引用本文： 姜保恩, 李亮, 卢建树, 康秀琴, 江善勇. 双钢板内固定治疗锁骨远端粉碎性骨折临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(4): 397-400. doi: 10.7507/1002-1892.20140090 复制
锁骨骨折是最常见骨折类型之一，但锁骨远端骨折较少见，仅占成人锁骨骨折的10%[1]。传统观点认为锁骨远端骨折保守治疗导致骨不连的发生率仅为11.4%，且远期功能恢复与手术治疗相比无显著差异[2]。然而，近年一些临床研究认为，对锁骨远端的CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类Ⅴ型骨折，由于涉及喙锁韧带或其相关结构损伤，保守治疗效果往往较差[3-4]，因此多数学者认为对锁骨远端骨折应行切开复位内固定术。但当锁骨远端骨折呈粉碎性或锁骨远端骨折块长度＜ 2 cm时，采用锁骨远端前外侧锁定加压钢板或锁骨钩钢板固定存在诸多问题，如何提高锁骨远端骨折疗效是临床一大难题。现回顾分析2011年1月－2012年9月，我们采用双钢板内固定治疗的16例锁骨远端粉碎性骨折患者临床资料，为选择锁骨远端骨折内固定方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女7例；年龄36～71岁，平均53.6岁。左侧10例，右侧6例。致伤原因：交通事故伤9 例，运动伤5例，高处坠落伤3例；均为闭合骨折。其中CraigⅡ类Ⅱ型骨折10例，CraigⅡ类Ⅴ型骨折5 例，CraigⅡ类Ⅱ型合并Ⅲ类骨折1例。术前均行肩关节CT三维重建检查，其中2例合并同侧肩胛骨骨折。本组患者无神经、血管合并损伤。受伤至手术时间12～72 h，平均48 h。
1.2 手术方法
采用颈丛神经阻滞麻醉（14例）或全麻（2例）后，患者取沙滩椅位，患肩垫高，以锁骨骨折处为中心，采用锁骨上方横形切口逐层进入，显露骨折端，测量骨折线至关节面距离为8.0～15.2 mm，平均12.3 mm。注意勿损伤肩锁韧带，不必完全暴露肩锁关节，清除软组织。将游离碎骨块复位，必要时采用可吸收无创伤缝线捆扎或使用克氏针临时固定，透视明确锁骨复位效果，避免短缩畸形以及肩锁关节面对合不佳。复位骨折后于锁骨上方及前方根据骨折线至关节面长度植入2块2.0 mm或2.5 mm、T型或L型微型接骨钢板系统（天津威曼生物材料有限公司），根据测深情况选择相应长度的螺钉依次固定骨折远、近端。透视明确复位及固定效果后，冲洗，逐层缝合切口。内固定原则：尽量保护骨折碎片的血供，使用钢板固定前可根据骨折情况对钢板进行折弯和塑形，使其更贴附锁骨外形，骨折远端至少用3枚螺钉固定；注意螺钉不能进入肩锁关节间隙，无需修复喙锁韧带。
1.3 术后处理及疗效评定指标
术后常规腕项带悬吊肩关节。术后6 h即行前臂旋转及肘关节屈伸等功能活动；术后1周上肢可行小范围前屈、后伸及耸肩等功能锻炼；术后4周可适当行抬、举活动锻炼；术后6周逐渐恢复全范围非负重活动。随访查体发现骨折端无压痛及异常活动、X线片示骨折线模糊时，可开始逐步负重锻炼。
术后l、3个月及以后每3个月摄X线片，观察骨折愈合情况。末次随访时采用美国肩肘外科医师学会（ASES）评分标准[5]评价术后肩关节疼痛和活动功能。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关早期并发症发生。16例均获随访，随访时间13～17个月，平均13.6个月。骨折均获解剖复位和骨性愈合，愈合时间为4～6个月，平均5.6个月。随访期间无钢板周围骨折、钢板断裂、畸形愈合、骨不连及创伤性关节炎等并发症发生。本组患者均于术后10～13个月，平均12.2个月行钢板取出术。末次随访时ASES评分为86～93分，平均91分。见图 1。
图1
患者，男，52岁，交通事故伤致左侧锁骨远端闭合骨折（CraigⅡ类Ⅴ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前CT三维重建 ⓒ 术后2个月X线片 ⓓ 术后15个月X线片
Figure1.
A 52-year-old male patient with left distal closed comminuted clavicle fracture (Craig Ⅱ/type V) ⓐ X-ray film before operation ⓑ Three dimensional reconstruction by ⓒ CT before operation X-ray film at 2 months after operation ⓓ X-ray film at 15 months after operation
3 讨论
对于CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类Ⅴ型锁骨远端粉碎性骨折，采用保守治疗往往会影响治疗效果：① 可伴有喙锁韧带及肩锁关节损伤，骨折移位易导致骨不连及畸形愈合[6-7]；② 长期制动会导致关节僵硬、肩锁关节功能紊乱和肩关节功能受限[8-9]。因此我们认为，如患者一般情况允许，原则上均应手术治疗。手术需解剖复位粉碎的骨折块，尤其注意防止锁骨短缩畸形，以免发生畸形愈合；复位后必须对粉碎的骨折端提供坚强固定，避免涉及肩锁关节；术后应早期行肩关节功能锻炼。
锁骨远端的CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类Ⅴ型骨折，由于远端为松质骨，骨皮质相对较薄，涉及喙锁韧带或其相关结构损伤，传统内固定方法治疗远期失败率较高。单纯克氏针内固定需穿过肩锁关节，术后早期不易进行功能锻炼，且易导致创伤性关节炎、断针和移位，甚至刺入动脉或胸腔等重要结构。喙锁螺钉内固定虽具有创伤小、愈合率高、费用低等优点，但阻碍了肩胛骨与锁骨的同步旋转活动，应力集中，增加了退钉、断钉几率；且上肢外展受限，无法进行早期功能锻炼[10]。缝合锚内固定术虽能有效重建喙锁间隙，且术中无需暴露肩锁关节，允许早期功能锻炼，但对缝线的张力较难把握，易导致骨不连或畸形愈合。生物力学研究报道钢板植于锁骨上方时可起到张力带内固定效果，以对抗弯曲应力和旋转应力，上方固定螺钉可提供轴向拉力负荷的对抗力，抗扭转性更强，术后可提供更好的力学稳定性[11-12]。学者们经有限元分析研究发现，前方固定时螺钉的对抗力为侧方剪切力负荷，降低了螺钉轴向受力强度，可减弱应力遮挡效应，固定更牢靠，螺钉更不易拔出[13-14]。因此，在临床工作中，钢板仍是治疗锁骨远端骨折的首选内植物。其中锁骨钩钢板固定虽有较高的骨折愈合率，但在临床应用中往往不能对骨折进行准确复位及固定，钢板近端与锁骨间距离偏大会导致骨折过度复位，引起肩锁关节处疼痛，影响肩关节活动特别是外展；术中锁骨钩钢板安置不正确将导致滑钩、断钩、撞击综合征及肩部不适感等并发症[15]。锁骨远端前外侧锁定加压钢板虽不涉及肩锁关节，而且对肩峰和肩袖无干扰和应力，但对于远端骨折块长度＜ 2 cm粉碎性骨折，如合并喙锁韧带完全断裂，会导致不能拧入3枚以上螺钉固定远端，不能实现骨折稳定固定的效果。因此采用何种内固定术治疗锁骨远端粉碎性骨折仍是临床难题。
当锁骨远端骨折块长度＜ 2 cm或骨折块呈粉碎性时，如果在骨折线远端不能植入足够数量螺钉固定，术后则无法提供足够的稳定性。本组我们选用2块微型钢板系统进行双钢板内固定，有效提高了固定效果，优势在于：① 微型钢板系统的钢板较薄、体积较小，保证了在锁骨远端的上方、前方有足够空间植入2块钢板，并实现了远端至少3枚螺钉固定[16]；② 微型钢板常用于固定小骨折块，对粉碎骨块利用不同方向螺钉提供可靠的把持效果，固定更稳定；③ 双微型钢板经塑形折弯后，可使钢板良好贴合于锁骨骨面[17]，可在垂直平面上固定锁骨远端，对抗不同矢量方向合力的负荷，大大提高锁骨远端粉碎性骨折的固定强度，有效避免了由于固定不牢导致的骨折不愈合、钢板松动及断裂的发生；④ 远端不涉及肩锁关节，对肩峰和肩袖无干扰和应力，既不会导致肩峰下骨的压迫性骨吸收和撞击，也不会切割肩袖造成损伤，术后早期即可开始肩关节功能锻炼；⑤ 双钢板内固定可帮助喙锁韧带在无张力情况下自然对合靠近，形成瘢痕愈合，强度接近于正常韧带；⑥ 双钢板技术能更好地对抗吊臂样弯曲应力的负荷，提高了固定稳定性，有效降低了内固定失败及复位丢失率，也为坚固的骨性愈合提供了生物学条件，为术后早期康复锻炼创造了条件[18]。本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关早期并发症发生；于术后平均5.6个月骨折愈合，随访期间无钢板断裂、畸形愈合骨不连及创伤性关节炎等并发症发生；于术后平均12.2个月行钢板取出术。可靠的固定为早期功能锻炼创造了有利条件，肩关节功能恢复良好。末次随访时患者ASES评分平均达91分。
综上述，采用垂直双微型钢板内固定治疗锁骨远端粉碎性骨折不仅可在直视下实现解剖复位，而且数枚螺钉可提供骨折断端的可靠固定，并发症少，避免干扰肩锁关节和肩关节活动，是一种简便、有效、安全、可靠的手术方式。但本研究例数较少，随访时间较短，远期效果还需更多病例、更长时间随访、多中心随机临床对照试验来验证。
锁骨骨折是最常见骨折类型之一，但锁骨远端骨折较少见，仅占成人锁骨骨折的10%[1]。传统观点认为锁骨远端骨折保守治疗导致骨不连的发生率仅为11.4%，且远期功能恢复与手术治疗相比无显著差异[2]。然而，近年一些临床研究认为，对锁骨远端的CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类Ⅴ型骨折，由于涉及喙锁韧带或其相关结构损伤，保守治疗效果往往较差[3-4]，因此多数学者认为对锁骨远端骨折应行切开复位内固定术。但当锁骨远端骨折呈粉碎性或锁骨远端骨折块长度＜ 2 cm时，采用锁骨远端前外侧锁定加压钢板或锁骨钩钢板固定存在诸多问题，如何提高锁骨远端骨折疗效是临床一大难题。现回顾分析2011年1月－2012年9月，我们采用双钢板内固定治疗的16例锁骨远端粉碎性骨折患者临床资料，为选择锁骨远端骨折内固定方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女7例；年龄36～71岁，平均53.6岁。左侧10例，右侧6例。致伤原因：交通事故伤9 例，运动伤5例，高处坠落伤3例；均为闭合骨折。其中CraigⅡ类Ⅱ型骨折10例，CraigⅡ类Ⅴ型骨折5 例，CraigⅡ类Ⅱ型合并Ⅲ类骨折1例。术前均行肩关节CT三维重建检查，其中2例合并同侧肩胛骨骨折。本组患者无神经、血管合并损伤。受伤至手术时间12～72 h，平均48 h。
1.2 手术方法
采用颈丛神经阻滞麻醉（14例）或全麻（2例）后，患者取沙滩椅位，患肩垫高，以锁骨骨折处为中心，采用锁骨上方横形切口逐层进入，显露骨折端，测量骨折线至关节面距离为8.0～15.2 mm，平均12.3 mm。注意勿损伤肩锁韧带，不必完全暴露肩锁关节，清除软组织。将游离碎骨块复位，必要时采用可吸收无创伤缝线捆扎或使用克氏针临时固定，透视明确锁骨复位效果，避免短缩畸形以及肩锁关节面对合不佳。复位骨折后于锁骨上方及前方根据骨折线至关节面长度植入2块2.0 mm或2.5 mm、T型或L型微型接骨钢板系统（天津威曼生物材料有限公司），根据测深情况选择相应长度的螺钉依次固定骨折远、近端。透视明确复位及固定效果后，冲洗，逐层缝合切口。内固定原则：尽量保护骨折碎片的血供，使用钢板固定前可根据骨折情况对钢板进行折弯和塑形，使其更贴附锁骨外形，骨折远端至少用3枚螺钉固定；注意螺钉不能进入肩锁关节间隙，无需修复喙锁韧带。
1.3 术后处理及疗效评定指标
术后常规腕项带悬吊肩关节。术后6 h即行前臂旋转及肘关节屈伸等功能活动；术后1周上肢可行小范围前屈、后伸及耸肩等功能锻炼；术后4周可适当行抬、举活动锻炼；术后6周逐渐恢复全范围非负重活动。随访查体发现骨折端无压痛及异常活动、X线片示骨折线模糊时，可开始逐步负重锻炼。
术后l、3个月及以后每3个月摄X线片，观察骨折愈合情况。末次随访时采用美国肩肘外科医师学会（ASES）评分标准[5]评价术后肩关节疼痛和活动功能。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关早期并发症发生。16例均获随访，随访时间13～17个月，平均13.6个月。骨折均获解剖复位和骨性愈合，愈合时间为4～6个月，平均5.6个月。随访期间无钢板周围骨折、钢板断裂、畸形愈合、骨不连及创伤性关节炎等并发症发生。本组患者均于术后10～13个月，平均12.2个月行钢板取出术。末次随访时ASES评分为86～93分，平均91分。见图 1。
图1
患者，男，52岁，交通事故伤致左侧锁骨远端闭合骨折（CraigⅡ类Ⅴ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前CT三维重建 ⓒ 术后2个月X线片 ⓓ 术后15个月X线片
Figure1.
A 52-year-old male patient with left distal closed comminuted clavicle fracture (Craig Ⅱ/type V) ⓐ X-ray film before operation ⓑ Three dimensional reconstruction by ⓒ CT before operation X-ray film at 2 months after operation ⓓ X-ray film at 15 months after operation
3 讨论
对于CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类Ⅴ型锁骨远端粉碎性骨折，采用保守治疗往往会影响治疗效果：① 可伴有喙锁韧带及肩锁关节损伤，骨折移位易导致骨不连及畸形愈合[6-7]；② 长期制动会导致关节僵硬、肩锁关节功能紊乱和肩关节功能受限[8-9]。因此我们认为，如患者一般情况允许，原则上均应手术治疗。手术需解剖复位粉碎的骨折块，尤其注意防止锁骨短缩畸形，以免发生畸形愈合；复位后必须对粉碎的骨折端提供坚强固定，避免涉及肩锁关节；术后应早期行肩关节功能锻炼。
锁骨远端的CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类Ⅴ型骨折，由于远端为松质骨，骨皮质相对较薄，涉及喙锁韧带或其相关结构损伤，传统内固定方法治疗远期失败率较高。单纯克氏针内固定需穿过肩锁关节，术后早期不易进行功能锻炼，且易导致创伤性关节炎、断针和移位，甚至刺入动脉或胸腔等重要结构。喙锁螺钉内固定虽具有创伤小、愈合率高、费用低等优点，但阻碍了肩胛骨与锁骨的同步旋转活动，应力集中，增加了退钉、断钉几率；且上肢外展受限，无法进行早期功能锻炼[10]。缝合锚内固定术虽能有效重建喙锁间隙，且术中无需暴露肩锁关节，允许早期功能锻炼，但对缝线的张力较难把握，易导致骨不连或畸形愈合。生物力学研究报道钢板植于锁骨上方时可起到张力带内固定效果，以对抗弯曲应力和旋转应力，上方固定螺钉可提供轴向拉力负荷的对抗力，抗扭转性更强，术后可提供更好的力学稳定性[11-12]。学者们经有限元分析研究发现，前方固定时螺钉的对抗力为侧方剪切力负荷，降低了螺钉轴向受力强度，可减弱应力遮挡效应，固定更牢靠，螺钉更不易拔出[13-14]。因此，在临床工作中，钢板仍是治疗锁骨远端骨折的首选内植物。其中锁骨钩钢板固定虽有较高的骨折愈合率，但在临床应用中往往不能对骨折进行准确复位及固定，钢板近端与锁骨间距离偏大会导致骨折过度复位，引起肩锁关节处疼痛，影响肩关节活动特别是外展；术中锁骨钩钢板安置不正确将导致滑钩、断钩、撞击综合征及肩部不适感等并发症[15]。锁骨远端前外侧锁定加压钢板虽不涉及肩锁关节，而且对肩峰和肩袖无干扰和应力，但对于远端骨折块长度＜ 2 cm粉碎性骨折，如合并喙锁韧带完全断裂，会导致不能拧入3枚以上螺钉固定远端，不能实现骨折稳定固定的效果。因此采用何种内固定术治疗锁骨远端粉碎性骨折仍是临床难题。
当锁骨远端骨折块长度＜ 2 cm或骨折块呈粉碎性时，如果在骨折线远端不能植入足够数量螺钉固定，术后则无法提供足够的稳定性。本组我们选用2块微型钢板系统进行双钢板内固定，有效提高了固定效果，优势在于：① 微型钢板系统的钢板较薄、体积较小，保证了在锁骨远端的上方、前方有足够空间植入2块钢板，并实现了远端至少3枚螺钉固定[16]；② 微型钢板常用于固定小骨折块，对粉碎骨块利用不同方向螺钉提供可靠的把持效果，固定更稳定；③ 双微型钢板经塑形折弯后，可使钢板良好贴合于锁骨骨面[17]，可在垂直平面上固定锁骨远端，对抗不同矢量方向合力的负荷，大大提高锁骨远端粉碎性骨折的固定强度，有效避免了由于固定不牢导致的骨折不愈合、钢板松动及断裂的发生；④ 远端不涉及肩锁关节，对肩峰和肩袖无干扰和应力，既不会导致肩峰下骨的压迫性骨吸收和撞击，也不会切割肩袖造成损伤，术后早期即可开始肩关节功能锻炼；⑤ 双钢板内固定可帮助喙锁韧带在无张力情况下自然对合靠近，形成瘢痕愈合，强度接近于正常韧带；⑥ 双钢板技术能更好地对抗吊臂样弯曲应力的负荷，提高了固定稳定性，有效降低了内固定失败及复位丢失率，也为坚固的骨性愈合提供了生物学条件，为术后早期康复锻炼创造了条件[18]。本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关早期并发症发生；于术后平均5.6个月骨折愈合，随访期间无钢板断裂、畸形愈合骨不连及创伤性关节炎等并发症发生；于术后平均12.2个月行钢板取出术。可靠的固定为早期功能锻炼创造了有利条件，肩关节功能恢复良好。末次随访时患者ASES评分平均达91分。
综上述，采用垂直双微型钢板内固定治疗锁骨远端粉碎性骨折不仅可在直视下实现解剖复位，而且数枚螺钉可提供骨折断端的可靠固定，并发症少，避免干扰肩锁关节和肩关节活动，是一种简便、有效、安全、可靠的手术方式。但本研究例数较少，随访时间较短，远期效果还需更多病例、更长时间随访、多中心随机临床对照试验来验证。
