二尖瓣反流是最常见的心脏瓣膜病，具有很高的致残率和致死率。经导管二尖瓣置换术（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）用于外科手术不耐受以及解剖结构不适合行介入修复的原位瓣膜患者。对于外科生物瓣衰败或修复失败的患者也可行 TMVR。二尖瓣复杂的解剖结构使经导管二尖瓣瓣膜的研发设计极具挑战，也增加了 TMVR 的难度，其并发症的风险不容忽视。TMVR 并发症包括围手术期并发症及术后远期并发症。该文旨在探讨 TMVR 常见的并发症及对策，以期改善 TMVR 患者预后。
二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是发达国家最常见的瓣膜病之一，具有较高的致残率和致死率。在我国，MR 也是最常见的心脏瓣膜病，>65 岁人群中重度 MR 发病率高达 19.1%，需要干预治疗的 MR 患者约 750 万，超过 2/3 的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5 年内病死率高达 50%[1]。对于无法耐受外科手术的患者，临床实践迫切需要创伤小的二尖瓣修复或置换技术作为替代方案，以减少围手术期死亡并改善临床预后。经导管二尖瓣修复技术，尤其是经导管二尖瓣缘对缘修复（如 MitraClip）是最具循证医学支持、应用最广泛的技术。然而，经导管二尖瓣修复仍有诸多局限，如患者解剖结构不适合修复，单一修复手段可能无法达到外科修复效果[2]。经导管二尖瓣置换术（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）用于外科手术不耐受以及解剖结构不适合行介入修复的原位瓣膜（native valve）患者。对于外科生物瓣衰败或修复失败的患者也可行 TMVR，包括瓣中瓣、环中瓣以及原位钙化瓣环植入（valve-in-mitral annulus calcification, ViMAC）[3]。目前，经导管主动脉球囊扩张瓣膜已被用于瓣中瓣、环中瓣及 ViMAC[4]。一些专为 TMVR 设计的瓣膜（如 Tendyne、Intrepid 等瓣膜）也进入临床或临床试验阶段。二尖瓣复杂的解剖结构增加了 TMVR 的难度，可能引起致命并发症。因此，对 TMVR 并发症的认识及其防治至关重要。
1 TMVR 瓣膜设计及技术挑战
二尖瓣由二尖瓣瓣环、2 个瓣叶（前叶和后叶）、瓣下结构（腱索和乳头肌）组成。其解剖结构的复杂性表现在：① 二尖瓣瓣环呈马鞍形，且不在同一平面，经导管人工瓣膜置入后可能出现瓣周漏；② 二尖瓣瓣环和瓣叶在不同疾病中可能合并其他问题，如钙化等；③ 二尖瓣瓣环质地柔软，且会随着心动周期动态变化，无法向人工瓣膜锚定提供足够的径向支撑力；④ 心室收缩产生的腔内压力大，人工瓣膜易受血流冲击而发生移动；⑤ 心室腔内腱索及乳头肌结构复杂，人工瓣膜置入和固定时会受到干扰；⑥ 二尖瓣心室面毗邻左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT），人工瓣膜置入后会影响 LVOT 面积，可能导致 LVOT 梗阻（LVOT obstruction, LVOTO）。经导管二尖瓣瓣膜设计需要具有良好的密封性，能更好地贴合原有生理结构，同时需要保证人工瓣膜便于输送、准确定位，尤其是稳定的锚定，兼顾减少 LVOTO 风险，满足生理结构和血流动力学要求。因此，经导管二尖瓣瓣膜的研发设计和 TMVR 技术极具挑战，也易导致并发症的发生。
2 TMVR 并发症
TMVR 并发症可分为围手术期并发症（短期并发症）及术后远期并发症。常见的围手术期并发症包括：① 瓣膜移位或栓塞；② LVOTO；③ 入路相关并发症，包括经心尖途径、经股途径及经心房途径；④ 心脏相关结构损伤，包括左心室穿孔、回旋支闭塞、左心室假性动脉瘤、二尖瓣瓣环破裂、二尖瓣瓣叶/腱索损伤、肺静脉穿孔。术后远期并发症包括：① 脑栓塞；② 瓣叶血栓/功能障碍；③ 严重瓣周漏/溶血等。
2.1 瓣膜移位或栓塞
人工瓣膜栓塞是经导管瓣膜介入治疗特有的并发症，在外科瓣膜手术中无此类并发症报道。经导管人工二尖瓣瓣膜借助与周围组织摩擦力形成瓣膜的锚定力。当释放位置不理想时瓣膜的锚定力降低从而导致瓣膜贴合不良甚至移位。Cheung 等[5]连续入选 23 例二尖瓣外科生物瓣衰败的患者，通过经心尖途径采用 SAPIEN 球囊扩张瓣膜行瓣中瓣治疗，1 例患者因心力衰竭再住院，超声提示瓣膜向左心房移位 5 mm 伴重度反流，需要再介入治疗。在 Guerrero 等[6]开展的 ViMAC 研究中，116 例外科极高危的重度二尖瓣瓣环钙化患者接受了 TMVR，6 例患者出现了瓣膜移位，其中 5 例植入了第 2 个瓣膜。Bapat 等[7]报道了 2 例瓣膜成功植入后出现延迟瓣膜移位的患者，在 1 周～3 个月内超声检查时发现二尖瓣再次出现重度反流，这 2 例患者随后都接受了外科心脏换瓣手术；对取出的人工瓣膜进行分析，瓣膜移位可能和左心室压升高、瓣膜尺寸偏小以及二尖瓣钙化程度偏轻有关。
一旦出现瓣膜移位或栓塞，可以考虑经导管使用 snare 圈套，行经导管瓣中瓣，或者转外科开胸手术。根据 MR 的严重程度、情况的紧急程度、瓣膜移动的位置以及患者外科手术风险来决定选择相应治疗方式[8]。
2.2 LVOTO
严重的 LVOTO 是 TMVR 术后危及生命的并发症。LVOT 位于室间隔基底部，二尖瓣-主动脉瓣纤维连结以及二尖瓣前叶基底部之间。植入人工瓣膜后，二尖瓣前叶被挤压从而形成所谓的“新 LVOT”（neo-LVOT）。neo-LVOT 面积减少导致 LVOTO，表现为人工瓣膜释放后立刻出现血流动力学不稳定，术中超声可见到瓣膜错位或二尖瓣前叶挤压导致 LVOTO，LVOT 压力梯度较基线升高>10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9]。LVOTO 与全因死亡率相关。一项入选 194 例行 TMVR 的国际多中心研究显示，LVOTO 总体发生率为 13%，其中 ViMAC 组发生率最高（20/37，54%），其次是环中瓣组（4/50，8%）与瓣中瓣组（2/107，2%）；与无 LVOTO 的患者相比，发生 LVOTO 的患者出现不良事件与死亡的风险更高（35% vs. 2%，P<0.001）；26 例出现 LVOTO 的患者中，11 例接受药物治疗，5 例进行了紧急外科开胸手术，2 例行紧急经导管主动脉瓣置换术，8 例患者接受了酒精室间隔消融治疗[10]。
LVOTO 的预测因素包括二尖瓣前叶的长度、neo-LVOT 面积、人工瓣的大小、主动脉与二尖瓣的角度、二尖瓣瓣环到室间隔的距离、左心室舒张末期内径以及室间隔基底部的隆起程度[10-12]。利用多模态影像学手段有助于预测 LVOTO 的发生。术前门控 CT 分析，尤其是 neo-LVOT 的测定对于判断 LVOTO 风险非常重要。LVOTO 通常发生在收缩中末期，在收缩末期 LVOT 直径最小（通常在门控 CT 45% 时期相）。因此，预测的 neo-LVOT 面积通常在收缩中末期测量。研究显示，预测 neo-LVOT 与 LVOT 压力梯度呈负相关[10]。不同研究 neo-LVOT 的预测面积有所不同。Vaquerizo 等[13]发现 neo-LVOT<200 mm2 是 LVOTO 的预测因素，Yoon 等[10]则显示收缩末期测定 neo-LVOT<170 mm2 发生 LVOTO 的风险升高。此外，Meduri 等[14]回顾性对多个期相包括收缩早期进行测量，分析 LVOT 动态变化，结果发现在收缩末期测量 LVOT 可能高估 LVOTO 的风险，增加筛选的失败率。采用多期相对 LVOT 进行评估可增加超过 50% 的患者行 TMVR，且 30 d 随访没有患者发生 LVOTO。术中经食管超声三维影像是识别二尖瓣与周围结构的重要手段，能够改善并降低 LVOTO 的风险[15]。三维打印技术也有助于预测 LVOTO 的风险。El Sabbagh 等[16]在 8 例行 ViMAC 的患者中成功打印三维模型的 5 例患者进行分析，成功预测了 2 例患者存在 LVOTO 风险。
二尖瓣前叶撕裂术是外科二尖瓣置换时出现收缩期前向移动和 LVOTO 的治疗方法，但在 TMVR 中应用较少。如果情况紧急需要外科开胸手术，二尖瓣前叶切除术是 TMVR 后 LVOTO 外科干预的一种选择[17]。
LVOTO 形成主要由于二尖瓣前叶被挤压朝向室间隔。Greenbaum 等[18]报道了 3 例 TMVR 术后 LVOTO 的患者，建议像外科一样对二尖瓣前叶进行切除或缩短。二尖瓣前叶撕裂预防流出道梗阻技术已在 SAPIEN 或者特定设计二尖瓣瓣膜的 TMVR 手术中成功使用，术后 LVOT 压力梯度明显改善[19-21]。
室间隔基底部膨出是 LVOTO 的危险因素，酒精室间隔消融能够降低 LVOTO 的风险。早期酒精室间隔消融应用于 TMVR 术后出现 LVOTO 的紧急治疗，这些患者酒精室间隔消融术后都存活并且血流动力学稳定[21]。在另一项研究中，酒精室间隔消融作为预防性手段用于 LVOTO 高危的患者，结果显示 neo-LVOT 面积至少增加 111.2 mm2（四分位间距：71.4～193.1 mm2）并且室间隔膨出明显减轻[22]。
2.3 入路相关并发症
2.3.1 经心房入路
体外循环支持下经心房 TMVR 及二尖瓣前叶切除是 TMVR 的一种手术方式，特别是对于 LVOTO 高风险的患者。此外，有些 TMVR 术后出现 LVOTO 需要开胸外科手术迅速稳定血液动力学的患者也可以采用经心房二尖瓣前叶切除。Kassar 等[23]连续入选 26 例胸外科协会（The Society of Thoracic Surgeons, STS）风险评分 9.4% 的患者，经心房 TMVR 术后新发心房颤动的发生率为 27%。而另一项单中心研究显示，6 例因二尖瓣狭窄接受经心房 TMVR 手术的患者，30 d 死亡率超过了 50%，死亡原因主要为瓣周漏或瓣膜移位[24]。Praz 等[25]入选 21 例重度二尖瓣瓣环钙化（mitral annulus calcification, MAC）患者接受经心房 TMVR，结果显示术前 CT 对二尖瓣瓣环测定方法的改进有助于选择合适瓣膜尺寸，从而减少并发症的发生。
2.3.2 经心尖入路和经股静脉穿房间隔入路
相对于经股途径（经股静脉穿刺房间隔），经心尖途径的 TMVR 路径更短，与二尖瓣的同轴性更好，从而在瓣膜植入后可以形成更稳健的锚定力。大部分的 TMVR 瓣膜能够经心尖送入，而有些二尖瓣人工瓣膜，如 CardiAQ、Cardiovalve、Cephea 和 Caisson 等瓣膜无法通过心尖途径，只能通过经股途径。经股途径创伤小，并发症少，可以镇静下操作，因此优于心尖途径 TMVR[26-28]。经股静脉房间隔穿刺途径相关并发症仍然存在，包括血管穿刺或输送装置引起的血管损伤，心包积液和心脏压塞，血栓栓塞及空气栓塞，术中应规范操作，严密监护，及时发现并积极处理相关并发症。此外，球囊扩张房间隔时造成房间隔医源性撕裂或 TMVR 术后形成的医源性房间隔缺损（iatrogenic atrial septal defect, iASD）是经股途径的另一个并发症，行球囊扩张房间隔时必须谨慎操作。iASD 的临床后果以及是否需要术后对 iASD 进行封堵目前仍不明确。大多研究显示大部分 iASD 在 1 年随访时可以闭合，也无相关临床症状[29]。经心尖途径可引起出血、左心室心尖假性动脉瘤以及随后的纤维化。一项研究入选
2.4 左心室穿孔
左心室穿孔是 TMVR 少见但致命的并发症。早期行 TMVR 的研究可见左心室穿孔的情况发生，通常与经心尖途径有关，或由于在尝试跨瓣时器械柔顺性差导致心室穿孔，发生率不超过 1%[33]。术前 CT 评估可能有助于识别心室穿孔的高危患者。
2.5 回旋支闭塞
冠状动脉损伤是外科二尖瓣置换少见的并发症，文献显示发生率在 0.15%～1.4%[34-36]。左回旋支靠近二尖瓣瓣环，因此在二尖瓣置换时最容易受到损伤，尤其是冠状动脉左优势型的患者。临床可表现为术中急性血管闭塞或术后数月出现迟发心绞痛[37]。目前尚无关于 TMVR 相关的回旋支损伤或闭塞的报道。
2.6 脑栓塞
早期研究中，脑血管事件发生率差异较大，在 0%～7%[38]。TMVR 是否需要预防卒中和抗栓治疗尚不明确。外科二尖瓣置换经验可以为 TMVR 的抗栓治疗提供参考。外科二尖瓣置换术后早期脑血管栓塞事件发生率较高，为每年 2.3%，在术后 90 d 的发生率最高[39]。抗栓治疗可以减少脑栓塞的风险[40]。患者本身危险因素也会增加脑栓塞的风险，包括心房颤动史、既往有栓塞事件发生、左心室功能异常以及高凝状态[41]。目前指南推荐维生素 K 拮抗剂口服抗凝治疗 3～6 个月，但可能增加出血风险[42-43]。
2.7 瓣膜血栓
瓣膜血栓可导致瓣膜功能异常，患者可无临床症状，也可出现临床症状甚至心力衰竭。出现瓣膜血栓时，心脏超声提示二尖瓣跨瓣压差升高，同时心脏超声或 CT 可发现瓣叶血栓或瓣叶增厚[44]。迟发瓣膜血栓可能更具有临床意义。研究显示，因发生瓣膜血栓而取出瓣膜的中位时间是 2 年，有超过 15% 的患者发生在外科手术后 5 年以上[45]。因此需要长期的临床及影像学随访监测是否有延迟瓣膜血栓的发生，从而指导抗栓治疗。在早期为 TMVR 设计的瓣膜（包括 Tendyne、Highlife、Fortis 等）中，瓣膜血栓发生率相对较高（6%～8%）[31, 46]。Intrepid 瓣膜植入后采用华法林（国际标准化比值控制在 2.5～3.5）加一种抗血小板药物口服至少 3 个月，无瓣膜血栓发生，但出血发生率明显增加[47]。不同研究中瓣中瓣、环中瓣与 ViMAC 术后瓣膜血栓发生率不同，有报道在 1.6%～7%，瓣中瓣较环中瓣的瓣膜血栓发生率更高，ViMAC 最低[48-49]。基于早期的证据，TMVR 术后应采用抗凝为基础的抗栓策略，根据患者出血及血栓风险制定具体抗栓方案及时长。
2.8 溶血和瓣周漏
瓣周漏是瓣膜植入后常见的并发症，会增加致残率和致死率，尤其是重度瓣周漏。研究显示，TMVR 术后需要封堵的瓣周漏发生率约 3.5%[49]。瓣周漏的发生主要由于瓣膜贴壁不良，少见原因为瓣膜心内膜炎。Yoon 等[10]研究显示二尖瓣瓣环无钙化的 TMVR 患者中重度瓣周漏的发生率较低，而 ViMAC 患者 30 d 中重度瓣周漏的发生率高达 14%。轻度到中度瓣周漏通常无临床症状，对临床预后影响较小，可以定期超声随访。严重（中度到重度）瓣周漏可表现为心力衰竭和/或溶血[50]。瓣周漏的存在导致血液湍流，造成红细胞破坏而出现溶血。在 100 例接受 Tendyne 人工瓣膜置换的 MR 患者中，有 3 例患者发生了溶血[31]。El-Sabawi 等[51]入选 101 例患者行 TMVR，术后轻度以上瓣周漏发生率在 ViMAC 组为 72.2%，环中瓣组为 14.3%，瓣中瓣组为 13%；8 例患者发生溶血，与环中瓣组和瓣中瓣组相比，ViMAC 组溶血发生率更高（分别为 33.3%、7.1% 和 1.5%），提示溶血与瓣周漏相关。外科瓣周漏封堵的死亡率较高，经导管瓣周漏封堵安全有效。随着瓣膜设计不断改进和操作技术不断成熟，瓣周漏的发生率逐渐降低[52-53]。
2.9 其他并发症
其他少见但致命的并发症包括室间隔缺损、左心室假性动脉瘤、二尖瓣瓣环破裂、二尖瓣瓣叶/腱索断裂、肺静脉穿孔等。一旦出现这些并发症，往往需要立即转外科手术治疗。
3 结语
本文介绍了 TMVR 相关并发症及防治策略。经导管二尖瓣介入治疗的临床需求在快速增长，TMVR 为外科高风险或不适合手术的患者提供了新的治疗选择，是二尖瓣介入领域的重要发展方向。术前利用多种影像手段进行分析，识别可能发生并发症的高危人群，及时发现 TMVR 相关的严重并发症并迅速采取治疗措施，有助于改善患者预后，推动二尖瓣介入治疗的发展。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是发达国家最常见的瓣膜病之一，具有较高的致残率和致死率。在我国，MR 也是最常见的心脏瓣膜病，>65 岁人群中重度 MR 发病率高达 19.1%，需要干预治疗的 MR 患者约 750 万，超过 2/3 的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5 年内病死率高达 50%[1]。对于无法耐受外科手术的患者，临床实践迫切需要创伤小的二尖瓣修复或置换技术作为替代方案，以减少围手术期死亡并改善临床预后。经导管二尖瓣修复技术，尤其是经导管二尖瓣缘对缘修复（如 MitraClip）是最具循证医学支持、应用最广泛的技术。然而，经导管二尖瓣修复仍有诸多局限，如患者解剖结构不适合修复，单一修复手段可能无法达到外科修复效果[2]。经导管二尖瓣置换术（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）用于外科手术不耐受以及解剖结构不适合行介入修复的原位瓣膜（native valve）患者。对于外科生物瓣衰败或修复失败的患者也可行 TMVR，包括瓣中瓣、环中瓣以及原位钙化瓣环植入（valve-in-mitral annulus calcification, ViMAC）[3]。目前，经导管主动脉球囊扩张瓣膜已被用于瓣中瓣、环中瓣及 ViMAC[4]。一些专为 TMVR 设计的瓣膜（如 Tendyne、Intrepid 等瓣膜）也进入临床或临床试验阶段。二尖瓣复杂的解剖结构增加了 TMVR 的难度，可能引起致命并发症。因此，对 TMVR 并发症的认识及其防治至关重要。
1 TMVR 瓣膜设计及技术挑战
二尖瓣由二尖瓣瓣环、2 个瓣叶（前叶和后叶）、瓣下结构（腱索和乳头肌）组成。其解剖结构的复杂性表现在：① 二尖瓣瓣环呈马鞍形，且不在同一平面，经导管人工瓣膜置入后可能出现瓣周漏；② 二尖瓣瓣环和瓣叶在不同疾病中可能合并其他问题，如钙化等；③ 二尖瓣瓣环质地柔软，且会随着心动周期动态变化，无法向人工瓣膜锚定提供足够的径向支撑力；④ 心室收缩产生的腔内压力大，人工瓣膜易受血流冲击而发生移动；⑤ 心室腔内腱索及乳头肌结构复杂，人工瓣膜置入和固定时会受到干扰；⑥ 二尖瓣心室面毗邻左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT），人工瓣膜置入后会影响 LVOT 面积，可能导致 LVOT 梗阻（LVOT obstruction, LVOTO）。经导管二尖瓣瓣膜设计需要具有良好的密封性，能更好地贴合原有生理结构，同时需要保证人工瓣膜便于输送、准确定位，尤其是稳定的锚定，兼顾减少 LVOTO 风险，满足生理结构和血流动力学要求。因此，经导管二尖瓣瓣膜的研发设计和 TMVR 技术极具挑战，也易导致并发症的发生。
2 TMVR 并发症
TMVR 并发症可分为围手术期并发症（短期并发症）及术后远期并发症。常见的围手术期并发症包括：① 瓣膜移位或栓塞；② LVOTO；③ 入路相关并发症，包括经心尖途径、经股途径及经心房途径；④ 心脏相关结构损伤，包括左心室穿孔、回旋支闭塞、左心室假性动脉瘤、二尖瓣瓣环破裂、二尖瓣瓣叶/腱索损伤、肺静脉穿孔。术后远期并发症包括：① 脑栓塞；② 瓣叶血栓/功能障碍；③ 严重瓣周漏/溶血等。
2.1 瓣膜移位或栓塞
人工瓣膜栓塞是经导管瓣膜介入治疗特有的并发症，在外科瓣膜手术中无此类并发症报道。经导管人工二尖瓣瓣膜借助与周围组织摩擦力形成瓣膜的锚定力。当释放位置不理想时瓣膜的锚定力降低从而导致瓣膜贴合不良甚至移位。Cheung 等[5]连续入选 23 例二尖瓣外科生物瓣衰败的患者，通过经心尖途径采用 SAPIEN 球囊扩张瓣膜行瓣中瓣治疗，1 例患者因心力衰竭再住院，超声提示瓣膜向左心房移位 5 mm 伴重度反流，需要再介入治疗。在 Guerrero 等[6]开展的 ViMAC 研究中，116 例外科极高危的重度二尖瓣瓣环钙化患者接受了 TMVR，6 例患者出现了瓣膜移位，其中 5 例植入了第 2 个瓣膜。Bapat 等[7]报道了 2 例瓣膜成功植入后出现延迟瓣膜移位的患者，在 1 周～3 个月内超声检查时发现二尖瓣再次出现重度反流，这 2 例患者随后都接受了外科心脏换瓣手术；对取出的人工瓣膜进行分析，瓣膜移位可能和左心室压升高、瓣膜尺寸偏小以及二尖瓣钙化程度偏轻有关。
一旦出现瓣膜移位或栓塞，可以考虑经导管使用 snare 圈套，行经导管瓣中瓣，或者转外科开胸手术。根据 MR 的严重程度、情况的紧急程度、瓣膜移动的位置以及患者外科手术风险来决定选择相应治疗方式[8]。
2.2 LVOTO
严重的 LVOTO 是 TMVR 术后危及生命的并发症。LVOT 位于室间隔基底部，二尖瓣-主动脉瓣纤维连结以及二尖瓣前叶基底部之间。植入人工瓣膜后，二尖瓣前叶被挤压从而形成所谓的“新 LVOT”（neo-LVOT）。neo-LVOT 面积减少导致 LVOTO，表现为人工瓣膜释放后立刻出现血流动力学不稳定，术中超声可见到瓣膜错位或二尖瓣前叶挤压导致 LVOTO，LVOT 压力梯度较基线升高>10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9]。LVOTO 与全因死亡率相关。一项入选 194 例行 TMVR 的国际多中心研究显示，LVOTO 总体发生率为 13%，其中 ViMAC 组发生率最高（20/37，54%），其次是环中瓣组（4/50，8%）与瓣中瓣组（2/107，2%）；与无 LVOTO 的患者相比，发生 LVOTO 的患者出现不良事件与死亡的风险更高（35% vs. 2%，P<0.001）；26 例出现 LVOTO 的患者中，11 例接受药物治疗，5 例进行了紧急外科开胸手术，2 例行紧急经导管主动脉瓣置换术，8 例患者接受了酒精室间隔消融治疗[10]。
LVOTO 的预测因素包括二尖瓣前叶的长度、neo-LVOT 面积、人工瓣的大小、主动脉与二尖瓣的角度、二尖瓣瓣环到室间隔的距离、左心室舒张末期内径以及室间隔基底部的隆起程度[10-12]。利用多模态影像学手段有助于预测 LVOTO 的发生。术前门控 CT 分析，尤其是 neo-LVOT 的测定对于判断 LVOTO 风险非常重要。LVOTO 通常发生在收缩中末期，在收缩末期 LVOT 直径最小（通常在门控 CT 45% 时期相）。因此，预测的 neo-LVOT 面积通常在收缩中末期测量。研究显示，预测 neo-LVOT 与 LVOT 压力梯度呈负相关[10]。不同研究 neo-LVOT 的预测面积有所不同。Vaquerizo 等[13]发现 neo-LVOT<200 mm2 是 LVOTO 的预测因素，Yoon 等[10]则显示收缩末期测定 neo-LVOT<170 mm2 发生 LVOTO 的风险升高。此外，Meduri 等[14]回顾性对多个期相包括收缩早期进行测量，分析 LVOT 动态变化，结果发现在收缩末期测量 LVOT 可能高估 LVOTO 的风险，增加筛选的失败率。采用多期相对 LVOT 进行评估可增加超过 50% 的患者行 TMVR，且 30 d 随访没有患者发生 LVOTO。术中经食管超声三维影像是识别二尖瓣与周围结构的重要手段，能够改善并降低 LVOTO 的风险[15]。三维打印技术也有助于预测 LVOTO 的风险。El Sabbagh 等[16]在 8 例行 ViMAC 的患者中成功打印三维模型的 5 例患者进行分析，成功预测了 2 例患者存在 LVOTO 风险。
二尖瓣前叶撕裂术是外科二尖瓣置换时出现收缩期前向移动和 LVOTO 的治疗方法，但在 TMVR 中应用较少。如果情况紧急需要外科开胸手术，二尖瓣前叶切除术是 TMVR 后 LVOTO 外科干预的一种选择[17]。
LVOTO 形成主要由于二尖瓣前叶被挤压朝向室间隔。Greenbaum 等[18]报道了 3 例 TMVR 术后 LVOTO 的患者，建议像外科一样对二尖瓣前叶进行切除或缩短。二尖瓣前叶撕裂预防流出道梗阻技术已在 SAPIEN 或者特定设计二尖瓣瓣膜的 TMVR 手术中成功使用，术后 LVOT 压力梯度明显改善[19-21]。
室间隔基底部膨出是 LVOTO 的危险因素，酒精室间隔消融能够降低 LVOTO 的风险。早期酒精室间隔消融应用于 TMVR 术后出现 LVOTO 的紧急治疗，这些患者酒精室间隔消融术后都存活并且血流动力学稳定[21]。在另一项研究中，酒精室间隔消融作为预防性手段用于 LVOTO 高危的患者，结果显示 neo-LVOT 面积至少增加 111.2 mm2（四分位间距：71.4～193.1 mm2）并且室间隔膨出明显减轻[22]。
2.3 入路相关并发症
2.3.1 经心房入路
体外循环支持下经心房 TMVR 及二尖瓣前叶切除是 TMVR 的一种手术方式，特别是对于 LVOTO 高风险的患者。此外，有些 TMVR 术后出现 LVOTO 需要开胸外科手术迅速稳定血液动力学的患者也可以采用经心房二尖瓣前叶切除。Kassar 等[23]连续入选 26 例胸外科协会（The Society of Thoracic Surgeons, STS）风险评分 9.4% 的患者，经心房 TMVR 术后新发心房颤动的发生率为 27%。而另一项单中心研究显示，6 例因二尖瓣狭窄接受经心房 TMVR 手术的患者，30 d 死亡率超过了 50%，死亡原因主要为瓣周漏或瓣膜移位[24]。Praz 等[25]入选 21 例重度二尖瓣瓣环钙化（mitral annulus calcification, MAC）患者接受经心房 TMVR，结果显示术前 CT 对二尖瓣瓣环测定方法的改进有助于选择合适瓣膜尺寸，从而减少并发症的发生。
2.3.2 经心尖入路和经股静脉穿房间隔入路
相对于经股途径（经股静脉穿刺房间隔），经心尖途径的 TMVR 路径更短，与二尖瓣的同轴性更好，从而在瓣膜植入后可以形成更稳健的锚定力。大部分的 TMVR 瓣膜能够经心尖送入，而有些二尖瓣人工瓣膜，如 CardiAQ、Cardiovalve、Cephea 和 Caisson 等瓣膜无法通过心尖途径，只能通过经股途径。经股途径创伤小，并发症少，可以镇静下操作，因此优于心尖途径 TMVR[26-28]。经股静脉房间隔穿刺途径相关并发症仍然存在，包括血管穿刺或输送装置引起的血管损伤，心包积液和心脏压塞，血栓栓塞及空气栓塞，术中应规范操作，严密监护，及时发现并积极处理相关并发症。此外，球囊扩张房间隔时造成房间隔医源性撕裂或 TMVR 术后形成的医源性房间隔缺损（iatrogenic atrial septal defect, iASD）是经股途径的另一个并发症，行球囊扩张房间隔时必须谨慎操作。iASD 的临床后果以及是否需要术后对 iASD 进行封堵目前仍不明确。大多研究显示大部分 iASD 在 1 年随访时可以闭合，也无相关临床症状[29]。经心尖途径可引起出血、左心室心尖假性动脉瘤以及随后的纤维化。一项研究入选
2.4 左心室穿孔
左心室穿孔是 TMVR 少见但致命的并发症。早期行 TMVR 的研究可见左心室穿孔的情况发生，通常与经心尖途径有关，或由于在尝试跨瓣时器械柔顺性差导致心室穿孔，发生率不超过 1%[33]。术前 CT 评估可能有助于识别心室穿孔的高危患者。
2.5 回旋支闭塞
冠状动脉损伤是外科二尖瓣置换少见的并发症，文献显示发生率在 0.15%～1.4%[34-36]。左回旋支靠近二尖瓣瓣环，因此在二尖瓣置换时最容易受到损伤，尤其是冠状动脉左优势型的患者。临床可表现为术中急性血管闭塞或术后数月出现迟发心绞痛[37]。目前尚无关于 TMVR 相关的回旋支损伤或闭塞的报道。
2.6 脑栓塞
早期研究中，脑血管事件发生率差异较大，在 0%～7%[38]。TMVR 是否需要预防卒中和抗栓治疗尚不明确。外科二尖瓣置换经验可以为 TMVR 的抗栓治疗提供参考。外科二尖瓣置换术后早期脑血管栓塞事件发生率较高，为每年 2.3%，在术后 90 d 的发生率最高[39]。抗栓治疗可以减少脑栓塞的风险[40]。患者本身危险因素也会增加脑栓塞的风险，包括心房颤动史、既往有栓塞事件发生、左心室功能异常以及高凝状态[41]。目前指南推荐维生素 K 拮抗剂口服抗凝治疗 3～6 个月，但可能增加出血风险[42-43]。
2.7 瓣膜血栓
瓣膜血栓可导致瓣膜功能异常，患者可无临床症状，也可出现临床症状甚至心力衰竭。出现瓣膜血栓时，心脏超声提示二尖瓣跨瓣压差升高，同时心脏超声或 CT 可发现瓣叶血栓或瓣叶增厚[44]。迟发瓣膜血栓可能更具有临床意义。研究显示，因发生瓣膜血栓而取出瓣膜的中位时间是 2 年，有超过 15% 的患者发生在外科手术后 5 年以上[45]。因此需要长期的临床及影像学随访监测是否有延迟瓣膜血栓的发生，从而指导抗栓治疗。在早期为 TMVR 设计的瓣膜（包括 Tendyne、Highlife、Fortis 等）中，瓣膜血栓发生率相对较高（6%～8%）[31, 46]。Intrepid 瓣膜植入后采用华法林（国际标准化比值控制在 2.5～3.5）加一种抗血小板药物口服至少 3 个月，无瓣膜血栓发生，但出血发生率明显增加[47]。不同研究中瓣中瓣、环中瓣与 ViMAC 术后瓣膜血栓发生率不同，有报道在 1.6%～7%，瓣中瓣较环中瓣的瓣膜血栓发生率更高，ViMAC 最低[48-49]。基于早期的证据，TMVR 术后应采用抗凝为基础的抗栓策略，根据患者出血及血栓风险制定具体抗栓方案及时长。
2.8 溶血和瓣周漏
瓣周漏是瓣膜植入后常见的并发症，会增加致残率和致死率，尤其是重度瓣周漏。研究显示，TMVR 术后需要封堵的瓣周漏发生率约 3.5%[49]。瓣周漏的发生主要由于瓣膜贴壁不良，少见原因为瓣膜心内膜炎。Yoon 等[10]研究显示二尖瓣瓣环无钙化的 TMVR 患者中重度瓣周漏的发生率较低，而 ViMAC 患者 30 d 中重度瓣周漏的发生率高达 14%。轻度到中度瓣周漏通常无临床症状，对临床预后影响较小，可以定期超声随访。严重（中度到重度）瓣周漏可表现为心力衰竭和/或溶血[50]。瓣周漏的存在导致血液湍流，造成红细胞破坏而出现溶血。在 100 例接受 Tendyne 人工瓣膜置换的 MR 患者中，有 3 例患者发生了溶血[31]。El-Sabawi 等[51]入选 101 例患者行 TMVR，术后轻度以上瓣周漏发生率在 ViMAC 组为 72.2%，环中瓣组为 14.3%，瓣中瓣组为 13%；8 例患者发生溶血，与环中瓣组和瓣中瓣组相比，ViMAC 组溶血发生率更高（分别为 33.3%、7.1% 和 1.5%），提示溶血与瓣周漏相关。外科瓣周漏封堵的死亡率较高，经导管瓣周漏封堵安全有效。随着瓣膜设计不断改进和操作技术不断成熟，瓣周漏的发生率逐渐降低[52-53]。
2.9 其他并发症
其他少见但致命的并发症包括室间隔缺损、左心室假性动脉瘤、二尖瓣瓣环破裂、二尖瓣瓣叶/腱索断裂、肺静脉穿孔等。一旦出现这些并发症，往往需要立即转外科手术治疗。
3 结语
本文介绍了 TMVR 相关并发症及防治策略。经导管二尖瓣介入治疗的临床需求在快速增长，TMVR 为外科高风险或不适合手术的患者提供了新的治疗选择，是二尖瓣介入领域的重要发展方向。术前利用多种影像手段进行分析，识别可能发生并发症的高危人群，及时发现 TMVR 相关的严重并发症并迅速采取治疗措施，有助于改善患者预后，推动二尖瓣介入治疗的发展。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。