引用本文： 李启朝, 崔浩杰, 张景华, 边朝辉, 苏振川, 张吉平, 邵文钗. 多点中心定位法在细小异物取出术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2): 241-243. doi: 10.7507/1002-1892.20140052 复制
手足部异物存留在手外科急诊中常见，但常因异物定位困难导致手术取出失败。有些异物X线片虽能显影，但较细小，取出困难；有些非金属异物X线片不显影，B超虽能确诊，但手术时不能应用，处理更棘手。有学者提出可应用显微镜[1-2]，但应用显微镜前必须对异物进行准确定位。为此，我们提出了一种手足部细小异物取出方法--多点中心定位法，并于2007年5 月－2012年3月应用该方法治疗78例手足部异物存留患者，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男51例，女27例；年龄7～69岁，平均32.5岁。患者均有异物刺入史。异物存留部位：手部48例，腕部6例，足部24例。异物类型：玻璃纤维57例，木刺11例，铁屑5例，竹刺2例，鱼刺2例，金属针头1例。受伤至就诊时间为30 min～16 d，平均2.6 d。主要临床表现为刺入部位异物感，有明显按压痛或活动性疼痛，无感染迹象。X线片检查示，除金属异物、鱼刺及较粗的玻璃纤维外，其余异物均不显影。B超检查示，除极细小玻璃纤维不显影外，其余异物均能显影。
1.2 多点中心定位法确定细小异物的位置范围
以原刺入点或患者所诉最痛点为中心，以大头针帽触压此点及其周围组织，并询问患者疼痛程度，定位并标记最痛点。再以最痛点为中心点，呈辐射状向周围触压皮肤，直至无触痛后，标记此点。在中心点周围标记出多个无触痛点，连接形成一个圆形（或椭圆），该范围即为异物位置范围。见图 1。
图1
多点中心定位法定位异物示意图
Figure1.
A schematic view of multipoint centralization method
1.3 手术方法
本组31例手指部采用指根神经阻滞麻醉，23例手掌及腕部采用腕部神经阻滞麻醉，24例足部采用踝部神经阻滞麻醉；止血带控制下手术。根据皮纹以及局部神经、血管走行，先切开多点中心定位法确定的半个圆，如为椭圆则以其长轴为直径取圆。再以直径长度为蒂宽，延长皮瓣，最多至皮瓣的长宽比为1∶1。此时切口为U形，整个异物范围均包括在内。在10倍显微镜下，于真皮下自U形顶点至基底部掀开皮瓣，仔细寻找异物。部分异物在皮瓣掀起过程中即可见，其中以圆心周围者居多。如皮瓣全部掀起仍未找到异物，则自圆心向周围削剪脂肪球（注意保护脂肪层内走行的静脉及皮神经）达浅筋膜、深筋膜。掀开深筋膜后，可见异物穿刺伤道颜色与周围组织有差异，新鲜伤（7 d内）呈红色或暗红色，陈旧伤呈暗灰色。在伤道及其周围组织由浅至深，逐层削剪脂肪或肌肉组织，直至找到异物。腱鞘内及关节内异物需分别切开部分腱鞘及关节囊后寻找。最后切口内置橡皮引流条后缝合关 闭。
1.4 术后处理
术后肌肉注射破伤风抗毒素1 500 U，抗生素治疗3～5 d[3]。术后1～2 d拔除引流条，14 d拆线。
2 结果
本组异物均顺利完整取出；29例异物在掀起皮瓣过程中发现，其中真皮侧2例、皮下组织侧27例；29例在削剪脂肪球过程中发现；9例在切开深筋膜时发现；7例在削剪深筋膜下组织时发现；2例在腱鞘内发现；2例在关节内发现。本组手术时间3～22 min，平均6 min。术后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣无血运障碍，无感染发生。患者均获随访，随访时间3个月～3年，平均9个月。切口局部及其远端肢体无感觉或运动障碍。见图 2。
图2
患者，男，27岁，玻璃纤维刺入右腕部3 d ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前异物刺入点（箭头） ⓒ 术前按照多点中心定位法确定异物范围 红箭头示异物刺入点 黑箭头示中心点 ⓓ 术中作半圆切口 ⓔ 术中掀起深筋膜后见异物外端（箭头） ⓕ 术中完整取出异物 ⓖ 术毕关闭切口
Figure2.
A 27-year-old male patient with glass fiber in the right wrist for 3 days ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ The entry point of the foreign body before operation (arrow) ⓒ Determination of the scope of foreign body according to multipoint centralization method Red arrow indicated the entry point of the foreign body,black arrow indicated the center point ⓓ The semicircular incision during operation ⓔ The end of foreign body in the deep fascia during operation (arrow) ⓕ Removal of foreign body during operation ⓖ The incision suture after operation
3 讨论
异物刺入人体软组织后，患者自觉疼痛、不适，尤其是手足部感觉尤为明显，影响正常工作和行走。此外，异物刺入会致局部出血、血肿，甚至形成假性动脉瘤、感染等[4-5]；如异物在体内存留时间较长还可能产生金属锈蚀、异物肉芽肿，甚至诱发肿瘤及异物迁移等继发损伤[5-7]。基于以上原因，体内异物应尽早取出。
较大异物进入体内，伤道较大，可用止血钳探及异物，也可钝性分离异物周围组织，将异物夹出。细小异物则相反，其伤道较小，不易发现，止血钳不能探及异物，盲目夹持软组织也不易夹取异物，如是易碎的玻璃纤维，更不能用止血钳夹持寻找。所以细小异物取出的关键在于准确定位[8-10]。对于金属异物，可在透视下切开以钳夹取出[11]，或应用CT对金属异物进行立体定位法[12]、电磁铁辅助磁性金属异物取出法[13-14]或透视下针灸针定位取异物法[15]。对于非金属异物，临床常用B超进行诊断定位[16-17]或应用点状触痛法确定存留异物的大致部位，结合解剖位置选择合适切口[18]。上述方法均有其最佳适应证，但对于细小异物的取出难度均较大。为此，我们提出了多点中心定位细小异物取出法，该方法既解决了异物定位问题，也为细小异物取出提供了一个新理念--显微理念。
采用多点中心定位法具有微创优势：① 切开皮肤时，以确定的异物范围直径为蒂部宽度，最多切至圆形的远端切线位，掀起的皮瓣长宽比例≤1∶1；② 皮瓣在真皮下掀起时不带或仅携带少量脂肪组织；③ 在浅筋膜层寻找异物时，可提起皮瓣削剪脂肪，其间的浅静脉及皮神经不受损伤；④ 切开深筋膜后，如发现伤道，仅削剪伤道及其周围少量组织，对周围组织损伤较小，不会造成功能损害。
手术注意事项：① 患者刺伤当天就诊时，如X线片或B超检查未发现异物存留，不能行急诊手术，因为即便无异物存留，触压刺伤处患者也会自觉明显疼痛。应嘱患者48 h后就诊，如仍存在异物感，触压时疼痛，方可行异物取出术。② 肉眼可见的皮肤伤痕处以及患者自觉最痛点不一定是中心点，术者必须耐心测试比较寻找中心点。③ 手术必须在显微镜下进行。因异物细小，常规寻找不易发现，于显微镜下放大10倍视野易寻找异物；此外镜下组织结构清晰，易于辨认神经与血管，副损伤相对较小，缩短了手术时间。④ 手术必须在止血带下进行，术野出血会掩盖异物，增加寻找难度。⑤ 禁忌钝性分离，钝性分离会使定位的中心点移位，也可能折断细小异物，使异物不能完整取出。⑥ 患者刺伤当天就诊时，应肌肉注射破伤风抗毒素，术后再次肌肉注射。⑦ 手掌部异物取出术中多采用腕部神经阻滞麻醉，上臂上止血带，如果短时间内异物未取出，患者不能耐受束带痛苦时，需改行臂丛神经阻滞麻醉。
手足部异物存留在手外科急诊中常见，但常因异物定位困难导致手术取出失败。有些异物X线片虽能显影，但较细小，取出困难；有些非金属异物X线片不显影，B超虽能确诊，但手术时不能应用，处理更棘手。有学者提出可应用显微镜[1-2]，但应用显微镜前必须对异物进行准确定位。为此，我们提出了一种手足部细小异物取出方法--多点中心定位法，并于2007年5 月－2012年3月应用该方法治疗78例手足部异物存留患者，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男51例，女27例；年龄7～69岁，平均32.5岁。患者均有异物刺入史。异物存留部位：手部48例，腕部6例，足部24例。异物类型：玻璃纤维57例，木刺11例，铁屑5例，竹刺2例，鱼刺2例，金属针头1例。受伤至就诊时间为30 min～16 d，平均2.6 d。主要临床表现为刺入部位异物感，有明显按压痛或活动性疼痛，无感染迹象。X线片检查示，除金属异物、鱼刺及较粗的玻璃纤维外，其余异物均不显影。B超检查示，除极细小玻璃纤维不显影外，其余异物均能显影。
1.2 多点中心定位法确定细小异物的位置范围
以原刺入点或患者所诉最痛点为中心，以大头针帽触压此点及其周围组织，并询问患者疼痛程度，定位并标记最痛点。再以最痛点为中心点，呈辐射状向周围触压皮肤，直至无触痛后，标记此点。在中心点周围标记出多个无触痛点，连接形成一个圆形（或椭圆），该范围即为异物位置范围。见图 1。
图1
多点中心定位法定位异物示意图
Figure1.
A schematic view of multipoint centralization method
1.3 手术方法
本组31例手指部采用指根神经阻滞麻醉，23例手掌及腕部采用腕部神经阻滞麻醉，24例足部采用踝部神经阻滞麻醉；止血带控制下手术。根据皮纹以及局部神经、血管走行，先切开多点中心定位法确定的半个圆，如为椭圆则以其长轴为直径取圆。再以直径长度为蒂宽，延长皮瓣，最多至皮瓣的长宽比为1∶1。此时切口为U形，整个异物范围均包括在内。在10倍显微镜下，于真皮下自U形顶点至基底部掀开皮瓣，仔细寻找异物。部分异物在皮瓣掀起过程中即可见，其中以圆心周围者居多。如皮瓣全部掀起仍未找到异物，则自圆心向周围削剪脂肪球（注意保护脂肪层内走行的静脉及皮神经）达浅筋膜、深筋膜。掀开深筋膜后，可见异物穿刺伤道颜色与周围组织有差异，新鲜伤（7 d内）呈红色或暗红色，陈旧伤呈暗灰色。在伤道及其周围组织由浅至深，逐层削剪脂肪或肌肉组织，直至找到异物。腱鞘内及关节内异物需分别切开部分腱鞘及关节囊后寻找。最后切口内置橡皮引流条后缝合关 闭。
1.4 术后处理
术后肌肉注射破伤风抗毒素1 500 U，抗生素治疗3～5 d[3]。术后1～2 d拔除引流条，14 d拆线。
2 结果
本组异物均顺利完整取出；29例异物在掀起皮瓣过程中发现，其中真皮侧2例、皮下组织侧27例；29例在削剪脂肪球过程中发现；9例在切开深筋膜时发现；7例在削剪深筋膜下组织时发现；2例在腱鞘内发现；2例在关节内发现。本组手术时间3～22 min，平均6 min。术后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣无血运障碍，无感染发生。患者均获随访，随访时间3个月～3年，平均9个月。切口局部及其远端肢体无感觉或运动障碍。见图 2。
图2
患者，男，27岁，玻璃纤维刺入右腕部3 d ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前异物刺入点（箭头） ⓒ 术前按照多点中心定位法确定异物范围 红箭头示异物刺入点 黑箭头示中心点 ⓓ 术中作半圆切口 ⓔ 术中掀起深筋膜后见异物外端（箭头） ⓕ 术中完整取出异物 ⓖ 术毕关闭切口
Figure2.
A 27-year-old male patient with glass fiber in the right wrist for 3 days ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ The entry point of the foreign body before operation (arrow) ⓒ Determination of the scope of foreign body according to multipoint centralization method Red arrow indicated the entry point of the foreign body,black arrow indicated the center point ⓓ The semicircular incision during operation ⓔ The end of foreign body in the deep fascia during operation (arrow) ⓕ Removal of foreign body during operation ⓖ The incision suture after operation
3 讨论
异物刺入人体软组织后，患者自觉疼痛、不适，尤其是手足部感觉尤为明显，影响正常工作和行走。此外，异物刺入会致局部出血、血肿，甚至形成假性动脉瘤、感染等[4-5]；如异物在体内存留时间较长还可能产生金属锈蚀、异物肉芽肿，甚至诱发肿瘤及异物迁移等继发损伤[5-7]。基于以上原因，体内异物应尽早取出。
较大异物进入体内，伤道较大，可用止血钳探及异物，也可钝性分离异物周围组织，将异物夹出。细小异物则相反，其伤道较小，不易发现，止血钳不能探及异物，盲目夹持软组织也不易夹取异物，如是易碎的玻璃纤维，更不能用止血钳夹持寻找。所以细小异物取出的关键在于准确定位[8-10]。对于金属异物，可在透视下切开以钳夹取出[11]，或应用CT对金属异物进行立体定位法[12]、电磁铁辅助磁性金属异物取出法[13-14]或透视下针灸针定位取异物法[15]。对于非金属异物，临床常用B超进行诊断定位[16-17]或应用点状触痛法确定存留异物的大致部位，结合解剖位置选择合适切口[18]。上述方法均有其最佳适应证，但对于细小异物的取出难度均较大。为此，我们提出了多点中心定位细小异物取出法，该方法既解决了异物定位问题，也为细小异物取出提供了一个新理念--显微理念。
采用多点中心定位法具有微创优势：① 切开皮肤时，以确定的异物范围直径为蒂部宽度，最多切至圆形的远端切线位，掀起的皮瓣长宽比例≤1∶1；② 皮瓣在真皮下掀起时不带或仅携带少量脂肪组织；③ 在浅筋膜层寻找异物时，可提起皮瓣削剪脂肪，其间的浅静脉及皮神经不受损伤；④ 切开深筋膜后，如发现伤道，仅削剪伤道及其周围少量组织，对周围组织损伤较小，不会造成功能损害。
手术注意事项：① 患者刺伤当天就诊时，如X线片或B超检查未发现异物存留，不能行急诊手术，因为即便无异物存留，触压刺伤处患者也会自觉明显疼痛。应嘱患者48 h后就诊，如仍存在异物感，触压时疼痛，方可行异物取出术。② 肉眼可见的皮肤伤痕处以及患者自觉最痛点不一定是中心点，术者必须耐心测试比较寻找中心点。③ 手术必须在显微镜下进行。因异物细小，常规寻找不易发现，于显微镜下放大10倍视野易寻找异物；此外镜下组织结构清晰，易于辨认神经与血管，副损伤相对较小，缩短了手术时间。④ 手术必须在止血带下进行，术野出血会掩盖异物，增加寻找难度。⑤ 禁忌钝性分离，钝性分离会使定位的中心点移位，也可能折断细小异物，使异物不能完整取出。⑥ 患者刺伤当天就诊时，应肌肉注射破伤风抗毒素，术后再次肌肉注射。⑦ 手掌部异物取出术中多采用腕部神经阻滞麻醉，上臂上止血带，如果短时间内异物未取出，患者不能耐受束带痛苦时，需改行臂丛神经阻滞麻醉。
