引用本文： 王相, 张威凯, 毛根莲, 王海兵, 何涛. 吻合掌侧静脉且保留指甲的多指指尖离断再植. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(3): 391-392. doi: 10.7507/1002-1892.20140087 复制
手指甲根以远部位统称为指尖，是手指的特殊部位，离断后需要再植[1]。目前，有关多指指尖离断治疗的临床报道较少。2006年10月－2011年12月，我们对8例17指指尖离断采用吻合掌侧静脉且保留指甲的方法进行再植，取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例11指，女3例6指；年龄11～45岁，平均26岁。致伤原因：冲压伤4例，电锯伤2例，切割伤2例。左手5例11指，右手3例6指。受伤指别：示、中、环指1例，示、中指4例，中、环指3例。离断平面均为甲根部以远。创面均伴指骨外露，其中2指部分甲床缺失，5指甲体脱落。受伤至手术时间2～6 h，平均3 h。断指缺血时间2 h 30 min～7 h，均为常温保存。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下行“同步法再植”[2]。彻底清创，清创后骨折端短缩1～2 mm。根据末节血管分布规律找出指动脉、指神经及掌侧静脉并标记。首先用克氏针固定各指骨折、缝合指背组织，然后吻合各指指动脉，见断指血运恢复后修复指神经以及吻合指掌侧静脉，最后皮肤缝合。对于脱落甲体，用粗针头在甲体上钻 2～4个孔后回植，“8”字缝合固定。患指敷料包扎。
1.3 术后处理
术后常规行“三抗”、扩血管等对症治疗。短臂石膏托固定手部1周，待再植指成活后去除石膏开始主、被动屈伸未固定关节；同时开始行红外线和蜡疗等物理治疗[3]，以改善局部血循环，减轻组织水肿。4～6 周取出克氏针后开始生活训练、职业前训练，并在日常生活中尽量使用患手及再植指，同时进行感觉训练。
2 结果
本组再植指全部成活，无血管危象发生，切口均Ⅰ 期愈合。8例均获随访，随访时间7～24个月，平均16个月。患指外形及长度与健指相似，指甲平整，关节活动良好。触觉、温痛觉均恢复，末次随访时两点辨别觉4～7 mm，平均5 mm。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[4]评定：获优14指、良3指，优良率达100%。见图 1。
图1
患者，女，30岁，冲压伤致右示、环指指尖离断，右中指末节离断 ⓐ 术前掌侧 ⓑ 术前背侧 ⓒ 术后1个月掌侧 ⓓ 术后1个月背侧
3 讨论
多指指尖缺损严重影响手外形及功能。随着显微外科技术发展，以及人们对生活质量要求不断提高，我们认为只要患者有再植意愿、无器质性病变等禁忌证，且医生具备相应技术水平，断指远端指体基本完整，能在显微镜下找到可吻合的血管者，均可行再植手术。
由于指尖血管纤细，尤其是寻找及吻合静脉极为困难，临床指尖再植一般仅吻合动脉，这样指体只有动脉供血而无静脉回流，不能建立通畅血供，难以维持再植指成活。有报道采用指端小切口及拔甲放血、小切口及拔甲放血联合局部应用肝素、吻合双侧动脉再结扎一侧近端指动脉、指骨骨髓腔扩大等方法进行仅吻合动脉的指尖再植，虽然取得了一定疗效，但增加了手术操作难度以及患者负担；且部分手指成活后甲床坏死，需再次手术；指端小切口往往遗留瘢痕，影响手指美观及感觉[5-9]。指甲是指尖的重要功能部分，能保护指端，提高指端敏感度和维持手抓、捏、握等动作时的稳定性。我们采用吻合掌侧静脉方法行再植术后，对于脱落甲体行甲体回植，术中无需拔甲及小切口放血，不仅不会影响再植成活率，断指再植后指体外形与功能更接近正常。
为提高再植指体成活率及恢复良好功能，治疗时需注意以下事项：① 分组同时手术以减少手术时间，缩短离断指体缺血时间。② 采用“同步法再植”，即多指再植时相同操作同步进行，简化手术操作，无需频繁更换器械及调整手术显微镜；先吻合动脉可使多个断指及早获得血供，减少缺血时间，也利于寻找远断端静脉；使多个手指整体通血时间提前，有利于手指成活及功能恢复。③ 术后早期功能锻炼，以利于再植指功能恢复。
手指甲根以远部位统称为指尖，是手指的特殊部位，离断后需要再植[1]。目前，有关多指指尖离断治疗的临床报道较少。2006年10月－2011年12月，我们对8例17指指尖离断采用吻合掌侧静脉且保留指甲的方法进行再植，取得了满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例11指，女3例6指；年龄11～45岁，平均26岁。致伤原因：冲压伤4例，电锯伤2例，切割伤2例。左手5例11指，右手3例6指。受伤指别：示、中、环指1例，示、中指4例，中、环指3例。离断平面均为甲根部以远。创面均伴指骨外露，其中2指部分甲床缺失，5指甲体脱落。受伤至手术时间2～6 h，平均3 h。断指缺血时间2 h 30 min～7 h，均为常温保存。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下行“同步法再植”[2]。彻底清创，清创后骨折端短缩1～2 mm。根据末节血管分布规律找出指动脉、指神经及掌侧静脉并标记。首先用克氏针固定各指骨折、缝合指背组织，然后吻合各指指动脉，见断指血运恢复后修复指神经以及吻合指掌侧静脉，最后皮肤缝合。对于脱落甲体，用粗针头在甲体上钻 2～4个孔后回植，“8”字缝合固定。患指敷料包扎。
1.3 术后处理
术后常规行“三抗”、扩血管等对症治疗。短臂石膏托固定手部1周，待再植指成活后去除石膏开始主、被动屈伸未固定关节；同时开始行红外线和蜡疗等物理治疗[3]，以改善局部血循环，减轻组织水肿。4～6 周取出克氏针后开始生活训练、职业前训练，并在日常生活中尽量使用患手及再植指，同时进行感觉训练。
2 结果
本组再植指全部成活，无血管危象发生，切口均Ⅰ 期愈合。8例均获随访，随访时间7～24个月，平均16个月。患指外形及长度与健指相似，指甲平整，关节活动良好。触觉、温痛觉均恢复，末次随访时两点辨别觉4～7 mm，平均5 mm。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[4]评定：获优14指、良3指，优良率达100%。见图 1。
图1
患者，女，30岁，冲压伤致右示、环指指尖离断，右中指末节离断 ⓐ 术前掌侧 ⓑ 术前背侧 ⓒ 术后1个月掌侧 ⓓ 术后1个月背侧
3 讨论
多指指尖缺损严重影响手外形及功能。随着显微外科技术发展，以及人们对生活质量要求不断提高，我们认为只要患者有再植意愿、无器质性病变等禁忌证，且医生具备相应技术水平，断指远端指体基本完整，能在显微镜下找到可吻合的血管者，均可行再植手术。
由于指尖血管纤细，尤其是寻找及吻合静脉极为困难，临床指尖再植一般仅吻合动脉，这样指体只有动脉供血而无静脉回流，不能建立通畅血供，难以维持再植指成活。有报道采用指端小切口及拔甲放血、小切口及拔甲放血联合局部应用肝素、吻合双侧动脉再结扎一侧近端指动脉、指骨骨髓腔扩大等方法进行仅吻合动脉的指尖再植，虽然取得了一定疗效，但增加了手术操作难度以及患者负担；且部分手指成活后甲床坏死，需再次手术；指端小切口往往遗留瘢痕，影响手指美观及感觉[5-9]。指甲是指尖的重要功能部分，能保护指端，提高指端敏感度和维持手抓、捏、握等动作时的稳定性。我们采用吻合掌侧静脉方法行再植术后，对于脱落甲体行甲体回植，术中无需拔甲及小切口放血，不仅不会影响再植成活率，断指再植后指体外形与功能更接近正常。
为提高再植指体成活率及恢复良好功能，治疗时需注意以下事项：① 分组同时手术以减少手术时间，缩短离断指体缺血时间。② 采用“同步法再植”，即多指再植时相同操作同步进行，简化手术操作，无需频繁更换器械及调整手术显微镜；先吻合动脉可使多个断指及早获得血供，减少缺血时间，也利于寻找远断端静脉；使多个手指整体通血时间提前，有利于手指成活及功能恢复。③ 术后早期功能锻炼，以利于再植指功能恢复。
