病例介绍　患者，男，57 岁，因“活动后胸闷 10 d”于 2024 年 6 月 20 日就诊于四川大学华西医院（以下简称“我院”）急诊科。入院前 10 d 患者无明显诱因出现活动后胸闷，伴气紧，咳白色泡沫痰，持续 1 min，休息后好转，无晕厥、黑朦，无胸痛、背痛、腹痛，无咳嗽、咯血、呕吐。外院心电图显示左心室肥厚伴 ST 段改变可能；心脏彩色多普勒超声显示左心增大，左心室下壁基底段回声增强，运动幅度减低，升主动脉增宽，室间隔增厚；心肌标志物未见明显异常。诊断为冠心病，建议转上级医院治疗。患者为求进一步诊疗来我院就诊，急诊以“胸闷？冠心病”收入我院心脏内科。

入院体格检查：体温 36.5℃，心率 83 次/min，呼吸 18 次/min，血压 106/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2024 年 6 月 20 日心电图显示窦性心律，V1～V4 导联见 QRS 波呈负向波型伴 ST 段抬高，V5 导联见 QRS 波伴 ST 段抬高。超声心动图显示双房、左心室增大，左心为著，升主动脉稍增宽，二尖瓣反流（中至重度），三尖瓣反流（中度），左心室射血分数为 31%，心包积液（微量）。夹层动脉瘤 CT 增强扫描显示心脏增大，主动脉瓣及二尖瓣钙化，冠状动脉（冠脉）壁钙化；主动脉及其分支管壁散在钙化、部分附壁血栓形成、溃疡形成；腹主动脉下段局部瘤样扩张，管径约 2.9 cm。心肌标志物检查显示脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）3338 ng/L，肌钙蛋白 T 为 20.5ng/L。初步诊断为慢性心力衰竭（心衰）急性加重、不稳定性心绞痛、缺血性心肌病、陈旧性前壁心肌梗死、冠心病。患者入院后予以阿司匹林肠溶片 100 mg/次、1 次/d 联合硫酸氢氯吡格雷片 75 mg/次、1 次/d 抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20 mg/次、1 次/晚调脂，呋塞米片 20 mg/次、1 次/d 利尿。

在排除手术禁忌证后，患者于 2024 年 6 月 21 日在局部麻醉下行冠脉造影术，造影示左主干未见明显狭窄，前降支重度狭窄，回旋支远端闭塞，右冠脉远端闭塞。患者存在冠脉严重三支病变，心功能差，病情十分危重，介入治疗风险高，有外科手术指征。与家属及患者充分沟通病情及风险后，其同意结束手术并经专家讨论后再行介入治疗。面对此例复杂、高风险冠心病病例，团队积极组织多学科讨论，充分评估患者病情，讨论手术方案：外科专家团队指出患者存在严重三支病变并且心功能极差，行外科搭桥手术风险极高；内科专家团队评估认为患者行经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）风险高。既往有指南建议复杂、高风险并有血运重建指征的冠心病患者可以根据 PCI 的复杂程度和心功能状态选择经皮机械循环辅助装置（percutaneous mechanical circulatory support, pMCS）^[1]。目前在心血管疾病介入治疗中应用的 pMCS 装置主要包括主动脉内球囊反搏、静脉-动脉体外膜肺氧合、介入式左心室辅助装置、TandemHeart^[2]。pMCS 可作为左主干病变、仅存单支血管或严重多支血管病变、钙化严重需要旋磨、左心室射血分数<35%或近期曾发生失代偿心衰等高风险患者 PCI 术中、术后的循环辅助手段，可稳定血流动力学，降低手术风险，改善患者预后^[3]。本例患者心功能差（左心室射血分数为 31%），严重的三支血管病变，即使术中常规予以主动脉内球囊反搏支持，仍存在心脏骤停或循环崩溃的风险。基于此，团队结合患者病情和经济情况以及介入式左心室辅助系统（焕松Ⅰ，上海焕擎医疗科技有限公司）入组标准并在患者及家属知晓并同意手术方案的前提下，计划在术中使用介入式左心室辅助系统（焕松Ⅰ，上海焕擎医疗科技有限公司）。

本例患者病情危重、手术风险高且计划术中应用介入式左心室辅助系统，对护理要求极高；另一方面，本例患者使用国内自主研发的介入式左心室辅助系统辅助手术，由于这类介入式左心室辅助系统辅助手术目前尚处于临床试验阶段，可供借鉴的经验较少，使得护理工作面临巨大挑战。护理团队依据冠心病患者的护理常规，阅读国内外相关文献报道并结合患者具体情况，分析患者手术方式及术中存在的危险因素，对该患者的护理措施进行了个体化调整。手术准备相关护理措施具体包括：① 人员准备：鉴于术中情况的不可预知性，导管室护理团队由至少 2 名接受过 pMCS 专业技术培训并熟悉导管室工作流程的心血管专科护士组成^[2]。根据现有 PCI 手术护理常规并结合 pMCS 的手术特点，完成患者的手术配合及护理。② 患者准备：A. 外周静脉通道至关重要。护理团队评估患者血管情况，避开桡动脉穿刺点，选择左上肢较粗的静脉建立外周静脉通路并留置型号较大的留置针，以确保抢救时能通过该通道快速输注药物或输血^[4]。B. 本例患者术中介入风险高，病情复杂。针对高风险 PCI 患者，为及时应对术中严重心律失常如心室颤动等致命并发症，护理团队为本例患者提前贴好除颤电极片，并使除颤仪处于备用状态。除颤电极片的心尖电极片贴于腋中线至腋后线，电极接头位于躯干边缘，连接线同身体纵轴走向、朝向足部，心底电极片贴于右侧肩胛骨处并且应避开紧急开胸切口和术中 X 线投射位置。C. 经手术团队评估，该患者手术时长＞4 h，准备在诱导麻醉后为患者行留置导尿术，方便术中和术后观察尿液颜色和尿量，及时识别和处理并发症，而常规介入治疗无需留置导尿。③ 耗材准备：术中除常规准备冠脉造影所需耗材，如动脉鞘管、造影导管、造影导丝、导引导管，还严格检查介入式左心室辅助系统的无菌部件（导管泵、输送导丝、连接线缆）包装是否完整、灭菌是否合格、是否在有效期内。④ 手术操作台及介入式左心室系统装载台准备：保持手术操作台干燥、整洁并增加介入式左心室系统装载台。装载台需准备 1 个清洗盆，倒入 1000 mL 常温 0.9% 生理盐水，用于导管泵测试。

2024 年 6 月 27 日患者在全身麻醉下，行冠脉造影+介入式左心室辅助系统植入术+血管内超声+冠脉内旋磨术+经皮冠脉腔内血管成形术+前降支支架植入术+回旋支支架植入术。术中使用的介入式左心室辅助系统由导管泵、体外控制设备、连接线缆以及一次性使用输送导丝组成。手术操作基本原理为导管泵经股动脉介入，进入主动脉及左心室，在三维超声及数字减影血管造影引导下，将导管泵远端插管上的显影环置于主动脉瓣的位置。运行导管泵，使导管泵从左心室内将血液泵入主动脉，从而辅助左心室的泵血功能，减轻心脏负荷，改善血流动力学。术中护理配合的重点是协助介入式左心室辅助系统的管理、术中并发症的监测和处理、抗凝的管理。术中护理配合的具体措施包括：① 介入式左心室辅助系统的手术配合：A. 体外控制设备需平面放置，固定稳妥，设备屏幕正面面对操作者。B. 连接电源，长按控制设备右侧下方的电源按钮 1 s 以上，启动控制设备。C. 在无菌条件下，取出一条连接线缆。检查线缆有无任何损伤，若护士发现线缆污染或有破损，则严禁使用。将线缆上灰色一端插头放置在靠近准备植入的位置，放置在手术操作床上的一端用无菌保护套保护。将另一端的黑色插头插入体外控制设备连接插孔，注意不要将 2 个插头插反。D. 无菌拆开介入式左心室辅助系统导管泵，将连接线缆的插头插入导管泵的插孔，并用连接线缆与体外控制设备连接。连接成功后，体外控制设备将自动识别配件的类别等信息。E. 在装载台上将导管泵和插管浸泡在生理盐水中，进行导管泵测试。责任护士选择体外控制设备上最低的 P1 档位运行，流量为 0～2.0 L/min，转速为（12000±1000）r/min，导管泵运行后观察是否有水花从流出口溅出，同时对照导管泵性能表，检查转速和电流是否在该档位下处在正常范围内，如果观察结果符合以上描述，表明导管泵运行正常，可以使用。F. 在介入式左心室辅助系统运行过程中，护理人员协助术者理顺手术操作台下连接的导管，防止连接导管扭结，影响设备正常运行。② 活化凝血时间（activated clotting time, ACT）监测：手术开始前监测基线 ACT，指引导管到位后，责任护士记录患者全身肝素化时间，肝素化后需监测 ACT，术中根据 ACT 调整肝素用量，目标 ACT 值＞250 s，具体取决于测量 ACT 的方法或不同的肝素给药策略^[5]。相较于不进行抗凝监测，监测 ACT 值可减少出血及栓塞风险^[6]。本例患者的基础 ACT 为 175 s，左心室辅助装置开泵前 ACT 为 258 s，左心室辅助装置开泵后 ACT 为 257 s。③ 术中并发症观察及护理：A. 恶性心律失常：心室颤动、心室传导阻滞、室性心动过速是复杂 PCI 术中常见的心律失常类型，在短时间内可引起血液动力学障碍，严重者可导致患者心源性猝死^[7]。因此术中应时刻关注手术进程，密切配合医生操作，严密监测患者心律、心率、血压及心电图变化，如出现心室颤动等异常情况，立即配合医生进行除颤。B. 溶血反应：置入的左心室辅助装置因为泵压力大，流速快容易损伤红细胞，导致红细胞破裂，出现溶血反应^[8]。因此，护理人员术中应严密观察患者尿液变化，若发现尿液颜色呈淡红色，则应即刻汇报术者进行处理，同时精准设置和降低泵速可减少溶血反应。本例患者术中无溶血反应发生。C. 股动脉撕裂、出血：介入术中更换 20F 的左心室辅助装置鞘时，由于鞘较粗，操作不当易造成股动脉撕裂及出血^[8]。因此，术前应备好外科血管缝合线、血管缝合器等予以动脉缝合，并根据患者血型备血。本例患者在介入治疗开始前预埋血管缝线，术后未出现股动脉撕裂、出血等不良事件。D. 急性心包填塞：急性心包填塞是 PCI 术中危及生命的一种严重并发症，发生原因与导丝、导管、旋磨头等致冠脉破裂、充盈球囊压力过高、球囊与血管直径不匹配等有关^[9]。本例患者血管迂曲、严重钙化和三支病变严重，旋磨支架手术时高压扩张严重钙化的病变可发生冠脉穿孔，血液可流入心包。心包内液体快速增加可使心包腔内压快速增加，引起心脏舒张充盈受限，心尖波动减弱，脉搏减弱或消失^[10]。因此，责任护士术中应严密关注手术进程，在行旋磨支架植入术时严密观察心律、血压及心电图变化，若出现异常立即汇报医生并作好抢救准备。若发生心包填塞，则积极协助医生行心包穿刺，严重者需立即协助转外科手术室开胸止血。本例患者未出现急性心包填塞。

手术过程中患者生命体征平稳，术后即刻冠脉造影显示血流通畅，撤出介入式左心室辅助系统。针对需要使用左心室辅助系统辅助介入治疗的患者，重症监护团队术后需密切监测血流动力学，积极进行容量管理并具备早期识别术后并发症的能力。术后监测及护理包括：① 血流动力学监测及容量管理：术后维持患者血流动力学稳定，保证全身重要器官的灌注十分重要。护理人员术后积极关注患者有创平均动脉压、中心静脉压、心排血量、BNP、肢端颜色，根据体温、混合静脉血氧饱和度等指标评估患者血流动力学和容量状态；监测心律变化，积极遵医嘱处理各种类型的心律失常，以免引起血流动力学波动^[11]。术后准确记录 24 h 出入量，保持出入量的平衡，维持电解质平衡和酸碱平衡。本例患者术后最初 3 d 收缩压波动范围为 87～90 mm Hg，舒张压 55～62 mm Hg，遵医嘱予重酒石酸去甲肾上腺素注射液 8 mg+5%葡萄糖注射液 46 mL 以 3 mL/h 持续微量泵入治疗，并根据血压情况进行用量调整。② 术后并发症的观察与护理：由于患者病情原因，手术策略复杂、术中行介入治疗时间长（接近 6 h）、术中造影剂用量多（约为 400 mL）导致术后并发症的发生风险增高。针对本例患者，术后密切关注急性肾损伤以及急性心衰等并发症。重点关注的并发症包括：A. 急性肾损伤：造影剂后急性肾损伤已成为医源性急性肾功能衰竭的第三大原因，同时导致心血管及肾脏不良事件的危险性增加，增加近期及远期的死亡率^[12]。临床表现为术后 24～48 h 内出现少尿、无尿、皮疹、血压下降、尿检异常、肾功能急骤变化、肾小管功能明显异常。因此，护理人员应密切监测患者的肾功能指标，如肌酐水平、电解质和酸碱平衡，关注患者血压、心率、尿量、24 h 出入量，若有异常，则协助医生及时调整治疗方案。研究显示，水化是预防造影剂诱发急性肾损伤并能改善预后的有效措施^[13]。该患者术后未发生急性肾功能损伤。B. 急性心衰：输液速度过快、心肌梗死所致心排血量下降、术中造影剂用量过多等都会引起患者心脏前负荷增加，从而导致心衰，患者临床表现为烦躁、血压增高、心率加快、尿量减少，主诉呼吸困难、咳嗽咳痰，出现血氧饱和度下降^[14]。本例患者左心功能差，入院诊断为慢性心衰急性加重，因此术后护士关注患者主诉和不适，及时进行评估和处理，若患者出现呼吸困难，则立即取高半卧位休息及高流量吸氧，密切观察其心率、血压及尿量。该患者术后未发生急性心衰。③ 健康教育：正确的术后健康教育可提高患者治疗依从性并促进患者早期康复。针对本例患者，护理团队全面分析患者临床资料、手术方式以及术中术后用药情况为患者制定了个体化的术后恢复方案。方案要点包括：A. 嘱患者低盐低脂饮食，规律服药；B. 避免受凉、劳累、情绪激动、剧烈活动，穿刺侧肢体 1 月内避免提重物，同时预防便秘，避免用力解大便；C. 监测血压、心率、血糖；D. 患者使用双抗药物有出血风险，嘱患者注意观察有无黑便、牙龈出血、血尿等情况，定期复查血常规、小便常规及大便常规+隐血，随访评估药物使用；E. 2～4 周复查肝肾功能、血脂、电解质、血常规、心肌标志物、BNP，定期复查超声心动图等检查。

术后 5 d，患者无胸闷、胸痛等不良情况发生，顺利出院。2024 年 7 月 29 日患者复查显示体温 36.7℃，心率 69 次/min，呼吸 18 次/分，血压 101/72 mm Hg，心功能分级Ⅰ级，BNP 2300 ng/L（术前为 3338 ng/L），未出现卒中等严重心血管不良事件。冠脉造影复查结果显示原狭窄血管未见明显狭窄，支架通畅。

讨论　随着我国人口老龄化的加剧，复杂、高风险冠脉病变且有治疗指征的患者越来越多，这类患者往往无法耐受外科冠脉搭桥手术，因此倾向于选择 PCI，但其潜在的高风险使得 PCI 操作面临挑战^[15]。这部分患者中，即使是短暂的心肌缺血，也可能导致低血压和心输出量减少，从而导致冠脉低灌注、心衰和血流动力学障碍等。本例患者冠脉病变复杂且心功能极差，左心室射血分数仅为 31%，属于典型的高风险 PCI 患者。

对于高风险 PCI 患者，传统的 PCI 常规护理可能无法有效保障其手术安全，尤其是对于手术团队评估需要术中使用 pMCS 的患者。本病例中，护理团队基于循证的护理方法，在术前准备中为本例复杂 PCI 患者实施针对性的预见性护理。护理团队在传统 PCI 护理常规的基础上，强调并实施了建立外周大血管静脉通道、提前贴好除颤电极片以及为患者实施留置导尿术等措施为患者术中安全保驾护航。手术过程中，护理团队对患者实施精准化术中护理。护理团队在充分理解介入式左心室辅助系统工作原理、手术操作路径的同时，在常规手术操作台的基础上新增介入式左心室系统装载台，为术者导管泵测试提供操作空间。术中，护理团队除与术者沟通、密切配合、快速准确提供相应手术耗材、精准无误完成 pMCS 系统操作外，还仔细观察患者有无恶性心律失常、溶血反应、股动脉撕裂、出血和心包填塞等并发症的发生，精准地实施手术护理配合。术后，护理团队利用精细化护理管理方法对患者进行持续血流动力学检测，关注并预防急性肾损伤、急性心衰等并发症，根据患者手术情况制定个体化的健康教育方案，促进患者康复。本病例 PCI 术中血流动力学平稳，血压 110/75 mm Hg，停用介入式左心室辅助系统装置 5 min 后血压、心率平稳，撤除装置，患者转监护室持续监护，术后 1 d，转入普通病房。本病例术后经胸超声心动图检查未见主动脉瓣关闭不全及瓣膜损伤，未出现下肢缺血，肾功能未受影响。随访 30 d 患者未出现死亡、心肌梗死、卒中、需要重复血运重建等主要不良心脑血管事件，一般情况良好。

综上，介入式左心室辅助系统辅助高风险 PCI 手术的成功离不开积极的术前预见性护理、精准的手术配合和精细化的术后患者管理。随着 PCI 技术的不断发展，医疗新技术的不断出现，要求护理人员应具备与时俱进、终身学习的思想，积极提高知识储备和专业技能，加强临床决策思维。护理人员可利用预见性护理、循证护理、精准化护理等护理方法保障患者生命安全，促进患者康复，提高患者就医体验。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

病例介绍　患者，男，57 岁，因“活动后胸闷 10 d”于 2024 年 6 月 20 日就诊于四川大学华西医院（以下简称“我院”）急诊科。入院前 10 d 患者无明显诱因出现活动后胸闷，伴气紧，咳白色泡沫痰，持续 1 min，休息后好转，无晕厥、黑朦，无胸痛、背痛、腹痛，无咳嗽、咯血、呕吐。外院心电图显示左心室肥厚伴 ST 段改变可能；心脏彩色多普勒超声显示左心增大，左心室下壁基底段回声增强，运动幅度减低，升主动脉增宽，室间隔增厚；心肌标志物未见明显异常。诊断为冠心病，建议转上级医院治疗。患者为求进一步诊疗来我院就诊，急诊以“胸闷？冠心病”收入我院心脏内科。

入院体格检查：体温 36.5℃，心率 83 次/min，呼吸 18 次/min，血压 106/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2024 年 6 月 20 日心电图显示窦性心律，V1～V4 导联见 QRS 波呈负向波型伴 ST 段抬高，V5 导联见 QRS 波伴 ST 段抬高。超声心动图显示双房、左心室增大，左心为著，升主动脉稍增宽，二尖瓣反流（中至重度），三尖瓣反流（中度），左心室射血分数为 31%，心包积液（微量）。夹层动脉瘤 CT 增强扫描显示心脏增大，主动脉瓣及二尖瓣钙化，冠状动脉（冠脉）壁钙化；主动脉及其分支管壁散在钙化、部分附壁血栓形成、溃疡形成；腹主动脉下段局部瘤样扩张，管径约 2.9 cm。心肌标志物检查显示脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）3338 ng/L，肌钙蛋白 T 为 20.5ng/L。初步诊断为慢性心力衰竭（心衰）急性加重、不稳定性心绞痛、缺血性心肌病、陈旧性前壁心肌梗死、冠心病。患者入院后予以阿司匹林肠溶片 100 mg/次、1 次/d 联合硫酸氢氯吡格雷片 75 mg/次、1 次/d 抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20 mg/次、1 次/晚调脂，呋塞米片 20 mg/次、1 次/d 利尿。

在排除手术禁忌证后，患者于 2024 年 6 月 21 日在局部麻醉下行冠脉造影术，造影示左主干未见明显狭窄，前降支重度狭窄，回旋支远端闭塞，右冠脉远端闭塞。患者存在冠脉严重三支病变，心功能差，病情十分危重，介入治疗风险高，有外科手术指征。与家属及患者充分沟通病情及风险后，其同意结束手术并经专家讨论后再行介入治疗。面对此例复杂、高风险冠心病病例，团队积极组织多学科讨论，充分评估患者病情，讨论手术方案：外科专家团队指出患者存在严重三支病变并且心功能极差，行外科搭桥手术风险极高；内科专家团队评估认为患者行经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）风险高。既往有指南建议复杂、高风险并有血运重建指征的冠心病患者可以根据 PCI 的复杂程度和心功能状态选择经皮机械循环辅助装置（percutaneous mechanical circulatory support, pMCS）^[1]。目前在心血管疾病介入治疗中应用的 pMCS 装置主要包括主动脉内球囊反搏、静脉-动脉体外膜肺氧合、介入式左心室辅助装置、TandemHeart^[2]。pMCS 可作为左主干病变、仅存单支血管或严重多支血管病变、钙化严重需要旋磨、左心室射血分数<35%或近期曾发生失代偿心衰等高风险患者 PCI 术中、术后的循环辅助手段，可稳定血流动力学，降低手术风险，改善患者预后^[3]。本例患者心功能差（左心室射血分数为 31%），严重的三支血管病变，即使术中常规予以主动脉内球囊反搏支持，仍存在心脏骤停或循环崩溃的风险。基于此，团队结合患者病情和经济情况以及介入式左心室辅助系统（焕松Ⅰ，上海焕擎医疗科技有限公司）入组标准并在患者及家属知晓并同意手术方案的前提下，计划在术中使用介入式左心室辅助系统（焕松Ⅰ，上海焕擎医疗科技有限公司）。

本例患者病情危重、手术风险高且计划术中应用介入式左心室辅助系统，对护理要求极高；另一方面，本例患者使用国内自主研发的介入式左心室辅助系统辅助手术，由于这类介入式左心室辅助系统辅助手术目前尚处于临床试验阶段，可供借鉴的经验较少，使得护理工作面临巨大挑战。护理团队依据冠心病患者的护理常规，阅读国内外相关文献报道并结合患者具体情况，分析患者手术方式及术中存在的危险因素，对该患者的护理措施进行了个体化调整。手术准备相关护理措施具体包括：① 人员准备：鉴于术中情况的不可预知性，导管室护理团队由至少 2 名接受过 pMCS 专业技术培训并熟悉导管室工作流程的心血管专科护士组成^[2]。根据现有 PCI 手术护理常规并结合 pMCS 的手术特点，完成患者的手术配合及护理。② 患者准备：A. 外周静脉通道至关重要。护理团队评估患者血管情况，避开桡动脉穿刺点，选择左上肢较粗的静脉建立外周静脉通路并留置型号较大的留置针，以确保抢救时能通过该通道快速输注药物或输血^[4]。B. 本例患者术中介入风险高，病情复杂。针对高风险 PCI 患者，为及时应对术中严重心律失常如心室颤动等致命并发症，护理团队为本例患者提前贴好除颤电极片，并使除颤仪处于备用状态。除颤电极片的心尖电极片贴于腋中线至腋后线，电极接头位于躯干边缘，连接线同身体纵轴走向、朝向足部，心底电极片贴于右侧肩胛骨处并且应避开紧急开胸切口和术中 X 线投射位置。C. 经手术团队评估，该患者手术时长＞4 h，准备在诱导麻醉后为患者行留置导尿术，方便术中和术后观察尿液颜色和尿量，及时识别和处理并发症，而常规介入治疗无需留置导尿。③ 耗材准备：术中除常规准备冠脉造影所需耗材，如动脉鞘管、造影导管、造影导丝、导引导管，还严格检查介入式左心室辅助系统的无菌部件（导管泵、输送导丝、连接线缆）包装是否完整、灭菌是否合格、是否在有效期内。④ 手术操作台及介入式左心室系统装载台准备：保持手术操作台干燥、整洁并增加介入式左心室系统装载台。装载台需准备 1 个清洗盆，倒入 1000 mL 常温 0.9% 生理盐水，用于导管泵测试。

2024 年 6 月 27 日患者在全身麻醉下，行冠脉造影+介入式左心室辅助系统植入术+血管内超声+冠脉内旋磨术+经皮冠脉腔内血管成形术+前降支支架植入术+回旋支支架植入术。术中使用的介入式左心室辅助系统由导管泵、体外控制设备、连接线缆以及一次性使用输送导丝组成。手术操作基本原理为导管泵经股动脉介入，进入主动脉及左心室，在三维超声及数字减影血管造影引导下，将导管泵远端插管上的显影环置于主动脉瓣的位置。运行导管泵，使导管泵从左心室内将血液泵入主动脉，从而辅助左心室的泵血功能，减轻心脏负荷，改善血流动力学。术中护理配合的重点是协助介入式左心室辅助系统的管理、术中并发症的监测和处理、抗凝的管理。术中护理配合的具体措施包括：① 介入式左心室辅助系统的手术配合：A. 体外控制设备需平面放置，固定稳妥，设备屏幕正面面对操作者。B. 连接电源，长按控制设备右侧下方的电源按钮 1 s 以上，启动控制设备。C. 在无菌条件下，取出一条连接线缆。检查线缆有无任何损伤，若护士发现线缆污染或有破损，则严禁使用。将线缆上灰色一端插头放置在靠近准备植入的位置，放置在手术操作床上的一端用无菌保护套保护。将另一端的黑色插头插入体外控制设备连接插孔，注意不要将 2 个插头插反。D. 无菌拆开介入式左心室辅助系统导管泵，将连接线缆的插头插入导管泵的插孔，并用连接线缆与体外控制设备连接。连接成功后，体外控制设备将自动识别配件的类别等信息。E. 在装载台上将导管泵和插管浸泡在生理盐水中，进行导管泵测试。责任护士选择体外控制设备上最低的 P1 档位运行，流量为 0～2.0 L/min，转速为（12000±1000）r/min，导管泵运行后观察是否有水花从流出口溅出，同时对照导管泵性能表，检查转速和电流是否在该档位下处在正常范围内，如果观察结果符合以上描述，表明导管泵运行正常，可以使用。F. 在介入式左心室辅助系统运行过程中，护理人员协助术者理顺手术操作台下连接的导管，防止连接导管扭结，影响设备正常运行。② 活化凝血时间（activated clotting time, ACT）监测：手术开始前监测基线 ACT，指引导管到位后，责任护士记录患者全身肝素化时间，肝素化后需监测 ACT，术中根据 ACT 调整肝素用量，目标 ACT 值＞250 s，具体取决于测量 ACT 的方法或不同的肝素给药策略^[5]。相较于不进行抗凝监测，监测 ACT 值可减少出血及栓塞风险^[6]。本例患者的基础 ACT 为 175 s，左心室辅助装置开泵前 ACT 为 258 s，左心室辅助装置开泵后 ACT 为 257 s。③ 术中并发症观察及护理：A. 恶性心律失常：心室颤动、心室传导阻滞、室性心动过速是复杂 PCI 术中常见的心律失常类型，在短时间内可引起血液动力学障碍，严重者可导致患者心源性猝死^[7]。因此术中应时刻关注手术进程，密切配合医生操作，严密监测患者心律、心率、血压及心电图变化，如出现心室颤动等异常情况，立即配合医生进行除颤。B. 溶血反应：置入的左心室辅助装置因为泵压力大，流速快容易损伤红细胞，导致红细胞破裂，出现溶血反应^[8]。因此，护理人员术中应严密观察患者尿液变化，若发现尿液颜色呈淡红色，则应即刻汇报术者进行处理，同时精准设置和降低泵速可减少溶血反应。本例患者术中无溶血反应发生。C. 股动脉撕裂、出血：介入术中更换 20F 的左心室辅助装置鞘时，由于鞘较粗，操作不当易造成股动脉撕裂及出血^[8]。因此，术前应备好外科血管缝合线、血管缝合器等予以动脉缝合，并根据患者血型备血。本例患者在介入治疗开始前预埋血管缝线，术后未出现股动脉撕裂、出血等不良事件。D. 急性心包填塞：急性心包填塞是 PCI 术中危及生命的一种严重并发症，发生原因与导丝、导管、旋磨头等致冠脉破裂、充盈球囊压力过高、球囊与血管直径不匹配等有关^[9]。本例患者血管迂曲、严重钙化和三支病变严重，旋磨支架手术时高压扩张严重钙化的病变可发生冠脉穿孔，血液可流入心包。心包内液体快速增加可使心包腔内压快速增加，引起心脏舒张充盈受限，心尖波动减弱，脉搏减弱或消失^[10]。因此，责任护士术中应严密关注手术进程，在行旋磨支架植入术时严密观察心律、血压及心电图变化，若出现异常立即汇报医生并作好抢救准备。若发生心包填塞，则积极协助医生行心包穿刺，严重者需立即协助转外科手术室开胸止血。本例患者未出现急性心包填塞。

手术过程中患者生命体征平稳，术后即刻冠脉造影显示血流通畅，撤出介入式左心室辅助系统。针对需要使用左心室辅助系统辅助介入治疗的患者，重症监护团队术后需密切监测血流动力学，积极进行容量管理并具备早期识别术后并发症的能力。术后监测及护理包括：① 血流动力学监测及容量管理：术后维持患者血流动力学稳定，保证全身重要器官的灌注十分重要。护理人员术后积极关注患者有创平均动脉压、中心静脉压、心排血量、BNP、肢端颜色，根据体温、混合静脉血氧饱和度等指标评估患者血流动力学和容量状态；监测心律变化，积极遵医嘱处理各种类型的心律失常，以免引起血流动力学波动^[11]。术后准确记录 24 h 出入量，保持出入量的平衡，维持电解质平衡和酸碱平衡。本例患者术后最初 3 d 收缩压波动范围为 87～90 mm Hg，舒张压 55～62 mm Hg，遵医嘱予重酒石酸去甲肾上腺素注射液 8 mg+5%葡萄糖注射液 46 mL 以 3 mL/h 持续微量泵入治疗，并根据血压情况进行用量调整。② 术后并发症的观察与护理：由于患者病情原因，手术策略复杂、术中行介入治疗时间长（接近 6 h）、术中造影剂用量多（约为 400 mL）导致术后并发症的发生风险增高。针对本例患者，术后密切关注急性肾损伤以及急性心衰等并发症。重点关注的并发症包括：A. 急性肾损伤：造影剂后急性肾损伤已成为医源性急性肾功能衰竭的第三大原因，同时导致心血管及肾脏不良事件的危险性增加，增加近期及远期的死亡率^[12]。临床表现为术后 24～48 h 内出现少尿、无尿、皮疹、血压下降、尿检异常、肾功能急骤变化、肾小管功能明显异常。因此，护理人员应密切监测患者的肾功能指标，如肌酐水平、电解质和酸碱平衡，关注患者血压、心率、尿量、24 h 出入量，若有异常，则协助医生及时调整治疗方案。研究显示，水化是预防造影剂诱发急性肾损伤并能改善预后的有效措施^[13]。该患者术后未发生急性肾功能损伤。B. 急性心衰：输液速度过快、心肌梗死所致心排血量下降、术中造影剂用量过多等都会引起患者心脏前负荷增加，从而导致心衰，患者临床表现为烦躁、血压增高、心率加快、尿量减少，主诉呼吸困难、咳嗽咳痰，出现血氧饱和度下降^[14]。本例患者左心功能差，入院诊断为慢性心衰急性加重，因此术后护士关注患者主诉和不适，及时进行评估和处理，若患者出现呼吸困难，则立即取高半卧位休息及高流量吸氧，密切观察其心率、血压及尿量。该患者术后未发生急性心衰。③ 健康教育：正确的术后健康教育可提高患者治疗依从性并促进患者早期康复。针对本例患者，护理团队全面分析患者临床资料、手术方式以及术中术后用药情况为患者制定了个体化的术后恢复方案。方案要点包括：A. 嘱患者低盐低脂饮食，规律服药；B. 避免受凉、劳累、情绪激动、剧烈活动，穿刺侧肢体 1 月内避免提重物，同时预防便秘，避免用力解大便；C. 监测血压、心率、血糖；D. 患者使用双抗药物有出血风险，嘱患者注意观察有无黑便、牙龈出血、血尿等情况，定期复查血常规、小便常规及大便常规+隐血，随访评估药物使用；E. 2～4 周复查肝肾功能、血脂、电解质、血常规、心肌标志物、BNP，定期复查超声心动图等检查。

术后 5 d，患者无胸闷、胸痛等不良情况发生，顺利出院。2024 年 7 月 29 日患者复查显示体温 36.7℃，心率 69 次/min，呼吸 18 次/分，血压 101/72 mm Hg，心功能分级Ⅰ级，BNP 2300 ng/L（术前为 3338 ng/L），未出现卒中等严重心血管不良事件。冠脉造影复查结果显示原狭窄血管未见明显狭窄，支架通畅。

讨论　随着我国人口老龄化的加剧，复杂、高风险冠脉病变且有治疗指征的患者越来越多，这类患者往往无法耐受外科冠脉搭桥手术，因此倾向于选择 PCI，但其潜在的高风险使得 PCI 操作面临挑战^[15]。这部分患者中，即使是短暂的心肌缺血，也可能导致低血压和心输出量减少，从而导致冠脉低灌注、心衰和血流动力学障碍等。本例患者冠脉病变复杂且心功能极差，左心室射血分数仅为 31%，属于典型的高风险 PCI 患者。

对于高风险 PCI 患者，传统的 PCI 常规护理可能无法有效保障其手术安全，尤其是对于手术团队评估需要术中使用 pMCS 的患者。本病例中，护理团队基于循证的护理方法，在术前准备中为本例复杂 PCI 患者实施针对性的预见性护理。护理团队在传统 PCI 护理常规的基础上，强调并实施了建立外周大血管静脉通道、提前贴好除颤电极片以及为患者实施留置导尿术等措施为患者术中安全保驾护航。手术过程中，护理团队对患者实施精准化术中护理。护理团队在充分理解介入式左心室辅助系统工作原理、手术操作路径的同时，在常规手术操作台的基础上新增介入式左心室系统装载台，为术者导管泵测试提供操作空间。术中，护理团队除与术者沟通、密切配合、快速准确提供相应手术耗材、精准无误完成 pMCS 系统操作外，还仔细观察患者有无恶性心律失常、溶血反应、股动脉撕裂、出血和心包填塞等并发症的发生，精准地实施手术护理配合。术后，护理团队利用精细化护理管理方法对患者进行持续血流动力学检测，关注并预防急性肾损伤、急性心衰等并发症，根据患者手术情况制定个体化的健康教育方案，促进患者康复。本病例 PCI 术中血流动力学平稳，血压 110/75 mm Hg，停用介入式左心室辅助系统装置 5 min 后血压、心率平稳，撤除装置，患者转监护室持续监护，术后 1 d，转入普通病房。本病例术后经胸超声心动图检查未见主动脉瓣关闭不全及瓣膜损伤，未出现下肢缺血，肾功能未受影响。随访 30 d 患者未出现死亡、心肌梗死、卒中、需要重复血运重建等主要不良心脑血管事件，一般情况良好。

综上，介入式左心室辅助系统辅助高风险 PCI 手术的成功离不开积极的术前预见性护理、精准的手术配合和精细化的术后患者管理。随着 PCI 技术的不断发展，医疗新技术的不断出现，要求护理人员应具备与时俱进、终身学习的思想，积极提高知识储备和专业技能，加强临床决策思维。护理人员可利用预见性护理、循证护理、精准化护理等护理方法保障患者生命安全，促进患者康复，提高患者就医体验。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。