引用本文： 姜宗圆, 夏江, 马涛, 徐磊, 胡才智, 王寅泽, 胡斌. 关节外固定术治疗慢性下尺桡关节背侧不稳定. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2): 209-212. doi: 10.7507/1002-1892.20140045 复制
下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ）是维系前臂正常旋转功能最主要的解剖结构[1]。一旦急慢性创伤或慢性炎症累及DRUJ的骨性结构或软组织，即可能继发DRUJ不稳定，其中以尺骨头向背侧脱位的背侧不稳定最常见。DRUJ的稳定性主要由关节的骨性结构和周围软组织共同维持，其中软组织尤其是三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）对DRUJ稳定性的维持起着决定性作用[1]。因此，针对尚未发生骨性结构退变的DRUJ慢性不稳定，软组织重建是首选手术方式。DRUJ的软组织重建方式很多，根据重建的解剖位置主要分为关节外重建和关节内重建两类。关节内重建术对TFCC本身会造成一定破坏，而传统的关节外重建稳定性较差，且两种重建方式均存在操作复杂及对DRUJ不稳定的不同损伤类型针对性较差的缺点。鉴于此，2011年7月－2012年12月，我们采用尺侧伸腕肌腱关节外捆绑法结合锚钉技术治疗6例慢性单纯DRUJ背侧不稳定患者，目前在国内外尚未见文献报道，该方法在一定程度上避免了传统重建方式的主要缺点，短期随访取得了较满意临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男1例，女5例；年龄22～35岁，平均27.3岁。患者均有不同程度腕部外伤史，其中1例合并桡骨远端陈旧性骨折，但移位不明显，且已骨性愈合。6 例均有慢性腕关节疼痛，伴尺骨头向背侧半脱位，“琴键征”阳性；其中5例存在前臂旋转受限，且以旋后受限为主。患者术前均行腕关节正侧位X线片检查，排除骨性结构的异常改变和关节严重退变。本组病程6个月～15年，平均4.8年。1例曾行旋后位长臂石膏固定4周，但关节不稳未见明显改善；其余患者初次就诊时未行正规保守治疗。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，患肢外展于手术台上，采用臂丛神经阻滞麻醉，常规上止血带。取腕关节尺骨背侧直切口，起自尺骨头远端1 cm，向近端延长，长约10 cm。暴露深筋膜，将DRUJ背侧关节囊和尺侧伸腕肌腱鞘作瓣形切开后掀起（图 1 a）。分离尺侧伸腕肌腱，将肌腱纵行劈开，取其桡侧1/2于肌腱肌腹移行处切断备用（图 1 b）。暴露尺骨头和尺骨颈，于尺骨颈水平从尺侧向桡侧水平钻孔（图 1 c）。将备用的尺侧伸腕肌腱由尺侧向桡侧穿过尺骨颈隧道（图 1 d），并将肌腱以横“9”字形围绕尺骨颈一周，肌腱近端从尺骨背侧拉出。暴露桡骨尺侧乙状切迹近端骨面，以磨钻打磨后，取Fasting锚钉（强生公司，美国）埋入桡骨尺侧（图 1 e）。在前臂旋后位调整适当张力，以锚钉尾线将尺侧伸腕肌腱固定于打磨后的桡骨骨面上（图 1 f）。将掀起的筋膜瓣适当紧缩缝合修复背侧关节囊。
图1
DRUJ外固定术手术过程 ⓐ 切开后掀起DRUJ背侧关节囊和尺侧伸腕肌腱鞘 ⓑ 取尺侧伸腕肌腱桡侧1/2束 ⓒ 于尺骨颈水平钻孔 ⓓ 将尺侧伸腕肌腱穿过尺骨颈隧道 ⓔ 将肌腱围绕尺骨颈后，取Fasting锚钉埋入桡骨尺侧 ⓕ 以锚钉尾线将尺侧伸腕肌腱固定于桡骨骨面上
Figure1.
The operative process of articular external fixation for DRUJ ⓐ Open and lifted capsular and the tendon sheath of flexion carpal ulna ⓑ Harvesting the radial half of the flexion carpal ulnar tendon ⓒ Drilling at the level of the ulnar neck ⓓ The tendon passing through the bone tunnel ⓔ The graft then passed around the ulnar diaphysis,and a ⓕ Fasting anchoring nail was placed in the ulnar side of the distal radius The tendon graft was fixed on the radius with the anchoring nail
1.3 术后处理及随访指标
术后以长臂石膏固定患肢于功能位6周，拆除石膏后逐步行DRUJ和腕关节活动度锻炼，直至关节功能完全恢复。术后定期随访，摄X线片了解锚钉有无松动；通过“琴键征”试验和前臂旋转试验判断DRUJ功能恢复情况；记录并发症发生情况；末次随访时记录患肢的握力、关节活动度和疼痛视觉模拟评分（VAS），关节功能以前臂、肩、手功能障碍评分（DASH）评估，并与术前进行比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，未出现术中尺骨颈骨折及术后感染等并发症。6例均获随访，随访时间6～24个月，平均13.7个月。患者的DRUJ均重获稳定，随访期间未出现锚钉松动、DRUJ不稳定复发等并发症，DRUJ“琴键征”试验和前臂旋转试验均呈阴性。术后3、6个月常规复查X线片示DRUJ关节间隙增宽，尺骨头脱位均明显改善。见图 2。末次随访时，患肢握力、DASH评分、VAS评分及腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后活动度均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1。
图2
患者，女，35岁，外伤致右侧DRUJ背侧半脱位正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后6个月，DRUJ关节间隙增宽，尺骨头脱位明显改善
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 35-year-old female patient with dorsal subluxation of the DRUJ ⓐ Before operation ⓑ At 6 months after operation,showing both widened joint space and improved dislocation of the ulnar head
表1
患者手术前后各指标比较（n=6，3 讨论
TFCC和下尺桡韧带是DRUJ最重要的稳定结构[2]。解剖学研究发现掌侧和背侧下尺桡韧带又分别分为深、浅2层[1]，当DRUJ发生背侧不稳定时，掌侧深层韧带及背侧浅层韧带失效，从而出现尺骨头向背侧脱位[3-4]。临床上急性DRUJ不稳定可通过石膏外固定及TFCC修补等方法治疗；但慢性DRUJ不稳定常合并TFCC、下尺桡韧带、关节囊、骨间膜等多个软组织稳定结构失效，简单的TFCC修补无明显效果。若未合并前臂骨折畸形愈合或DRUJ骨性关节炎，慢性DRUJ不稳定往往需要通过软组织重建术来获得稳定。目前文献报道的DRUJ软组织重建方式很多。Kakar等[5]根据各种重建术式稳定DRUJ的原理将其分为4 大类：① 下尺桡韧带解剖重建术[6-7]；② 伸肌支持带及关节囊紧缩术[8-9]；③ 尺腕悬吊腱固定术[10-11]；④ 关节外下尺桡固定术[12-13]。此外，我国学者还曾采用旋前方肌紧缩术治疗DRUJ背侧不稳定[14]。但因缺乏大样本随机对照研究，循证医学依据难以总结，目前临床决定具体术式时仍停留在经验性选择阶段，具有一定盲目性。生物力学研究显示，各种重建术式对DRUJ的稳定性均有一定加强作用，但除关节囊紧缩术外，其他方式重建后的关节运动轨迹与生理状态相比均有一定差异[15]。另有研究显示，与其他几种重建术式相比，尺腕悬吊腱固定术的稳定性较差[16]，因此临床上应用较少。伸肌支持带及关节囊紧缩术尽管对DRUJ的运动轨迹影响最小，但目前多用于轻度不稳定的修复或与其他软组织重建术联用。因此，临床上应用最多的是下尺桡韧带解剖重建术和关节外下尺桡固定术两种。
下尺桡韧带重建术的代表术式是Adams & Berger手术[6]，此术式采用游离掌长肌腱穿过桡骨和尺骨远端骨隧道并环绕桡骨颈固定，重建了下尺桡掌侧和背侧韧带；生物力学研究表明其稳定性较理想[15]。但其手术操作较复杂，需切开支持带和关节囊，在关节内操作，且需在尺骨头关节陷窝内钻孔，以便肌腱穿过，均会对TFCC的血运造成影响，甚至直接破坏TFCC的解剖结构[17-18]。另外，这种解剖学重建手术无法真正模拟下尺桡韧带深、浅2层结构的解剖和生物力学特性[18]，生物力学研究也发现此术式重建后的运动轨迹与完整状态相比有显著差异[15]。对于单纯的DRUJ背侧脱位是否必须采取此重建方式，我们认为值得商榷。因此，本组患者采用了对TFCC影响更小的关节外下尺桡固定术。
关节外下尺桡固定术最早由Fulkerson和Watson在1978年提出[12]，其手术方式也是最为常用的下尺桡固定术，采用游离肌腱“8”字围绕尺骨颈后经桡骨远端钻孔固定。Fulkerson & Watson法固定水平位于尺骨颈，和Adams & Berger术式相比虽并未解剖重建下尺桡韧带，但其无需打开DRUJ关节囊，不激惹TFCC，且手术操作也更简便。但生物力学结果显示，Fulkerson & Watson法在前臂旋前被动旋后时很难维持DRUJ的稳定性，即此术式对DRUJ掌侧稳定性的维持效果较差[15]。因此我们对传统的Fulkerson & Watson手术进行了大幅度改良：首先，放弃了传统的肌腱“8”字围绕法，而采用“9”字围绕法。由于本组患者均为背侧脱位，掌侧稳定结构相对完好，此重建方式减少了对掌侧稳定结构的过分干扰，并加强了DRUJ的背侧稳定性，充分发挥了关节固定术的生物力学优势。其次，选择尺侧伸腕肌腱的1/2束进行重建，并保留了肌腱的远端止点，与游离肌腱移植相比，此种移植方式对供区影响最小，且可更好地保持肌腱活力和张力，有利于稳定性长期维持。另外，采用锚钉技术对肌腱进行固定，在获得稳定固定的同时，也大大减少了所需供体肌腱的长度，减少了手术创伤。此外，Fulkerson & Watson手术的难点之一在于桡骨远端钻孔，若钻孔过于靠近远端，移植肌腱的穿过和固定则非常困难[13]。我们采用锚钉固定，避免了桡骨远端钻孔的风险和不便，使得肌腱的固定位置尽可能靠近远端，减少了旋转时作用于移植肌腱上的力矩，减少了固定失败风险，稳定性得到更好维持。
根据本组结果，我们认为针对单纯DRUJ背侧不稳，尺侧伸腕肌腱半束关节外捆绑法结合锚钉技术可取得满意疗效，这种重建方式保留了TFCC的软组织现状，手术操作较传统关节外固定术更为简化，且对于DRUJ背侧稳定性的维持有着很好效果，尚未出现不稳定复发患者。但本研究仅限于慢性DRUJ背侧不稳定，对于DRUJ掌侧不稳定或更为严重的双侧不稳定，此种术式是否还能起到很好的固定效果尚未可知；此种术式的生物力学特性与传统Fulkerson & Watson手术及Adams & Berger手术相比是否具有优势，也有待进一步研究证实。
下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ）是维系前臂正常旋转功能最主要的解剖结构[1]。一旦急慢性创伤或慢性炎症累及DRUJ的骨性结构或软组织，即可能继发DRUJ不稳定，其中以尺骨头向背侧脱位的背侧不稳定最常见。DRUJ的稳定性主要由关节的骨性结构和周围软组织共同维持，其中软组织尤其是三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）对DRUJ稳定性的维持起着决定性作用[1]。因此，针对尚未发生骨性结构退变的DRUJ慢性不稳定，软组织重建是首选手术方式。DRUJ的软组织重建方式很多，根据重建的解剖位置主要分为关节外重建和关节内重建两类。关节内重建术对TFCC本身会造成一定破坏，而传统的关节外重建稳定性较差，且两种重建方式均存在操作复杂及对DRUJ不稳定的不同损伤类型针对性较差的缺点。鉴于此，2011年7月－2012年12月，我们采用尺侧伸腕肌腱关节外捆绑法结合锚钉技术治疗6例慢性单纯DRUJ背侧不稳定患者，目前在国内外尚未见文献报道，该方法在一定程度上避免了传统重建方式的主要缺点，短期随访取得了较满意临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男1例，女5例；年龄22～35岁，平均27.3岁。患者均有不同程度腕部外伤史，其中1例合并桡骨远端陈旧性骨折，但移位不明显，且已骨性愈合。6 例均有慢性腕关节疼痛，伴尺骨头向背侧半脱位，“琴键征”阳性；其中5例存在前臂旋转受限，且以旋后受限为主。患者术前均行腕关节正侧位X线片检查，排除骨性结构的异常改变和关节严重退变。本组病程6个月～15年，平均4.8年。1例曾行旋后位长臂石膏固定4周，但关节不稳未见明显改善；其余患者初次就诊时未行正规保守治疗。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，患肢外展于手术台上，采用臂丛神经阻滞麻醉，常规上止血带。取腕关节尺骨背侧直切口，起自尺骨头远端1 cm，向近端延长，长约10 cm。暴露深筋膜，将DRUJ背侧关节囊和尺侧伸腕肌腱鞘作瓣形切开后掀起（图 1 a）。分离尺侧伸腕肌腱，将肌腱纵行劈开，取其桡侧1/2于肌腱肌腹移行处切断备用（图 1 b）。暴露尺骨头和尺骨颈，于尺骨颈水平从尺侧向桡侧水平钻孔（图 1 c）。将备用的尺侧伸腕肌腱由尺侧向桡侧穿过尺骨颈隧道（图 1 d），并将肌腱以横“9”字形围绕尺骨颈一周，肌腱近端从尺骨背侧拉出。暴露桡骨尺侧乙状切迹近端骨面，以磨钻打磨后，取Fasting锚钉（强生公司，美国）埋入桡骨尺侧（图 1 e）。在前臂旋后位调整适当张力，以锚钉尾线将尺侧伸腕肌腱固定于打磨后的桡骨骨面上（图 1 f）。将掀起的筋膜瓣适当紧缩缝合修复背侧关节囊。
图1
DRUJ外固定术手术过程 ⓐ 切开后掀起DRUJ背侧关节囊和尺侧伸腕肌腱鞘 ⓑ 取尺侧伸腕肌腱桡侧1/2束 ⓒ 于尺骨颈水平钻孔 ⓓ 将尺侧伸腕肌腱穿过尺骨颈隧道 ⓔ 将肌腱围绕尺骨颈后，取Fasting锚钉埋入桡骨尺侧 ⓕ 以锚钉尾线将尺侧伸腕肌腱固定于桡骨骨面上
Figure1.
The operative process of articular external fixation for DRUJ ⓐ Open and lifted capsular and the tendon sheath of flexion carpal ulna ⓑ Harvesting the radial half of the flexion carpal ulnar tendon ⓒ Drilling at the level of the ulnar neck ⓓ The tendon passing through the bone tunnel ⓔ The graft then passed around the ulnar diaphysis,and a ⓕ Fasting anchoring nail was placed in the ulnar side of the distal radius The tendon graft was fixed on the radius with the anchoring nail
1.3 术后处理及随访指标
术后以长臂石膏固定患肢于功能位6周，拆除石膏后逐步行DRUJ和腕关节活动度锻炼，直至关节功能完全恢复。术后定期随访，摄X线片了解锚钉有无松动；通过“琴键征”试验和前臂旋转试验判断DRUJ功能恢复情况；记录并发症发生情况；末次随访时记录患肢的握力、关节活动度和疼痛视觉模拟评分（VAS），关节功能以前臂、肩、手功能障碍评分（DASH）评估，并与术前进行比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，未出现术中尺骨颈骨折及术后感染等并发症。6例均获随访，随访时间6～24个月，平均13.7个月。患者的DRUJ均重获稳定，随访期间未出现锚钉松动、DRUJ不稳定复发等并发症，DRUJ“琴键征”试验和前臂旋转试验均呈阴性。术后3、6个月常规复查X线片示DRUJ关节间隙增宽，尺骨头脱位均明显改善。见图 2。末次随访时，患肢握力、DASH评分、VAS评分及腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后活动度均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1。
图2
患者，女，35岁，外伤致右侧DRUJ背侧半脱位正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后6个月，DRUJ关节间隙增宽，尺骨头脱位明显改善
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 35-year-old female patient with dorsal subluxation of the DRUJ ⓐ Before operation ⓑ At 6 months after operation,showing both widened joint space and improved dislocation of the ulnar head
表1
患者手术前后各指标比较（n=6，3 讨论
TFCC和下尺桡韧带是DRUJ最重要的稳定结构[2]。解剖学研究发现掌侧和背侧下尺桡韧带又分别分为深、浅2层[1]，当DRUJ发生背侧不稳定时，掌侧深层韧带及背侧浅层韧带失效，从而出现尺骨头向背侧脱位[3-4]。临床上急性DRUJ不稳定可通过石膏外固定及TFCC修补等方法治疗；但慢性DRUJ不稳定常合并TFCC、下尺桡韧带、关节囊、骨间膜等多个软组织稳定结构失效，简单的TFCC修补无明显效果。若未合并前臂骨折畸形愈合或DRUJ骨性关节炎，慢性DRUJ不稳定往往需要通过软组织重建术来获得稳定。目前文献报道的DRUJ软组织重建方式很多。Kakar等[5]根据各种重建术式稳定DRUJ的原理将其分为4 大类：① 下尺桡韧带解剖重建术[6-7]；② 伸肌支持带及关节囊紧缩术[8-9]；③ 尺腕悬吊腱固定术[10-11]；④ 关节外下尺桡固定术[12-13]。此外，我国学者还曾采用旋前方肌紧缩术治疗DRUJ背侧不稳定[14]。但因缺乏大样本随机对照研究，循证医学依据难以总结，目前临床决定具体术式时仍停留在经验性选择阶段，具有一定盲目性。生物力学研究显示，各种重建术式对DRUJ的稳定性均有一定加强作用，但除关节囊紧缩术外，其他方式重建后的关节运动轨迹与生理状态相比均有一定差异[15]。另有研究显示，与其他几种重建术式相比，尺腕悬吊腱固定术的稳定性较差[16]，因此临床上应用较少。伸肌支持带及关节囊紧缩术尽管对DRUJ的运动轨迹影响最小，但目前多用于轻度不稳定的修复或与其他软组织重建术联用。因此，临床上应用最多的是下尺桡韧带解剖重建术和关节外下尺桡固定术两种。
下尺桡韧带重建术的代表术式是Adams & Berger手术[6]，此术式采用游离掌长肌腱穿过桡骨和尺骨远端骨隧道并环绕桡骨颈固定，重建了下尺桡掌侧和背侧韧带；生物力学研究表明其稳定性较理想[15]。但其手术操作较复杂，需切开支持带和关节囊，在关节内操作，且需在尺骨头关节陷窝内钻孔，以便肌腱穿过，均会对TFCC的血运造成影响，甚至直接破坏TFCC的解剖结构[17-18]。另外，这种解剖学重建手术无法真正模拟下尺桡韧带深、浅2层结构的解剖和生物力学特性[18]，生物力学研究也发现此术式重建后的运动轨迹与完整状态相比有显著差异[15]。对于单纯的DRUJ背侧脱位是否必须采取此重建方式，我们认为值得商榷。因此，本组患者采用了对TFCC影响更小的关节外下尺桡固定术。
关节外下尺桡固定术最早由Fulkerson和Watson在1978年提出[12]，其手术方式也是最为常用的下尺桡固定术，采用游离肌腱“8”字围绕尺骨颈后经桡骨远端钻孔固定。Fulkerson & Watson法固定水平位于尺骨颈，和Adams & Berger术式相比虽并未解剖重建下尺桡韧带，但其无需打开DRUJ关节囊，不激惹TFCC，且手术操作也更简便。但生物力学结果显示，Fulkerson & Watson法在前臂旋前被动旋后时很难维持DRUJ的稳定性，即此术式对DRUJ掌侧稳定性的维持效果较差[15]。因此我们对传统的Fulkerson & Watson手术进行了大幅度改良：首先，放弃了传统的肌腱“8”字围绕法，而采用“9”字围绕法。由于本组患者均为背侧脱位，掌侧稳定结构相对完好，此重建方式减少了对掌侧稳定结构的过分干扰，并加强了DRUJ的背侧稳定性，充分发挥了关节固定术的生物力学优势。其次，选择尺侧伸腕肌腱的1/2束进行重建，并保留了肌腱的远端止点，与游离肌腱移植相比，此种移植方式对供区影响最小，且可更好地保持肌腱活力和张力，有利于稳定性长期维持。另外，采用锚钉技术对肌腱进行固定，在获得稳定固定的同时，也大大减少了所需供体肌腱的长度，减少了手术创伤。此外，Fulkerson & Watson手术的难点之一在于桡骨远端钻孔，若钻孔过于靠近远端，移植肌腱的穿过和固定则非常困难[13]。我们采用锚钉固定，避免了桡骨远端钻孔的风险和不便，使得肌腱的固定位置尽可能靠近远端，减少了旋转时作用于移植肌腱上的力矩，减少了固定失败风险，稳定性得到更好维持。
根据本组结果，我们认为针对单纯DRUJ背侧不稳，尺侧伸腕肌腱半束关节外捆绑法结合锚钉技术可取得满意疗效，这种重建方式保留了TFCC的软组织现状，手术操作较传统关节外固定术更为简化，且对于DRUJ背侧稳定性的维持有着很好效果，尚未出现不稳定复发患者。但本研究仅限于慢性DRUJ背侧不稳定，对于DRUJ掌侧不稳定或更为严重的双侧不稳定，此种术式是否还能起到很好的固定效果尚未可知；此种术式的生物力学特性与传统Fulkerson & Watson手术及Adams & Berger手术相比是否具有优势，也有待进一步研究证实。
