引用本文： 张杭州, 白希壮, 王琳, 孙羽. 同种异体跟腱胫骨Inlay技术重建膝关节内侧副韧带的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2): 223-226. doi: 10.7507/1002-1892.20140048 复制
膝关节内侧稳定结构包括内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）和后斜韧带，其中MCL是维持膝关节外翻应力的主要结构。随着运动伤和交通事故伤等增多，MCL损伤发病率也呈增高趋势，成为膝关节韧带损伤中最常见类型[1-5]。如MCL损伤后未修复或修复不当，会造成膝关节内侧松弛或不稳定，远期会继发骨关节炎，导致关节疼痛和功能障碍。根据MCL损伤程度，可选择保守治疗或手术治疗，目前手术治疗主要采用半腱肌、跟腱重建，但均存在一些不足，如手术操作复杂、非解剖重建、损伤膝关节内侧结构等[5-9]。 2011年1月－2012年12月，我们收治21例MCL损伤患者，采用胫骨Inlay技术以同种异体跟腱重建MCL，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女8例；年龄19～62岁，平均32岁。致伤原因：运动伤15例，交通事故伤6例。左膝14例，右膝7例。病程15 d～3个月，平均1.5个月。主要临床症状为膝关节不稳定感及疼痛。入院检查：患肢屈膝达115～130°，平均127°；伸膝达- 5～5°，平均- 0.5°。膝关节外翻应力试验均为阳性，其中Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。Lysholm评分[10]为（45.4 ± 13.6）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）2000 膝关节主观评分[11]为（46.5 ± 14.0）分。术前患者均行MRI检查，提示单纯MCL损伤6例；合并前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤3例。结合MRI检查结果，按照IKDC 2000的MCL损伤程度分度标准[11]，本组Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。
1.2 手术方法
本组均采用山西奥瑞生物材料有限公司的同种异体跟腱，常温生理盐水浸泡解冻、反复冲洗后，于跟腱胫骨侧制备骨块肌腱复合体，骨块修剪成20 mm × 16 mm × 8 mm大小，腱性末端用爱惜帮缝线编织备用，移植物长14～16 cm（图 1）。
图1
同种异体跟腱制备 全麻下，患者取仰卧位，采用前内侧及前外侧入路。常规行关节镜探查，确认MCL损伤情况。合并前交叉韧带损伤者，采用同种异体跟腱重建；合并后交叉韧带损伤者，采用自体跟腱重建。在膝关节内侧缘作长约10 cm纵切口，从内侧股骨髁（距离关节线约4 cm）延伸至下胫骨鹅足位置（距离关节线约6 cm）。钝性分离膝关节内侧结构，依次探查MCL浅、深层结构完整性。本组16例MCL深层及关节囊断裂，采用缝线缝合修复。在MCL胫骨、股骨止点中心分别植入1枚克氏针，将1根爱惜帮缝线固定于胫骨、股骨端克氏针上，屈伸膝关节检查缝线张力及长度变化，调整缝线至屈伸膝关节范围内张力均匀，无明显长度变化（＜ 5 mm），确定为肌腱等长性良好。在MCL胫骨止点中心用骨刀或摆锯制备20 cm × 16 mm × 8 mm的去皮质化骨槽，将移植物骨块嵌入骨槽处，用40～50 mm松质骨锚钉及穗型垫片固定；在股骨止点处于空心骨钻导引下制备3.5 cm深骨隧道，用Beath针将移植物腱性末端带入骨隧道，于膝关节屈曲30°，用可吸收挤压螺钉将肌腱固定于骨隧道。伸膝及屈膝30°时行外翻应力试验，明确膝关节内侧稳定性恢复后，关闭切口。见图 2。
1.3 术后处理
术后膝关节弹力绷带包扎，并采用可调膝关节矫形支具固定。2 周内膝关节允许活动范围为0～30°，行下肢肌肉力量锻炼，并内推髌骨；2～4周膝关节活动范围达0～60°，可扶拐部分负重行走，并在限制角度内行屈膝锻炼；4～6周膝关节活动范围达0～90°，可完全负重，进行膝关节灵活性锻炼；1个月后全膝关节范围屈伸活动；6～12个月可适度参加轻体力活动；18个月后恢复运动、慢跑等活动。
1.4 疗效评价指标
术后1、3、6、12 个月及以后每年随访1次。采用Lysholm 评分、IKDC 2000 主观评分评价膝关节功能，记录膝关节活动度。定期复查膝关节MRI。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术中发生同种异体跟腱骨块碎裂1例，重换跟腱重建MCL。术后1例切口未愈合，经植皮修复后愈合；余20例切口均Ⅰ期愈合。无膝关节僵直、血管及神经损伤、膝关节感染等并发症发生。患者均获随访，随访时间7～29个月，平均 18.5个月。末次随访时，膝关节外翻应力试验阴性20例，Ⅰ度阳性1例（切口Ⅰ期未愈合者）。患者膝关节活动除1例屈膝受限15°外，余均无伸、屈膝受限。患肢屈膝达105～130°，平均122°；伸膝达- 5～5°，平均- 0.6°。末次随访时，Lysholm评分为（87.5 ± 9.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.686，P=0.000）。IKDC 2000主观评分为（88.4 ± 9.3）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.407，P=0.000）。复查 MRI示移植物连续性良好。见图 3。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择
MCL具有良好自愈能力，临床对轻度MCL损伤多采取保守治疗，但对于MCL完全断裂的严重损伤（内侧关节间隙开口＞ 10 mm），保守治疗后可能导致膝关节内侧不稳定，损害关节功能。对于此类严重损伤，特别是经保守治疗失败者，往往需手术治疗[5-10, 12]。
目前MCL损伤修复重建方法较多，可归纳为直接修复[5]及重建修复[6-9]两类。对于急性期损伤、MCL体部损伤可选择直接修复；MCL胫骨或股骨止点撕脱伤或多发韧带损伤导致内侧结构严重损伤时，缝合修复困难，宜选择重建修复[13]。本组患者均为Ⅱ、Ⅲ度MCL损伤，采用胫骨Inlay技术以同种异体跟腱重建MCL后，患膝关节功能恢复较好，功能评分均较术前显著提高，MRI复查示重建的MCL连续性良好。
有效固定是保证MCL重建成功的关键。肌腱固定强度与骨密度密切相关，有研究发现在胫骨骨质较差的情况下采用挤压螺钉固定肌腱后，肌腱可能从骨道中脱出 [14-15]。胫骨Inlay技术是将同种异体肌腱骨块固定于胫骨端，以获得最佳解剖重建，胫骨端可达到骨-骨愈合，避免了上述问题。本组采用胫骨Inlay技术均达到解剖重建以及最佳肌腱固定，术后患者恢复了膝关节外翻稳定性。
3.2 肌腱的选择
MCL重建可选择自体肌腱及同种异体肌腱[6-9]。由于MCL解剖结构及功能的复杂性，传统自体腘绳肌腱转位加强或自体肌腱（包括半腱肌、股薄肌等）重建不能精确解剖重建MCL；此外，腘绳肌腱为膝关节内侧动力性稳定结构，切取后可能影响关节稳定性；更重要的是患者在MCL损伤时，可能合并半腱肌损伤。以上多种因素导致自体取材来源及强度不能保证[16]。同种异体肌腱来源丰富，且质量及强度较高，不破坏宿主正常结构，可弥补上述手术的不足[16]。所以本组均采用同种异体肌腱重建MCL。
3.3 重建MCL等长位点
Feeley等[17]研究表明MCL的最佳等长位点在股骨及胫骨止点中线，股骨等长位点距离后髁约5 mm，胫骨等长位点距离胫骨平台约6 cm，该位点在鹅足后方。非等长重建会导致肌腱松动并逐渐失效。为保证等长重建，术中我们分别在MCL胫骨、股骨止点中心打入1枚克氏针，将1根爱惜帮缝线绕在克氏针上，屈伸膝关节检查缝线的张力及长度变化，调整缝线至屈伸膝关节范围内张力均匀，无明显长度变化（＜ 5 mm）。
3.4 并发症
本组术中制作移植肌腱时发生骨块碎裂1例。前期我们通过胫骨Inlay技术重建后交叉韧带时，亦发生胫骨骨块破裂。总结经验我们认为，骨块厚度应不小于5 mm，且骨块大小与胫骨骨槽匹配。若骨块大小超过骨槽，在固定骨块时可能出现骨块破裂。术后1 例发生胫骨端血肿造成皮肤延迟愈合，并造成术区感染，皮缘坏死，通过植皮修复后愈合。为避免该并发症发生，之后收治的患者均采取术区局部弹力绷带加压包扎（特别是胫骨端）处理。
综上述，采用胫骨Inlay技术以同种异体跟腱重建MCL可获得满意近期疗效。但本研究样本量小，随访时间较短，其远期疗效有待进一步扩大样本随访明确。
膝关节内侧稳定结构包括内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）和后斜韧带，其中MCL是维持膝关节外翻应力的主要结构。随着运动伤和交通事故伤等增多，MCL损伤发病率也呈增高趋势，成为膝关节韧带损伤中最常见类型[1-5]。如MCL损伤后未修复或修复不当，会造成膝关节内侧松弛或不稳定，远期会继发骨关节炎，导致关节疼痛和功能障碍。根据MCL损伤程度，可选择保守治疗或手术治疗，目前手术治疗主要采用半腱肌、跟腱重建，但均存在一些不足，如手术操作复杂、非解剖重建、损伤膝关节内侧结构等[5-9]。 2011年1月－2012年12月，我们收治21例MCL损伤患者，采用胫骨Inlay技术以同种异体跟腱重建MCL，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女8例；年龄19～62岁，平均32岁。致伤原因：运动伤15例，交通事故伤6例。左膝14例，右膝7例。病程15 d～3个月，平均1.5个月。主要临床症状为膝关节不稳定感及疼痛。入院检查：患肢屈膝达115～130°，平均127°；伸膝达- 5～5°，平均- 0.5°。膝关节外翻应力试验均为阳性，其中Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。Lysholm评分[10]为（45.4 ± 13.6）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）2000 膝关节主观评分[11]为（46.5 ± 14.0）分。术前患者均行MRI检查，提示单纯MCL损伤6例；合并前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤3例。结合MRI检查结果，按照IKDC 2000的MCL损伤程度分度标准[11]，本组Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。
1.2 手术方法
本组均采用山西奥瑞生物材料有限公司的同种异体跟腱，常温生理盐水浸泡解冻、反复冲洗后，于跟腱胫骨侧制备骨块肌腱复合体，骨块修剪成20 mm × 16 mm × 8 mm大小，腱性末端用爱惜帮缝线编织备用，移植物长14～16 cm（图 1）。
图1
同种异体跟腱制备 全麻下，患者取仰卧位，采用前内侧及前外侧入路。常规行关节镜探查，确认MCL损伤情况。合并前交叉韧带损伤者，采用同种异体跟腱重建；合并后交叉韧带损伤者，采用自体跟腱重建。在膝关节内侧缘作长约10 cm纵切口，从内侧股骨髁（距离关节线约4 cm）延伸至下胫骨鹅足位置（距离关节线约6 cm）。钝性分离膝关节内侧结构，依次探查MCL浅、深层结构完整性。本组16例MCL深层及关节囊断裂，采用缝线缝合修复。在MCL胫骨、股骨止点中心分别植入1枚克氏针，将1根爱惜帮缝线固定于胫骨、股骨端克氏针上，屈伸膝关节检查缝线张力及长度变化，调整缝线至屈伸膝关节范围内张力均匀，无明显长度变化（＜ 5 mm），确定为肌腱等长性良好。在MCL胫骨止点中心用骨刀或摆锯制备20 cm × 16 mm × 8 mm的去皮质化骨槽，将移植物骨块嵌入骨槽处，用40～50 mm松质骨锚钉及穗型垫片固定；在股骨止点处于空心骨钻导引下制备3.5 cm深骨隧道，用Beath针将移植物腱性末端带入骨隧道，于膝关节屈曲30°，用可吸收挤压螺钉将肌腱固定于骨隧道。伸膝及屈膝30°时行外翻应力试验，明确膝关节内侧稳定性恢复后，关闭切口。见图 2。
1.3 术后处理
术后膝关节弹力绷带包扎，并采用可调膝关节矫形支具固定。2 周内膝关节允许活动范围为0～30°，行下肢肌肉力量锻炼，并内推髌骨；2～4周膝关节活动范围达0～60°，可扶拐部分负重行走，并在限制角度内行屈膝锻炼；4～6周膝关节活动范围达0～90°，可完全负重，进行膝关节灵活性锻炼；1个月后全膝关节范围屈伸活动；6～12个月可适度参加轻体力活动；18个月后恢复运动、慢跑等活动。
1.4 疗效评价指标
术后1、3、6、12 个月及以后每年随访1次。采用Lysholm 评分、IKDC 2000 主观评分评价膝关节功能，记录膝关节活动度。定期复查膝关节MRI。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术中发生同种异体跟腱骨块碎裂1例，重换跟腱重建MCL。术后1例切口未愈合，经植皮修复后愈合；余20例切口均Ⅰ期愈合。无膝关节僵直、血管及神经损伤、膝关节感染等并发症发生。患者均获随访，随访时间7～29个月，平均 18.5个月。末次随访时，膝关节外翻应力试验阴性20例，Ⅰ度阳性1例（切口Ⅰ期未愈合者）。患者膝关节活动除1例屈膝受限15°外，余均无伸、屈膝受限。患肢屈膝达105～130°，平均122°；伸膝达- 5～5°，平均- 0.6°。末次随访时，Lysholm评分为（87.5 ± 9.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.686，P=0.000）。IKDC 2000主观评分为（88.4 ± 9.3）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.407，P=0.000）。复查 MRI示移植物连续性良好。见图 3。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择
MCL具有良好自愈能力，临床对轻度MCL损伤多采取保守治疗，但对于MCL完全断裂的严重损伤（内侧关节间隙开口＞ 10 mm），保守治疗后可能导致膝关节内侧不稳定，损害关节功能。对于此类严重损伤，特别是经保守治疗失败者，往往需手术治疗[5-10, 12]。
目前MCL损伤修复重建方法较多，可归纳为直接修复[5]及重建修复[6-9]两类。对于急性期损伤、MCL体部损伤可选择直接修复；MCL胫骨或股骨止点撕脱伤或多发韧带损伤导致内侧结构严重损伤时，缝合修复困难，宜选择重建修复[13]。本组患者均为Ⅱ、Ⅲ度MCL损伤，采用胫骨Inlay技术以同种异体跟腱重建MCL后，患膝关节功能恢复较好，功能评分均较术前显著提高，MRI复查示重建的MCL连续性良好。
有效固定是保证MCL重建成功的关键。肌腱固定强度与骨密度密切相关，有研究发现在胫骨骨质较差的情况下采用挤压螺钉固定肌腱后，肌腱可能从骨道中脱出 [14-15]。胫骨Inlay技术是将同种异体肌腱骨块固定于胫骨端，以获得最佳解剖重建，胫骨端可达到骨-骨愈合，避免了上述问题。本组采用胫骨Inlay技术均达到解剖重建以及最佳肌腱固定，术后患者恢复了膝关节外翻稳定性。
3.2 肌腱的选择
MCL重建可选择自体肌腱及同种异体肌腱[6-9]。由于MCL解剖结构及功能的复杂性，传统自体腘绳肌腱转位加强或自体肌腱（包括半腱肌、股薄肌等）重建不能精确解剖重建MCL；此外，腘绳肌腱为膝关节内侧动力性稳定结构，切取后可能影响关节稳定性；更重要的是患者在MCL损伤时，可能合并半腱肌损伤。以上多种因素导致自体取材来源及强度不能保证[16]。同种异体肌腱来源丰富，且质量及强度较高，不破坏宿主正常结构，可弥补上述手术的不足[16]。所以本组均采用同种异体肌腱重建MCL。
3.3 重建MCL等长位点
Feeley等[17]研究表明MCL的最佳等长位点在股骨及胫骨止点中线，股骨等长位点距离后髁约5 mm，胫骨等长位点距离胫骨平台约6 cm，该位点在鹅足后方。非等长重建会导致肌腱松动并逐渐失效。为保证等长重建，术中我们分别在MCL胫骨、股骨止点中心打入1枚克氏针，将1根爱惜帮缝线绕在克氏针上，屈伸膝关节检查缝线的张力及长度变化，调整缝线至屈伸膝关节范围内张力均匀，无明显长度变化（＜ 5 mm）。
3.4 并发症
本组术中制作移植肌腱时发生骨块碎裂1例。前期我们通过胫骨Inlay技术重建后交叉韧带时，亦发生胫骨骨块破裂。总结经验我们认为，骨块厚度应不小于5 mm，且骨块大小与胫骨骨槽匹配。若骨块大小超过骨槽，在固定骨块时可能出现骨块破裂。术后1 例发生胫骨端血肿造成皮肤延迟愈合，并造成术区感染，皮缘坏死，通过植皮修复后愈合。为避免该并发症发生，之后收治的患者均采取术区局部弹力绷带加压包扎（特别是胫骨端）处理。
综上述，采用胫骨Inlay技术以同种异体跟腱重建MCL可获得满意近期疗效。但本研究样本量小，随访时间较短，其远期疗效有待进一步扩大样本随访明确。
