引用本文： 黄旭, 刘建华, 王慧明, 朱慧勇, 李志勇, 滕理送. 口内入路下颌骨良性肿瘤切除同期自体骨移植修复重建术的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2): 192-196. doi: 10.7507/1002-1892.20140041 复制
下颌骨良性肿瘤切除术是口腔颌面外科的常规手术，手术造成的颌骨缺损将影响患者咀嚼、语言等生理功能，对患者的容貌及心理造成不良影响。下颌骨缺损的功能性修复重建一直是国内外学者关注的焦点[1-2]。目前下颌骨良性肿瘤切除术多采用口外入路[3-4]，严重影响美观；术中也容易损伤面神经下颌缘支造成永久性面瘫；由于截骨时往往不保留下齿槽神经[5]，会造成患者终身下唇麻木，严重影响生活质量。2009年1月－2012年9月，我科对15例下颌骨良性肿瘤患者采用口内入路切除下颌骨良性肿瘤，同期行自体髂骨或血管化腓骨瓣移植修复重建缺损，并根据病变性质和情况，选择性保留下齿槽神经，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女8例；年龄18～45岁，平均30岁。病理诊断为成釉细胞瘤11例，牙源性角化囊肿3 例，黏液瘤1例。术前常规行颌骨曲面断层X线片及颌骨三维螺旋CT检查，提示下颌骨病变范围5.0 cm × 2.7 cm～8.9 cm × 4.9 cm；均为单侧病变，涉及体部及升支，1例病变最高至乙状切迹平面；10例下齿槽神经与肿瘤无包裹。病变切除缺损部位按Urken’s CRBS[C、R、B、S分别代表髁突（Condyle）、升支（Ramus）、体部（Body）、颏部（Symphysis）]分类[6]：下颌骨同侧体部（B型）3例，升支（R型）3例，体部+升支（BR型）9例。
1.2 术前设计
术前根据影像学检查结果确定截骨范围，预计缺损骨量。其中9例病变范围累及下颌骨体部及升支和颊侧骨壁明显膨隆的患者，根据三维螺旋CT数据，通过计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术（Mimics公司，比利时）制作下颌骨三维实体模型，确定切除范围、标记截骨线；之后再利用CAD/CAM镜像技术，将健侧下颌骨数据作镜像转换后制出与之对称的患侧下颌骨模型，在模型上直接弯制重建钛板。余6例患者于术中根据下颌骨形状弯制重建钛板。
1.3 手术方法
患者均采用经鼻腔插管静脉复合麻醉。手术采用口内入路，口内行下颌骨龈缘平行切口，切开黏膜、黏膜下组织和骨膜，在骨膜下钝性分离，充分暴露下颌骨的内外侧及病变范围。在截骨线处应最大限度保留口腔黏膜，并在唇侧形成一向远中突起的黏膜瓣，便于创口关闭。将弯制的重建钛板或术中直接弯制钛板在口内安置稳妥后，通过穿颊器在截骨线两侧各固定3枚螺钉，随后拆除螺钉，取下钛板，以备截除下颌骨后原位植入（若关节侧余留骨量较少，至少2枚螺钉固定），确保下颌骨保持正常位置。截除下颌骨时，一般先截除病变近中侧，便于将骨块掀起有更大空间放置截骨器械；然后用线锯或锯片截除病变远中侧，根据病变范围尽可能保留髁突。其中6例患者术中快速病理报告提示为牙源性角化囊肿或壁性成釉细胞瘤，且病变未累及下齿槽神经，保留该神经；一般先在颏孔位置找到颏神经，牵引神经向外，顺神经位置在下颌骨颊侧或病变底部用超声骨刀作精细去骨，将神经从下颌骨中游离出来再切除下颌骨，确保神经不受损（图 1）。根据下颌骨缺损长度（本组6～10 cm）设计相应自体髂骨（11例；长度6.5～10.5 cm）或血管化腓骨瓣（4例；长度8～17 cm）移植修复；行血管化腓骨瓣游离移植修复者需在颌下作3～4 cm辅助切口，选取颌外动脉及相应静脉作血管吻合，腓骨瓣采用双层腓骨折叠设计。1 例病变位置高达乙状切迹平面者，在耳前行辅助小切口，便于钛板固定及肿瘤切除（图 2）。缝合时口内黏膜通常直接一层缝合即可，但要尽可能带缝深层组织。
图1
术中保留下齿槽神经（箭头） 1.4 术后疗效评定
术后3、6、12个月及以后每12个月复查1次。通过临床检查、颌骨曲面断层X线片及颌骨三维螺旋CT评价患者外形恢复情况；检查患者的咀嚼、张口、咬合等功能恢复情况；检查并记录并发症发生情况。
2 结果
本组患者手术顺利，手术时间4～8 h，平均5.5 h。所有患者术后术区无血肿发生，14例切口Ⅰ期愈合；1 例发生植骨区感染，经局部换药、填塞碘仿纱条等处理后Ⅱ期愈合。15例均获随访，随访时间1～4年，平均2.5年。末次随访时，患者功能均恢复良好，余留牙列咬合关系基本维持术前状态；对咀嚼功能满意；开口度30～35 mm，平均33 mm；吞咽及语言功能正常。口外仅有辅助切口及穿颊器轻微瘢痕，患者对面部外形满意。6例保留下齿槽神经患者术后下唇麻木症状缓解；未保留下齿槽神经患者术区侧下唇仍然麻木。随访期间均无复发。见图 3、4。
3 讨论
下颌骨良性肿瘤手术是造成下颌骨缺损的主要原因之一。下颌骨重建目的是恢复面部外形和功能，恢复下颌骨的连续性和肌肉附着，并进一步重建咬合功能，从而恢复患者的咀嚼、吞咽、语言等正常生理功能[7]。手术方式的选择对手术重建效果有很大影响。
3.1 口内入路修复下颌骨缺损
下颌骨缺损手术入路分为口外入路和口内入路两种。口外入路由于术区暴露清晰、操作相对简便被广泛采用。但口外入路术后遗留面部瘢痕，有损伤面神经下颌缘支的可能。因此，从美观角度出发，口内入路具有明显优势。
既往口内入路多应用于下颌骨骨折修复[8-9]，将其用于下颌骨肿瘤切除术后重建的手术方案鲜有报道。Matsuo等[10]报道了经口内入路，用含松质骨、骨髓及富血小板血浆的托盘修复下颌骨缺损，但该缺损范围仅限于下颌骨体部。Shirani等[11]报道了口内入路的一种新方法，7例患者下颌骨缺损通过口内入路，经非血管化髂骨移植修复，获得了良好的功能和美学效果；但该方法需术中剥离髁突附着肌肉，将髁突及病变取出后在体外与移植骨拼接后再植入体内，对关节位置和功能造成较大影响。
本组采用的经口内入路修复下颌骨缺损，与口外入路相比具有以下特点：① 在非血管化植骨手术中，可避免在颌下遗留不可恢复的瘢痕，且术中不会损伤面神经分支，造成长期口角歪斜可能；由于不损伤颌外动静脉，减少了术后血肿发生可能。② 在血管化植骨手术中，采用颌下辅助小切口，选取颌外动静脉作相应吻合血管，较传统口外入路瘢痕轻微，面神经损伤率低。有学者报道[12]采用耳前切口结合口内切口行微血管游离瓣下颌骨重建术，获得了良好的功能及美学效果；但该法需游离腮腺后下级，显露面神经总干及分支，解剖复杂，术后存在一定面瘫风险。相对耳前切口，颌下切口较隐蔽，解剖相对简便，吻合血管较方便，一般仅涉及面神经下颌缘支。③ 术前或术中截骨前采用CAD/CAM等技术弯制重建钛板[13]，确保关节尽可能保持原位，术后功能恢复理想。口内入路可同样完整切除肿瘤，15例患者在术后随访期间均无复发。
但口内入路也存在一些不足：① 与口外切口相比，口内切口未在直视下进行，口内可提供的操作空间有限，对临床医师要求较高；② 对于骨膜的分离通常在骨膜下进行，因此不适用于恶性肿瘤患者；③ 对于钛板的固定往往需借助穿颊器等工具才能进行；④ 对于有明显颊侧膨隆的肿瘤，由于很难直接在口内弯制钛板，需通过术前CAD/CAM技术在模型上才能弯制钛板。因此，制定手术计划时，需要根据完整切除肿瘤这一根本目的，结合患者的需求及预后，合理选择切口方式。本组有1例患者由于病变范围至乙状切迹平面且骨皮质膨隆明显，采用口内切口很难完整摘除肿瘤和即刻骨修复，则在耳前行辅助切口，基本达到了较好的美学效果。
3.2 下颌骨缺损修复重建自体移植物的选择
临床上下颌骨缺损修复重建的常用方法包括血管化骨移植与非血管化骨移植[14]。与血管化骨移植相比，非血管化髂骨移植取材方便，手术时间短，创伤小，术后外形恢复理想，在临床上广泛使用[15]，但对于其可修复下颌骨缺损的最大范围目前尚无定论。本研究选择的髂骨移植患者最大缺损范围从一侧前磨牙至同侧升支，缺损约10 cm，与Matsuo等[10]报道的“下颌骨缺损在3～9 cm可采用口内入路行即刻下颌骨非血管化骨移植重建”观点相近。但与血管化移植骨块相比，由于非血管化髂骨植骨抗感染能力较差，不适合种植义齿修复，提供骨量有限，因此更适合修复相对较小的缺损。
而血管化腓骨移植的骨愈合类似骨折愈合过程，具有抗感染能力强、术后骨组织吸收少等优点，且腓骨骨量较充足，利于种植义齿的修复，是重建下颌骨节段性缺损的理想方法，也是下颌骨缺损重建的发展趋势[14, 16]。因此，本组植骨患者中，前期以非血管化髂骨修复为主，后期则更多选择血管化腓骨瓣修复。但腓骨也存在直径较小、植入后骨高度不足的问题，今后在此基础上开展腓骨牵张成骨解决腓骨植入后高度不足的问题具有重要临床意义 [17-18]。
3.3 下齿槽神经的处理
在常规行下颌骨截骨时，往往不保留下齿槽神经，从而造成患者下唇长期麻木，严重影响生活质量。若保留神经，有可能造成不能完整切除肿瘤而导致术后复发。因此术前和术中病理检查对是否保留神经非常重要。超声骨刀的开展使用，为完整切除肿瘤而不损伤神经提供了可能。本组对于肿瘤未涉及神经、且肿瘤为壁性成釉细胞瘤、牙源性角化囊肿者，保留了下齿槽神经，随访期间未发现肿瘤复发，且下唇无明显麻木，生活质量显著提高。
综上述，本研究采用经口内入路切除下颌骨良性肿瘤同期行植骨修复重建术，几乎不损伤面神经，保留下齿槽神经者下唇感觉正常，术后面部不留瘢痕，外形恢复良好，是可靠的美容性手术入路和手术重建方案。下一步我们将在口内入路植骨基础上结合即刻种植技术，以期使下颌骨缺损患者获得更好的功能及美学效果。
下颌骨良性肿瘤切除术是口腔颌面外科的常规手术，手术造成的颌骨缺损将影响患者咀嚼、语言等生理功能，对患者的容貌及心理造成不良影响。下颌骨缺损的功能性修复重建一直是国内外学者关注的焦点[1-2]。目前下颌骨良性肿瘤切除术多采用口外入路[3-4]，严重影响美观；术中也容易损伤面神经下颌缘支造成永久性面瘫；由于截骨时往往不保留下齿槽神经[5]，会造成患者终身下唇麻木，严重影响生活质量。2009年1月－2012年9月，我科对15例下颌骨良性肿瘤患者采用口内入路切除下颌骨良性肿瘤，同期行自体髂骨或血管化腓骨瓣移植修复重建缺损，并根据病变性质和情况，选择性保留下齿槽神经，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女8例；年龄18～45岁，平均30岁。病理诊断为成釉细胞瘤11例，牙源性角化囊肿3 例，黏液瘤1例。术前常规行颌骨曲面断层X线片及颌骨三维螺旋CT检查，提示下颌骨病变范围5.0 cm × 2.7 cm～8.9 cm × 4.9 cm；均为单侧病变，涉及体部及升支，1例病变最高至乙状切迹平面；10例下齿槽神经与肿瘤无包裹。病变切除缺损部位按Urken’s CRBS[C、R、B、S分别代表髁突（Condyle）、升支（Ramus）、体部（Body）、颏部（Symphysis）]分类[6]：下颌骨同侧体部（B型）3例，升支（R型）3例，体部+升支（BR型）9例。
1.2 术前设计
术前根据影像学检查结果确定截骨范围，预计缺损骨量。其中9例病变范围累及下颌骨体部及升支和颊侧骨壁明显膨隆的患者，根据三维螺旋CT数据，通过计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术（Mimics公司，比利时）制作下颌骨三维实体模型，确定切除范围、标记截骨线；之后再利用CAD/CAM镜像技术，将健侧下颌骨数据作镜像转换后制出与之对称的患侧下颌骨模型，在模型上直接弯制重建钛板。余6例患者于术中根据下颌骨形状弯制重建钛板。
1.3 手术方法
患者均采用经鼻腔插管静脉复合麻醉。手术采用口内入路，口内行下颌骨龈缘平行切口，切开黏膜、黏膜下组织和骨膜，在骨膜下钝性分离，充分暴露下颌骨的内外侧及病变范围。在截骨线处应最大限度保留口腔黏膜，并在唇侧形成一向远中突起的黏膜瓣，便于创口关闭。将弯制的重建钛板或术中直接弯制钛板在口内安置稳妥后，通过穿颊器在截骨线两侧各固定3枚螺钉，随后拆除螺钉，取下钛板，以备截除下颌骨后原位植入（若关节侧余留骨量较少，至少2枚螺钉固定），确保下颌骨保持正常位置。截除下颌骨时，一般先截除病变近中侧，便于将骨块掀起有更大空间放置截骨器械；然后用线锯或锯片截除病变远中侧，根据病变范围尽可能保留髁突。其中6例患者术中快速病理报告提示为牙源性角化囊肿或壁性成釉细胞瘤，且病变未累及下齿槽神经，保留该神经；一般先在颏孔位置找到颏神经，牵引神经向外，顺神经位置在下颌骨颊侧或病变底部用超声骨刀作精细去骨，将神经从下颌骨中游离出来再切除下颌骨，确保神经不受损（图 1）。根据下颌骨缺损长度（本组6～10 cm）设计相应自体髂骨（11例；长度6.5～10.5 cm）或血管化腓骨瓣（4例；长度8～17 cm）移植修复；行血管化腓骨瓣游离移植修复者需在颌下作3～4 cm辅助切口，选取颌外动脉及相应静脉作血管吻合，腓骨瓣采用双层腓骨折叠设计。1 例病变位置高达乙状切迹平面者，在耳前行辅助小切口，便于钛板固定及肿瘤切除（图 2）。缝合时口内黏膜通常直接一层缝合即可，但要尽可能带缝深层组织。
图1
术中保留下齿槽神经（箭头） 1.4 术后疗效评定
术后3、6、12个月及以后每12个月复查1次。通过临床检查、颌骨曲面断层X线片及颌骨三维螺旋CT评价患者外形恢复情况；检查患者的咀嚼、张口、咬合等功能恢复情况；检查并记录并发症发生情况。
2 结果
本组患者手术顺利，手术时间4～8 h，平均5.5 h。所有患者术后术区无血肿发生，14例切口Ⅰ期愈合；1 例发生植骨区感染，经局部换药、填塞碘仿纱条等处理后Ⅱ期愈合。15例均获随访，随访时间1～4年，平均2.5年。末次随访时，患者功能均恢复良好，余留牙列咬合关系基本维持术前状态；对咀嚼功能满意；开口度30～35 mm，平均33 mm；吞咽及语言功能正常。口外仅有辅助切口及穿颊器轻微瘢痕，患者对面部外形满意。6例保留下齿槽神经患者术后下唇麻木症状缓解；未保留下齿槽神经患者术区侧下唇仍然麻木。随访期间均无复发。见图 3、4。
3 讨论
下颌骨良性肿瘤手术是造成下颌骨缺损的主要原因之一。下颌骨重建目的是恢复面部外形和功能，恢复下颌骨的连续性和肌肉附着，并进一步重建咬合功能，从而恢复患者的咀嚼、吞咽、语言等正常生理功能[7]。手术方式的选择对手术重建效果有很大影响。
3.1 口内入路修复下颌骨缺损
下颌骨缺损手术入路分为口外入路和口内入路两种。口外入路由于术区暴露清晰、操作相对简便被广泛采用。但口外入路术后遗留面部瘢痕，有损伤面神经下颌缘支的可能。因此，从美观角度出发，口内入路具有明显优势。
既往口内入路多应用于下颌骨骨折修复[8-9]，将其用于下颌骨肿瘤切除术后重建的手术方案鲜有报道。Matsuo等[10]报道了经口内入路，用含松质骨、骨髓及富血小板血浆的托盘修复下颌骨缺损，但该缺损范围仅限于下颌骨体部。Shirani等[11]报道了口内入路的一种新方法，7例患者下颌骨缺损通过口内入路，经非血管化髂骨移植修复，获得了良好的功能和美学效果；但该方法需术中剥离髁突附着肌肉，将髁突及病变取出后在体外与移植骨拼接后再植入体内，对关节位置和功能造成较大影响。
本组采用的经口内入路修复下颌骨缺损，与口外入路相比具有以下特点：① 在非血管化植骨手术中，可避免在颌下遗留不可恢复的瘢痕，且术中不会损伤面神经分支，造成长期口角歪斜可能；由于不损伤颌外动静脉，减少了术后血肿发生可能。② 在血管化植骨手术中，采用颌下辅助小切口，选取颌外动静脉作相应吻合血管，较传统口外入路瘢痕轻微，面神经损伤率低。有学者报道[12]采用耳前切口结合口内切口行微血管游离瓣下颌骨重建术，获得了良好的功能及美学效果；但该法需游离腮腺后下级，显露面神经总干及分支，解剖复杂，术后存在一定面瘫风险。相对耳前切口，颌下切口较隐蔽，解剖相对简便，吻合血管较方便，一般仅涉及面神经下颌缘支。③ 术前或术中截骨前采用CAD/CAM等技术弯制重建钛板[13]，确保关节尽可能保持原位，术后功能恢复理想。口内入路可同样完整切除肿瘤，15例患者在术后随访期间均无复发。
但口内入路也存在一些不足：① 与口外切口相比，口内切口未在直视下进行，口内可提供的操作空间有限，对临床医师要求较高；② 对于骨膜的分离通常在骨膜下进行，因此不适用于恶性肿瘤患者；③ 对于钛板的固定往往需借助穿颊器等工具才能进行；④ 对于有明显颊侧膨隆的肿瘤，由于很难直接在口内弯制钛板，需通过术前CAD/CAM技术在模型上才能弯制钛板。因此，制定手术计划时，需要根据完整切除肿瘤这一根本目的，结合患者的需求及预后，合理选择切口方式。本组有1例患者由于病变范围至乙状切迹平面且骨皮质膨隆明显，采用口内切口很难完整摘除肿瘤和即刻骨修复，则在耳前行辅助切口，基本达到了较好的美学效果。
3.2 下颌骨缺损修复重建自体移植物的选择
临床上下颌骨缺损修复重建的常用方法包括血管化骨移植与非血管化骨移植[14]。与血管化骨移植相比，非血管化髂骨移植取材方便，手术时间短，创伤小，术后外形恢复理想，在临床上广泛使用[15]，但对于其可修复下颌骨缺损的最大范围目前尚无定论。本研究选择的髂骨移植患者最大缺损范围从一侧前磨牙至同侧升支，缺损约10 cm，与Matsuo等[10]报道的“下颌骨缺损在3～9 cm可采用口内入路行即刻下颌骨非血管化骨移植重建”观点相近。但与血管化移植骨块相比，由于非血管化髂骨植骨抗感染能力较差，不适合种植义齿修复，提供骨量有限，因此更适合修复相对较小的缺损。
而血管化腓骨移植的骨愈合类似骨折愈合过程，具有抗感染能力强、术后骨组织吸收少等优点，且腓骨骨量较充足，利于种植义齿的修复，是重建下颌骨节段性缺损的理想方法，也是下颌骨缺损重建的发展趋势[14, 16]。因此，本组植骨患者中，前期以非血管化髂骨修复为主，后期则更多选择血管化腓骨瓣修复。但腓骨也存在直径较小、植入后骨高度不足的问题，今后在此基础上开展腓骨牵张成骨解决腓骨植入后高度不足的问题具有重要临床意义 [17-18]。
3.3 下齿槽神经的处理
在常规行下颌骨截骨时，往往不保留下齿槽神经，从而造成患者下唇长期麻木，严重影响生活质量。若保留神经，有可能造成不能完整切除肿瘤而导致术后复发。因此术前和术中病理检查对是否保留神经非常重要。超声骨刀的开展使用，为完整切除肿瘤而不损伤神经提供了可能。本组对于肿瘤未涉及神经、且肿瘤为壁性成釉细胞瘤、牙源性角化囊肿者，保留了下齿槽神经，随访期间未发现肿瘤复发，且下唇无明显麻木，生活质量显著提高。
综上述，本研究采用经口内入路切除下颌骨良性肿瘤同期行植骨修复重建术，几乎不损伤面神经，保留下齿槽神经者下唇感觉正常，术后面部不留瘢痕，外形恢复良好，是可靠的美容性手术入路和手术重建方案。下一步我们将在口内入路植骨基础上结合即刻种植技术，以期使下颌骨缺损患者获得更好的功能及美学效果。
