引用本文： 王宝云, 唐修俊, 魏在荣, 王达利, 孙广峰, 王波, 曾雪琴. 改良肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣修复前臂创面. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(1): 125-126. doi: 10.7507/1002-1892.20140028 复制
对于合并肌腱、血管、神经外露的前臂创面，采用传统的肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣修复时，因该皮瓣蒂部较宽，修复时需卷成管状以防止蒂部创面暴露，导致供区切取组织量及创伤大，缝合张力大，虽经过改良，但术后仍遗留明显瘢痕[1]；此外，皮瓣蒂部位置相对固定，不能根据创面位置进行调整。为避免以上不足，我们根据肋间动脉与腹壁下动脉吻合特点，对皮瓣蒂部宽度及位置进行改良。2009年10月－2012年10月，我们采用改良肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣修复24例前臂创面，效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例，女10例；年龄19～54岁，平均37岁。左侧15例，右侧9例。肘部恶性肿瘤扩大切除后缺损一期修复5例。机器绞榨伤8例，交通事故伤5例，重物压伤5例；伤后至入院时间5 h～3 d，平均1.5 d；创面均伴不同程度污染。玻璃刺伤伴创面感染1例，伤后予以急诊清创肱动脉探查吻合，9 d后创面感染。本组创面均位于前臂掌、尺侧及肘窝处，均伴骨、肌腱外露，皮肤软组织缺损范围为8 cm × 5 cm～22 cm × 13 cm。
1.2 手术方法
术前采用彩色超声多普勒血流探测仪探查患肢同侧腋前线与腋中线间肋间动脉的穿出点，一般为第7～10肋间，标记作为皮瓣旋转点。旋转点与同侧脐旁穿支的连线为皮瓣轴线，设计皮瓣面积比受区大约20%[2]。全麻下，患者患肢外展，创面彻底清创。术中见2例前臂屈肌腱近端肌腱部分坏死，彻底切除；1例感染创面肱动脉及肘正中静脉栓塞，清创后缺损长度约15 cm，取同侧大隐静脉重建肢体血供。沿皮瓣远端切开皮肤达皮下深筋膜层，从腹外斜肌腱膜表面向皮瓣蒂部分离，直达肋间动脉穿出点，切断结扎沿途分支，蒂长8～15 cm，并携带2～4 cm宽皮条及3～ 5 cm宽软组织筋膜蒂[3]。皮瓣切开后，将皮瓣深筋膜与真皮层间断缝合防止分离。本组皮瓣切取范围为12 cm × 6 cm～27 cm × 13 cm。将皮瓣带蒂移位修复创面，其中2例采用携带腹外斜肌的复合组织瓣同时填充创面凹陷处，肌瓣切取大小分别为8.5 cm × 4.0 cm及10.0 cm × 4.5 cm。20例供区直接拉拢缝合；4例宽度＞ 10 cm，缝合后遗留部分创面行游离植皮修复。
1.3 术后处理
术后常规“三抗”治疗，蒂部创面清洁换药。术后2周开始皮瓣夹蒂训练，待夹蒂60 min皮瓣无血运障碍后断蒂。皮瓣断蒂后指导患者行上肢功能康复锻炼。
2 结果
术后1例皮瓣远端发生部分坏死，经换药后顺利愈合；其余患者皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。患者均获随访，随访时间6～36个月，平均20个月。皮瓣色泽、质地良好；其中3例皮瓣外形臃肿，于术后3～6个月行皮瓣修薄术。术后6个月，皮瓣均恢复保护性感觉；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定手指总主动活动度：获优21例，良3例。上肢各关节功能均恢复满意，肘关节活动度达0～180°。见图 1。
图1
患者，男，27岁，右肘部恶性肿瘤扩大切除后缺损一期修复 ⓐ 术前肿瘤切除及皮瓣设计 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后4周皮瓣断蒂后 ⓓ 术后6个月肘关节屈曲功能 ⓔ 术后6个月供、受区外观
3 讨论
我们在传统肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣基础上，根据肋间动脉穿支与腹壁下动脉脐旁穿支的吻合特点，对肋间动脉穿支蒂部宽度及皮瓣轴线进行改良，以期在增加灵活性同时，不影响皮瓣血供。 ① 术前采用彩色超声多普勒血流探测仪在第7～10肋间位置探查腋前线与腋中线肋间动脉穿出点，并以此为皮瓣旋转点，旋转点与同侧的腹壁下动脉脐旁穿支的连线为轴线，使皮瓣轴线可随着肋间动脉穿支点的不同而变化，增加了皮瓣设计的灵活性。② 将皮瓣蒂部延长达5 cm以上，使术后蒂部保持较松弛状态，降低蒂部张力，避免造成皮瓣牵拉撕脱或血供受压导致的皮瓣坏死；此外蒂部延长增加了患肢活动空间，避免了术后关节僵硬。本组采用该改良皮瓣均顺利修复前臂创面，除3例皮瓣外形臃肿需行二期修薄外，其余患者皮瓣外形、色泽及质地均满意。
我们认为改良肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣具有以下优点：① 皮瓣携带知名血管（肋间动、静脉），易成活；② 可根据创面缺损情况设计皮瓣或复合组织瓣；③ 皮瓣蒂部通过改良后变窄、变长，有利于带蒂移位术后护理及患肢功能锻炼，也利于皮瓣夹蒂训练操作，为后期康复锻炼奠定良好基础。④ 蒂部供区损伤小，皮瓣断蒂后大部分患者供区可直接缝合，本组20例患者供区即直接缝合，减少了胸部瘢痕。但术后蒂部创面因无植皮覆盖，有感染风险，若发生感染则易向受区创面蔓延，故术后应特别注意蒂部的护理及保持蒂部暴露创面清洁。
为达满意疗效，治疗时需注意：① 术前排除供区瘢痕及放射性损伤，该部位有手术操作史者不能选择其作为供区[5]。② 术中切取复合组织瓣时，应将皮瓣连同腹外斜肌一并切取，以免皮瓣与肌肉分离，导致肌肉坏死；肌瓣切取后，供区需将腹外斜肌游离松解后与腹股沟韧带拉拢缝合，以避免局部薄弱而形成腹壁切口疝。③ 如皮瓣较厚时可将远端及周边修薄成真皮下血管网皮瓣，以避免术后皮瓣外形臃肿。④ 术后患者翻身时注意保护皮瓣蒂部不能受压和牵拉，使蒂部保持松弛状态。
对于合并肌腱、血管、神经外露的前臂创面，采用传统的肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣修复时，因该皮瓣蒂部较宽，修复时需卷成管状以防止蒂部创面暴露，导致供区切取组织量及创伤大，缝合张力大，虽经过改良，但术后仍遗留明显瘢痕[1]；此外，皮瓣蒂部位置相对固定，不能根据创面位置进行调整。为避免以上不足，我们根据肋间动脉与腹壁下动脉吻合特点，对皮瓣蒂部宽度及位置进行改良。2009年10月－2012年10月，我们采用改良肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣修复24例前臂创面，效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例，女10例；年龄19～54岁，平均37岁。左侧15例，右侧9例。肘部恶性肿瘤扩大切除后缺损一期修复5例。机器绞榨伤8例，交通事故伤5例，重物压伤5例；伤后至入院时间5 h～3 d，平均1.5 d；创面均伴不同程度污染。玻璃刺伤伴创面感染1例，伤后予以急诊清创肱动脉探查吻合，9 d后创面感染。本组创面均位于前臂掌、尺侧及肘窝处，均伴骨、肌腱外露，皮肤软组织缺损范围为8 cm × 5 cm～22 cm × 13 cm。
1.2 手术方法
术前采用彩色超声多普勒血流探测仪探查患肢同侧腋前线与腋中线间肋间动脉的穿出点，一般为第7～10肋间，标记作为皮瓣旋转点。旋转点与同侧脐旁穿支的连线为皮瓣轴线，设计皮瓣面积比受区大约20%[2]。全麻下，患者患肢外展，创面彻底清创。术中见2例前臂屈肌腱近端肌腱部分坏死，彻底切除；1例感染创面肱动脉及肘正中静脉栓塞，清创后缺损长度约15 cm，取同侧大隐静脉重建肢体血供。沿皮瓣远端切开皮肤达皮下深筋膜层，从腹外斜肌腱膜表面向皮瓣蒂部分离，直达肋间动脉穿出点，切断结扎沿途分支，蒂长8～15 cm，并携带2～4 cm宽皮条及3～ 5 cm宽软组织筋膜蒂[3]。皮瓣切开后，将皮瓣深筋膜与真皮层间断缝合防止分离。本组皮瓣切取范围为12 cm × 6 cm～27 cm × 13 cm。将皮瓣带蒂移位修复创面，其中2例采用携带腹外斜肌的复合组织瓣同时填充创面凹陷处，肌瓣切取大小分别为8.5 cm × 4.0 cm及10.0 cm × 4.5 cm。20例供区直接拉拢缝合；4例宽度＞ 10 cm，缝合后遗留部分创面行游离植皮修复。
1.3 术后处理
术后常规“三抗”治疗，蒂部创面清洁换药。术后2周开始皮瓣夹蒂训练，待夹蒂60 min皮瓣无血运障碍后断蒂。皮瓣断蒂后指导患者行上肢功能康复锻炼。
2 结果
术后1例皮瓣远端发生部分坏死，经换药后顺利愈合；其余患者皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。患者均获随访，随访时间6～36个月，平均20个月。皮瓣色泽、质地良好；其中3例皮瓣外形臃肿，于术后3～6个月行皮瓣修薄术。术后6个月，皮瓣均恢复保护性感觉；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定手指总主动活动度：获优21例，良3例。上肢各关节功能均恢复满意，肘关节活动度达0～180°。见图 1。
图1
患者，男，27岁，右肘部恶性肿瘤扩大切除后缺损一期修复 ⓐ 术前肿瘤切除及皮瓣设计 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后4周皮瓣断蒂后 ⓓ 术后6个月肘关节屈曲功能 ⓔ 术后6个月供、受区外观
3 讨论
我们在传统肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣基础上，根据肋间动脉穿支与腹壁下动脉脐旁穿支的吻合特点，对肋间动脉穿支蒂部宽度及皮瓣轴线进行改良，以期在增加灵活性同时，不影响皮瓣血供。 ① 术前采用彩色超声多普勒血流探测仪在第7～10肋间位置探查腋前线与腋中线肋间动脉穿出点，并以此为皮瓣旋转点，旋转点与同侧的腹壁下动脉脐旁穿支的连线为轴线，使皮瓣轴线可随着肋间动脉穿支点的不同而变化，增加了皮瓣设计的灵活性。② 将皮瓣蒂部延长达5 cm以上，使术后蒂部保持较松弛状态，降低蒂部张力，避免造成皮瓣牵拉撕脱或血供受压导致的皮瓣坏死；此外蒂部延长增加了患肢活动空间，避免了术后关节僵硬。本组采用该改良皮瓣均顺利修复前臂创面，除3例皮瓣外形臃肿需行二期修薄外，其余患者皮瓣外形、色泽及质地均满意。
我们认为改良肋间动脉穿支蒂胸腹部皮瓣具有以下优点：① 皮瓣携带知名血管（肋间动、静脉），易成活；② 可根据创面缺损情况设计皮瓣或复合组织瓣；③ 皮瓣蒂部通过改良后变窄、变长，有利于带蒂移位术后护理及患肢功能锻炼，也利于皮瓣夹蒂训练操作，为后期康复锻炼奠定良好基础。④ 蒂部供区损伤小，皮瓣断蒂后大部分患者供区可直接缝合，本组20例患者供区即直接缝合，减少了胸部瘢痕。但术后蒂部创面因无植皮覆盖，有感染风险，若发生感染则易向受区创面蔓延，故术后应特别注意蒂部的护理及保持蒂部暴露创面清洁。
为达满意疗效，治疗时需注意：① 术前排除供区瘢痕及放射性损伤，该部位有手术操作史者不能选择其作为供区[5]。② 术中切取复合组织瓣时，应将皮瓣连同腹外斜肌一并切取，以免皮瓣与肌肉分离，导致肌肉坏死；肌瓣切取后，供区需将腹外斜肌游离松解后与腹股沟韧带拉拢缝合，以避免局部薄弱而形成腹壁切口疝。③ 如皮瓣较厚时可将远端及周边修薄成真皮下血管网皮瓣，以避免术后皮瓣外形臃肿。④ 术后患者翻身时注意保护皮瓣蒂部不能受压和牵拉，使蒂部保持松弛状态。
