四叶式主动脉瓣（quadricuspid aortic valve, QAV）作为一种罕见的先天性心脏病，其远期病变类型多以反流为主。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）在这类患者中的应用极为少见。该文报道了一例 QAV 合并严重反流且存在瓣下小隔膜的高龄患者，通过术前评估及心脏团队的讨论指导，选择较高过膨胀率（oversize 率）的可回收瓣膜，顺利完成了 TAVR 手术，并通过调整瓣膜植入深度一站式覆盖了瓣下隔膜，术后患者心悸等症状明显改善，未见明显瓣周漏以及反流，为该类患者的 TAVR 手术方案提供了参考。
病例介绍 患者，女，77 岁，因“心悸 3 年余”于 2023 年 12 月 9 日入四川大学华西医院。入院前 3 年余患者轻微体力活动后心前区出现心悸，每次持续约 1 h，每周发作 3～4 次，休息后可缓解，劳累后症状加重，伴有明显头晕，无胸闷、气紧、胸痛，无晕厥、黑矇、心律不齐，无咳嗽、咳痰，无腹痛等不适。于外院就诊完善心脏彩色多普勒超声（彩超）提示主动脉瓣关闭不全，给予对症处理后症状缓解（具体药物及治疗经过不详）。病程中上述症状反复发作，且患者多次于外院行药物保守治疗效果欠佳，为求进一步治疗入院。患者家族史、既往史无特殊。
入院体格检查：体温 36.6°C，心率 73 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 123/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心界向左扩大，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2023 年 12 月 9 日辅助检查显示氨基末端脑钠肽前体 167 ng/L。心脏彩超显示左心室舒张末期内径 57 mm，左心室收缩末期内径 35 mm，升主动脉内径 40 mm，射血分数 68%；主动脉瓣呈四叶式开闭，瓣下见一长约 4 mm 的短小隔膜样回声，前向血流稍加快，血流峰值流速为 2.2 m/s，瓣下大量反流，缩流颈宽度为 6.7 mm（图1）。诊断为四叶式主动脉瓣（quadricuspid aortic valve, QAV）畸形、重度主动脉瓣反流（aortic regurgitation, AR）、主动脉瓣下短小隔膜（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级）。
图1
患者术前心脏彩色多普勒超声图像
a. 四叶式主动脉瓣畸形；b. 主动脉瓣下短小隔膜；c. 主动脉瓣大量反流
入院后评估显示，患者美国胸外科医师协会死亡风险预测评分为 4.213%，虚弱指数 Katz 评分中 5 项不能独立完成，自理能力为重度依赖。瓣膜团队在术前对患者进行了详细的影像评估，心脏增强 CT 测量数据：呈 QAV Hurwitz C 型[1]，瓣环周长 75.9 mm，平均内径 26.8 mm，左心室流出道周长 70.6 mm，乏氏窦周长 121.4 mm，平均径 33.8 mm，窦管交界周长 101.5 mm，左冠状动脉高度 13.2 mm，右冠状动脉高度 11.8 mm，升主动脉最大内径 40.6 mm，主动脉瓣下小隔膜距离瓣环约 2 mm，钙化积分为 0（图2）。术前团队讨论认为患者体格较小，左心室收缩末期指数为 23.37 mm/m2，存在主动脉瓣替换指征，外科手术风险为中危，患者高龄，自理能力为重度依赖，临床评估为虚弱。心脏增强 CT 提示解剖条件可以行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR），且术前测得瓣下隔膜距离瓣环位置近，可以使用瓣膜支架进行覆盖。鉴于无钙化 AR 患者通常瓣膜植入锚定区相对有限，需要选择更大的过膨胀率（oversize 率）瓣膜，以获取更大的径向支撑力，避免瓣膜移位的发生，故选择 30 mm 直径、术前估算主动脉瓣环平面 oversize 率为 32%的 VitaFlow Liberty（上海微创心通医疗科技有限公司）可回收系统进行 TAVR 操作，入路为右股动脉。
图2
患者术前影像评估图像
a. 外周血管重建图像；b. 瓣环周长 75.9 mm，面积 427.9 mm2；c. 左心室流出道周长 70.6 mm；d. 四叶式主动脉瓣乏氏窦周长 121.4 mm；e. 窦管交界周长 101.5 mm；f. 左冠状动脉高度 13.2 mm；g. 右冠状动脉高度 11.8 mm；h. 升主动脉最大内径 40.6 mm；i. 主动脉瓣下小隔膜距离瓣环约 2 mm
上述介入治疗方案取得患者及其家属的知情同意后，于 2023 年 12 月 12 日进行 TAVR，具体操作过程（图3）：患者常规行清醒镇静，颈内静脉放置血管鞘安置临时起搏电极。穿刺左侧股动脉，置入动脉鞘管，全身肝素化。穿刺右侧股动脉，置入鞘管并完成冠状动脉造影提示左右冠状动脉均无明显狭窄，导入猪尾导管，行左心导管评估及左心室造影，测得术前左心室内收缩压为 144 mm Hg，舒张压为 1 mm Hg；主动脉收缩压为 141 mm Hg，舒张压为 33 mm Hg。建立股动脉至左心室加硬钢丝轨道，输送系统装载瓣膜后，确认瓣膜装载方向正确。沿传送轨道送入系统，以主动脉瓣瓣环定位并释放瓣膜。术后即刻造影提示微量瓣周漏，术后即刻超声提示人工瓣膜植入效果良好，血流峰值流速为 1.2 m/s，平均跨瓣压差为 2.0 mmHg。撤出导丝，拔出双侧股动脉鞘，结束手术。术后测得瓣膜植入深度约为 5 mm。术后当天患者心电监护显示间歇性Ⅲ度房室传导阻滞，故于 1 d 后安置永久起搏器。之后患者病情基本稳定，于 7 d 后康复出院。
图3
患者手术相关造影图像
a. 主动脉造影可见大量反流；b. 以自身瓣环定位人工瓣膜释放位置；c. 瓣膜释放；d. 瓣膜植入后造影未见明显反流
讨论 QAV 为一种罕见的主动脉瓣先天性畸形，最早于 1862 年首次报道，在人群中的检出率为 0.008%～0.043%[2-3]。QAV 的病因目前尚不明确，是否存在遗传及相关基因缺陷目前尚无定论。组织胚胎学相关理论认为，QAV 为胚胎期瓣膜发育障碍所致，胚胎早期在瓣叶形成过程中由于动脉干的内膜隆起发育不良，造成瓣叶发育异常，其远期生存预后与瓣膜的功能以及瓣叶形态和退化程度相关，即使患者出生时便存在这种畸形，也可能直到生命后期瓣膜才会发生功能障碍，从而引发相关症状[4]。因此，对于无症状患者的监测尤为重要，Tsang 等[5]对所在医疗中心 1975 年－2014 年诊断为 QAV 的 50 例患者进行平均（4.8±5.6）年的随访，其中有 8 例患者接受了手术治疗，其中有 7 例患者因严重 AR 进行手术，1 例患者为中度反流，因合并有瓣膜尖部阻挡左冠状动脉开口而进行瓣膜修复；其远期血流动力学障碍以单纯性 AR 最为常见，极少为主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）。18%～32%的 QAV 患者合并其他先天性心脏畸形，包括冠状动脉异常、肺动脉狭窄、室间隔缺损、房间隔缺损、肥厚型心肌病以及法洛四联症等[6-8]。超声心动图是 QAV 的主要诊断手段[9]。当超声心动图无法准确识别具体解剖结构时，血管增强 CT 或 MRI 可进一步明确诊断。外科手术是 QAV 的有效治疗手段，包括主动脉瓣修复及置换。Idrees 等[10]对所在医疗中心 1989 年－2010 年进行外科手术治疗的 31 例 QAV 患者（其中反流性病变者 21 例，狭窄性病变者 5 例，反流合并有狭窄者 4 例）进行回顾性分析，7 例患者进行了瓣膜修复，23 例患者进行了瓣膜置换，手术成功率为 100%；后续随访显示，修复组中仅 1 例患者术后再次出现了狭窄和反流，需要进行二次干预，置换组中也仅 1 例患者因术后出现感染性心内膜炎进行了二次手术，其余患者瓣膜功能均良好。有研究表明，QAV 的手术预后与其他主动脉瓣手术的预后相当[11-12]。
在过去的 20 年里，TAVR 已发展为一项成熟的微创手术方式，已经成为指南推荐的 AS 患者的主流治疗方案之一[13-14]。近年来，TAVR 越来越多地应用于单纯 AR 患者中。自 Blanke 等[15]第 1 次成功在 QAV 患者中进行 TAVR 手术后的 10 余年，目前 TAVR 应用于 QAV 的病例仅有少量报道[16-18]。本病例中，考虑到 QAV 可能存在潜在的解剖变异，术前针对主动脉根部尤其是瓣环以及乏氏窦平面进行了多角度、更为精细的评估，以保证满足瓣膜释放的解剖学条件。本病例为单纯性 AR，相比 AS 患者，AR 患者的锚定结构少，植入瓣膜时更易导致术中或术后人工瓣膜移位、瓣中瓣及术后瓣周漏等并发症的发生，故结合患者术前 CT 测量值，选用了更大 oversize 率的瓣膜以获得更大的径向支持力。本病例术前心脏彩超提示有瓣膜下隔膜形成，此类病变介入处理困难。Lake 等[19]报道了 1 例术前误诊为 AS 的病例，其在拟行 TAVR 的围手术期心脏彩超提示瓣下隔膜遮挡了左心室流出道，而实际该患者的主动脉瓣病变为中度反流，故而被认为不适合进行 TAVR。本病例术前心脏彩超提示仅为主动脉瓣下小隔膜形成，并未遮挡左心室流出道导致梗阻发生，且瓣下隔膜距离主动脉瓣环仅 2 mm，通过术中瓣膜支架植入时覆盖流出道，从而消除瓣下隔膜的影响。对于本病例，考虑到术中瓣膜释放的稳定性以及对瓣下隔膜的覆盖，选择了更大直径的瓣膜，同时增加了瓣膜的植入深度，因此患者术后仍出现了Ⅲ度房室传导阻滞。故于 1 d 后安置永久起搏器。之后患者病情基本稳定。
综上，QAV 患者相对罕见，需要全生命周期管理，其主动脉瓣病变类型以反流为主，其治疗策略目前仍然以外科手术为主。TAVR 在这类患者中的应用极其少见，目前仍属于“超说明书使用”，且本病例合并有瓣下隔膜形成，介入治疗难度极大。在本病例中，通过术前影像学评估及心脏团队讨论指导，选择了合适的手术策略，并在取得患者及其家属的知情同意后，开创性地使用人工瓣膜支架覆盖瓣下隔膜并取得成功，最终使患者获益。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，女，77 岁，因“心悸 3 年余”于 2023 年 12 月 9 日入四川大学华西医院。入院前 3 年余患者轻微体力活动后心前区出现心悸，每次持续约 1 h，每周发作 3～4 次，休息后可缓解，劳累后症状加重，伴有明显头晕，无胸闷、气紧、胸痛，无晕厥、黑矇、心律不齐，无咳嗽、咳痰，无腹痛等不适。于外院就诊完善心脏彩色多普勒超声（彩超）提示主动脉瓣关闭不全，给予对症处理后症状缓解（具体药物及治疗经过不详）。病程中上述症状反复发作，且患者多次于外院行药物保守治疗效果欠佳，为求进一步治疗入院。患者家族史、既往史无特殊。
入院体格检查：体温 36.6°C，心率 73 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 123/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心界向左扩大，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2023 年 12 月 9 日辅助检查显示氨基末端脑钠肽前体 167 ng/L。心脏彩超显示左心室舒张末期内径 57 mm，左心室收缩末期内径 35 mm，升主动脉内径 40 mm，射血分数 68%；主动脉瓣呈四叶式开闭，瓣下见一长约 4 mm 的短小隔膜样回声，前向血流稍加快，血流峰值流速为 2.2 m/s，瓣下大量反流，缩流颈宽度为 6.7 mm（图1）。诊断为四叶式主动脉瓣（quadricuspid aortic valve, QAV）畸形、重度主动脉瓣反流（aortic regurgitation, AR）、主动脉瓣下短小隔膜（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级）。
图1
患者术前心脏彩色多普勒超声图像
a. 四叶式主动脉瓣畸形；b. 主动脉瓣下短小隔膜；c. 主动脉瓣大量反流
入院后评估显示，患者美国胸外科医师协会死亡风险预测评分为 4.213%，虚弱指数 Katz 评分中 5 项不能独立完成，自理能力为重度依赖。瓣膜团队在术前对患者进行了详细的影像评估，心脏增强 CT 测量数据：呈 QAV Hurwitz C 型[1]，瓣环周长 75.9 mm，平均内径 26.8 mm，左心室流出道周长 70.6 mm，乏氏窦周长 121.4 mm，平均径 33.8 mm，窦管交界周长 101.5 mm，左冠状动脉高度 13.2 mm，右冠状动脉高度 11.8 mm，升主动脉最大内径 40.6 mm，主动脉瓣下小隔膜距离瓣环约 2 mm，钙化积分为 0（图2）。术前团队讨论认为患者体格较小，左心室收缩末期指数为 23.37 mm/m2，存在主动脉瓣替换指征，外科手术风险为中危，患者高龄，自理能力为重度依赖，临床评估为虚弱。心脏增强 CT 提示解剖条件可以行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR），且术前测得瓣下隔膜距离瓣环位置近，可以使用瓣膜支架进行覆盖。鉴于无钙化 AR 患者通常瓣膜植入锚定区相对有限，需要选择更大的过膨胀率（oversize 率）瓣膜，以获取更大的径向支撑力，避免瓣膜移位的发生，故选择 30 mm 直径、术前估算主动脉瓣环平面 oversize 率为 32%的 VitaFlow Liberty（上海微创心通医疗科技有限公司）可回收系统进行 TAVR 操作，入路为右股动脉。
图2
患者术前影像评估图像
a. 外周血管重建图像；b. 瓣环周长 75.9 mm，面积 427.9 mm2；c. 左心室流出道周长 70.6 mm；d. 四叶式主动脉瓣乏氏窦周长 121.4 mm；e. 窦管交界周长 101.5 mm；f. 左冠状动脉高度 13.2 mm；g. 右冠状动脉高度 11.8 mm；h. 升主动脉最大内径 40.6 mm；i. 主动脉瓣下小隔膜距离瓣环约 2 mm
上述介入治疗方案取得患者及其家属的知情同意后，于 2023 年 12 月 12 日进行 TAVR，具体操作过程（图3）：患者常规行清醒镇静，颈内静脉放置血管鞘安置临时起搏电极。穿刺左侧股动脉，置入动脉鞘管，全身肝素化。穿刺右侧股动脉，置入鞘管并完成冠状动脉造影提示左右冠状动脉均无明显狭窄，导入猪尾导管，行左心导管评估及左心室造影，测得术前左心室内收缩压为 144 mm Hg，舒张压为 1 mm Hg；主动脉收缩压为 141 mm Hg，舒张压为 33 mm Hg。建立股动脉至左心室加硬钢丝轨道，输送系统装载瓣膜后，确认瓣膜装载方向正确。沿传送轨道送入系统，以主动脉瓣瓣环定位并释放瓣膜。术后即刻造影提示微量瓣周漏，术后即刻超声提示人工瓣膜植入效果良好，血流峰值流速为 1.2 m/s，平均跨瓣压差为 2.0 mmHg。撤出导丝，拔出双侧股动脉鞘，结束手术。术后测得瓣膜植入深度约为 5 mm。术后当天患者心电监护显示间歇性Ⅲ度房室传导阻滞，故于 1 d 后安置永久起搏器。之后患者病情基本稳定，于 7 d 后康复出院。
图3
患者手术相关造影图像
a. 主动脉造影可见大量反流；b. 以自身瓣环定位人工瓣膜释放位置；c. 瓣膜释放；d. 瓣膜植入后造影未见明显反流
讨论 QAV 为一种罕见的主动脉瓣先天性畸形，最早于 1862 年首次报道，在人群中的检出率为 0.008%～0.043%[2-3]。QAV 的病因目前尚不明确，是否存在遗传及相关基因缺陷目前尚无定论。组织胚胎学相关理论认为，QAV 为胚胎期瓣膜发育障碍所致，胚胎早期在瓣叶形成过程中由于动脉干的内膜隆起发育不良，造成瓣叶发育异常，其远期生存预后与瓣膜的功能以及瓣叶形态和退化程度相关，即使患者出生时便存在这种畸形，也可能直到生命后期瓣膜才会发生功能障碍，从而引发相关症状[4]。因此，对于无症状患者的监测尤为重要，Tsang 等[5]对所在医疗中心 1975 年－2014 年诊断为 QAV 的 50 例患者进行平均（4.8±5.6）年的随访，其中有 8 例患者接受了手术治疗，其中有 7 例患者因严重 AR 进行手术，1 例患者为中度反流，因合并有瓣膜尖部阻挡左冠状动脉开口而进行瓣膜修复；其远期血流动力学障碍以单纯性 AR 最为常见，极少为主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）。18%～32%的 QAV 患者合并其他先天性心脏畸形，包括冠状动脉异常、肺动脉狭窄、室间隔缺损、房间隔缺损、肥厚型心肌病以及法洛四联症等[6-8]。超声心动图是 QAV 的主要诊断手段[9]。当超声心动图无法准确识别具体解剖结构时，血管增强 CT 或 MRI 可进一步明确诊断。外科手术是 QAV 的有效治疗手段，包括主动脉瓣修复及置换。Idrees 等[10]对所在医疗中心 1989 年－2010 年进行外科手术治疗的 31 例 QAV 患者（其中反流性病变者 21 例，狭窄性病变者 5 例，反流合并有狭窄者 4 例）进行回顾性分析，7 例患者进行了瓣膜修复，23 例患者进行了瓣膜置换，手术成功率为 100%；后续随访显示，修复组中仅 1 例患者术后再次出现了狭窄和反流，需要进行二次干预，置换组中也仅 1 例患者因术后出现感染性心内膜炎进行了二次手术，其余患者瓣膜功能均良好。有研究表明，QAV 的手术预后与其他主动脉瓣手术的预后相当[11-12]。
在过去的 20 年里，TAVR 已发展为一项成熟的微创手术方式，已经成为指南推荐的 AS 患者的主流治疗方案之一[13-14]。近年来，TAVR 越来越多地应用于单纯 AR 患者中。自 Blanke 等[15]第 1 次成功在 QAV 患者中进行 TAVR 手术后的 10 余年，目前 TAVR 应用于 QAV 的病例仅有少量报道[16-18]。本病例中，考虑到 QAV 可能存在潜在的解剖变异，术前针对主动脉根部尤其是瓣环以及乏氏窦平面进行了多角度、更为精细的评估，以保证满足瓣膜释放的解剖学条件。本病例为单纯性 AR，相比 AS 患者，AR 患者的锚定结构少，植入瓣膜时更易导致术中或术后人工瓣膜移位、瓣中瓣及术后瓣周漏等并发症的发生，故结合患者术前 CT 测量值，选用了更大 oversize 率的瓣膜以获得更大的径向支持力。本病例术前心脏彩超提示有瓣膜下隔膜形成，此类病变介入处理困难。Lake 等[19]报道了 1 例术前误诊为 AS 的病例，其在拟行 TAVR 的围手术期心脏彩超提示瓣下隔膜遮挡了左心室流出道，而实际该患者的主动脉瓣病变为中度反流，故而被认为不适合进行 TAVR。本病例术前心脏彩超提示仅为主动脉瓣下小隔膜形成，并未遮挡左心室流出道导致梗阻发生，且瓣下隔膜距离主动脉瓣环仅 2 mm，通过术中瓣膜支架植入时覆盖流出道，从而消除瓣下隔膜的影响。对于本病例，考虑到术中瓣膜释放的稳定性以及对瓣下隔膜的覆盖，选择了更大直径的瓣膜，同时增加了瓣膜的植入深度，因此患者术后仍出现了Ⅲ度房室传导阻滞。故于 1 d 后安置永久起搏器。之后患者病情基本稳定。
综上，QAV 患者相对罕见，需要全生命周期管理，其主动脉瓣病变类型以反流为主，其治疗策略目前仍然以外科手术为主。TAVR 在这类患者中的应用极其少见，目前仍属于“超说明书使用”，且本病例合并有瓣下隔膜形成，介入治疗难度极大。在本病例中，通过术前影像学评估及心脏团队讨论指导，选择了合适的手术策略，并在取得患者及其家属的知情同意后，开创性地使用人工瓣膜支架覆盖瓣下隔膜并取得成功，最终使患者获益。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
