引用本文： 马坤龙, 朱磊, 方跃. 耻骨联合分离的治疗进展. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2): 250-254. doi: 10.7507/1002-1892.20140054 复制
骨盆骨折是临床常见损伤，约占全身骨折的3%，死亡率达10%～16%，致残率达4%～18%[1-2]。骨盆骨折多因巨大暴力直接作用、挤压或撞击骨盆所致，伤情严重，多合并腹腔、盆腔脏器、泌尿生殖道等损伤[3]，治疗困难。耻骨联合分离是骨盆骨折中较常见损伤类型，约占骨盆骨折的24%[4]；可单独出现，也可合并耻骨上下支骨折、骨盆后环损伤等。保守治疗易发生骨折不愈合、畸形愈合及长期慢性疼痛等并发症，伤后早期手术治疗可显著减少以上并发症，且患者可早期下床活动，预后明显改善。现就耻骨联合分离的治疗进展作一综述，为临床治疗该类损伤提供参考。
1 耻骨联合的解剖学特征
耻骨联合为一微动关节，由两侧耻骨关节面通过纤维软骨连接而成，关节面覆以透明软骨。在纤维软骨板上部有一狭窄的矢状位关节腔，名为耻骨联合腔。耻骨联合关节面呈卵圆形，在矢状面向后下方倾斜，耻骨联合面长度为30～35 mm，宽度为10～12 mm。
耻骨联合的稳定主要依靠纤维软骨间盘，其具有很强的抗张力、抗剪切力和抗压缩功能。除纤维软骨间盘外，耻骨联合周围的4条韧带也发挥了一定稳定作用。耻骨联合上方为耻骨上韧带，附着于耻骨棘和耻骨结节；下方为耻骨下韧带，呈弓形的厚纤维束跨过两侧耻骨下支，又称弓状韧带，其稳定作用强于耻骨上韧带；前方为厚而致密的耻骨前韧带，并与耻骨骨膜相融合，其稳定耻骨联合的能力仅次于纤维软骨间盘；后方为耻骨后韧带，只有极少纤维束，为最薄弱处，并与耻骨联合上、下韧带相融合。这4条韧带将耻骨联合上、下及两侧耻骨紧密连接，在维系骨盆前环结构稳定性方面发挥重要作用。
2 耻骨联合的生物力学特点
人体体位改变会引起躯体重力载荷作用部位与方式的变化，以及各功能结构应力分布与传导的变化。日常生活中，耻骨联合会承受不同形式的作用力。当双足静止站立位时，耻骨上、下支及耻骨联合主要承载张应力，张应力通过两侧耻骨上支传导至耻骨联合，两侧的张应力也在耻骨联合处抵消[5-6]。但Meissner等[7]认为在双足静止站立位时，耻骨联合上方承受压应力，耻骨联合下方承受张应力；坐位时，耻骨联合承受张应力，张应力通过坐骨支、耻骨下支传导至耻骨联合并相互抵消；侧卧位时，骨盆自身及上侧下肢的重力对耻骨联合有挤压作用，此时耻骨联合承受压应力；仰卧位时，耻骨联合有向两侧分开的趋势，此时耻骨联合承受张应力。单足站立位时，承重侧耻骨体及耻骨支相对不动，而对侧因重力作用有向下移动的趋势，此时耻骨联合所承载的力为剪应力和压应力[8]。
3 耻骨联合分离分型标准与治疗原则
根据Tile分型标准可将伴耻骨联合分离的骨盆损伤分为3种类型[9]。A型（稳定型）：耻骨联合分离0～2.5 cm，骶髂关节无损伤或损伤但无移位，骶骨无骨折及移位；B型（旋转不稳定型）：耻骨联合分离＞ 2.5 cm，骶髂关节存在部分移位，骶髂前韧带部分或全部断裂，骶髂后韧带完整；C型（旋转不稳定伴垂直不稳定型）：耻骨联合分离＞ 1.0 cm，骶髂前韧带和骶髂后韧带均断裂，骶髂关节完全移位，伴或不伴骶髂关节纵向移位。对于A型骨折，由于骨盆前环稳定，可采取保守治疗；但对于B、C型骨盆环不稳定的骨折及伴骨盆旋转畸形的骨折，均需行手术治疗[10]。
4 耻骨联合分离的治疗
目前治疗耻骨联合分离的方法较多，手术治疗旨在重建骨盆前环稳定性。应结合患者受伤机制、体格检查及影像学检查结果，明确骨折类型、是否合并多发损伤、生命体征是否平稳等选择合适的治疗时机及方 式。
4.1 外固定架
外固定架是急诊治疗不稳定型骨盆骨折的金标准[11]，其操作简便，可快速控制骨盆容积，减少骨折断端出血，明显降低失血性休克的发病率及死亡率。根据“骨科损伤控制”的理论原则，骨盆外固定架一般作为创伤急救复苏时的临时固定方法，当患者血流动力学稳定后，再行骨折的最终固定[12]。目前公认的骨盆外固定架应用指征[13]包括：① 病情危重的血流动力学不稳定型骨盆骨折，需要及时稳定骨折断端，控制大出血，避免失血性休克；② 合并多发损伤，如严重胸腹部及颅脑损伤，需要紧急复苏，抢救生命；③ 开放性骨盆骨折伴严重软组织损伤或合并泌尿系统损伤；④ 旋转不稳定但垂直稳定的Tile B型骨折；⑤ 垂直不稳定的骨盆环骨折固定时需联合固定后环时。Tile B1型骨盆骨折耻骨联合分离＞ 2.5 cm，提示骶棘韧带和骶髂前韧带损伤，该型骨折是外固定架治疗的最佳适应证，可通过外固定架的关节样作用力达到满意骨折复位。
目前常用的骨盆外固定架安装方法有两种。一种是骨盆前上方植针，即垂直于髂嵴将2枚Schanz钢针从上至下植入髂骨内外板之间，然后在前方用外固定架连接两侧钢针[14]。另一种是骨盆前下方植针，将Schanz钢针植于髋臼上方致密骨（进针通道在髂前下棘与髂后上嵴之间），并连接两侧固定钢针[14]。骨盆前上方植针因易于操作，神经损伤可能性更小而被广泛应用。Kim等[15]在Tile B1型骨盆骨折模型上，分别采用AO外固定架和Orthofix外固定架进行骨盆前上方和前下方植针的生物力学对比研究，发现两种外固定架经骨盆前下方植针的固定强度均优于经骨盆前上方植针，但差异无统计学意义。Gardner等[16]的研究提示在骨盆前下方植针可显著提高骨盆后环的稳定性。最近，Solomon等[17]报道了一种新型髂嵴下外固定架，该外固定架从两侧髂前上棘进针，沿髂嵴放置，将其应用于骨盆骨折治疗也可取得满意疗效。
Ponsen等[18]对多种骨盆外固定架进行生物力学比较研究，发现骨盆外固定架提供的固定强度较差。对于Tile C型骨盆骨折，单独使用任何外固定架均不能提供足够的生物力学稳定性来支持患者早期负重及康复锻炼，他们认为骨盆外固定架一般只作为临时固定或特定条件下的确定性治疗，而不能作为Tile C型骨盆骨折的最终固定。他们通过将外固定架联合1枚或2枚重建钢板固定Tile C型骨盆骨折模型，发现外固定架联合1枚重建钢板固定后的骨盆稳定性较单独使用外支架固定提高2倍，联合2枚重建钢板则可提高4倍。
外固定架治疗不稳定型骨盆骨折具有以下优点：① 手术创伤小、并发症少、操作简便；② 早期可稳定骨盆环，控制大出血，降低失血性休克的发病率，利于抢救生命；③ 作为早期临时固定，确保骨盆骨折断端相对稳定，便于护理及临床检查，利于后续治疗[19]。但外固定架也有其不足之处，易发生针道感染、钢针松动和外固定架与皮肤摩擦撞击等并发症 [20]。
4.2 钢丝张力带
钢丝张力带是既往治疗耻骨联合分离的内固定方式之一，使用张力带固定可明显减小耻骨联合分离[21]。但其生物力学稳定性较差，且耻骨联合处为松质骨，采用钢丝固定易产生剪切应力，有导致耻骨联合再骨折或钢丝断裂的风险。Meissner等[7]认为钢丝张力带不能提供足够的机械稳定性以保证患者早期康复锻炼，因此近年来该方法已逐渐被其他内固定方式取代。
4.3 钢板螺钉系统
钢板螺钉系统是治疗耻骨联合分离的主要内固定方式。对于骨盆后环稳定的耻骨联合分离，国际内固定研究学会（AO/ASIF）推荐使用2孔或4孔的4.5 mm动力加压钢板固定；对于体型瘦小的患者可改用直径3.5 mm的动力加压钢板或重建钢板固定[22]。
目前临床上用于治疗耻骨联合分离的钢板螺钉系统种类较多，如2孔、多孔重建钢板，双钢板及箱式钢板等，但最佳固定方式仍存在争议。Webb等[23]报道采用2孔动力加压钢板治疗14例耻骨联合分离患者获满意疗效，无相关并发症发生。Lange等[24]通过比较2孔钢板和4孔钢板治疗耻骨联合分离的疗效，发现2孔钢板固定耻骨联合分离后无内固定失败发生，而4孔钢板固定后内固定失败率高达50%。提示采用2孔钢板固定只需在耻骨联合上缘两侧使用1枚螺钉固定，其维持复位能力（即抗耻骨联合张力的能力）与多枚螺钉固定相当，而且使用2孔钢板固定减少了软组织剥离损伤。然而Tornetta等[25]认为应用2孔钢板治疗耻骨联合分离后，耻骨联合反复活动可能引起螺钉松动，导致内固定失败，特别是对于骨质疏松患者，他们建议采用4孔重建钢板治疗耻骨联合分离。Sagi等[26]通过比较2孔及多孔钢板治疗耻骨联合分离的临床疗效，发现采用2孔钢板治疗耻骨联合分离内固定失败率高达33%；采用多孔钢板治疗内固定失败率降至12%。Simonian等[27]采用2孔重建钢板、4孔重建钢板及箱式钢板治疗耻骨联合分离，发现箱式钢板固定效果优于2孔及4孔重建钢板，其稳定作用几乎可达到正常耻骨联合的力学强度。虽然箱式钢板固定牢靠，但术中剥离软组织范围广、创伤大，易损伤膀胱、尿道等盆腔器官。
为了增加前环固定的稳定性，有学者建议采用双钢板治疗耻骨联合分离[28]。MacAvoy等[29]在9具Tile B1型骨盆骨折模型上比较了单一钢板和双钢板固定耻骨联合分离的生物力学强度，发现两者差异无统计学意义，因此认为无需使用双钢板治疗耻骨联合分离。van den Bosch等[30]也认为，对于Tile B1型骨折，使用单枚重建钢板固定即能获得足够的生物力学稳定性，无需在后环应用骶髂螺钉固定。然而Tile等[31]认为，对于后环不稳定的Tile B1型骨折，仅使用单枚钢板固定前环，不能完全恢复骨盆稳定性，此时可用单枚钢板联合后环固定；若后环不固定，可使用双钢板固定骨盆前环，以恢复骨盆稳定性。也有学者认为伴后环不稳定的耻骨联合分离需要实施双钢板固定，对于后环稳定的耻骨联合分离采用单枚钢板固定，即可恢复骨盆稳定性[32]。Spagnolo等[33]提出为了确保骨盆骨折术后获得更好的稳定性，无论是稳定或不稳定型骨盆骨折均使用双钢板固定。他们认为临床上单钢板固定失败的病例主要是由于术前未准确判断骨折类型所致，仅在耻骨联合上缘固定单枚钢板，骨盆环未获得足够稳定性，最终导致内固定失败。
耻骨联合有其固有的生理性活动 [27, 31]，采用普通重建钢板治疗耻骨联合分离，随着耻骨联合生理性活动的加剧最终会导致钢板螺钉的松动、断裂[26]。近年来，随着锁定钢板技术的不断发展，这种新型内固定已成功应用于长骨骨干及干骺端骨折的治疗，尤其是伴骨质疏松的骨折，并取得满意疗效[34-35]。采用锁定钢板系统固定可以提供角稳定性，通过钢板与螺钉的锁定可中和骨折张力侧的张力，提供更稳固的固定[36]。目前临床上已有锁定钢板系统治疗耻骨联合分离的研究。Hamad等[37]应用锁定钢板成功治疗11例耻骨联合分离，认为锁定钢板治疗耻骨联合分离具有并发症少、固定可靠、患者可早期下床锻炼等优点。李连欣等[38]采用锁定钢板治疗17例耻骨联合分离，术后骨盆功能评分优良率达87.5%，认为具有创伤小、操作简便、固定牢靠、并发症少等优点。但Moed等[39]报道了6例采用锁定钢板治疗耻骨联合分离发生内固定失败的病例，其中3例发生钢板松动导致耻骨联合在水平面产生10～12 mm间隙，3例耻骨联合复位完全丧失。固定失败原因是螺钉与钢板结合处拔出骨面，这也是锁定钢板发生固定失败的常见原因[39-40]。Grimshaw等[41]通过生物力学研究发现，与重建钢板相比，锁定钢板治疗耻骨联合分离无明显的生物力学优势，并发现采用不同方式固定后的骨盆骨折模型，其耻骨联合均会发生轻微复位丧失。Prasarn等[42]也发现相较于普通重建钢板，锁定钢板无明显的生物力学优势。
Pizanis等[43]发现将钢板预弯后固定耻骨联合分离能产生动力加压作用，可增加钢板的固定强度。他们将4.5、3.5 mm重建钢板及锁定钢板预弯10°，固定Tile B1型骨盆骨折模型，与未预弯的钢板比较，发现预弯的钢板能明显增加对耻骨联合的压应力，并通过增加钢板与骨面的接触面积显著提高复位质量。
钢板螺钉系统固定耻骨联合分离一般采用Pfannenstiel入路，可在直视下操作，视野清晰、操作简便且疗效满意。患者可早期下床负重并功能锻炼，有效避免坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症的发生。但该手术入路软组织剥离广泛，需要切断腹直肌止点，有手术创伤大、出血多、伤口感染等缺点，而且有损伤精索、膀胱脏器的风险[4, 44]。
4.4 空心螺钉
1995年，Routt等[45]首次成功采用微创方法在C臂X线机透视下，使用拉力螺钉治疗耻骨上支骨折。近年来，随着计算机技术及微创技术的不断革新，骨盆骨折的微创固定也得到了很大发展，并逐步出现了采用经皮髓内螺钉固定耻骨联合分离的生物力学研究及临床报道。余可和等[46]在尸体骨盆标本上对空心螺钉与重建钢板固定耻骨联合分离进行了生物力学研究，发现空心螺钉在生物力学稳定性上优于5孔重建钢板。他们认为空心螺钉具有良好的生物力学性能，固定可靠，符合生物学固定原则。石成弟等[47]在C臂X线机透视下采用空心螺钉成功治疗46例耻骨联合分离，认为闭合复位经皮空心螺钉治疗创伤性耻骨联合分离安全可行，操作简便，创伤小，疗效满意。之后大量临床研究均证实，采用经皮空心螺钉固定具有手术创伤小、手术时间短、出血量少等优点，而且在并发症及骨盆稳定性方面与重建钢板固定无显著差异[48-51]。
虽然经皮空心螺钉具有上述优点，但临床应用时间较短，病例相对较少，尚缺乏大宗病例的长期随访研究结果。而且因其不在直视下操作，具有一定盲目性，植钉过程中可能损伤闭孔血管吻合支或闭孔血管神经束。操作时必须结合C臂X线机或CT透视机，准确定位进针点及进针角度。Mu等[52]认为经皮螺钉固定不适合于腹壁感染或膀胱损伤患者，开放性耻骨联合分离也是其相对禁忌证。开展经皮空心螺钉治疗耻骨联合分离需严格掌握其适应证。目前临床上均采用单枚空心螺钉固定耻骨联合分离。理论上，采用单枚空心螺钉固定耻骨联合分离，螺钉的有效杠杆力臂较短，螺钉产生的压应力主要集中在耻骨联合上部，而中下部较弱。然而，耻骨联合受到作用力时，耻骨联合下部受到的张应力最大，耻骨联合分离也是从下部开始并逐渐向上延伸[21, 53]。因此，单枚空心螺钉固定能否长期对抗耻骨联合生理微动产生的张应力，还有待继续临床观察。此外，单枚空心螺钉是否能应用于骨质疏松患者，尚需进一步研究。
5 展望
随着内固定材料的不断发展及三维计算机导航技术的应用，耻骨联合分离的治疗将会趋向微创治疗。耻骨联合分离的内固定方法较多，但内固定治疗效果仍待提高。目前耻骨联合最常用的治疗方法仍是钢板螺钉系统，经皮空心螺钉治疗是一种发展趋势，但其生物力学及解剖学方面的研究有待深入。
骨盆骨折是临床常见损伤，约占全身骨折的3%，死亡率达10%～16%，致残率达4%～18%[1-2]。骨盆骨折多因巨大暴力直接作用、挤压或撞击骨盆所致，伤情严重，多合并腹腔、盆腔脏器、泌尿生殖道等损伤[3]，治疗困难。耻骨联合分离是骨盆骨折中较常见损伤类型，约占骨盆骨折的24%[4]；可单独出现，也可合并耻骨上下支骨折、骨盆后环损伤等。保守治疗易发生骨折不愈合、畸形愈合及长期慢性疼痛等并发症，伤后早期手术治疗可显著减少以上并发症，且患者可早期下床活动，预后明显改善。现就耻骨联合分离的治疗进展作一综述，为临床治疗该类损伤提供参考。
1 耻骨联合的解剖学特征
耻骨联合为一微动关节，由两侧耻骨关节面通过纤维软骨连接而成，关节面覆以透明软骨。在纤维软骨板上部有一狭窄的矢状位关节腔，名为耻骨联合腔。耻骨联合关节面呈卵圆形，在矢状面向后下方倾斜，耻骨联合面长度为30～35 mm，宽度为10～12 mm。
耻骨联合的稳定主要依靠纤维软骨间盘，其具有很强的抗张力、抗剪切力和抗压缩功能。除纤维软骨间盘外，耻骨联合周围的4条韧带也发挥了一定稳定作用。耻骨联合上方为耻骨上韧带，附着于耻骨棘和耻骨结节；下方为耻骨下韧带，呈弓形的厚纤维束跨过两侧耻骨下支，又称弓状韧带，其稳定作用强于耻骨上韧带；前方为厚而致密的耻骨前韧带，并与耻骨骨膜相融合，其稳定耻骨联合的能力仅次于纤维软骨间盘；后方为耻骨后韧带，只有极少纤维束，为最薄弱处，并与耻骨联合上、下韧带相融合。这4条韧带将耻骨联合上、下及两侧耻骨紧密连接，在维系骨盆前环结构稳定性方面发挥重要作用。
2 耻骨联合的生物力学特点
人体体位改变会引起躯体重力载荷作用部位与方式的变化，以及各功能结构应力分布与传导的变化。日常生活中，耻骨联合会承受不同形式的作用力。当双足静止站立位时，耻骨上、下支及耻骨联合主要承载张应力，张应力通过两侧耻骨上支传导至耻骨联合，两侧的张应力也在耻骨联合处抵消[5-6]。但Meissner等[7]认为在双足静止站立位时，耻骨联合上方承受压应力，耻骨联合下方承受张应力；坐位时，耻骨联合承受张应力，张应力通过坐骨支、耻骨下支传导至耻骨联合并相互抵消；侧卧位时，骨盆自身及上侧下肢的重力对耻骨联合有挤压作用，此时耻骨联合承受压应力；仰卧位时，耻骨联合有向两侧分开的趋势，此时耻骨联合承受张应力。单足站立位时，承重侧耻骨体及耻骨支相对不动，而对侧因重力作用有向下移动的趋势，此时耻骨联合所承载的力为剪应力和压应力[8]。
3 耻骨联合分离分型标准与治疗原则
根据Tile分型标准可将伴耻骨联合分离的骨盆损伤分为3种类型[9]。A型（稳定型）：耻骨联合分离0～2.5 cm，骶髂关节无损伤或损伤但无移位，骶骨无骨折及移位；B型（旋转不稳定型）：耻骨联合分离＞ 2.5 cm，骶髂关节存在部分移位，骶髂前韧带部分或全部断裂，骶髂后韧带完整；C型（旋转不稳定伴垂直不稳定型）：耻骨联合分离＞ 1.0 cm，骶髂前韧带和骶髂后韧带均断裂，骶髂关节完全移位，伴或不伴骶髂关节纵向移位。对于A型骨折，由于骨盆前环稳定，可采取保守治疗；但对于B、C型骨盆环不稳定的骨折及伴骨盆旋转畸形的骨折，均需行手术治疗[10]。
4 耻骨联合分离的治疗
目前治疗耻骨联合分离的方法较多，手术治疗旨在重建骨盆前环稳定性。应结合患者受伤机制、体格检查及影像学检查结果，明确骨折类型、是否合并多发损伤、生命体征是否平稳等选择合适的治疗时机及方 式。
4.1 外固定架
外固定架是急诊治疗不稳定型骨盆骨折的金标准[11]，其操作简便，可快速控制骨盆容积，减少骨折断端出血，明显降低失血性休克的发病率及死亡率。根据“骨科损伤控制”的理论原则，骨盆外固定架一般作为创伤急救复苏时的临时固定方法，当患者血流动力学稳定后，再行骨折的最终固定[12]。目前公认的骨盆外固定架应用指征[13]包括：① 病情危重的血流动力学不稳定型骨盆骨折，需要及时稳定骨折断端，控制大出血，避免失血性休克；② 合并多发损伤，如严重胸腹部及颅脑损伤，需要紧急复苏，抢救生命；③ 开放性骨盆骨折伴严重软组织损伤或合并泌尿系统损伤；④ 旋转不稳定但垂直稳定的Tile B型骨折；⑤ 垂直不稳定的骨盆环骨折固定时需联合固定后环时。Tile B1型骨盆骨折耻骨联合分离＞ 2.5 cm，提示骶棘韧带和骶髂前韧带损伤，该型骨折是外固定架治疗的最佳适应证，可通过外固定架的关节样作用力达到满意骨折复位。
目前常用的骨盆外固定架安装方法有两种。一种是骨盆前上方植针，即垂直于髂嵴将2枚Schanz钢针从上至下植入髂骨内外板之间，然后在前方用外固定架连接两侧钢针[14]。另一种是骨盆前下方植针，将Schanz钢针植于髋臼上方致密骨（进针通道在髂前下棘与髂后上嵴之间），并连接两侧固定钢针[14]。骨盆前上方植针因易于操作，神经损伤可能性更小而被广泛应用。Kim等[15]在Tile B1型骨盆骨折模型上，分别采用AO外固定架和Orthofix外固定架进行骨盆前上方和前下方植针的生物力学对比研究，发现两种外固定架经骨盆前下方植针的固定强度均优于经骨盆前上方植针，但差异无统计学意义。Gardner等[16]的研究提示在骨盆前下方植针可显著提高骨盆后环的稳定性。最近，Solomon等[17]报道了一种新型髂嵴下外固定架，该外固定架从两侧髂前上棘进针，沿髂嵴放置，将其应用于骨盆骨折治疗也可取得满意疗效。
Ponsen等[18]对多种骨盆外固定架进行生物力学比较研究，发现骨盆外固定架提供的固定强度较差。对于Tile C型骨盆骨折，单独使用任何外固定架均不能提供足够的生物力学稳定性来支持患者早期负重及康复锻炼，他们认为骨盆外固定架一般只作为临时固定或特定条件下的确定性治疗，而不能作为Tile C型骨盆骨折的最终固定。他们通过将外固定架联合1枚或2枚重建钢板固定Tile C型骨盆骨折模型，发现外固定架联合1枚重建钢板固定后的骨盆稳定性较单独使用外支架固定提高2倍，联合2枚重建钢板则可提高4倍。
外固定架治疗不稳定型骨盆骨折具有以下优点：① 手术创伤小、并发症少、操作简便；② 早期可稳定骨盆环，控制大出血，降低失血性休克的发病率，利于抢救生命；③ 作为早期临时固定，确保骨盆骨折断端相对稳定，便于护理及临床检查，利于后续治疗[19]。但外固定架也有其不足之处，易发生针道感染、钢针松动和外固定架与皮肤摩擦撞击等并发症 [20]。
4.2 钢丝张力带
钢丝张力带是既往治疗耻骨联合分离的内固定方式之一，使用张力带固定可明显减小耻骨联合分离[21]。但其生物力学稳定性较差，且耻骨联合处为松质骨，采用钢丝固定易产生剪切应力，有导致耻骨联合再骨折或钢丝断裂的风险。Meissner等[7]认为钢丝张力带不能提供足够的机械稳定性以保证患者早期康复锻炼，因此近年来该方法已逐渐被其他内固定方式取代。
4.3 钢板螺钉系统
钢板螺钉系统是治疗耻骨联合分离的主要内固定方式。对于骨盆后环稳定的耻骨联合分离，国际内固定研究学会（AO/ASIF）推荐使用2孔或4孔的4.5 mm动力加压钢板固定；对于体型瘦小的患者可改用直径3.5 mm的动力加压钢板或重建钢板固定[22]。
目前临床上用于治疗耻骨联合分离的钢板螺钉系统种类较多，如2孔、多孔重建钢板，双钢板及箱式钢板等，但最佳固定方式仍存在争议。Webb等[23]报道采用2孔动力加压钢板治疗14例耻骨联合分离患者获满意疗效，无相关并发症发生。Lange等[24]通过比较2孔钢板和4孔钢板治疗耻骨联合分离的疗效，发现2孔钢板固定耻骨联合分离后无内固定失败发生，而4孔钢板固定后内固定失败率高达50%。提示采用2孔钢板固定只需在耻骨联合上缘两侧使用1枚螺钉固定，其维持复位能力（即抗耻骨联合张力的能力）与多枚螺钉固定相当，而且使用2孔钢板固定减少了软组织剥离损伤。然而Tornetta等[25]认为应用2孔钢板治疗耻骨联合分离后，耻骨联合反复活动可能引起螺钉松动，导致内固定失败，特别是对于骨质疏松患者，他们建议采用4孔重建钢板治疗耻骨联合分离。Sagi等[26]通过比较2孔及多孔钢板治疗耻骨联合分离的临床疗效，发现采用2孔钢板治疗耻骨联合分离内固定失败率高达33%；采用多孔钢板治疗内固定失败率降至12%。Simonian等[27]采用2孔重建钢板、4孔重建钢板及箱式钢板治疗耻骨联合分离，发现箱式钢板固定效果优于2孔及4孔重建钢板，其稳定作用几乎可达到正常耻骨联合的力学强度。虽然箱式钢板固定牢靠，但术中剥离软组织范围广、创伤大，易损伤膀胱、尿道等盆腔器官。
为了增加前环固定的稳定性，有学者建议采用双钢板治疗耻骨联合分离[28]。MacAvoy等[29]在9具Tile B1型骨盆骨折模型上比较了单一钢板和双钢板固定耻骨联合分离的生物力学强度，发现两者差异无统计学意义，因此认为无需使用双钢板治疗耻骨联合分离。van den Bosch等[30]也认为，对于Tile B1型骨折，使用单枚重建钢板固定即能获得足够的生物力学稳定性，无需在后环应用骶髂螺钉固定。然而Tile等[31]认为，对于后环不稳定的Tile B1型骨折，仅使用单枚钢板固定前环，不能完全恢复骨盆稳定性，此时可用单枚钢板联合后环固定；若后环不固定，可使用双钢板固定骨盆前环，以恢复骨盆稳定性。也有学者认为伴后环不稳定的耻骨联合分离需要实施双钢板固定，对于后环稳定的耻骨联合分离采用单枚钢板固定，即可恢复骨盆稳定性[32]。Spagnolo等[33]提出为了确保骨盆骨折术后获得更好的稳定性，无论是稳定或不稳定型骨盆骨折均使用双钢板固定。他们认为临床上单钢板固定失败的病例主要是由于术前未准确判断骨折类型所致，仅在耻骨联合上缘固定单枚钢板，骨盆环未获得足够稳定性，最终导致内固定失败。
耻骨联合有其固有的生理性活动 [27, 31]，采用普通重建钢板治疗耻骨联合分离，随着耻骨联合生理性活动的加剧最终会导致钢板螺钉的松动、断裂[26]。近年来，随着锁定钢板技术的不断发展，这种新型内固定已成功应用于长骨骨干及干骺端骨折的治疗，尤其是伴骨质疏松的骨折，并取得满意疗效[34-35]。采用锁定钢板系统固定可以提供角稳定性，通过钢板与螺钉的锁定可中和骨折张力侧的张力，提供更稳固的固定[36]。目前临床上已有锁定钢板系统治疗耻骨联合分离的研究。Hamad等[37]应用锁定钢板成功治疗11例耻骨联合分离，认为锁定钢板治疗耻骨联合分离具有并发症少、固定可靠、患者可早期下床锻炼等优点。李连欣等[38]采用锁定钢板治疗17例耻骨联合分离，术后骨盆功能评分优良率达87.5%，认为具有创伤小、操作简便、固定牢靠、并发症少等优点。但Moed等[39]报道了6例采用锁定钢板治疗耻骨联合分离发生内固定失败的病例，其中3例发生钢板松动导致耻骨联合在水平面产生10～12 mm间隙，3例耻骨联合复位完全丧失。固定失败原因是螺钉与钢板结合处拔出骨面，这也是锁定钢板发生固定失败的常见原因[39-40]。Grimshaw等[41]通过生物力学研究发现，与重建钢板相比，锁定钢板治疗耻骨联合分离无明显的生物力学优势，并发现采用不同方式固定后的骨盆骨折模型，其耻骨联合均会发生轻微复位丧失。Prasarn等[42]也发现相较于普通重建钢板，锁定钢板无明显的生物力学优势。
Pizanis等[43]发现将钢板预弯后固定耻骨联合分离能产生动力加压作用，可增加钢板的固定强度。他们将4.5、3.5 mm重建钢板及锁定钢板预弯10°，固定Tile B1型骨盆骨折模型，与未预弯的钢板比较，发现预弯的钢板能明显增加对耻骨联合的压应力，并通过增加钢板与骨面的接触面积显著提高复位质量。
钢板螺钉系统固定耻骨联合分离一般采用Pfannenstiel入路，可在直视下操作，视野清晰、操作简便且疗效满意。患者可早期下床负重并功能锻炼，有效避免坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症的发生。但该手术入路软组织剥离广泛，需要切断腹直肌止点，有手术创伤大、出血多、伤口感染等缺点，而且有损伤精索、膀胱脏器的风险[4, 44]。
4.4 空心螺钉
1995年，Routt等[45]首次成功采用微创方法在C臂X线机透视下，使用拉力螺钉治疗耻骨上支骨折。近年来，随着计算机技术及微创技术的不断革新，骨盆骨折的微创固定也得到了很大发展，并逐步出现了采用经皮髓内螺钉固定耻骨联合分离的生物力学研究及临床报道。余可和等[46]在尸体骨盆标本上对空心螺钉与重建钢板固定耻骨联合分离进行了生物力学研究，发现空心螺钉在生物力学稳定性上优于5孔重建钢板。他们认为空心螺钉具有良好的生物力学性能，固定可靠，符合生物学固定原则。石成弟等[47]在C臂X线机透视下采用空心螺钉成功治疗46例耻骨联合分离，认为闭合复位经皮空心螺钉治疗创伤性耻骨联合分离安全可行，操作简便，创伤小，疗效满意。之后大量临床研究均证实，采用经皮空心螺钉固定具有手术创伤小、手术时间短、出血量少等优点，而且在并发症及骨盆稳定性方面与重建钢板固定无显著差异[48-51]。
虽然经皮空心螺钉具有上述优点，但临床应用时间较短，病例相对较少，尚缺乏大宗病例的长期随访研究结果。而且因其不在直视下操作，具有一定盲目性，植钉过程中可能损伤闭孔血管吻合支或闭孔血管神经束。操作时必须结合C臂X线机或CT透视机，准确定位进针点及进针角度。Mu等[52]认为经皮螺钉固定不适合于腹壁感染或膀胱损伤患者，开放性耻骨联合分离也是其相对禁忌证。开展经皮空心螺钉治疗耻骨联合分离需严格掌握其适应证。目前临床上均采用单枚空心螺钉固定耻骨联合分离。理论上，采用单枚空心螺钉固定耻骨联合分离，螺钉的有效杠杆力臂较短，螺钉产生的压应力主要集中在耻骨联合上部，而中下部较弱。然而，耻骨联合受到作用力时，耻骨联合下部受到的张应力最大，耻骨联合分离也是从下部开始并逐渐向上延伸[21, 53]。因此，单枚空心螺钉固定能否长期对抗耻骨联合生理微动产生的张应力，还有待继续临床观察。此外，单枚空心螺钉是否能应用于骨质疏松患者，尚需进一步研究。
5 展望
随着内固定材料的不断发展及三维计算机导航技术的应用，耻骨联合分离的治疗将会趋向微创治疗。耻骨联合分离的内固定方法较多，但内固定治疗效果仍待提高。目前耻骨联合最常用的治疗方法仍是钢板螺钉系统，经皮空心螺钉治疗是一种发展趋势，但其生物力学及解剖学方面的研究有待深入。