管丰富，与胸腔致密粘连，同时可能侵犯心脏、膈肌甚至肝等器官和组织。术中可能发生大出血，建议联系输血科充分备血。并交代相关困难气道，失血性休克，心力衰竭等风险。④ 重症医学科：该手术创伤大，术后肺部并发症、心力衰竭及多器官功能不全发生率高。术后可转入重症医学科监护治疗。
图1
患者术前胸部 CT 像
a. 肺窗提示胸腔巨大肿瘤（红圈）和受挤压移位的心脏大血管（蓝圈）；b. 纵隔窗提示受挤压移位的主支气管（红圈）
患者诊疗经过具体如下。患者入室后，开放双下肢大隐静脉通道，及左侧股静脉通道并连接高流量加压加温输液装置，并实施保温和体温监测及脑电双频指数监测。心电监护：心率为 109 次/min，无创血压为 145/86 mm Hg，呼吸频率为 20 次/min，SpO2为 80%（吸空气），面罩吸氧 （3 L/min）5 min 后，SpO2 可上升至 100%。局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，血气分析提示：动脉血二氧化碳分压为 62.5 mm Hg，血红蛋白为 117.8 g/L，动脉血氧分压为 140 mm Hg（面罩吸氧 3 L/min），余无明显异常。麻醉诱导开始，保留自主呼吸（吸入 3%～4%七氟烷），判断无面罩通气困难后，给予丙泊酚 120 mg、氯化琥珀胆碱 100 mg 行快速顺序诱导，顺利插入 35#左侧双腔可视气管导管。插管后听诊左肺呼吸音稍粗，右肺未闻及呼吸音，气道峰压为 31 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。遂调整气管导管深度并加深麻醉，同时将左侧胸部垫高，减轻肿瘤压迫。术中采用七氟烷和瑞芬太尼维持麻醉。手术见右侧胸腔见一大小为 50 cm× 30 cm 的巨大占位，几乎占据整个胸腔，肿瘤与周围组织致密粘连，分界不清，同时侵及心包及膈肌，胸壁致密纤维板形成，难以完整分离，行经正中剖胸+侧开胸，右侧胸腔巨大占位切除+右全肺切除+心包部分切除+心包修补+胸膜纤维板剥离术。该手术难度大，历经 590 min，且切除肿瘤期间创面大量渗血，止血困难，总出血量高达 16 000 mL，远超预估出血量。术中行冰冻病理检查：可见肿瘤细胞。术中循环剧烈波动，动脉血压一度下降至 67/50 mm Hg，动脉血气分析提示：最低血红蛋白<40 g/L。当术中出血量大于血容量的 50%时和收缩压低于 90 mm Hg 时，积极联系输血科并启动大量输血方案，同时中心静脉加压加温输液，同时开放多条静脉通路快速补液，术中共输红细胞悬液 31Ｕ、血浆
图2
患者动脉血气分析
表1
术中液体管理和生命体征
讨论 大出血主要是指患者在 24 h 内损失 100%的循环血量或 3 h 内损失 50%的循环血量及以上，出血速度达 150 mL/min（符合上述一条即可诊断为大出血），是胸外科手术中最严重的并发症之一，其发生率约 2%[1]，其原因往往是由于外伤或者医源性操作等原因意外损伤心脏或大血管破裂，出血凶猛，如处理不及时，在极短时间内可引发患者休克、危及生命。据文献报道胸外科手术并发大出血导致的死亡率高达 5%[1-2]。在本文中，患者大出血的特点主要是由于胸腔巨大肿瘤与周围组织紧密粘连导致肿瘤切除后，渗血严重，止血困难，并伴随大量输血输液后引起的凝血功能紊乱，围手术期的麻醉处理难度极高，远超预期。
胸腔巨大肿瘤，是指体积占据胸腔 1/2 及以上，并对胸腔重要解剖结构造成压迫，伴有心肺功能不全或纵隔移位的肿瘤[3-4]，其来源主要有：纵隔源性肿瘤，包括胸腺肿瘤、畸胎瘤类肿瘤、神经源性肿瘤及淋巴肿瘤；肺部肿瘤，多见于鳞状细胞癌；胸膜源性肿瘤如胸膜孤立性纤维瘤[5-6]。在疾病早期，患者可无明显症状和体征，随着瘤体增大，压迫周围组织，可导致患者因肿物压迫出现不同程度的胸闷、气短、呼吸困难等症状[5]。由于肿瘤巨大且成分多样，术前穿刺活检对于估计该类肿瘤有一定局限性[6]。目前手术仍是目前主要的治疗方法[3-6]。而对于放化疗敏感的淋巴瘤和生殖细胞来源肿瘤，可先行放化疗，手术作为挽救性治疗手段[5]。由于胸腔巨大肿瘤生长周期长，滋养血管丰富，与胸腔致密粘连，同时可能侵犯心脏，膈肌甚至肝脏等器官和组织。故此类手术大出血原因往往是游离肿瘤时误伤胸腔大血管或损伤较大的营养血管[6]。而且胸腔内巨大肿瘤一部分瘤蒂较广，瘤体巨大，占据一侧胸腔，手术操作空间局限，暴露艰难，手术难度非常高，此类手术的出血量通常在 500～6 000 mL[6]。因此控制致命性大出血和减少胸腔内心、肺、大血管的手术副损伤是围手术期安全的重要问题[7]。另外大出血后凝血因子、血小板的大量丢失和消耗导致凝血功能障碍也是引起创面渗血的原因之一[8]。而在本病案中，该例患者术前 CT、超声等影像学术前评估诊断明确，增强 CT 提示右侧胸腔见一巨大肿块，大小为 18.5 cm×15.4 cm×31.8 cm，右肺受压完全不张，推挤双房，右房为著，提示存在一定程度的上腔静脉压迫。故术前建立了双下肢静脉通道进行快速补液。但该肿瘤未侵蚀主动脉、上下腔静脉、左右肺动静脉，结合患者既往结核性胸膜炎的病史，尽管本研究考虑到手术可能出血量大，预计出血量>3 000 mL，胸外科、重症医学科、麻醉科和心外科在术前已制定治疗方案，备红细胞悬液 8 U、血浆 800 mL。但术中实际情况远超预期。尽管后续治疗相对顺利，但针对此类患者，由于胸腔巨大肿瘤，体积大，供养血管丰富，与胸腔致密粘连，同时侵犯心脏、膈肌甚至肝脏等器官和组织。因而术前是否可以针对供养血管进行栓塞后再进行手术值得探讨。刘凤永等[9]研究发现，对于胸部巨大肿瘤，术前行血管造影技术和血管栓塞技术，除了进一步明确肿瘤是否压迫及侵犯邻近周围组织结构，与周围大血管的关系，及其供血动脉和引流静脉情况外，还可栓塞肿瘤供血动脉，以减少术中出血、缩短手术时间、降低疼痛程度[10]，预防低氧血症发生[11]，从而降低手术风险。然而，在本病例中，虽然术前动脉栓塞可能有益，但由于患者个人原因拒绝而未采用。
当术中大出血时，恢复有效循环血容量是首要目标。除外科解剖止血外，还可通过控制性低血压复苏技术、快速复温、限制晶体胶体输入、基于比例的血液复苏及治疗凝血病等措施来减少出血，改善预后。而在大出血的血液复苏中有文献指出启动大量输血的条件是：创伤性出血引起血液动力学改变即心率≥110 次/min 而收缩压≤90 mm Hg[12]。大量输血定义为 24 h 内输注红细胞悬液≥18 U，或者 24 h 内输注红细胞悬液≥0.3 U/kg[13]。大量输血方案中建议红细胞悬液：新鲜冰冻血浆=1∶1 的比例进行血液成分替代治疗。大量输血方案的实施是需要团队的合作，需要医院相关科室之间有效的沟通与准备。特别是估计失血量大的手术，术前组织临床科室、麻醉科、输血科、重症医学科等多科室会诊及参与术前讨论，制定完善的手术预案[9]。另外，术中大出血等紧急事件发生时，围手术期护理团队的抢救配合也至关重要[14]。
除此之外，大量输血的同时，还应关注患者的体温、凝血功能和酸碱平衡。众所周知，低体温、凝血功能异常和酸中毒是大出血的“死亡三联征”。有效积极地保温有利于维持患者凝血功能正常和内环境的稳定。必要时可完善血栓弹力图，实时动态指导成分输血，预防弥漫性血管内凝血的发生[15-16]。在本病例中，患者出血量高达 16 000 mL，已是循环血量的 4 倍之多，因此，术中在出血量大于血容量的 50%时和收缩压低于 90 mm Hg 及时启动了大量输血，术中共输红细胞悬液 31 U、血浆 4 650 mL、晶体液 7 000 mL、胶体液 6 900 mL。术中总尿量 1 500 mL。同时采用了输血输液加温装置以及实时体温监测和血气分析。并借助了血栓弹力图，对患者的凝血功能进行监测，实时动态指导成分输血，补充凝血因子和血小板，一定程度上改善了凝血功能。此外，动态血气分析还有助于及时发现和处理大量输血引起的高钾血症、低钙血症等电解质紊乱[17]。
此外对于胸腔巨大肿瘤手术，气道管理和术中氧合的维持也是一个重要问题。术前主要通过病史、体格检查和影像学检查等进行综合评估，制定相应的气道管理方案，如是否需要特殊气管插管方式[18]。在上气道评估时，除了张口度、甲颏间距、马氏分级、头颈活动度等常规评估之外，还应着重关注患者是否存在因肿瘤压迫引起的呼吸困难，是否存在强迫体位，以此来确定肿瘤对呼吸影响最小的体位。此外，还应重视影像学检查结果，胸腔巨大肿瘤与气道、肺的关系，是否有气管软化的征象。值得注意的是，部分患者给予肌肉松弛药后，肿瘤压迫症状可能会加重，甚至出现气道高压、通气困难、低氧血症等情况，此时可通过改变体位，或垫高非手术侧，暂时改善肺通气，必要时需紧急开胸减轻肿瘤压迫。而在该病例中，患者术前上气道评估无明显异常，颈部气管轻度左移，颈部气管未受压，而下气道评估中，右主支气管直径小于正常 50%，左主支气管未受压且无强迫体位。除此之外，患者右侧胸腔巨大占位，右侧肺相当于无功能的“铁肺”。长期耐受左侧单肺通气，慢性缺氧。因此，本研究小组在判断无面罩通气困难后，选择快速顺序诱导气管插管。并将插管体位调至头高位，以减轻平卧位肿瘤重力造成的压迫。插管后，气道压升高，考虑到给予肌肉松弛药后，肿瘤压迫症状加重，遂将左侧胸腔垫高，并快速开胸减轻肿瘤的压迫后气道压下降，迅速改善了通气情况，避免了低氧血症的发生。
综上，胸科巨大肿瘤由于位置特殊，不仅与呼吸密切相关，还与周围大血管等关系密切，因此，一旦发生大出血，患者死亡率高。充分的术前评估及准备、术中采取恰当的循环监测措施以及良好的容量管理尤为重要。但对于与周围血管关系密切的肿瘤患者，若滋养血管明确，可尝试行血管造影技术和血管栓塞技术，除了进一步明确肿瘤是否压迫及侵犯邻近周围组织结构，与周围大血管的关系，及其供血动脉和引流静脉情况外，还可栓塞肿瘤供血动脉，减少术中出血、缩短手术时间，从而降低手术风险。术中出现大出血时，除了及时输血补液之外，还应注意大量输血可能带来的一系列并发症，及时预防和纠正大出血导致的低体温、凝血功能异常和酸中毒“死亡三联征”。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
