引用本文： 朱建辛, 王跃, 庞健, 吕波, 黄崇新, 郝鹏, 谭波. 人工全髋关节置换术治疗重度成人髋关节发育不良疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(3): 335-338. doi: 10.7507/1002-1892.20140075 复制
髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是临床常见的先天性髋关节畸形之一，发生率为1.4‰～35‰[1]。如未及时、恰当治疗，患者成年后常伴严重关节疼痛及功能障碍，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是成人DDH根治性方法[2-3]。重度DDH通常是指CroweⅢ、Ⅳ型DDH，其特点是股骨头仅与部分真臼或完全与假臼形成关节结构，髋臼变小、变浅，臼壁骨质变薄，股骨头扁而小、前倾角大，近端髓腔狭窄、管腔畸形，呈偏心性改变，股骨皮质变薄。此类患者髋部骨性结构及软组织结构异常，手术难度远大于常规THA，相关手术技术及假体选择也无标准可循[4]。2007年7月－2013年1月，我们对25例（27髋）重度成人DDH患者实施THA，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例（11 髋），女15例（16髋）；年龄21～ 57岁，平均38.6岁。左髋10例，右髋13例；双髋2 例。DDH根据Crowe分型标准[5]：Ⅲ型8例（9 髋），Ⅳ型17例（18髋）。主要临床症状为单侧或双侧髋关节疼痛、跛行及关节活动受限。患者均存在下肢不等长，双下肢长度相差（4.9 ± 0.8）cm。髋关节活动范围：屈曲80～100°，平均95.5°；后伸0～10°，平均6.4°；外展明显受限，仅达10～20°，平均12°。Harris评分为（32.7 ± 2.9）分。术前摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈轴位X线片、双下肢全长正位X线片，髋关节螺旋CT及三维重建检查，确定真臼中心位置、大小、深度及周围骨质条件；显示股骨均明显上移，上移距离3.2～ 6.2 cm，平均4.9 cm；了解股骨近端形态，测量髓腔直径为7.2～10.3 mm，平均8.1 mm，制定手术方案及选择假体大小和类型[6]。
1.2 手术方法
全麻后，单髋患者取健侧卧位；双髋患者先选择疼痛较严重一侧手术，置换后更换另一侧。采用改良后外侧入路，常规显露髋关节后部结构，广泛软组织松解，尽量完整切除髋关节囊、假臼周围挛缩纤维组织，松解后股骨头仍位于高部脱位者切断髂腰肌，避免损伤前方股血管及后方坐骨神经等重要结构。常规显露股骨头、颈部结构，行股骨颈部截骨。在假臼下方沿关节囊组织寻找真臼位置，可行C臂X线机透视辅助定位。彻底清除真臼内纤维组织，用小号髋臼锉（36 mm）垂直加深磨锉髋臼，以2 mm幅度递增扩大髋臼，仔细观察髋臼锉与髋臼的包容程度，注意避免磨穿臼底结构。本组均选用非骨水泥型臼杯（德国Link公司假体3髋，美国Zimmer公司7髋，美国Johnson公司17髋），1～2枚螺钉牢固固定，其中17髋臼杯骨性包容＜ 70%，将截下的股骨头稍加修整后，于髋臼外上方行结构性植骨，植骨量以骨性包容达70%以上为准。
股骨近端截骨面常规用矩形骨刀开槽后，髓腔锉逐步扩大髓腔。其中15髋股骨上移距离＞ 4.5 cm，在充分松解软组织后，行小转子下截骨；本组截骨长度为2.5～4.0 cm，平均3.6 cm。根据股骨髓腔直径及形态选择股骨假体类型，本组3髋股骨髓腔直径8 mm、 形 态较直、股骨上段无畸形，采用德国Link公司直径9 mm、带生理曲度及前倾角的Ribbed非骨水泥型假体柄；7髋股骨髓腔直径6～7 mm，前倾角较大，采用美国Johnson 公司的组配式S-ROM可调前倾角的假体柄；17髋股骨髓腔形态为上宽下窄喇叭形，呈偏心性改变，用椭圆形髓腔锉扩髓后，采用美国Zimmer 公司的Vagner cone非骨水泥型圆锥柄。将截下的股骨段制成骨条捆绑在股骨截骨平面四周。复位髋关节，检查关节活动度及关节松弛度，确定关节活动良好、初始稳定且股骨截骨端固定牢固后，逐层关闭切 口。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素5周预防下肢深静脉血栓形成。术后次日即开始扶下肢行走保护支具，患肢不负重活动；定期复查X线片，待截骨端显示骨痂生长后逐渐负重。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、脱位、假体周围骨折、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间1～5年，平均3.7年。术前髋关节疼痛症状均消失，关节活动明显改善。末次随访时，患者双下肢相差（1.5 ± 0.3）cm，与术前比较差异有统计学意义（t=36.703，P=0.000）；其中3例遗留轻度跛行，其余患者步态均正常。患者髋关节活动范围达屈曲110～135°，平均125.6°；后伸10～25°，平均15.5°；外展无受限，达30～45º，平均40.5°。Harris评分为（89.6 ± 3.2）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -65.498，P=0.000）。X线片检查示，髋臼结构性植骨及股骨截骨端均达骨性愈合，愈合时间3～5个月，平均4.6个月。随访期间均无关节脱位、感染及假体松动、下沉、异位骨化等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，49岁，右侧Crowe Ⅳ型DDH X线片 ⓐ 术前示股骨上移6.2 cm ⓑ 术后1周 ⓒ 术后13个月截骨端骨性愈合
Figure1.
X-ray films of a 49-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV ⓐ Before operation,showing 6.2 cm upward displacement of the femoral bone ⓑ At 1 week after operation ⓒ At 13 months after operation,showing bone union at osteotomy ends
3 讨论
THA治疗重度成人DDH难点在于髋关节结构的重建、髋臼和股骨假体的选择及安放，以及肢体长度的矫正[7]，其中髋臼重建与暴露是手术关键环节[8]。真臼是髋关节旋转中心，通过恢复髋臼的正常解剖关系，能有效避免假体在非生理状态下的严重磨损。真臼是固定臼杯骨质最好的部位，臼杯放置于真臼同时能延长肢体，改善外展肌功能，并降低假体松动和脱位几率。Crowe等[5]建议通过髂前下棘、坐骨结节及闭孔进行髋臼暴露和重建；而我们是根据关节囊的走行进行真臼暴露和重建，同时结合术前影像学检查结果，必要时联合C臂X线机透视定位，顺利将髋臼假体放置于真臼区。由于DDH患者髋臼小而浅、臼壁薄，用髋臼锉打磨时切忌用力过度，造成髋臼骨质过度磨削甚至磨穿。臼杯的骨性包容要求达70%以上，假体试模时骨性包容缺损超过30%时，需将修整后的股骨头（股骨头的1/3～1/2部分）置于髋臼外上方行结构性植骨[9]，然后再安置合适的臼杯[10-12]。本组随访期间髋臼假体均位置良好，无移位发生，臼杯包容性好。
软组织的松解或彻底切除对关节显露及复位十分重要，有研究表明术前行下肢骨牵引可降低术中显露及假体复位等难度[13]，但存在神经、血管损伤风险。因此，目前学者们建议通过股骨转子下短缩截骨复位关节[14-15]。本组术前X线片测量显示患者股骨均明显上移，术中股骨假体安置牵引复位后，以股骨大转子尖部与髋臼中心的距离差值确定为短缩截骨长度，经短缩截骨后均复位成功。虽然股骨转子下短缩截骨后可能发生截骨端不愈合、假体周围骨折等并发症[16]，但我们认为该方法可有效避免神经、血管损伤，使关节复位更容易。术后随访示本组截骨端均于3～5个月达骨性愈合，可能与术中极少剥离骨膜组织有关。
对于股骨假体的选择，我们认为应根据股骨髓腔形态及假体特征而定。本组髓腔直径细小的患者，均选用美国Johnson公司的S-ROM假体[17-18]，其最小柄直径为6 mm，假体上部组配式可调性的特征又适用于前倾角过大患者[19-20]；对于髓腔呈偏心性改变者，选用充填度较好的美国Zimmer公司的Vagner cone非骨水泥型圆锥柄，其四周有8条凸起的棘，嵌入股骨髓腔内壁后起控制旋转和调整前倾角的作用，对股骨截骨端能起到牢固的稳定作用及抗旋转作用；对于髓腔形态较直者，选用德国Link公司的Ribbed非骨水泥型假体柄，由于该假体长度较长（最短为150 mm），植入后可起到类似髓内钉的固定作用。本组随访期间假体均无松动及下沉，下肢长度恢复理想，步态满意。
综上述，THA是重度DDH的根治性治疗方法，通过充分的术前准备，选择合适假体，可有效矫正关节畸形，显著改善关节功能，取得较满意近期疗效。
髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是临床常见的先天性髋关节畸形之一，发生率为1.4‰～35‰[1]。如未及时、恰当治疗，患者成年后常伴严重关节疼痛及功能障碍，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是成人DDH根治性方法[2-3]。重度DDH通常是指CroweⅢ、Ⅳ型DDH，其特点是股骨头仅与部分真臼或完全与假臼形成关节结构，髋臼变小、变浅，臼壁骨质变薄，股骨头扁而小、前倾角大，近端髓腔狭窄、管腔畸形，呈偏心性改变，股骨皮质变薄。此类患者髋部骨性结构及软组织结构异常，手术难度远大于常规THA，相关手术技术及假体选择也无标准可循[4]。2007年7月－2013年1月，我们对25例（27髋）重度成人DDH患者实施THA，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例（11 髋），女15例（16髋）；年龄21～ 57岁，平均38.6岁。左髋10例，右髋13例；双髋2 例。DDH根据Crowe分型标准[5]：Ⅲ型8例（9 髋），Ⅳ型17例（18髋）。主要临床症状为单侧或双侧髋关节疼痛、跛行及关节活动受限。患者均存在下肢不等长，双下肢长度相差（4.9 ± 0.8）cm。髋关节活动范围：屈曲80～100°，平均95.5°；后伸0～10°，平均6.4°；外展明显受限，仅达10～20°，平均12°。Harris评分为（32.7 ± 2.9）分。术前摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈轴位X线片、双下肢全长正位X线片，髋关节螺旋CT及三维重建检查，确定真臼中心位置、大小、深度及周围骨质条件；显示股骨均明显上移，上移距离3.2～ 6.2 cm，平均4.9 cm；了解股骨近端形态，测量髓腔直径为7.2～10.3 mm，平均8.1 mm，制定手术方案及选择假体大小和类型[6]。
1.2 手术方法
全麻后，单髋患者取健侧卧位；双髋患者先选择疼痛较严重一侧手术，置换后更换另一侧。采用改良后外侧入路，常规显露髋关节后部结构，广泛软组织松解，尽量完整切除髋关节囊、假臼周围挛缩纤维组织，松解后股骨头仍位于高部脱位者切断髂腰肌，避免损伤前方股血管及后方坐骨神经等重要结构。常规显露股骨头、颈部结构，行股骨颈部截骨。在假臼下方沿关节囊组织寻找真臼位置，可行C臂X线机透视辅助定位。彻底清除真臼内纤维组织，用小号髋臼锉（36 mm）垂直加深磨锉髋臼，以2 mm幅度递增扩大髋臼，仔细观察髋臼锉与髋臼的包容程度，注意避免磨穿臼底结构。本组均选用非骨水泥型臼杯（德国Link公司假体3髋，美国Zimmer公司7髋，美国Johnson公司17髋），1～2枚螺钉牢固固定，其中17髋臼杯骨性包容＜ 70%，将截下的股骨头稍加修整后，于髋臼外上方行结构性植骨，植骨量以骨性包容达70%以上为准。
股骨近端截骨面常规用矩形骨刀开槽后，髓腔锉逐步扩大髓腔。其中15髋股骨上移距离＞ 4.5 cm，在充分松解软组织后，行小转子下截骨；本组截骨长度为2.5～4.0 cm，平均3.6 cm。根据股骨髓腔直径及形态选择股骨假体类型，本组3髋股骨髓腔直径8 mm、 形 态较直、股骨上段无畸形，采用德国Link公司直径9 mm、带生理曲度及前倾角的Ribbed非骨水泥型假体柄；7髋股骨髓腔直径6～7 mm，前倾角较大，采用美国Johnson 公司的组配式S-ROM可调前倾角的假体柄；17髋股骨髓腔形态为上宽下窄喇叭形，呈偏心性改变，用椭圆形髓腔锉扩髓后，采用美国Zimmer 公司的Vagner cone非骨水泥型圆锥柄。将截下的股骨段制成骨条捆绑在股骨截骨平面四周。复位髋关节，检查关节活动度及关节松弛度，确定关节活动良好、初始稳定且股骨截骨端固定牢固后，逐层关闭切 口。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素5周预防下肢深静脉血栓形成。术后次日即开始扶下肢行走保护支具，患肢不负重活动；定期复查X线片，待截骨端显示骨痂生长后逐渐负重。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、脱位、假体周围骨折、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间1～5年，平均3.7年。术前髋关节疼痛症状均消失，关节活动明显改善。末次随访时，患者双下肢相差（1.5 ± 0.3）cm，与术前比较差异有统计学意义（t=36.703，P=0.000）；其中3例遗留轻度跛行，其余患者步态均正常。患者髋关节活动范围达屈曲110～135°，平均125.6°；后伸10～25°，平均15.5°；外展无受限，达30～45º，平均40.5°。Harris评分为（89.6 ± 3.2）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -65.498，P=0.000）。X线片检查示，髋臼结构性植骨及股骨截骨端均达骨性愈合，愈合时间3～5个月，平均4.6个月。随访期间均无关节脱位、感染及假体松动、下沉、异位骨化等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，49岁，右侧Crowe Ⅳ型DDH X线片 ⓐ 术前示股骨上移6.2 cm ⓑ 术后1周 ⓒ 术后13个月截骨端骨性愈合
Figure1.
X-ray films of a 49-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV ⓐ Before operation,showing 6.2 cm upward displacement of the femoral bone ⓑ At 1 week after operation ⓒ At 13 months after operation,showing bone union at osteotomy ends
3 讨论
THA治疗重度成人DDH难点在于髋关节结构的重建、髋臼和股骨假体的选择及安放，以及肢体长度的矫正[7]，其中髋臼重建与暴露是手术关键环节[8]。真臼是髋关节旋转中心，通过恢复髋臼的正常解剖关系，能有效避免假体在非生理状态下的严重磨损。真臼是固定臼杯骨质最好的部位，臼杯放置于真臼同时能延长肢体，改善外展肌功能，并降低假体松动和脱位几率。Crowe等[5]建议通过髂前下棘、坐骨结节及闭孔进行髋臼暴露和重建；而我们是根据关节囊的走行进行真臼暴露和重建，同时结合术前影像学检查结果，必要时联合C臂X线机透视定位，顺利将髋臼假体放置于真臼区。由于DDH患者髋臼小而浅、臼壁薄，用髋臼锉打磨时切忌用力过度，造成髋臼骨质过度磨削甚至磨穿。臼杯的骨性包容要求达70%以上，假体试模时骨性包容缺损超过30%时，需将修整后的股骨头（股骨头的1/3～1/2部分）置于髋臼外上方行结构性植骨[9]，然后再安置合适的臼杯[10-12]。本组随访期间髋臼假体均位置良好，无移位发生，臼杯包容性好。
软组织的松解或彻底切除对关节显露及复位十分重要，有研究表明术前行下肢骨牵引可降低术中显露及假体复位等难度[13]，但存在神经、血管损伤风险。因此，目前学者们建议通过股骨转子下短缩截骨复位关节[14-15]。本组术前X线片测量显示患者股骨均明显上移，术中股骨假体安置牵引复位后，以股骨大转子尖部与髋臼中心的距离差值确定为短缩截骨长度，经短缩截骨后均复位成功。虽然股骨转子下短缩截骨后可能发生截骨端不愈合、假体周围骨折等并发症[16]，但我们认为该方法可有效避免神经、血管损伤，使关节复位更容易。术后随访示本组截骨端均于3～5个月达骨性愈合，可能与术中极少剥离骨膜组织有关。
对于股骨假体的选择，我们认为应根据股骨髓腔形态及假体特征而定。本组髓腔直径细小的患者，均选用美国Johnson公司的S-ROM假体[17-18]，其最小柄直径为6 mm，假体上部组配式可调性的特征又适用于前倾角过大患者[19-20]；对于髓腔呈偏心性改变者，选用充填度较好的美国Zimmer公司的Vagner cone非骨水泥型圆锥柄，其四周有8条凸起的棘，嵌入股骨髓腔内壁后起控制旋转和调整前倾角的作用，对股骨截骨端能起到牢固的稳定作用及抗旋转作用；对于髓腔形态较直者，选用德国Link公司的Ribbed非骨水泥型假体柄，由于该假体长度较长（最短为150 mm），植入后可起到类似髓内钉的固定作用。本组随访期间假体均无松动及下沉，下肢长度恢复理想，步态满意。
综上述，THA是重度DDH的根治性治疗方法，通过充分的术前准备，选择合适假体，可有效矫正关节畸形，显著改善关节功能，取得较满意近期疗效。
