引用本文： 鄢志辉, 杨柳, 郭林, 王富友. 关节镜下双极射频消融治疗外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨损伤的疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(1): 13-16. doi: 10.7507/1002-1892.20140003 复制
据报道，接受膝关节镜手术患者中关节软骨损伤者比例高达55.1%[1]。由于关节软骨缺少血管组织，损伤后再生能力有限，常引起关节疼痛、僵硬和功能障碍；若未行有效、及时处理，最终可发展为骨关节炎，造成关节功能丧失或肢体残障[2-3]。软骨损伤治疗方式较多，各有优缺点，目前尚无统一选择标准[3-4]。近年来，双极射频消融（bipolar radiofrequency energy，bRFE）已广泛用于治疗关节软骨损伤，能有效清除损伤软骨，并提供光滑软骨表面，关节镜下bRFE治疗关节软骨损伤报道较少。现回顾分析2011年1月－2012年12月，我们于关节镜下采用bRFE联合半月板部分切除术治疗的40例（40膝）膝关节外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨损伤患者临床资料，分析其疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前存在膝关节疼痛，且膝关节镜检查证实外侧半月板撕裂合并股骨外髁软骨和/或胫骨外侧平台软骨损伤；② 采用关节镜下bRFE联合半月板部分切除术治疗。排除标准：① 膝关节韧带、内侧半月板、内侧间室软骨及髌股关节软骨损伤；② 术前膝关节正、侧位X线片明确骨关节炎Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级或以上，或膝关节内、外翻畸形；③ 术中证实为外侧盘状半月板；④ 术中行微骨折术、半月板缝合术或半月板次全切除术。
2011年1月－2012年12月，共收治1 531例（1 587膝）膝关节损伤患者，其中40例（40膝）符合选择标准，纳入研究。
1.2 一般资料
本组男21例，女19例；年龄15～65岁，平均42.1岁。左膝22例，右膝18例。运动伤5例，扭伤8 例，其余患者无外伤史。病程1个月～10年，中位病程10个月。患者主要临床症状为膝关节疼痛，其中2例伴绞锁症状，3例伴卡压症状。入院查体：膝关节过伸及过屈痛（+），外侧间隙压痛（+），McMurray试验（+）。术前膝关节Lysholm评分为（59.9 ± 8.2）分，膝骨关节炎日本骨科协会（JOA）评分为（69.6 ± 5.3） 分。术前均摄站立位膝关节正、侧位X线片了解关节间隙、骨赘和硬化性改变；其中14例骨关节炎改变，根据X线Kellgren-Lawrence分级标准，0级10例，Ⅰ级4 例。MRI检查示外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨损 伤。
1.3 手术方法
腰丛坐骨神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，患膝下垂90°于手术床边缘，大腿根部使用气囊止血带和固定架，止血带压力为37.3～40.0 kPa；健侧下肢外展置于托架上。采用膝关节标准前内外侧入路，关节镜下按顺序检查关节腔，了解外侧半月板撕裂类型；本组水平状撕裂12例，放射状撕裂8例，桶柄样撕裂2例，舌瓣状撕裂2例，复合性撕裂16例。患者均见股骨外髁和/或胫骨外侧平台软骨损伤，其中股骨外髁软骨损伤9 例，胫骨外侧平台软骨损伤21例，两部位均损伤10例。软骨损伤根据Outerbridge分级标准：Ⅰ级2例，Ⅱ级21例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例；根据改良Noyes评分标准[5]评分为1～16分，平均6.52分，其中评分 ≤6分及 ＞ 6分患者各20例。
首先采用bRFE切除撕裂的外侧半月板，刨刀修整半月板边缘；探针检查修整后半月板的稳定性和完整性。损伤软骨采用美国ArthroCare公司的等离子刀头行bRFE修整成形，其中射频消融探头直径为3.0 mm，最高温度50℃。修整后软骨表面光滑，边缘稳定。切口内置引流管后关闭。
1.4 术后处理
术后患肢无菌敷料包扎，弹力绷带适度加压。麻醉消退后开始直腿抬高训练，24～48 h拔除引流管后开始下地行走。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；根据改良Noyes评分结果，将患者分为软骨损伤轻组（≤6分，A组）及软骨损伤重组（＞ 6分，B组），比较两组患者术后功能评分，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、血肿及血管神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间8～ 31 个月，平均18.1个月。末次随访时，患者术前关节疼痛症状明显缓解，Lysholm评分为（92.2 ± 7.2）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -19.992，P=0.000）；JOA评分为（92.9 ± 7.9）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -17.156，P=0.000）。见图 1。
图1
患者，男，48岁，左膝关节半月板撕裂合并外侧间室软骨损伤 ⓐ 术前MRI示外侧半月板撕裂（白箭头）和外侧间室软骨损伤（红箭头） ⓑ 关节镜下见软骨损伤 ⓒ 术后12个月MRI示射频消融处理后的外侧间室软骨（箭头）
Figure1.
A 48-year-old male patient with lateral meniscus tear and cartilage lesion in the lateral knee compartment at the left knee joint ⓐ Preoperative MRI,showing lateral meniscus tear (white arrow) and cartilage lesion in the lateral knee compartment (red arrow) ⓑ Intraoperative arthroscopic view of cartilage lesion ⓒ MRI at 12 months after operation,showing cartilage of the lateral knee compartment (arrow) after treated by bRFE
2.2 不同软骨损伤程度患者术后疗效比较
A组：股骨外髁软骨损伤6例，胫骨外侧平台软骨损伤14例。软骨损伤根据Outerbridge分级标准：Ⅰ 级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例。术前均无膝骨关节炎临床及影像表现。
B组：股骨外髁软骨损伤3例，胫骨外侧平台软骨损伤7例，两部位均损伤10例。软骨损伤根据Outerbridge分级标准：Ⅱ级9例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例。伴膝骨关节炎14例。
末次随访时，A组16例、B组6例患者日常活动后膝关节无疼痛，其余患者疼痛症状均明显缓解。A、B组Lysholm评分及JOA评分均显著优于术前，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）； A、B组术前Lysholm评分及JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；末次随访时两组间比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1。
表1
不同软骨损伤程度患者手术前后功能评分比较（n=20，3 讨论
关节软骨损伤的治疗方式有微骨折术、软骨细胞移植、截骨术及膝关节置换术等，存在术后康复时间长、创伤大、费用高、并发症相对多等缺点[4]；微骨折术仅适合于40岁以下的软骨缺损且无骨关节炎临床症状患者[6-7]。既往临床常采用机械清理处理损伤软骨，旨在清除不稳定软骨，获得光滑表面。但研究发现与机械清理相比，bRFE能通过能量振动细胞内外液中的电解质，引起分子摩擦，产生局部组织溶解，可获得更光滑软骨表面和边缘稳定，疗效更好[4, 8-11]；此外，bRFE还具有操作简便、费用相对低、射频探头多样化及精确传导和准确定位等特点[12-13]，在关节软骨损伤治疗中应用越来越广泛。损伤软骨经bRFE处理后，软骨表面光滑且代谢酶类减少，其中以基质金属蛋白酶1、2浓度降低为主[14]，还能增加软骨机械稳定性，减少炎性介质释放[15]。Voloshin等[13]通过对接受bRFE治疗的15例（25处）软骨损伤行二次关节镜下观察，发现仅3处出现损伤软骨退变，50%以上患者损伤软骨部分或完全修复，他们认为bRFE是治疗软骨部分损伤的有效方法。本研究采用关节镜下bRFE联合半月板部分切除术治疗外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨损伤，术后患者临床症状及膝关节功能较术前明显改善，其中22例随访时日常活动关节无疼痛，均获得较好疗 效。
本研究中，A组患者软骨损伤程度相对较轻，术前影像检查和临床症状均未见骨关节炎表现，且均为单一的股骨外髁或胫骨外侧平台软骨损伤。B组患者软骨损伤程度相对较重，股骨外髁和胫骨外侧平台软骨同时损伤10例，软骨损伤程度以Outerbridge Ⅲ级以上为主，伴膝骨关节炎14例。末次随访时，两组患者Lysholm评分及JOA评分均显著优于术前（P＜ 0.05），提示采用关节镜下bRFE联合半月板部分切除术治疗不同软骨损伤程度患者，膝关节功能均可有效改善。末次随访时，A组患者Lysholm评分及JOA评分均显著优于B组（P＜ 0.05），提示采用该术式治疗后，软骨损伤程度较轻患者关节功能恢复较损伤程度较重患者更好。尽管B组患者功能评分与A组有显著差异，但关节镜治疗后此类患者疼痛明显减轻，其中6例日常生活膝关节无疼痛。其原因可能是B组膝骨关节炎X线Kellgren-Lawrence分级为0～Ⅰ级，只有外侧间室软骨损伤，经射频消融处理后，损伤软骨表面及边缘光滑、稳定，同时术中切除了撕裂外侧半月板，故症状明显改善。Spahn等[16]采用射频软骨成形联合半月板切除治疗内侧半月板撕裂合并股骨内髁软骨Outerbridge Ⅲ级损伤患者，结果显示患者症状及体征明显改善，本研究结果与其相似。但Katz等[17]报道关节镜治疗Kellgren-Lawrence分级为0～Ⅲ级膝骨关节炎合并半月板撕裂的疗效与理疗效果相当，其结果与本研究不同。这可能与该研究均纳入45岁以上膝骨关节炎患者，且软骨损伤并不局限于外侧间室，膝关节X线Kellgren-LawrenceⅠ级以上患者占67.1%有关。
综上述，本研究结果表明关节镜下bRFE联合外侧半月板部分切除术治疗外侧半月板撕裂合并软骨损伤能取得较好疗效，且膝关节外侧间室软骨损伤Noyes评分≤6分者疗效优于＞ 6分者。但本研究为回顾性研究，仅观察了合并外侧间室软骨损伤患者，未对膝关节内侧间室或髌股关节软骨损伤进行分析，该术式疗效有待扩大样本进一步观察明确。
据报道，接受膝关节镜手术患者中关节软骨损伤者比例高达55.1%[1]。由于关节软骨缺少血管组织，损伤后再生能力有限，常引起关节疼痛、僵硬和功能障碍；若未行有效、及时处理，最终可发展为骨关节炎，造成关节功能丧失或肢体残障[2-3]。软骨损伤治疗方式较多，各有优缺点，目前尚无统一选择标准[3-4]。近年来，双极射频消融（bipolar radiofrequency energy，bRFE）已广泛用于治疗关节软骨损伤，能有效清除损伤软骨，并提供光滑软骨表面，关节镜下bRFE治疗关节软骨损伤报道较少。现回顾分析2011年1月－2012年12月，我们于关节镜下采用bRFE联合半月板部分切除术治疗的40例（40膝）膝关节外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨损伤患者临床资料，分析其疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前存在膝关节疼痛，且膝关节镜检查证实外侧半月板撕裂合并股骨外髁软骨和/或胫骨外侧平台软骨损伤；② 采用关节镜下bRFE联合半月板部分切除术治疗。排除标准：① 膝关节韧带、内侧半月板、内侧间室软骨及髌股关节软骨损伤；② 术前膝关节正、侧位X线片明确骨关节炎Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级或以上，或膝关节内、外翻畸形；③ 术中证实为外侧盘状半月板；④ 术中行微骨折术、半月板缝合术或半月板次全切除术。
2011年1月－2012年12月，共收治1 531例（1 587膝）膝关节损伤患者，其中40例（40膝）符合选择标准，纳入研究。
1.2 一般资料
本组男21例，女19例；年龄15～65岁，平均42.1岁。左膝22例，右膝18例。运动伤5例，扭伤8 例，其余患者无外伤史。病程1个月～10年，中位病程10个月。患者主要临床症状为膝关节疼痛，其中2例伴绞锁症状，3例伴卡压症状。入院查体：膝关节过伸及过屈痛（+），外侧间隙压痛（+），McMurray试验（+）。术前膝关节Lysholm评分为（59.9 ± 8.2）分，膝骨关节炎日本骨科协会（JOA）评分为（69.6 ± 5.3） 分。术前均摄站立位膝关节正、侧位X线片了解关节间隙、骨赘和硬化性改变；其中14例骨关节炎改变，根据X线Kellgren-Lawrence分级标准，0级10例，Ⅰ级4 例。MRI检查示外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨损 伤。
1.3 手术方法
腰丛坐骨神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，患膝下垂90°于手术床边缘，大腿根部使用气囊止血带和固定架，止血带压力为37.3～40.0 kPa；健侧下肢外展置于托架上。采用膝关节标准前内外侧入路，关节镜下按顺序检查关节腔，了解外侧半月板撕裂类型；本组水平状撕裂12例，放射状撕裂8例，桶柄样撕裂2例，舌瓣状撕裂2例，复合性撕裂16例。患者均见股骨外髁和/或胫骨外侧平台软骨损伤，其中股骨外髁软骨损伤9 例，胫骨外侧平台软骨损伤21例，两部位均损伤10例。软骨损伤根据Outerbridge分级标准：Ⅰ级2例，Ⅱ级21例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例；根据改良Noyes评分标准[5]评分为1～16分，平均6.52分，其中评分 ≤6分及 ＞ 6分患者各20例。
首先采用bRFE切除撕裂的外侧半月板，刨刀修整半月板边缘；探针检查修整后半月板的稳定性和完整性。损伤软骨采用美国ArthroCare公司的等离子刀头行bRFE修整成形，其中射频消融探头直径为3.0 mm，最高温度50℃。修整后软骨表面光滑，边缘稳定。切口内置引流管后关闭。
1.4 术后处理
术后患肢无菌敷料包扎，弹力绷带适度加压。麻醉消退后开始直腿抬高训练，24～48 h拔除引流管后开始下地行走。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；根据改良Noyes评分结果，将患者分为软骨损伤轻组（≤6分，A组）及软骨损伤重组（＞ 6分，B组），比较两组患者术后功能评分，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、血肿及血管神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间8～ 31 个月，平均18.1个月。末次随访时，患者术前关节疼痛症状明显缓解，Lysholm评分为（92.2 ± 7.2）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -19.992，P=0.000）；JOA评分为（92.9 ± 7.9）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -17.156，P=0.000）。见图 1。
图1
患者，男，48岁，左膝关节半月板撕裂合并外侧间室软骨损伤 ⓐ 术前MRI示外侧半月板撕裂（白箭头）和外侧间室软骨损伤（红箭头） ⓑ 关节镜下见软骨损伤 ⓒ 术后12个月MRI示射频消融处理后的外侧间室软骨（箭头）
Figure1.
A 48-year-old male patient with lateral meniscus tear and cartilage lesion in the lateral knee compartment at the left knee joint ⓐ Preoperative MRI,showing lateral meniscus tear (white arrow) and cartilage lesion in the lateral knee compartment (red arrow) ⓑ Intraoperative arthroscopic view of cartilage lesion ⓒ MRI at 12 months after operation,showing cartilage of the lateral knee compartment (arrow) after treated by bRFE
2.2 不同软骨损伤程度患者术后疗效比较
A组：股骨外髁软骨损伤6例，胫骨外侧平台软骨损伤14例。软骨损伤根据Outerbridge分级标准：Ⅰ 级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例。术前均无膝骨关节炎临床及影像表现。
B组：股骨外髁软骨损伤3例，胫骨外侧平台软骨损伤7例，两部位均损伤10例。软骨损伤根据Outerbridge分级标准：Ⅱ级9例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例。伴膝骨关节炎14例。
末次随访时，A组16例、B组6例患者日常活动后膝关节无疼痛，其余患者疼痛症状均明显缓解。A、B组Lysholm评分及JOA评分均显著优于术前，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）； A、B组术前Lysholm评分及JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；末次随访时两组间比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1。
表1
不同软骨损伤程度患者手术前后功能评分比较（n=20，3 讨论
关节软骨损伤的治疗方式有微骨折术、软骨细胞移植、截骨术及膝关节置换术等，存在术后康复时间长、创伤大、费用高、并发症相对多等缺点[4]；微骨折术仅适合于40岁以下的软骨缺损且无骨关节炎临床症状患者[6-7]。既往临床常采用机械清理处理损伤软骨，旨在清除不稳定软骨，获得光滑表面。但研究发现与机械清理相比，bRFE能通过能量振动细胞内外液中的电解质，引起分子摩擦，产生局部组织溶解，可获得更光滑软骨表面和边缘稳定，疗效更好[4, 8-11]；此外，bRFE还具有操作简便、费用相对低、射频探头多样化及精确传导和准确定位等特点[12-13]，在关节软骨损伤治疗中应用越来越广泛。损伤软骨经bRFE处理后，软骨表面光滑且代谢酶类减少，其中以基质金属蛋白酶1、2浓度降低为主[14]，还能增加软骨机械稳定性，减少炎性介质释放[15]。Voloshin等[13]通过对接受bRFE治疗的15例（25处）软骨损伤行二次关节镜下观察，发现仅3处出现损伤软骨退变，50%以上患者损伤软骨部分或完全修复，他们认为bRFE是治疗软骨部分损伤的有效方法。本研究采用关节镜下bRFE联合半月板部分切除术治疗外侧半月板撕裂合并外侧间室软骨损伤，术后患者临床症状及膝关节功能较术前明显改善，其中22例随访时日常活动关节无疼痛，均获得较好疗 效。
本研究中，A组患者软骨损伤程度相对较轻，术前影像检查和临床症状均未见骨关节炎表现，且均为单一的股骨外髁或胫骨外侧平台软骨损伤。B组患者软骨损伤程度相对较重，股骨外髁和胫骨外侧平台软骨同时损伤10例，软骨损伤程度以Outerbridge Ⅲ级以上为主，伴膝骨关节炎14例。末次随访时，两组患者Lysholm评分及JOA评分均显著优于术前（P＜ 0.05），提示采用关节镜下bRFE联合半月板部分切除术治疗不同软骨损伤程度患者，膝关节功能均可有效改善。末次随访时，A组患者Lysholm评分及JOA评分均显著优于B组（P＜ 0.05），提示采用该术式治疗后，软骨损伤程度较轻患者关节功能恢复较损伤程度较重患者更好。尽管B组患者功能评分与A组有显著差异，但关节镜治疗后此类患者疼痛明显减轻，其中6例日常生活膝关节无疼痛。其原因可能是B组膝骨关节炎X线Kellgren-Lawrence分级为0～Ⅰ级，只有外侧间室软骨损伤，经射频消融处理后，损伤软骨表面及边缘光滑、稳定，同时术中切除了撕裂外侧半月板，故症状明显改善。Spahn等[16]采用射频软骨成形联合半月板切除治疗内侧半月板撕裂合并股骨内髁软骨Outerbridge Ⅲ级损伤患者，结果显示患者症状及体征明显改善，本研究结果与其相似。但Katz等[17]报道关节镜治疗Kellgren-Lawrence分级为0～Ⅲ级膝骨关节炎合并半月板撕裂的疗效与理疗效果相当，其结果与本研究不同。这可能与该研究均纳入45岁以上膝骨关节炎患者，且软骨损伤并不局限于外侧间室，膝关节X线Kellgren-LawrenceⅠ级以上患者占67.1%有关。
综上述，本研究结果表明关节镜下bRFE联合外侧半月板部分切除术治疗外侧半月板撕裂合并软骨损伤能取得较好疗效，且膝关节外侧间室软骨损伤Noyes评分≤6分者疗效优于＞ 6分者。但本研究为回顾性研究，仅观察了合并外侧间室软骨损伤患者，未对膝关节内侧间室或髌股关节软骨损伤进行分析，该术式疗效有待扩大样本进一步观察明确。
