引用本文： 王威, 王岩, 毕文志, 杨静, 韩纲, 贾金鹏, 许猛, 刘桂奇. 骨盆肿瘤切除后同种异体骨移植重建骨盆的近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(3): 331-334. doi: 10.7507/1002-1892.20140074 复制
骨盆解剖结构极其复杂，涉及众多血管、神经，骨盆肿瘤的外科治疗极为困难。Enneking等率先提出了骨盆肿瘤切除后重建肢体功能的可能性[1-4]，之后有学者通过采用关节融合、马鞍假体、同种异体骨钢钉联合普通假体或限制性假体等方式完成骨盆肿瘤切除后肢体功能重建[5-8]，但存在如感染、脱位、机械固定松动或肿瘤复发等并发症[9-10]。Langlais等[6]提出采用同种异体骨盆移植能恢复骨盆环的完整性，并保留了骨量及肢体长度，可获得满意肢体功能。2008年1 月－ 2009 年11月，我们对9例骨盆肿瘤患者于瘤体切除后应用同种异体骨移植重建骨盆，最大程度恢复患肢功能。现总结治疗经验，分析该术式近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男1例，女8例；年龄18～44岁，平均36.1岁。左侧5例，右侧4例。其中骨巨细胞瘤5例，软骨肉瘤2例，恶性骨巨细胞瘤1例，尤文肉瘤1例。术前行骨盆X线片及MRI检查，根据 Enneking骨盆肿瘤分区[1-2]：Ⅰ区（病变累及髂骨）4 例，Ⅱ区（病变累及髋臼）6例，Ⅲ区（病变累及耻骨及坐骨）3例，Ⅳ区（病变累及单侧骶骨）1例；其中5例肿瘤累及2个区域，Ⅰ、Ⅱ区2例，Ⅰ、Ⅳ区1例，Ⅱ、Ⅲ区2例。病程1～36 个月，平均6.8个月。患者入院前均未接受有创治疗，入院后行穿刺病理活检确诊。
1.2 手术方法
根据术前MRI确定肿瘤切除范围及重建术式，至少距肿瘤及水肿带边缘2 cm处截骨。根据肿瘤病变累及区域选择手术入路，Ⅰ区采用沿髂嵴弧形切口，Ⅱ区倒“八”字切口，Ⅲ区腹壁上横切口，Ⅳ区骶髂关节弧形切口；肿瘤累及2个区域采用联合切口。1例累及骶骨（Ⅳ区）肿瘤经骶髂关节切除后重建，透视下采用2枚拉力螺钉固定骶髂关节，注意避开骶神经孔，拉力螺钉长度以越过骶骨中线为度。
手术分两组同时进行。以Ⅱ区肿瘤为例：患者于全麻下取侧仰卧位，塑形垫固定。一组术者行肿瘤切除。沿腹股沟韧带行倒“八”字切口，起点为耻骨联合，止点为髂前上棘。于髂骨内壁切开腹外斜肌并标记，男性患者注意保护精索。沿髂腰肌表面内侧寻找髂外动、静脉及股神经并保护，尽量不切断髂腰肌。钝性分离盆腔内周围组织，显露肿瘤。沿坐骨大切迹寻找臀上动脉并保护。4例肿瘤较大、周围组织粘连较严重者先行股骨头颈截骨，以扩大手术视野，为肿瘤完整取出提供空间；2例肿瘤相对容易取出者先完整切除肿瘤，后行股骨头颈截骨，以减少截骨后髓腔出血。6例患者中2例结扎臀上动脉，均结扎闭孔动脉髋臼支。根据术前MRI测量的截骨平面进行髂骨端截骨，避免摆锯或线锯误伤臀上动脉及其分支，造成难以控制的出血；沿耻骨联合进行耻骨端截骨。截骨后切断坐骨附着的韧带，此处韧带多且质韧，需仔细分辨坐骨神经以免误伤，并将肿瘤完整取出。另一组术者选择合适的同种异体骨盆先用H2O2 溶液浸泡15 min，生理盐水冲洗后万古霉素盐水浸泡15 min；根据截骨形状塑形，采用钢板螺钉固定。本组6例应用包括髋臼的同种异体髂骨，并完成人工全髋关节置换术，均选择骨水泥型臼杯，股骨假体选择Ribber柄生物型固定；2例应用单纯同种异体髂骨；1例行同种异体骨板移植。在髂骨翼上缝合腹外斜肌，逐层关闭切口。腹腔及髋关节腔分别放置引流管。本组采用的同种异体骨盆及骨板由解放军总医院骨科研究所提供，钢板螺钉内固定系统由国际内固定研究协会（AO/ASIF）提供，人工全髋关节假体为德国Waldemar Link GmbH 公司产品。
1.3 围手术期处理
患者术前均行全身评估，包括心、肺、脑、肾等重要脏器及手术危险评估。术前1 d肠道准备，并预防性应用3代头孢类抗生素；术后常规应用3代头孢类抗生素2～3周；2例术后5～7 d体温、血象出现波动，加用盐酸万古霉素1 g，每天2次。术后5 d拔出髋关节引流管，7 d拔出盆腔引流管。术后第1天开始服用雷公藤控制排斥反应。2例术后18 d开始接受正规化疗：1例恶性骨巨细胞瘤患者术后接受6次化疗（2 g/ m2异环磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/ m2盐酸多柔比星50 mg，第5天；100～120 mg/m2顺铂150 mg，第6天）；1例尤文肉瘤患者进行术前、术后各3次化疗（2 g/ m2异环磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/m2盐酸多柔比星50 mg，第5天；3 mg/m2硫酸长春地辛4 mg，第1、8 天）。术后第2天开始双下肢等长收缩锻炼，以预防下肢深静脉血栓形成。6例关节置换患者卧床7～8 周后开始拄拐下地运动；2例单纯同种异体髂骨移植患者术后4～5周拄拐下地运动；1例同种异体骨板移植患者术后2周下地运动。
1.4 疗效评价指标
术后3、6、12个月及之后每半年定期随访，观察患者生存情况。根据国际肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）肿瘤功能评分标准评定患者功能恢复情况，行X线片及CT检查观察内植物在位情况，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛缓解情况。
2 结果
本组患者手术时间2 h～7 h 18 min，平均4.76 h；出血量600～3 500 mL，平均2 677.78 mL。住院时间30～46 d，平均40.00 d；住院费用12.37～21.88万元，平均18.07万元。1例术后出现切口深筋膜层感染，行二次清创缝合后愈合，并于术后5 d出现腹胀，经对症处理后4 d恢复正常；余8例切口均Ⅰ期愈合，无感染、下肢深静脉血栓形成、脱位等并发症发生。患者均获随访，随访时间8～15个月，平均11.8个月。1例术后8个月出现钢板断裂，未作处理；2例同种异体骨盆耻骨端部分骨吸收；其余患者内植物均在位。随访期间无死亡，无局部复发。末次随访时，3例VAS评分为0分，5例＜ 3分，1例4分；2例步态完全正常，5例轻微改变，2例轻度跛行；1例骨盆倾斜；均恢复术前生活及工作。末次随访时MSTS评分为18～29分，平均23分。见图 1、2。
图1
患者，女，34岁，左侧骨盆骨巨细胞瘤（EnnekingⅠ、Ⅳ区），行同种异体髂骨植骨、钢板螺钉固定 ⓐ 术前X线片 ⓑ 肿瘤完整切除 ⓒ 术中植骨重建骨盆 ⓓ 术后11个月X线片 3 讨论
目前，关于骨盆肿瘤切除后的重建方法存在争议。Hoffmann等[11]推荐髋关节旷置术，但远期随访发现存在骨盆倾斜、步态摇摆或坐骨神经嵌压等症状。Schwameis等[12]认为关节融合术有持久耐用、无疼痛的优点，但远期会出现关节僵硬及肢体不等长。也有学者提出肿瘤切除后行骨盆环结构性重建可获得满意功能[9, 13-14]。Gebert等[14]通过评估35例患者，发现骨盆肿瘤切除后生物重建可获得早期稳定，术后功能恢复良好且并发症发生率较低。Campanacci等[15]提出同种异体骨盆移植可以保留骨量及肢体长度，获得满意肢体功能。随着外科技术的进步及植入物研究的深入，目前的治疗策略越来越重视修复骨盆环完整性以重建骨盆功能。
影响骨盆肿瘤患者生存预后的因素主要包括肿瘤类型、病理分级、外科切除范围及肿瘤部位[16]。选择术式时除考虑上述因素外，还应遵循患者需求。本组纳入的9例患者预计生存率较高，相对年轻（平均36岁），因此在完整切除肿瘤后，选择同种异体骨移植结合钢板螺钉内固定及人工全髋关节置换术重建骨盆功能。假体联合同种异体骨移植的术后并发症主要为切口感染、脏器及神经损伤、移植物骨折或移位[17-20]。同种异体骨植入后感染发生率为15%～50%[21]，主要原因是内植物植入前处理不当。本组选用的同种异体骨经135℃高温、6.8 kg压力处理3～5 min，术后仅1例出现切口感染，感染率低于文献报道水平[21]。其原因可能与同种异体骨制备技术不断完善，同种异体骨抗原及细菌消灭较彻底，以及围手术期护理（抗生素药物、抗排斥药物的使用和引流管处理）有关。
外科医生熟练的手术技巧、术中仔细解剖、结合围手术期的胃肠道处理（术前1 d肠道准备，术后禁食、水5～7 d），可明显降低脏器、神经及血管损伤风险。本组无脏器及神经损伤，术中出血量平均为2 677.78 mL，在未进行术前血管栓塞的情况下是可接受的。肿瘤切除时，我们严格遵守MRI T1加权像外2～3 cm或超间室进行肿瘤切除，术后随访期间无局部复发者，明显低于既往文献报道的9%～33%[6-8, 22-23]，但也与我们随访时间较短有关。术后1例髂骨钢板发生断裂，与钢板固定强度不够、术中过度预弯塑形等有关。本组末次随访MSTS评分达18～29分，患者对手术满意度较高，均回归术前工作岗位。与既往研究报道的同种异体骨移植重建骨盆环的肢体功能疗效一致[2, 11, 15]。
手术注意事项：① Campanacci等[15]认为骨盆肿瘤外科治疗第一步是完整切除肿瘤。我们严格遵照Enbloc肿瘤切除原则，将肿瘤及周围软组织包块整块切除，最大限度减少肿瘤污染及降低局部复发率，同时也可以控制出血量（经瘤操作出血量较多）。② 本组患者均未行术前髂血管栓塞，术中仔细分离并保护臀上动脉、臀下动脉及闭孔动脉常见的3个分支是控制出血的关键。本组2例患者结扎了臀上动脉，涉及Ⅱ区的6例患者均结扎闭孔动脉的髋臼支。③ 仔细解剖并保护股血管神经鞘，通常在髂骨翼截骨及肿瘤完整取出时会有误伤的可能。④ 同种异体骨/骨盆使用前H2O2溶液浸泡15 min，生理盐水冲洗后万古霉素盐水浸泡15 min，以减少术后移植物感染发生率。⑤ 累及Ⅱ区的骨盆重建时，髋臼周围螺钉固定需考虑臼杯放置位置，尽量避免固定螺钉钉尖垂直于移植骨的髋臼面，并距离髋臼面至少5 mm，从而避免影响髋臼面骨水泥的固定。
综上述，彻底切除肿瘤是手术治疗骨盆肿瘤成功的基础，同种异体骨移植联合人工全髋关节置换术可获得良好近期疗效，远期疗效仍需进一步随访观 察。
骨盆解剖结构极其复杂，涉及众多血管、神经，骨盆肿瘤的外科治疗极为困难。Enneking等率先提出了骨盆肿瘤切除后重建肢体功能的可能性[1-4]，之后有学者通过采用关节融合、马鞍假体、同种异体骨钢钉联合普通假体或限制性假体等方式完成骨盆肿瘤切除后肢体功能重建[5-8]，但存在如感染、脱位、机械固定松动或肿瘤复发等并发症[9-10]。Langlais等[6]提出采用同种异体骨盆移植能恢复骨盆环的完整性，并保留了骨量及肢体长度，可获得满意肢体功能。2008年1 月－ 2009 年11月，我们对9例骨盆肿瘤患者于瘤体切除后应用同种异体骨移植重建骨盆，最大程度恢复患肢功能。现总结治疗经验，分析该术式近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男1例，女8例；年龄18～44岁，平均36.1岁。左侧5例，右侧4例。其中骨巨细胞瘤5例，软骨肉瘤2例，恶性骨巨细胞瘤1例，尤文肉瘤1例。术前行骨盆X线片及MRI检查，根据 Enneking骨盆肿瘤分区[1-2]：Ⅰ区（病变累及髂骨）4 例，Ⅱ区（病变累及髋臼）6例，Ⅲ区（病变累及耻骨及坐骨）3例，Ⅳ区（病变累及单侧骶骨）1例；其中5例肿瘤累及2个区域，Ⅰ、Ⅱ区2例，Ⅰ、Ⅳ区1例，Ⅱ、Ⅲ区2例。病程1～36 个月，平均6.8个月。患者入院前均未接受有创治疗，入院后行穿刺病理活检确诊。
1.2 手术方法
根据术前MRI确定肿瘤切除范围及重建术式，至少距肿瘤及水肿带边缘2 cm处截骨。根据肿瘤病变累及区域选择手术入路，Ⅰ区采用沿髂嵴弧形切口，Ⅱ区倒“八”字切口，Ⅲ区腹壁上横切口，Ⅳ区骶髂关节弧形切口；肿瘤累及2个区域采用联合切口。1例累及骶骨（Ⅳ区）肿瘤经骶髂关节切除后重建，透视下采用2枚拉力螺钉固定骶髂关节，注意避开骶神经孔，拉力螺钉长度以越过骶骨中线为度。
手术分两组同时进行。以Ⅱ区肿瘤为例：患者于全麻下取侧仰卧位，塑形垫固定。一组术者行肿瘤切除。沿腹股沟韧带行倒“八”字切口，起点为耻骨联合，止点为髂前上棘。于髂骨内壁切开腹外斜肌并标记，男性患者注意保护精索。沿髂腰肌表面内侧寻找髂外动、静脉及股神经并保护，尽量不切断髂腰肌。钝性分离盆腔内周围组织，显露肿瘤。沿坐骨大切迹寻找臀上动脉并保护。4例肿瘤较大、周围组织粘连较严重者先行股骨头颈截骨，以扩大手术视野，为肿瘤完整取出提供空间；2例肿瘤相对容易取出者先完整切除肿瘤，后行股骨头颈截骨，以减少截骨后髓腔出血。6例患者中2例结扎臀上动脉，均结扎闭孔动脉髋臼支。根据术前MRI测量的截骨平面进行髂骨端截骨，避免摆锯或线锯误伤臀上动脉及其分支，造成难以控制的出血；沿耻骨联合进行耻骨端截骨。截骨后切断坐骨附着的韧带，此处韧带多且质韧，需仔细分辨坐骨神经以免误伤，并将肿瘤完整取出。另一组术者选择合适的同种异体骨盆先用H2O2 溶液浸泡15 min，生理盐水冲洗后万古霉素盐水浸泡15 min；根据截骨形状塑形，采用钢板螺钉固定。本组6例应用包括髋臼的同种异体髂骨，并完成人工全髋关节置换术，均选择骨水泥型臼杯，股骨假体选择Ribber柄生物型固定；2例应用单纯同种异体髂骨；1例行同种异体骨板移植。在髂骨翼上缝合腹外斜肌，逐层关闭切口。腹腔及髋关节腔分别放置引流管。本组采用的同种异体骨盆及骨板由解放军总医院骨科研究所提供，钢板螺钉内固定系统由国际内固定研究协会（AO/ASIF）提供，人工全髋关节假体为德国Waldemar Link GmbH 公司产品。
1.3 围手术期处理
患者术前均行全身评估，包括心、肺、脑、肾等重要脏器及手术危险评估。术前1 d肠道准备，并预防性应用3代头孢类抗生素；术后常规应用3代头孢类抗生素2～3周；2例术后5～7 d体温、血象出现波动，加用盐酸万古霉素1 g，每天2次。术后5 d拔出髋关节引流管，7 d拔出盆腔引流管。术后第1天开始服用雷公藤控制排斥反应。2例术后18 d开始接受正规化疗：1例恶性骨巨细胞瘤患者术后接受6次化疗（2 g/ m2异环磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/ m2盐酸多柔比星50 mg，第5天；100～120 mg/m2顺铂150 mg，第6天）；1例尤文肉瘤患者进行术前、术后各3次化疗（2 g/ m2异环磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/m2盐酸多柔比星50 mg，第5天；3 mg/m2硫酸长春地辛4 mg，第1、8 天）。术后第2天开始双下肢等长收缩锻炼，以预防下肢深静脉血栓形成。6例关节置换患者卧床7～8 周后开始拄拐下地运动；2例单纯同种异体髂骨移植患者术后4～5周拄拐下地运动；1例同种异体骨板移植患者术后2周下地运动。
1.4 疗效评价指标
术后3、6、12个月及之后每半年定期随访，观察患者生存情况。根据国际肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）肿瘤功能评分标准评定患者功能恢复情况，行X线片及CT检查观察内植物在位情况，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛缓解情况。
2 结果
本组患者手术时间2 h～7 h 18 min，平均4.76 h；出血量600～3 500 mL，平均2 677.78 mL。住院时间30～46 d，平均40.00 d；住院费用12.37～21.88万元，平均18.07万元。1例术后出现切口深筋膜层感染，行二次清创缝合后愈合，并于术后5 d出现腹胀，经对症处理后4 d恢复正常；余8例切口均Ⅰ期愈合，无感染、下肢深静脉血栓形成、脱位等并发症发生。患者均获随访，随访时间8～15个月，平均11.8个月。1例术后8个月出现钢板断裂，未作处理；2例同种异体骨盆耻骨端部分骨吸收；其余患者内植物均在位。随访期间无死亡，无局部复发。末次随访时，3例VAS评分为0分，5例＜ 3分，1例4分；2例步态完全正常，5例轻微改变，2例轻度跛行；1例骨盆倾斜；均恢复术前生活及工作。末次随访时MSTS评分为18～29分，平均23分。见图 1、2。
图1
患者，女，34岁，左侧骨盆骨巨细胞瘤（EnnekingⅠ、Ⅳ区），行同种异体髂骨植骨、钢板螺钉固定 ⓐ 术前X线片 ⓑ 肿瘤完整切除 ⓒ 术中植骨重建骨盆 ⓓ 术后11个月X线片 3 讨论
目前，关于骨盆肿瘤切除后的重建方法存在争议。Hoffmann等[11]推荐髋关节旷置术，但远期随访发现存在骨盆倾斜、步态摇摆或坐骨神经嵌压等症状。Schwameis等[12]认为关节融合术有持久耐用、无疼痛的优点，但远期会出现关节僵硬及肢体不等长。也有学者提出肿瘤切除后行骨盆环结构性重建可获得满意功能[9, 13-14]。Gebert等[14]通过评估35例患者，发现骨盆肿瘤切除后生物重建可获得早期稳定，术后功能恢复良好且并发症发生率较低。Campanacci等[15]提出同种异体骨盆移植可以保留骨量及肢体长度，获得满意肢体功能。随着外科技术的进步及植入物研究的深入，目前的治疗策略越来越重视修复骨盆环完整性以重建骨盆功能。
影响骨盆肿瘤患者生存预后的因素主要包括肿瘤类型、病理分级、外科切除范围及肿瘤部位[16]。选择术式时除考虑上述因素外，还应遵循患者需求。本组纳入的9例患者预计生存率较高，相对年轻（平均36岁），因此在完整切除肿瘤后，选择同种异体骨移植结合钢板螺钉内固定及人工全髋关节置换术重建骨盆功能。假体联合同种异体骨移植的术后并发症主要为切口感染、脏器及神经损伤、移植物骨折或移位[17-20]。同种异体骨植入后感染发生率为15%～50%[21]，主要原因是内植物植入前处理不当。本组选用的同种异体骨经135℃高温、6.8 kg压力处理3～5 min，术后仅1例出现切口感染，感染率低于文献报道水平[21]。其原因可能与同种异体骨制备技术不断完善，同种异体骨抗原及细菌消灭较彻底，以及围手术期护理（抗生素药物、抗排斥药物的使用和引流管处理）有关。
外科医生熟练的手术技巧、术中仔细解剖、结合围手术期的胃肠道处理（术前1 d肠道准备，术后禁食、水5～7 d），可明显降低脏器、神经及血管损伤风险。本组无脏器及神经损伤，术中出血量平均为2 677.78 mL，在未进行术前血管栓塞的情况下是可接受的。肿瘤切除时，我们严格遵守MRI T1加权像外2～3 cm或超间室进行肿瘤切除，术后随访期间无局部复发者，明显低于既往文献报道的9%～33%[6-8, 22-23]，但也与我们随访时间较短有关。术后1例髂骨钢板发生断裂，与钢板固定强度不够、术中过度预弯塑形等有关。本组末次随访MSTS评分达18～29分，患者对手术满意度较高，均回归术前工作岗位。与既往研究报道的同种异体骨移植重建骨盆环的肢体功能疗效一致[2, 11, 15]。
手术注意事项：① Campanacci等[15]认为骨盆肿瘤外科治疗第一步是完整切除肿瘤。我们严格遵照Enbloc肿瘤切除原则，将肿瘤及周围软组织包块整块切除，最大限度减少肿瘤污染及降低局部复发率，同时也可以控制出血量（经瘤操作出血量较多）。② 本组患者均未行术前髂血管栓塞，术中仔细分离并保护臀上动脉、臀下动脉及闭孔动脉常见的3个分支是控制出血的关键。本组2例患者结扎了臀上动脉，涉及Ⅱ区的6例患者均结扎闭孔动脉的髋臼支。③ 仔细解剖并保护股血管神经鞘，通常在髂骨翼截骨及肿瘤完整取出时会有误伤的可能。④ 同种异体骨/骨盆使用前H2O2溶液浸泡15 min，生理盐水冲洗后万古霉素盐水浸泡15 min，以减少术后移植物感染发生率。⑤ 累及Ⅱ区的骨盆重建时，髋臼周围螺钉固定需考虑臼杯放置位置，尽量避免固定螺钉钉尖垂直于移植骨的髋臼面，并距离髋臼面至少5 mm，从而避免影响髋臼面骨水泥的固定。
综上述，彻底切除肿瘤是手术治疗骨盆肿瘤成功的基础，同种异体骨移植联合人工全髋关节置换术可获得良好近期疗效，远期疗效仍需进一步随访观 察。
