在医院的护理管理工作中，患者的生命安全是医护人员长期面临的一个问题。在搜集不良护理事件信息的基础上，制定出一套科学、合理的患者安全评价体系，有助于减少护理差错的发生，有效保障患者的医疗安全，同时还能为医院的护理规划、护理决策提供一定的信息支持，为改善患者安全保障体系提供有效的管理工具。该文主要针对患者安全评价体系在国内及国外医院护理管理中的应用进展进行了简要综述，以期为提高国内医院护理管理水平提供参考。
引用本文： 李林娟, 汪秀云, 李俊英. 患者安全评价体系在医院护理管理中的应用及研究进展. 华西医学, 2017, 32(5): 790-792. doi: 10.7507/1002-0179.20601180 复制
患者安全是指医院在患者的医疗过程中，通过采取有效的、必要的相关措施，以防止各种意外、偏误、差错等伤害及不良后果的发生[1]。一直以来，患者安全都是医学领域的一个热点研究课题，该课题的研究目的在于避免患者在医疗服务过程中发生不必要的损害。怎样最大限度地减少护理不良事件的发生，建立起有效的安全评价体系是摆在护理工作者面前的一道难题。在广泛搜集护理不良事件信息的基础上建立一套科学、合理的患者安全评价体系，有助于进一步完善患者的安全保障体系，从而最大程度地降低医疗差错发生风险，同时也有助于节省医疗卫生资源，为医院制定护理管理相关决策提供有利的信息支持。本文将简要综述患者安全评价体系在国内及国外的应用情况。
1 患者安全护理研究现状
1.1 国外研究现状
早在 1999 年，国外就有研究小组进行了患者护理安全研究[2]，其对 1 万余例护理差错事故进行了整理、分析，发现 28 项差错事故中，摔倒的发生率最高，为 31%；其次为注射差错，发生率为 16%；再次为发药差错，发生率为 13%。英国的 1 篇文献报道显示[3]，在 4 000 余项检验结果中，有 68% 都为分析前错误，标本采集方法有误居首位，检验分析前错误中约有 65% 都为护理差错，由此可见在临床检验中，护理人员标本采集方法正确与否是影响检验质量的关键性因素。美国医院药师协会将用药失误细分为 12 类，其中遗漏给药、给药时间错误、给药技术错误等均属护理工作范畴。
据澳大利亚药物不良反应监测数据显示[4]，医院常见用药失误中，遗漏给药占 25% 以上，37% 左右为由于药品名称或外观相似而发生用药失误。美国有学者对 136 例输血事故进行了分析，发现发生于供血中心的输血事故有 3%，发生于护士采样和医生处方过程中的有 10%，发生于医院血库的有 36%，发生于血样收集与管理过程中的有 51%。还有文献报道[5]，某医院 1 年内共发生了 123 起血液供应差错，其中 69% 为贴错标签，15% 为输血前申请表填写错误。约旦的一项多中心调查研究显示[6]，20 所医院的 800 名护理人员中，每名护士平均用药失误 2.2 次，用药失误以包装质量/药品标签损坏或质量差为主，其中仅有 42% 报告给了护理管理者，58% 未报告，主要是因为护理人员害怕受纪律处分。
1.2 国内研究现状
目前，我国关于患者安全的研究还相对较少，这也是国内医院护理管理的一个薄弱环节。根据我国 2004 年入院患者的人数，可以初步估算出每年的医疗不良事件发生在 200 万例次以上，并且其中有近 40% 的医疗不良事件都是可以避免的[7]。据国内的文献报道显示[8]，直接风险是主要的临床护理风险事件，约占 81%，这类风险主要源于护理人员，比如护理操作不当引发风险事件等，抽血和给药是临床最常见的护理风险事件，约占 11% 和 13%[6]。国内还有学者对医院 4 年内发生的 11 例用药错误相关护理差错事件进行分析发现，有 45% 在用药前，护理人员未按照用药要求对患者的姓名进行核对，18% 为用错药或未遵医嘱用药，另外还有给药途径错误、给药剂量错误、给药前未检查药物质量、药房发错药未检查发现等护理差错[9]。有调查资料显示，在临床护理缺陷中，医嘱处理错误、用药错误、遗漏静脉用药、口服药漏发占 61%，其中遗漏静脉用药和口服药漏发占 24%[10]，说明遗忘性护理缺陷是护理缺陷的高危环节。还有文献报道，临床发生的输血失误中有 10% 都发生在护士采样和医生处方环节，床边核对失误则占所有操作程序失误的 1/4[11]。由此可见，人为错误是发生输血失误的主要因素。
2 患者安全评价方法研究现状
2.1 国外的患者安全评价方法
2.1.1 医疗不良事件报告系统 目前世界上已有多个国家建立了医疗不良事件报告系统，如日本、澳大利亚、美国、英国等。以美国为例，目前已建立了两类防范系统，一类是强制性报告系统，主要用于严重伤害及与死亡有关差错的报告；二类是自愿报告系统，系统侧重于不会造成患者伤害或者伤害较小的差错，该防范系统遵循保密性和非惩罚性原则，保证报告不良事件的机构或个人不会受到惩罚[12]。
2.1.2 患者安全指标体系 患者安全指标体系的建立主要包括以下方面：① 全院性患者安全指标：包括住院患者的药物不良反应发生率，并发症发生率，门诊医疗服务、家庭保健患者因病情无改善在 3 d 内回诊的百分率等；② 安全-急迫性工作指标：该指标是通过危险程度乘以发生可能性来表示工作的急迫性。比如静脉滴注药物时的药物外渗发生率、输错血型的概率，出院患者有详细追踪治疗计划的概率，患者拒绝进一步治疗的概率等；③ 标杆学习：通过自我趋势比较（内部标杆）和同级医疗机构间的比较（外部标杆）学习来对患者的安全指标进行评价[13]。
2.1.3 医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）标准 目前已有 100 余个国家的医疗机构、全球性组织、卫生部与医疗机构评审联合委员会国际部展开了合作，并且 JCI 标准也获得了世界卫生组织的认可，成为了国际公认的有效的安全管理评价标准[14]。JCI 标准的基本理念通过持续的质量改进与质量管理来保障患者的医疗安全。JCI 工作的目的在于保障患者安全，患者安全是其工作的中心内容，JCI 标准主要通过提供教育、咨询服务及国际评审，以实现世界范围内的医疗护理服务质量与安全水平的不断提升[15]。根据医院任务和医院功能，可将 JCI 标准分为以患者为中心的临床服务和医疗机构管理两方面标准。由于 JCI 标准的重心是安全，所以有近一半的标准都与患者安全直接相关，比如药物使用、感染控制、给药错误的预防、输血、手术与麻醉、约束与隔离、严重意外事件的预防、一般意外事件的处理、工作人员的职业资格、工作人员配置、突发紧急事件处理、医疗设备使用等。JCI 标准也是动态变化的，国际标准委员会会定期对 JCI 标准进行修改、补充，尤其是关于患者安全的相关标准。2003 年第 2 版 JCI 标准中，患者安全相关内容都是分散在各章节中的，JCI 标准经过修正、补充后，在 2007 年第 3 版中已将患者安全目标单独列为了一个章节，增加了患者安全方面的新标准与测量元素。JCI 评审提出了“信息采集-评估-计划-实施-信息采集-再评估-修订/维持计划-再实施”的医疗护理质量控制程序，用以实现护理质量与患者安全的动态管理。医院在通过 JCI 评审 3 年后需再次认证，以督促医院不断改进，提升护理管理质量[16]。
2.2 国内的患者安全评价方法及存在的问题分析
2.2.1 医院护理差错与不良事件报告 我国的医疗不良事件报告系统发展较为缓慢，现阶段的医疗不良事件报告系统还有诸多有待完善之处，并且国家也未建立一个统一的医疗不良事件报告系统。中国医院协会从 2007 年–2009 年连续 3 年都明确指出，鼓励医院积极参与自愿非处罚性医疗不良事件报告[17]。目前，国内绝大部分医院都制定了医疗护理差错强制性报告系统，要求严重医疗护理事故必须上报，对于一些伤害轻微或无伤害的护理差错，医护人员则多进行隐瞒处理，以免自己因此受到惩罚。事实上，这种隐瞒做法不仅不能起到避免差错发生的作用，反而还会严重安全事故的发生埋下隐患。
2.2.2 安全文化评价体系 在医院里开展安全文化建设，有助于强化、引导医护人员的安全意识及行为，在院内营造一种积极、健康的安全文化，对于减少护理伤害事故的发生具有重大意义。国内有学者就医院安全文化对护理人员进行了调查，结果发现护理人员对安全文化的评价主要包括管理者对患者安全的重视程度，对错误的上报的反馈，对非惩罚性上报的反应，交接班程序、人员配置、患者安全总体情况、差错上报情况等内容，这在患者安全评价体系的建立中具有一定的参考价值。同时调查还指出医院安全文化的评价除了护理人员，还应包括医生、医院管理者、检验医师、药剂师、医生等，才能更全面地获取医院安全文化的相关信息，进而更加有效地促使医务人员安全意识的提升。
2.2.3 患者安全指标体系 有学者报道，综合运用层次分析法、有序图法、Delphi 法确定护理安全指标体系的指标构成、指标数量及层次结构，建立护理安全指标体系，以提升护理安全管理质量[18]。蔡碧兰等[19]选取用药安全管理指数、患者安全管理指数、护士自我防护管理指数、医院感染指数、护士安全教育管理指数、护理缺陷/差错/事故管理指数、设备/设施安全管理指数 7 项目一级指标，选取 33 项二级指标建立医院护理安全质量综合评价体系，评价体系实施 1 年以来，不断对评价指标进行改进、修正，结果有效提高了医院的护理安全质量，保障了患者的安全。另外，李瑞芳[20]根据《医院评审标准实施细则》中“护理专业质量管理与持续改进”中体现绩效、服务、安全、质量的相关评价原则，建立起了符合当地医院实际情况的护理质量安全评价指标体系。
2.2.4 患者安全目标、医院管理评价指南、医院评价标准 国家中药管理局与卫生部截止 2010 年，已在全国范围内开展了“以患者为中心，全面提升医疗服务质量”主体医院管理活动，同时还颁布了《医院管理评价指南》，该指南明确指出始终要将保障患者安全作为医院管理活动的重点内容，以切实加强医院管理，提升医疗服务质量，保障患者安全。《医院管理评价指南》主要从护理人力资源管理、护理管理组织、护理质量考核标准、考核办法、持续改进方案、临床护理管理、护理差错报告与管理制度、危重患者护理管理、手术室与中心供应室管理等方面对护理质量管理、护理质量持续改进进行评价。根据《医院管理评价指南》要求，全国各地结合 ISO9000、JCI 等标准制定了地方标准，但普遍存在理解不一致、标准不统一的问题。
综上所述，我国在患者安全方面制定了各种有效的措施及标准，经过实践应用也取得了较为显著的成效。但是，从目前来看，国内患者的安全问题仍不容乐观，医院的不良事件及护理差错报告及管理系统还存在诸多问题，有待进一步完全，并且还未能形成一套完整、统一的患者安全评价指标体系。患者安全评价指标体系的缺失，导致了医院建立的患者安全保障系统绩效无法测量，各医疗机构间关于患者安全的相关信息得不到及时的共享与交流。鉴于此，我们认为有必要将 JCI 标准结合本国国情，建立一套完整、统一的患者安全评价体系，比如包含强制性报告和自愿报告的全国医疗不良事件报告系统，从以患者为中心的临床服务与医院管理方面设立统一的评审标准等，以促进我国医疗护理质量的不断提升，保障患者的医疗安全。
患者安全是指医院在患者的医疗过程中，通过采取有效的、必要的相关措施，以防止各种意外、偏误、差错等伤害及不良后果的发生[1]。一直以来，患者安全都是医学领域的一个热点研究课题，该课题的研究目的在于避免患者在医疗服务过程中发生不必要的损害。怎样最大限度地减少护理不良事件的发生，建立起有效的安全评价体系是摆在护理工作者面前的一道难题。在广泛搜集护理不良事件信息的基础上建立一套科学、合理的患者安全评价体系，有助于进一步完善患者的安全保障体系，从而最大程度地降低医疗差错发生风险，同时也有助于节省医疗卫生资源，为医院制定护理管理相关决策提供有利的信息支持。本文将简要综述患者安全评价体系在国内及国外的应用情况。
1 患者安全护理研究现状
1.1 国外研究现状
早在 1999 年，国外就有研究小组进行了患者护理安全研究[2]，其对 1 万余例护理差错事故进行了整理、分析，发现 28 项差错事故中，摔倒的发生率最高，为 31%；其次为注射差错，发生率为 16%；再次为发药差错，发生率为 13%。英国的 1 篇文献报道显示[3]，在 4 000 余项检验结果中，有 68% 都为分析前错误，标本采集方法有误居首位，检验分析前错误中约有 65% 都为护理差错，由此可见在临床检验中，护理人员标本采集方法正确与否是影响检验质量的关键性因素。美国医院药师协会将用药失误细分为 12 类，其中遗漏给药、给药时间错误、给药技术错误等均属护理工作范畴。
据澳大利亚药物不良反应监测数据显示[4]，医院常见用药失误中，遗漏给药占 25% 以上，37% 左右为由于药品名称或外观相似而发生用药失误。美国有学者对 136 例输血事故进行了分析，发现发生于供血中心的输血事故有 3%，发生于护士采样和医生处方过程中的有 10%，发生于医院血库的有 36%，发生于血样收集与管理过程中的有 51%。还有文献报道[5]，某医院 1 年内共发生了 123 起血液供应差错，其中 69% 为贴错标签，15% 为输血前申请表填写错误。约旦的一项多中心调查研究显示[6]，20 所医院的 800 名护理人员中，每名护士平均用药失误 2.2 次，用药失误以包装质量/药品标签损坏或质量差为主，其中仅有 42% 报告给了护理管理者，58% 未报告，主要是因为护理人员害怕受纪律处分。
1.2 国内研究现状
目前，我国关于患者安全的研究还相对较少，这也是国内医院护理管理的一个薄弱环节。根据我国 2004 年入院患者的人数，可以初步估算出每年的医疗不良事件发生在 200 万例次以上，并且其中有近 40% 的医疗不良事件都是可以避免的[7]。据国内的文献报道显示[8]，直接风险是主要的临床护理风险事件，约占 81%，这类风险主要源于护理人员，比如护理操作不当引发风险事件等，抽血和给药是临床最常见的护理风险事件，约占 11% 和 13%[6]。国内还有学者对医院 4 年内发生的 11 例用药错误相关护理差错事件进行分析发现，有 45% 在用药前，护理人员未按照用药要求对患者的姓名进行核对，18% 为用错药或未遵医嘱用药，另外还有给药途径错误、给药剂量错误、给药前未检查药物质量、药房发错药未检查发现等护理差错[9]。有调查资料显示，在临床护理缺陷中，医嘱处理错误、用药错误、遗漏静脉用药、口服药漏发占 61%，其中遗漏静脉用药和口服药漏发占 24%[10]，说明遗忘性护理缺陷是护理缺陷的高危环节。还有文献报道，临床发生的输血失误中有 10% 都发生在护士采样和医生处方环节，床边核对失误则占所有操作程序失误的 1/4[11]。由此可见，人为错误是发生输血失误的主要因素。
2 患者安全评价方法研究现状
2.1 国外的患者安全评价方法
2.1.1 医疗不良事件报告系统 目前世界上已有多个国家建立了医疗不良事件报告系统，如日本、澳大利亚、美国、英国等。以美国为例，目前已建立了两类防范系统，一类是强制性报告系统，主要用于严重伤害及与死亡有关差错的报告；二类是自愿报告系统，系统侧重于不会造成患者伤害或者伤害较小的差错，该防范系统遵循保密性和非惩罚性原则，保证报告不良事件的机构或个人不会受到惩罚[12]。
2.1.2 患者安全指标体系 患者安全指标体系的建立主要包括以下方面：① 全院性患者安全指标：包括住院患者的药物不良反应发生率，并发症发生率，门诊医疗服务、家庭保健患者因病情无改善在 3 d 内回诊的百分率等；② 安全-急迫性工作指标：该指标是通过危险程度乘以发生可能性来表示工作的急迫性。比如静脉滴注药物时的药物外渗发生率、输错血型的概率，出院患者有详细追踪治疗计划的概率，患者拒绝进一步治疗的概率等；③ 标杆学习：通过自我趋势比较（内部标杆）和同级医疗机构间的比较（外部标杆）学习来对患者的安全指标进行评价[13]。
2.1.3 医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）标准 目前已有 100 余个国家的医疗机构、全球性组织、卫生部与医疗机构评审联合委员会国际部展开了合作，并且 JCI 标准也获得了世界卫生组织的认可，成为了国际公认的有效的安全管理评价标准[14]。JCI 标准的基本理念通过持续的质量改进与质量管理来保障患者的医疗安全。JCI 工作的目的在于保障患者安全，患者安全是其工作的中心内容，JCI 标准主要通过提供教育、咨询服务及国际评审，以实现世界范围内的医疗护理服务质量与安全水平的不断提升[15]。根据医院任务和医院功能，可将 JCI 标准分为以患者为中心的临床服务和医疗机构管理两方面标准。由于 JCI 标准的重心是安全，所以有近一半的标准都与患者安全直接相关，比如药物使用、感染控制、给药错误的预防、输血、手术与麻醉、约束与隔离、严重意外事件的预防、一般意外事件的处理、工作人员的职业资格、工作人员配置、突发紧急事件处理、医疗设备使用等。JCI 标准也是动态变化的，国际标准委员会会定期对 JCI 标准进行修改、补充，尤其是关于患者安全的相关标准。2003 年第 2 版 JCI 标准中，患者安全相关内容都是分散在各章节中的，JCI 标准经过修正、补充后，在 2007 年第 3 版中已将患者安全目标单独列为了一个章节，增加了患者安全方面的新标准与测量元素。JCI 评审提出了“信息采集-评估-计划-实施-信息采集-再评估-修订/维持计划-再实施”的医疗护理质量控制程序，用以实现护理质量与患者安全的动态管理。医院在通过 JCI 评审 3 年后需再次认证，以督促医院不断改进，提升护理管理质量[16]。
2.2 国内的患者安全评价方法及存在的问题分析
2.2.1 医院护理差错与不良事件报告 我国的医疗不良事件报告系统发展较为缓慢，现阶段的医疗不良事件报告系统还有诸多有待完善之处，并且国家也未建立一个统一的医疗不良事件报告系统。中国医院协会从 2007 年–2009 年连续 3 年都明确指出，鼓励医院积极参与自愿非处罚性医疗不良事件报告[17]。目前，国内绝大部分医院都制定了医疗护理差错强制性报告系统，要求严重医疗护理事故必须上报，对于一些伤害轻微或无伤害的护理差错，医护人员则多进行隐瞒处理，以免自己因此受到惩罚。事实上，这种隐瞒做法不仅不能起到避免差错发生的作用，反而还会严重安全事故的发生埋下隐患。
2.2.2 安全文化评价体系 在医院里开展安全文化建设，有助于强化、引导医护人员的安全意识及行为，在院内营造一种积极、健康的安全文化，对于减少护理伤害事故的发生具有重大意义。国内有学者就医院安全文化对护理人员进行了调查，结果发现护理人员对安全文化的评价主要包括管理者对患者安全的重视程度，对错误的上报的反馈，对非惩罚性上报的反应，交接班程序、人员配置、患者安全总体情况、差错上报情况等内容，这在患者安全评价体系的建立中具有一定的参考价值。同时调查还指出医院安全文化的评价除了护理人员，还应包括医生、医院管理者、检验医师、药剂师、医生等，才能更全面地获取医院安全文化的相关信息，进而更加有效地促使医务人员安全意识的提升。
2.2.3 患者安全指标体系 有学者报道，综合运用层次分析法、有序图法、Delphi 法确定护理安全指标体系的指标构成、指标数量及层次结构，建立护理安全指标体系，以提升护理安全管理质量[18]。蔡碧兰等[19]选取用药安全管理指数、患者安全管理指数、护士自我防护管理指数、医院感染指数、护士安全教育管理指数、护理缺陷/差错/事故管理指数、设备/设施安全管理指数 7 项目一级指标，选取 33 项二级指标建立医院护理安全质量综合评价体系，评价体系实施 1 年以来，不断对评价指标进行改进、修正，结果有效提高了医院的护理安全质量，保障了患者的安全。另外，李瑞芳[20]根据《医院评审标准实施细则》中“护理专业质量管理与持续改进”中体现绩效、服务、安全、质量的相关评价原则，建立起了符合当地医院实际情况的护理质量安全评价指标体系。
2.2.4 患者安全目标、医院管理评价指南、医院评价标准 国家中药管理局与卫生部截止 2010 年，已在全国范围内开展了“以患者为中心，全面提升医疗服务质量”主体医院管理活动，同时还颁布了《医院管理评价指南》，该指南明确指出始终要将保障患者安全作为医院管理活动的重点内容，以切实加强医院管理，提升医疗服务质量，保障患者安全。《医院管理评价指南》主要从护理人力资源管理、护理管理组织、护理质量考核标准、考核办法、持续改进方案、临床护理管理、护理差错报告与管理制度、危重患者护理管理、手术室与中心供应室管理等方面对护理质量管理、护理质量持续改进进行评价。根据《医院管理评价指南》要求，全国各地结合 ISO9000、JCI 等标准制定了地方标准，但普遍存在理解不一致、标准不统一的问题。
综上所述，我国在患者安全方面制定了各种有效的措施及标准，经过实践应用也取得了较为显著的成效。但是，从目前来看，国内患者的安全问题仍不容乐观，医院的不良事件及护理差错报告及管理系统还存在诸多问题，有待进一步完全，并且还未能形成一套完整、统一的患者安全评价指标体系。患者安全评价指标体系的缺失，导致了医院建立的患者安全保障系统绩效无法测量，各医疗机构间关于患者安全的相关信息得不到及时的共享与交流。鉴于此，我们认为有必要将 JCI 标准结合本国国情，建立一套完整、统一的患者安全评价体系，比如包含强制性报告和自愿报告的全国医疗不良事件报告系统，从以患者为中心的临床服务与医院管理方面设立统一的评审标准等，以促进我国医疗护理质量的不断提升，保障患者的医疗安全。