引用本文： 夏平光, 蔡贤华, 王庆, 黄卫兵, 胡昊. 桡尺韧带关节内重建术治疗桡尺远侧关节陈旧性脱位. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2): 205-208. doi: 10.7507/1002-1892.20140044 复制
桡尺远侧关节脱位多合并桡骨远端骨折，单纯桡尺远侧关节脱位相对少见。对于单纯桡尺远侧关节新鲜脱位，多主张保守治疗，复位后用管型石膏固定6～8周，但可能存在治疗失败；同时，由于部分医师对桡尺远侧关节脱位认识不足，以致延误诊治，形成陈旧性脱位，引起腕部疼痛、乏力、桡尺远侧关节失稳、前臂旋转功能障碍等并发症。目前，桡尺远侧关节陈旧性脱位以手术治疗为主，主要术式包括尺骨头切除术、Sauvé-Kapandji术或筋膜条、肌腱等修复术，但疗效均欠佳[1-3]。2006年1月－2012年6月，我们采用桡尺韧带关节内重建术治疗桡尺远侧关节陈旧性脱位12例，取得较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女4例；年龄22～54岁，平均37.3岁。致伤原因：跌伤9例，交通事故伤2例，扭伤1例。左侧5例，右侧7例。病程2～13个月，平均6.2个月。其中8例曾行石膏托固定4～8周，但治疗失败；4例为早期漏诊。患者均有腕关节酸痛无力、弹响，手部握力减退、旋腕疼痛等功能障碍。入院检查：患者腕部旋转受限，“琴键征”试验及“尺骨凹”试验均为阳性，前臂被动旋转试验阳性7例。术前采用腕关节功能患者自行评估量表（PRWE）[4]对腕关节疼痛及功能进行评估，为（27.5 ± 4.7）分。摄正侧位X线片，正位片均可见桡尺远侧间隙增宽，侧位片可见尺骨头向背侧脱位10例、向掌侧脱位2例；均无尺、桡骨骨折和桡尺远侧关节面退变。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患肢外展，上气囊止血带手术。在近侧腕掌侧横纹处，于掌长肌腱上方作1 cm长横切口，确认掌长肌腱后，分别于移行为掌腱膜处以及肌腱-肌腹交界处切断，抽出掌长肌腱备用。本组掌长肌腱切取长度为9.1～15.3 cm，平均12.6 cm。
1.2.1 桡、尺骨隧道制备
于第5、6伸肌间室之间作长约5 cm纵切口，切开第5伸肌间室，将小指固有伸肌腱牵向一侧。L形切开桡尺远侧关节囊，其中纵切口位于桡骨的乙状切迹线上，横切口位于三角韧带复合体边缘的稍近侧并与之平行，注意勿损伤尺侧腕伸肌腱鞘。骨膜下剥离乙状切迹背侧边缘软组织，在导针引导下用3.5 mm空心钻从桡骨背侧钻至掌侧建立桡骨隧道，隧道距离月骨窝近端和乙状切迹关节面各5 mm。将切开的桡尺远侧关节囊牵开，暴露尺骨头和尺骨颈，将腕关节屈曲、前臂旋前，牵开三角纤维软骨复合体，显露尺骨中央窝。逆行自中央窝至尺骨颈侧方、尺侧腕伸肌腱掌侧置入导针，透视确定导针位置，在导针引导下用3.5 mm空心钻扩孔，建立尺骨隧道。
1.2.2 桡尺韧带重建
从近侧掌横纹处向近端作一3 cm长纵切口，沿尺侧神经血管束和屈指肌腱分离，直至桡骨掌侧面。将切取的掌长肌腱穿过桡骨隧道，用血管钳在尺骨头远端钝性穿透桡尺远侧关节的掌侧关节囊，夹住肌腱掌侧，经桡尺远侧关节的掌侧关节囊拉回背侧。将肌腱的两端从尺骨隐窝通过尺骨隧道穿出至尺骨颈。用一弯血管钳引导肌腱从相反方向绕尺骨颈，肌腱一端自尺侧腕伸肌腱的腱鞘深部穿过，另一端环绕尺骨颈掌侧。前臂处于中立位，复位桡尺远侧关节，调节肌腱张力，在尺骨颈背侧处半结固定，缝线缝合半结。见图 1。
图1
手术示意图 ⓐ 建立桡骨隧道（黑箭头）和尺骨隧道（红箭头） ⓑ 移植肌腱通过桡骨隧道和尺骨隧道，解剖重建桡尺远侧韧带 1.3 术后处理
术后前臂以长臂石膏托固定于中立位4周，然后更换为短臂石膏固定2周，最后以可活动支具固定4周。拆除支具后开始前臂功能锻炼，6个月后开始负重活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤等手术早期相关并发症发生。12例均获随访，随访时间12～30个月，平均20.6个月。患者术前腕关节酸痛无力、弹响症状均消失，手部握力恢复良好，前臂旋转及腕部活动功能恢复正常。“琴键征”试验、“尺骨凹”试验、前臂被动旋转试验均为阴性。末次随访时，应用PRWE对腕关节疼痛及功能进行评估，为（5.8 ± 2.1）分，与术前比较差异有统计学意义（t=14.215，P=0.000）。X线片随访示，桡尺远侧关节对合良好，无明显脱位或半脱位。见图 2。
3 讨论
桡尺远侧关节呈L形，垂直部由桡骨的尺切迹与尺骨头的环状关节面构成，横部由尺骨头与关节盘构成，是前臂旋转运动的枢纽。桡骨的尺切迹与尺骨头的曲度存在差异，两者的关节面不完全匹配，具有内在不稳定性[5-6]。在桡尺远侧关节的诸多稳定结构中，以桡尺掌侧和背侧韧带最重要。Xu等[7]用CT扫描方法在体研究了前臂旋转运动时，桡尺远侧韧带长度的变化，发现在前臂旋前时，背侧浅层韧带及掌侧深层韧带拉紧；前臂旋后时，掌侧浅层韧带和背侧深层韧带拉紧。该研究为探讨桡尺远侧关节脱位机制以及桡尺韧带的解剖重建奠定了基础。
桡尺远侧关节脱位多伴有桡骨骨折，也可单独发生[8-9]。当桡尺远侧关节脱位单独发生时易漏诊，本组12例患者中，有4例为早期漏诊，既与接诊者经验不足有关，也与其诊断相对困难有关[10]。桡尺远侧关节脱位常存在患肢腕部尺侧疼痛、活动时弹响、前臂旋转受限等临床症状，在患肢背侧按压尺骨头会出现“琴键征”，“尺骨凹”试验也多为阳性 [11-12]。本组患者均存在上述临床症状，体检“琴键征”及“尺骨凹”试验均呈阳性。X线片是诊断桡尺远侧关节脱位的重要依据，尤其是标准的腕关节侧位片对准确评估桡尺远侧关节的排列具有重要意义。在标准腕关节侧位片上，月骨、舟骨近极和三角骨完全重叠，并且三角骨和豌豆骨之间无间隙。Mino等[13]发现从中立位仅旋转10°，就无法从侧位片上正确判断桡尺远侧关节脱位，提示X线片检查时应注意患者体位。本组患者均通过拍摄标准腕关节侧位片确诊。对于部分通过X线片检查仍不能确诊者，可采用双侧腕关节CT对比检查，但需注意前臂保持在同一旋转位置[14]。MRI也可用于评估乙状切迹的形状和关节稳定性，但对医师技术及设备要求较高，限制了其广泛应用[15]。
桡尺远侧关节陈旧性脱位延误治疗后可导致创伤性关节炎的发生，晚期手术虽可改善前臂旋转功能和腕关节屈伸功能，但常并发腕关节尺偏不稳及握力减弱，故尽早恢复桡尺远侧关节稳定性十分重要。桡尺远侧关节陈旧性脱位既往多采用尺骨远端切除术、Sauvé-Kapandji手术、软组织重建术等方法治疗。尺骨远端切除术后关节疼痛虽可缓解，但仍存在无力、不稳，且尺骨残端反复磨擦可发生伸肌腱损伤、断裂[16]。Sauvé-Kapandji手术创伤大、破坏原腕部结构，术后也存在旋转无力、活动范围下降及假关节滑膜炎等症状[17]。传统软组织重建术分为关节外韧带重建术、尺腕悬吊术和肌肉转位术等，关节外韧带重建术和尺腕悬吊术不能提供足够的关节稳定性，还可能限制术后前臂旋转功能；肌肉转位术也会限制前臂旋转功能。桡尺韧带关节内重建术最早由Adams等[18]报道，他采用该方法对14例桡尺远侧关节陈旧性脱位患者进行治疗，结果12例桡尺远侧关节稳定性得到完全恢复，力量和运动恢复85%以上，患者重返原工作和恢复既往运动。桡尺韧带关节内重建术在桡尺韧带走行方向上解剖重建韧带，可提供前臂旋转所需的稳定性，术后关节稳定、疼痛减轻，治疗效果满意，与其他方法相比有很大优越性，被认为是治疗不合并关节退变的桡尺远侧关节陈旧性脱位的首选[19]。本组12例患者均为单纯桡尺远侧关节陈旧性脱位，无骨关节炎等表现，采用桡尺韧带关节内重建术治疗，经术后随访12个月以上，腕部疼痛减轻、握力提高，末次随访时PRWE评分较术前显著改善，均获得满意疗效。
综上述，桡尺韧带关节内重建术可解剖重建远侧桡尺关节的稳定性，不破坏关节邻近结构，术后功能恢复满意。但该手术适应证较窄，不适用于合并桡尺远侧关节炎或桡骨乙状切迹形态异常者。此外，桡尺远侧关节的韧带上还存在本体感觉[20]，桡尺韧带关节内重建术虽解剖重建了桡尺韧带，但重建的韧带难以恢复本体感觉，在一定程度上会影响关节功能。同时，移植肌腱的转归及长期效果也需进一步研究。
桡尺远侧关节脱位多合并桡骨远端骨折，单纯桡尺远侧关节脱位相对少见。对于单纯桡尺远侧关节新鲜脱位，多主张保守治疗，复位后用管型石膏固定6～8周，但可能存在治疗失败；同时，由于部分医师对桡尺远侧关节脱位认识不足，以致延误诊治，形成陈旧性脱位，引起腕部疼痛、乏力、桡尺远侧关节失稳、前臂旋转功能障碍等并发症。目前，桡尺远侧关节陈旧性脱位以手术治疗为主，主要术式包括尺骨头切除术、Sauvé-Kapandji术或筋膜条、肌腱等修复术，但疗效均欠佳[1-3]。2006年1月－2012年6月，我们采用桡尺韧带关节内重建术治疗桡尺远侧关节陈旧性脱位12例，取得较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女4例；年龄22～54岁，平均37.3岁。致伤原因：跌伤9例，交通事故伤2例，扭伤1例。左侧5例，右侧7例。病程2～13个月，平均6.2个月。其中8例曾行石膏托固定4～8周，但治疗失败；4例为早期漏诊。患者均有腕关节酸痛无力、弹响，手部握力减退、旋腕疼痛等功能障碍。入院检查：患者腕部旋转受限，“琴键征”试验及“尺骨凹”试验均为阳性，前臂被动旋转试验阳性7例。术前采用腕关节功能患者自行评估量表（PRWE）[4]对腕关节疼痛及功能进行评估，为（27.5 ± 4.7）分。摄正侧位X线片，正位片均可见桡尺远侧间隙增宽，侧位片可见尺骨头向背侧脱位10例、向掌侧脱位2例；均无尺、桡骨骨折和桡尺远侧关节面退变。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患肢外展，上气囊止血带手术。在近侧腕掌侧横纹处，于掌长肌腱上方作1 cm长横切口，确认掌长肌腱后，分别于移行为掌腱膜处以及肌腱-肌腹交界处切断，抽出掌长肌腱备用。本组掌长肌腱切取长度为9.1～15.3 cm，平均12.6 cm。
1.2.1 桡、尺骨隧道制备
于第5、6伸肌间室之间作长约5 cm纵切口，切开第5伸肌间室，将小指固有伸肌腱牵向一侧。L形切开桡尺远侧关节囊，其中纵切口位于桡骨的乙状切迹线上，横切口位于三角韧带复合体边缘的稍近侧并与之平行，注意勿损伤尺侧腕伸肌腱鞘。骨膜下剥离乙状切迹背侧边缘软组织，在导针引导下用3.5 mm空心钻从桡骨背侧钻至掌侧建立桡骨隧道，隧道距离月骨窝近端和乙状切迹关节面各5 mm。将切开的桡尺远侧关节囊牵开，暴露尺骨头和尺骨颈，将腕关节屈曲、前臂旋前，牵开三角纤维软骨复合体，显露尺骨中央窝。逆行自中央窝至尺骨颈侧方、尺侧腕伸肌腱掌侧置入导针，透视确定导针位置，在导针引导下用3.5 mm空心钻扩孔，建立尺骨隧道。
1.2.2 桡尺韧带重建
从近侧掌横纹处向近端作一3 cm长纵切口，沿尺侧神经血管束和屈指肌腱分离，直至桡骨掌侧面。将切取的掌长肌腱穿过桡骨隧道，用血管钳在尺骨头远端钝性穿透桡尺远侧关节的掌侧关节囊，夹住肌腱掌侧，经桡尺远侧关节的掌侧关节囊拉回背侧。将肌腱的两端从尺骨隐窝通过尺骨隧道穿出至尺骨颈。用一弯血管钳引导肌腱从相反方向绕尺骨颈，肌腱一端自尺侧腕伸肌腱的腱鞘深部穿过，另一端环绕尺骨颈掌侧。前臂处于中立位，复位桡尺远侧关节，调节肌腱张力，在尺骨颈背侧处半结固定，缝线缝合半结。见图 1。
图1
手术示意图 ⓐ 建立桡骨隧道（黑箭头）和尺骨隧道（红箭头） ⓑ 移植肌腱通过桡骨隧道和尺骨隧道，解剖重建桡尺远侧韧带 1.3 术后处理
术后前臂以长臂石膏托固定于中立位4周，然后更换为短臂石膏固定2周，最后以可活动支具固定4周。拆除支具后开始前臂功能锻炼，6个月后开始负重活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤等手术早期相关并发症发生。12例均获随访，随访时间12～30个月，平均20.6个月。患者术前腕关节酸痛无力、弹响症状均消失，手部握力恢复良好，前臂旋转及腕部活动功能恢复正常。“琴键征”试验、“尺骨凹”试验、前臂被动旋转试验均为阴性。末次随访时，应用PRWE对腕关节疼痛及功能进行评估，为（5.8 ± 2.1）分，与术前比较差异有统计学意义（t=14.215，P=0.000）。X线片随访示，桡尺远侧关节对合良好，无明显脱位或半脱位。见图 2。
3 讨论
桡尺远侧关节呈L形，垂直部由桡骨的尺切迹与尺骨头的环状关节面构成，横部由尺骨头与关节盘构成，是前臂旋转运动的枢纽。桡骨的尺切迹与尺骨头的曲度存在差异，两者的关节面不完全匹配，具有内在不稳定性[5-6]。在桡尺远侧关节的诸多稳定结构中，以桡尺掌侧和背侧韧带最重要。Xu等[7]用CT扫描方法在体研究了前臂旋转运动时，桡尺远侧韧带长度的变化，发现在前臂旋前时，背侧浅层韧带及掌侧深层韧带拉紧；前臂旋后时，掌侧浅层韧带和背侧深层韧带拉紧。该研究为探讨桡尺远侧关节脱位机制以及桡尺韧带的解剖重建奠定了基础。
桡尺远侧关节脱位多伴有桡骨骨折，也可单独发生[8-9]。当桡尺远侧关节脱位单独发生时易漏诊，本组12例患者中，有4例为早期漏诊，既与接诊者经验不足有关，也与其诊断相对困难有关[10]。桡尺远侧关节脱位常存在患肢腕部尺侧疼痛、活动时弹响、前臂旋转受限等临床症状，在患肢背侧按压尺骨头会出现“琴键征”，“尺骨凹”试验也多为阳性 [11-12]。本组患者均存在上述临床症状，体检“琴键征”及“尺骨凹”试验均呈阳性。X线片是诊断桡尺远侧关节脱位的重要依据，尤其是标准的腕关节侧位片对准确评估桡尺远侧关节的排列具有重要意义。在标准腕关节侧位片上，月骨、舟骨近极和三角骨完全重叠，并且三角骨和豌豆骨之间无间隙。Mino等[13]发现从中立位仅旋转10°，就无法从侧位片上正确判断桡尺远侧关节脱位，提示X线片检查时应注意患者体位。本组患者均通过拍摄标准腕关节侧位片确诊。对于部分通过X线片检查仍不能确诊者，可采用双侧腕关节CT对比检查，但需注意前臂保持在同一旋转位置[14]。MRI也可用于评估乙状切迹的形状和关节稳定性，但对医师技术及设备要求较高，限制了其广泛应用[15]。
桡尺远侧关节陈旧性脱位延误治疗后可导致创伤性关节炎的发生，晚期手术虽可改善前臂旋转功能和腕关节屈伸功能，但常并发腕关节尺偏不稳及握力减弱，故尽早恢复桡尺远侧关节稳定性十分重要。桡尺远侧关节陈旧性脱位既往多采用尺骨远端切除术、Sauvé-Kapandji手术、软组织重建术等方法治疗。尺骨远端切除术后关节疼痛虽可缓解，但仍存在无力、不稳，且尺骨残端反复磨擦可发生伸肌腱损伤、断裂[16]。Sauvé-Kapandji手术创伤大、破坏原腕部结构，术后也存在旋转无力、活动范围下降及假关节滑膜炎等症状[17]。传统软组织重建术分为关节外韧带重建术、尺腕悬吊术和肌肉转位术等，关节外韧带重建术和尺腕悬吊术不能提供足够的关节稳定性，还可能限制术后前臂旋转功能；肌肉转位术也会限制前臂旋转功能。桡尺韧带关节内重建术最早由Adams等[18]报道，他采用该方法对14例桡尺远侧关节陈旧性脱位患者进行治疗，结果12例桡尺远侧关节稳定性得到完全恢复，力量和运动恢复85%以上，患者重返原工作和恢复既往运动。桡尺韧带关节内重建术在桡尺韧带走行方向上解剖重建韧带，可提供前臂旋转所需的稳定性，术后关节稳定、疼痛减轻，治疗效果满意，与其他方法相比有很大优越性，被认为是治疗不合并关节退变的桡尺远侧关节陈旧性脱位的首选[19]。本组12例患者均为单纯桡尺远侧关节陈旧性脱位，无骨关节炎等表现，采用桡尺韧带关节内重建术治疗，经术后随访12个月以上，腕部疼痛减轻、握力提高，末次随访时PRWE评分较术前显著改善，均获得满意疗效。
综上述，桡尺韧带关节内重建术可解剖重建远侧桡尺关节的稳定性，不破坏关节邻近结构，术后功能恢复满意。但该手术适应证较窄，不适用于合并桡尺远侧关节炎或桡骨乙状切迹形态异常者。此外，桡尺远侧关节的韧带上还存在本体感觉[20]，桡尺韧带关节内重建术虽解剖重建了桡尺韧带，但重建的韧带难以恢复本体感觉，在一定程度上会影响关节功能。同时，移植肌腱的转归及长期效果也需进一步研究。
