引用本文： 金日浩, 王夫平, 冷树立, 陈康察, 李国强, 余业文, 金昱. 膝上外侧动脉嵌合穿支皮瓣修复第一掌背复合组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(3): 393-394. doi: 10.7507/1002-1892.20140088 复制
第1掌背复合组织缺损是较严重损伤，常合并第1掌骨及拇长、短伸肌腱缺损，部分患者伴大鱼际肌毁损。既往常采用一期修复皮肤软组织缺损，二期修复骨及肌腱缺损，若大鱼际肌毁损，则待骨愈合后行拇外展功能重建。该治疗方法时间长，不能进行早期功能锻炼，影响手部功能恢复。2008年3月－2012年12月，我们收治5例第1掌背复合组织缺损患者，应用膝上外侧动脉嵌合穿支皮瓣一期修复，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女1例；年龄16～42岁，平均29岁。左手2例，右手3例。致伤原因：机器挤压伤2 例，机器压砸伤3例。第1掌骨骨缺损并拇长、短伸肌腱及皮肤软组织缺损3例，其中合并大鱼际肌毁损、拇外展功能障碍1例；第1掌骨骨缺损并拇短伸肌腱、皮肤软组织缺损1例；第1掌背皮肤软组织并拇短伸肌腱缺损1例。皮肤软组织缺损范围为4 cm × 3 cm～7 cm × 6 cm；骨缺损范围1.4 cm × 1.3 cm～2.4 cm × 1.6 cm；肌腱缺损长度2～4 cm，平均3 cm。
1.2 手术方法
本组4例入院后急诊行封闭式负压引流3～ 5 d，待创面干洁后手术；1例急诊行手背局部皮瓣移位修复，术后3 d皮瓣部分坏死，待术后7 d坏死界限清晰后手术。本组伤后至手术时间3～7 d，平均5 d。
术前采用彩色超声多普勒血流探测仪检查膝上外侧动脉皮穿支穿出点，根据缺损大小和形状设计皮瓣。以髌骨外侧缘向近端延长线为皮瓣前缘，股二头肌后缘为皮瓣后缘，髌骨上缘水平线为皮瓣下缘。于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉、臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧屈膝位，上肢上气囊止血带后手术。根据皮瓣设计，首先自前缘股外侧肌表面掀起皮瓣，根据肌腱缺损长度切取髂胫束，将皮肤和髂胫束缝合数针以免分离，切开皮瓣上、下缘及后缘，于髂胫束深层向前游离皮瓣后缘至外侧肌间隔处，切断外侧肌间隔在股骨的附着，显露上、中、下骨膜支。根据上骨膜支位置及骨缺损大小，沿股骨纵轴切取骨瓣。根据需要制成膝上外动脉-髂胫束穿支皮瓣（1例）和膝上外动脉-骨瓣-髂胫束穿支皮瓣（4例）。本组骨瓣切取范围1.5 cm × 1.4 cm～2.5 cm × 1.8 cm；皮瓣切取范围5 cm × 4 cm～8 cm × 7 cm；髂胫束切取长度3～5 cm，平均4 cm。骨瓣桥接骨缺损，克氏针固定；皮瓣覆盖创面，膝上外侧动脉及伴行静脉与桡动脉深支及伴行静脉吻合；髂胫束修复拇短伸肌腱缺损；拇长伸肌腱缺损者切取掌长肌腱转移修复；合并大鱼际肌毁损者行环指屈指浅肌腱转移重建拇外展功能。供区直接缝合。
1.3 术后处理
术后给予理疗改善皮瓣血运，促进创面愈合，防止肌腱粘连，2周拆线。石膏托外固定患手于伸腕伸指位6周，6周后开始手指功能锻炼。
2 结果
术后皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。5例均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。皮瓣质地柔软；3例因皮瓣臃肿，于取出内固定物时行皮瓣削薄术。X线片复查示骨愈合时间3～5 个月，平均4个月。患手恢复握持功能，大鱼际肌毁损者恢复对掌功能。术后6个月，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定：获优3例，良2例。见图 1。膝部供区无瘢痕挛缩，无活动障碍。
图1
患者，男，34岁，机器挤压伤致左手第1掌骨骨缺损并拇短伸肌腱缺损、手背桡侧皮肤缺损 ⓐ 术前外观 ⓑ 术前X线片 ⓒ 术后即刻外观 ⓓ 术后5个月伸指功能 ⓔ 术后5个月对指功能 ⓕ 术后5个月X线片
3 讨论
采用膝上外侧动脉嵌合穿支皮瓣修复第1掌背复合组织缺损，具有以下优点：① 第1掌背复合组织缺损由于植骨床血运差，单纯游离植骨易发生感染、骨不连，而带血运的骨瓣抗感染能力强，修复后骨愈合时间短，可减轻关节僵硬和肌腱粘连，最大程度恢复手部功能。② 膝外侧供区隐蔽，可直接缝合。③ 该穿支皮瓣血管解剖恒定，具有血管口径适当、供区损伤小的优点[2-3]；切取皮瓣时不损伤下肢主要血管，不影响下肢血运；可携带复合组织一次性修复组织缺损，缩短治疗周期。
但其也存在一些缺点：① 皮瓣切取范围有限，不能修复大面积手背复合组织缺损，切取不宜超过髌骨上缘水平线以上，否则易影响膝关节功能[4-5]；② 股骨下端骨瓣切取量有限，不能修复累及关节的第1掌骨缺损；③ 切取带骨瓣的复合组织瓣时血管蒂过短；④ 部分患者术后皮瓣外观臃肿，需二次手术削薄，本组3例于取出内固定物时行皮瓣削薄术。
手术注意事项：① 术中清创时尽量保留有血运的游离骨片，保证术后与移植骨愈合，增强修复后掌骨强度；但需彻底清除无血运骨块，避免感染。② 传统行游离膝上外侧动脉皮瓣手术多在侧卧位切取皮瓣，本组采用仰卧屈膝位，皮瓣前缘不超过髌骨上缘水平线，以防止术后影响膝关节功能；皮瓣游离后，切取骨瓣时应将血管蒂切断，然后再切取骨瓣，防止损伤血管蒂，骨瓣切取更简便。③ 以膝最上外侧动脉为优势血管时，可切取膝最上外侧动脉为蒂的复合组织瓣。本组有1 例第1掌骨及拇短伸肌腱缺损患者，膝上外侧动脉缺如，切取膝最上外侧动脉为蒂的带髂胫束的复合组织瓣移植修复。④ 术中应在显微镜下观察桡动脉深支血管损伤情况，行喷血试验，若桡动脉深支损伤严重，为避免出现术后血管危象，必要时游离血管桥接吻合桡动、静脉。切忌术中血管蒂张力过大，否则极易引起血管痉挛，致皮瓣血循环障碍。本组有1例因桡动脉深支损伤严重，游离前臂掌侧表浅静脉桥接吻合桡动脉深支与膝上外侧动脉，其余均行直接吻合。⑤ 采用克氏针固定骨瓣，简便有效；固定时注意避免损伤血管蒂，可于膝上外侧供区取适量松质骨植于骨折处，以促进骨愈合，同时对供区无影响。
第1掌背复合组织缺损是较严重损伤，常合并第1掌骨及拇长、短伸肌腱缺损，部分患者伴大鱼际肌毁损。既往常采用一期修复皮肤软组织缺损，二期修复骨及肌腱缺损，若大鱼际肌毁损，则待骨愈合后行拇外展功能重建。该治疗方法时间长，不能进行早期功能锻炼，影响手部功能恢复。2008年3月－2012年12月，我们收治5例第1掌背复合组织缺损患者，应用膝上外侧动脉嵌合穿支皮瓣一期修复，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女1例；年龄16～42岁，平均29岁。左手2例，右手3例。致伤原因：机器挤压伤2 例，机器压砸伤3例。第1掌骨骨缺损并拇长、短伸肌腱及皮肤软组织缺损3例，其中合并大鱼际肌毁损、拇外展功能障碍1例；第1掌骨骨缺损并拇短伸肌腱、皮肤软组织缺损1例；第1掌背皮肤软组织并拇短伸肌腱缺损1例。皮肤软组织缺损范围为4 cm × 3 cm～7 cm × 6 cm；骨缺损范围1.4 cm × 1.3 cm～2.4 cm × 1.6 cm；肌腱缺损长度2～4 cm，平均3 cm。
1.2 手术方法
本组4例入院后急诊行封闭式负压引流3～ 5 d，待创面干洁后手术；1例急诊行手背局部皮瓣移位修复，术后3 d皮瓣部分坏死，待术后7 d坏死界限清晰后手术。本组伤后至手术时间3～7 d，平均5 d。
术前采用彩色超声多普勒血流探测仪检查膝上外侧动脉皮穿支穿出点，根据缺损大小和形状设计皮瓣。以髌骨外侧缘向近端延长线为皮瓣前缘，股二头肌后缘为皮瓣后缘，髌骨上缘水平线为皮瓣下缘。于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉、臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧屈膝位，上肢上气囊止血带后手术。根据皮瓣设计，首先自前缘股外侧肌表面掀起皮瓣，根据肌腱缺损长度切取髂胫束，将皮肤和髂胫束缝合数针以免分离，切开皮瓣上、下缘及后缘，于髂胫束深层向前游离皮瓣后缘至外侧肌间隔处，切断外侧肌间隔在股骨的附着，显露上、中、下骨膜支。根据上骨膜支位置及骨缺损大小，沿股骨纵轴切取骨瓣。根据需要制成膝上外动脉-髂胫束穿支皮瓣（1例）和膝上外动脉-骨瓣-髂胫束穿支皮瓣（4例）。本组骨瓣切取范围1.5 cm × 1.4 cm～2.5 cm × 1.8 cm；皮瓣切取范围5 cm × 4 cm～8 cm × 7 cm；髂胫束切取长度3～5 cm，平均4 cm。骨瓣桥接骨缺损，克氏针固定；皮瓣覆盖创面，膝上外侧动脉及伴行静脉与桡动脉深支及伴行静脉吻合；髂胫束修复拇短伸肌腱缺损；拇长伸肌腱缺损者切取掌长肌腱转移修复；合并大鱼际肌毁损者行环指屈指浅肌腱转移重建拇外展功能。供区直接缝合。
1.3 术后处理
术后给予理疗改善皮瓣血运，促进创面愈合，防止肌腱粘连，2周拆线。石膏托外固定患手于伸腕伸指位6周，6周后开始手指功能锻炼。
2 结果
术后皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。5例均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。皮瓣质地柔软；3例因皮瓣臃肿，于取出内固定物时行皮瓣削薄术。X线片复查示骨愈合时间3～5 个月，平均4个月。患手恢复握持功能，大鱼际肌毁损者恢复对掌功能。术后6个月，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定：获优3例，良2例。见图 1。膝部供区无瘢痕挛缩，无活动障碍。
图1
患者，男，34岁，机器挤压伤致左手第1掌骨骨缺损并拇短伸肌腱缺损、手背桡侧皮肤缺损 ⓐ 术前外观 ⓑ 术前X线片 ⓒ 术后即刻外观 ⓓ 术后5个月伸指功能 ⓔ 术后5个月对指功能 ⓕ 术后5个月X线片
3 讨论
采用膝上外侧动脉嵌合穿支皮瓣修复第1掌背复合组织缺损，具有以下优点：① 第1掌背复合组织缺损由于植骨床血运差，单纯游离植骨易发生感染、骨不连，而带血运的骨瓣抗感染能力强，修复后骨愈合时间短，可减轻关节僵硬和肌腱粘连，最大程度恢复手部功能。② 膝外侧供区隐蔽，可直接缝合。③ 该穿支皮瓣血管解剖恒定，具有血管口径适当、供区损伤小的优点[2-3]；切取皮瓣时不损伤下肢主要血管，不影响下肢血运；可携带复合组织一次性修复组织缺损，缩短治疗周期。
但其也存在一些缺点：① 皮瓣切取范围有限，不能修复大面积手背复合组织缺损，切取不宜超过髌骨上缘水平线以上，否则易影响膝关节功能[4-5]；② 股骨下端骨瓣切取量有限，不能修复累及关节的第1掌骨缺损；③ 切取带骨瓣的复合组织瓣时血管蒂过短；④ 部分患者术后皮瓣外观臃肿，需二次手术削薄，本组3例于取出内固定物时行皮瓣削薄术。
手术注意事项：① 术中清创时尽量保留有血运的游离骨片，保证术后与移植骨愈合，增强修复后掌骨强度；但需彻底清除无血运骨块，避免感染。② 传统行游离膝上外侧动脉皮瓣手术多在侧卧位切取皮瓣，本组采用仰卧屈膝位，皮瓣前缘不超过髌骨上缘水平线，以防止术后影响膝关节功能；皮瓣游离后，切取骨瓣时应将血管蒂切断，然后再切取骨瓣，防止损伤血管蒂，骨瓣切取更简便。③ 以膝最上外侧动脉为优势血管时，可切取膝最上外侧动脉为蒂的复合组织瓣。本组有1 例第1掌骨及拇短伸肌腱缺损患者，膝上外侧动脉缺如，切取膝最上外侧动脉为蒂的带髂胫束的复合组织瓣移植修复。④ 术中应在显微镜下观察桡动脉深支血管损伤情况，行喷血试验，若桡动脉深支损伤严重，为避免出现术后血管危象，必要时游离血管桥接吻合桡动、静脉。切忌术中血管蒂张力过大，否则极易引起血管痉挛，致皮瓣血循环障碍。本组有1例因桡动脉深支损伤严重，游离前臂掌侧表浅静脉桥接吻合桡动脉深支与膝上外侧动脉，其余均行直接吻合。⑤ 采用克氏针固定骨瓣，简便有效；固定时注意避免损伤血管蒂，可于膝上外侧供区取适量松质骨植于骨折处，以促进骨愈合，同时对供区无影响。
