引用本文： 何小健, 潘福根, 周凯华, 庄健, 陈铭吉, 安智全. 前侧入路与外侧入路微创钢板固定肱骨干骨折疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(4): 401-405. doi: 10.7507/1002-1892.20140091 复制
肱骨干骨折是常见的上肢损伤，占所有骨折的3%～5%[1]。尽管经支具外固定等非手术治疗后骨折愈合率较高，但长期制动常导致肩、肘关节活动受限[2]。手术能精准复位骨折，并允许术后早期进行患肢功能锻炼，因此对于闭合复位失败、多发损伤、开放损伤、累及神经血管损伤的患者目前多选用手术治疗。其中切开复位钢板内固定和闭合复位髓内钉内固定是目前手术治疗肱骨干骨折的主要方式，但前者存在手术创伤大、术中出血多、术后骨不连及感染风险；髓内钉由于开口及锁钉原因，肩、肘关节常遗留疼痛[3]。近年来，微创钢板内固定术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）因具有创伤小、骨折愈合率高、对肩肘关节干扰小的优点，在临床上应用逐渐增多[4-7]。MIPO治疗肱骨干骨折主要有前侧入路和外侧入路，哪种入路疗效更好，目前尚缺乏对比研究。因此，现回顾分析2010年1月－2012年12月收治的35例肱骨干骨折患者临床资料，分别采用前侧入路和外侧入路MIPO治疗，比较两种入路疗效，为临床选择MIPO入路方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 手法复位失败的肱骨干骨折；② 肱骨干骨折移位（短缩）＞ 3 cm和/或成角＞ 20°；③ 多发骨折；④ 患者不能耐受石膏固定的移位骨折。排除标准：开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折、骨不连、合并桡神经损伤、骨折线延伸至关节面、肱骨干再骨折患者[6]。2010年1月－2012年12月，共35例患者符合选择标准纳入研究，均采用MIPO手术治疗，其中前侧入路（A组）17例，外侧入路（B组）18例。
1.2 一般资料
A组：男11例，女6例；年龄18～68岁，平均36.5岁。左侧6例，右侧11例。致伤原因：交通事故伤8例，摔伤4例，机器伤3例，掰手腕伤1例，重物压伤1例。AO分型[8]：A型5例，B型8例，C型4例。合并同侧胫、腓骨骨折1例，同侧尺、桡骨骨折1例，对侧桡骨远端骨折1例。受伤至手术时间2～6 d，平均3.5 d。B组：男12例，女6例；年龄21～63岁，平均41.5岁。左侧10例，右侧8例。致伤原因：交通事故伤7例，摔伤5例，机器伤3例，高处坠落伤2例，重物压伤1例。AO分型：A型6例，B型9例，C型3例。合并腰椎骨折1例，同侧股骨干骨折1例，同侧桡骨远端骨折1例。受伤至手术时间2～9 d，平均4.1 d。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折分型、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
A组：臂丛神经阻滞麻醉（7例）或全麻（10例）下，患者取仰卧位，上臂外展90°，前臂旋后，于上臂近端前侧肱二头肌和三角肌间隙作3 cm长切口并作肌下隧道达肱骨远端。于肘横纹以上肱二头肌外侧缘偏内作3 cm长切口，切开皮肤、皮下组织，纵行分开肱二头肌和深面的肱肌纤维。插入一10～12孔4.5 mm加压钢板，经过骨折部位并置于肱骨干前方，屈肘纵行牵引，手法复位骨折，钢板两端各植入1枚2.0 mm克氏针临时固定。C臂X线机确认钢板远端位于冠状窝上缘，长轴与肱骨干长轴一致，骨折断端无分离和短缩；屈、伸肘时钢板远端与尺骨冠突无撞击。于钢板两端经无克氏针螺钉孔各打入1枚螺钉，拧紧螺钉前再次检查骨折复位情况并作必要调整。拔出克氏针，钻孔后拧入螺钉。远、近端第3枚螺钉用穿皮方式安放，C臂X线机检查螺钉长度满意，置引流管后缝合伤口[9]。
B组：臂丛神经阻滞麻醉（5例）或全麻（13例）下，患者取沙滩椅位，前臂旋后。近端切口位于肩峰下方6 cm以下纵向劈开三角肌上部3～5 cm；远端切口根据骨折线长度，以超过骨折线4～5 cm处作切口，在肱肌与肱桡肌间钝性分离组织至骨面。利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位。钢板顺行自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折断端，穿肱骨中段外侧三角肌止点达肱骨远端。可适当剥离部分三角肌止点。远端根据钢板长度作切口，长4～5 cm，钝性分离肱桡肌至肱骨外侧缘，一般需游离桡神经，确保钢板与骨面紧贴。远、近端分别以3～4枚螺钉固定[10]。术毕，置引流管后缝合切口。
1.4 术后处理及随访指标
术后1～2 d常规应用抗生素预防感染，根据引流量24～48 h后拔除引流管。采用颈腕带制动患肢，鼓励患者尽早行肩、肘关节主、被动活动。3周后去除患肢颈腕带，6周后可部分负重，骨折愈合后完全负重。
术后每月随访1次，摄患肢肱骨正侧位X线片，直至骨折愈合；之后每3～6个月复查1次，评价肩、肘关节功能。主要观察指标：两组手术时间、术后并发症、骨折愈合时间、肩肘关节活动范围；采用美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分标准[11]和 Mayo肘关节功能评分标准[12]评价肩肘关节功能。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
A、B组手术时间分别为（91.35 ± 8.00）min和（95.56 ± 7.92）min，差异无统计学意义（t= -1.561，P=0.128）。两组患者术后切口均Ⅰ期愈合。A组无医源性桡神经麻痹；B组有2例（11.1%）存在一过性医源性桡神经麻痹，不能伸指、伸腕，术后2个月自行恢复；两组发生率比较差异无统计学意义（P=0.486）。35例均获随访，A组随访时间11～24个月，平均15.4个月；B组10～23个月，平均16.8个月。无感染、骨不连、内固定物松动等并发症发生。X线片示两组骨折均获骨性愈合，A组愈合时间为（13.5 ± 2.1）周，B组为（14.0 ± 2.2）周，差异无统计学意义（t= -0.696，P=0.491）。末次随访时A、B组UCLA肩关节功能评分分别为（33.4 ± 1.9）分和（30.6 ± 2.0）分，Mayo肘关节功能评分分别为100分和（96.4 ± 2.8）分，两组比较差异均有统计学意义（t=4.231，P=0.000；t=5.293，P=0.000）。见图 1、2。
图1
A组患者，女，28岁，交通事故伤致左肱骨干骨折（AO分型A型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后即刻X线片 ⓒ 术后2个月X线片示骨折线模糊 ⓓ 术后3个月X线片示骨折完全愈合 ⓔ 术后3个月肩、肘关节功能 3 讨论
肱骨干骨折的治疗方法较多，包括非手术治疗和外固定架、钢板、髓内钉等手术治疗。其中钢板内固定对骨折旋转、分离、成角移位均能良好控制，能实行骨折端加压，对邻近关节干扰较少，被认为是手术治疗肱骨干骨折的金标准[5]。但传统切开复位钢板内固定术需显露并保护桡神经，剥离骨折端软组织，增加了医源性桡神经损伤、骨不连及感染发生几率。文献报道医源性桡神经损伤率为5.1%～17.6%[13]，骨不连率为5.8%[14]，深部感染率为3%～7%[15-16]。
近年，MIPO治疗肱骨干骨折逐步得到临床医生认可。目前临床上主要采取前侧入路与外侧入路，但尚缺乏这两种入路的对比研究。本文采用回顾对照研究，比较两种入路的疗效。从手术安全性而言，A组无医源性桡神经损伤，B组有2例发生一过性桡神经麻痹，两组差异无统计学意义，可能与本研究人群例数较少有关，但我们认为前侧入路可能较外侧入路更安全。从解剖方面，肱骨前缘平坦，无重要血管、神经通过，便于插入钢板[17]。由于桡神经走行不经过肱骨干前方，加之肱肌外侧部的保护，避免了桡神经与钢板的直接接触，减少了后期瘢痕形成和桡神经卡压可能；因此，前侧入路无需常规显露桡神经。而肱骨外侧缘弧度较大，钢板不易安置服贴，且桡神经常于肱肌与肱桡肌之间分出数支，钢板插入时容易损伤；因此，外侧入路作远端切口必须先显露并保护桡神经，作肌下隧道时需紧贴骨表面分离，放置钢板前应仔细排除软组织卷入压在钢板之下，在植入螺钉时也应注意保护桡神经以免损伤。
本研究中B组手术时间较A组略长，可能与外侧入路远端切口解剖显露桡神经有关。两组骨折均达骨性愈合，骨折愈合时间差异无统计学意义；考虑两种术式均为微创入路，骨折通过间接复位，最大程度上减少了对骨折端血供的破坏，有利于骨折愈合。
骨折愈合同时早期、完全地恢复肩、肘关节功能，是肱骨干骨折治疗的目标。本研究中，肩关节UCLA评分A组优于B组，可能与外侧入路近端切口位于三角肌内，钢板插入时需剥离部分三角肌止点，影响术后肩关节外展功能有关；而前侧入路由于不需切开三角肌和肩袖，因此对肩关节功能无影响[18]。三角肌损伤所致疼痛也不利于早期功能锻炼，如未进行系统的康复训练，肩关节容易粘连，造成功能受限和一定程度病废。另钢板放置不可过高，以免肩峰撞击引起肩关节疼痛[19]。肘关节Mayo评分A组也优于B组，可能与外侧入路远端切口为肱桡肌起点，损伤后患者疼痛，对肘关节屈曲有一定影响；而前侧入路钢板位于肱肌深面，肱肌为双重神经支配，内侧部分为肌皮神经支配，外侧部分为桡神经支配，纵劈肱肌不影响其功能[20]，远端切口于此间隙进入对肱桡肌起点无损伤，故肘关节功能优于外侧入路。
综上述，对于肱骨干骨折采用MIPO治疗，可取得良好疗效，而从手术的安全性及操作简便性、肩及肘关节功能恢复方面，前侧入路较外侧入路效果更佳。但由于本研究为回顾性研究，样本量较小，上述结论尚需大样本、多中心临床对照试验进一步证实。
肱骨干骨折是常见的上肢损伤，占所有骨折的3%～5%[1]。尽管经支具外固定等非手术治疗后骨折愈合率较高，但长期制动常导致肩、肘关节活动受限[2]。手术能精准复位骨折，并允许术后早期进行患肢功能锻炼，因此对于闭合复位失败、多发损伤、开放损伤、累及神经血管损伤的患者目前多选用手术治疗。其中切开复位钢板内固定和闭合复位髓内钉内固定是目前手术治疗肱骨干骨折的主要方式，但前者存在手术创伤大、术中出血多、术后骨不连及感染风险；髓内钉由于开口及锁钉原因，肩、肘关节常遗留疼痛[3]。近年来，微创钢板内固定术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）因具有创伤小、骨折愈合率高、对肩肘关节干扰小的优点，在临床上应用逐渐增多[4-7]。MIPO治疗肱骨干骨折主要有前侧入路和外侧入路，哪种入路疗效更好，目前尚缺乏对比研究。因此，现回顾分析2010年1月－2012年12月收治的35例肱骨干骨折患者临床资料，分别采用前侧入路和外侧入路MIPO治疗，比较两种入路疗效，为临床选择MIPO入路方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 手法复位失败的肱骨干骨折；② 肱骨干骨折移位（短缩）＞ 3 cm和/或成角＞ 20°；③ 多发骨折；④ 患者不能耐受石膏固定的移位骨折。排除标准：开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折、骨不连、合并桡神经损伤、骨折线延伸至关节面、肱骨干再骨折患者[6]。2010年1月－2012年12月，共35例患者符合选择标准纳入研究，均采用MIPO手术治疗，其中前侧入路（A组）17例，外侧入路（B组）18例。
1.2 一般资料
A组：男11例，女6例；年龄18～68岁，平均36.5岁。左侧6例，右侧11例。致伤原因：交通事故伤8例，摔伤4例，机器伤3例，掰手腕伤1例，重物压伤1例。AO分型[8]：A型5例，B型8例，C型4例。合并同侧胫、腓骨骨折1例，同侧尺、桡骨骨折1例，对侧桡骨远端骨折1例。受伤至手术时间2～6 d，平均3.5 d。B组：男12例，女6例；年龄21～63岁，平均41.5岁。左侧10例，右侧8例。致伤原因：交通事故伤7例，摔伤5例，机器伤3例，高处坠落伤2例，重物压伤1例。AO分型：A型6例，B型9例，C型3例。合并腰椎骨折1例，同侧股骨干骨折1例，同侧桡骨远端骨折1例。受伤至手术时间2～9 d，平均4.1 d。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折分型、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
A组：臂丛神经阻滞麻醉（7例）或全麻（10例）下，患者取仰卧位，上臂外展90°，前臂旋后，于上臂近端前侧肱二头肌和三角肌间隙作3 cm长切口并作肌下隧道达肱骨远端。于肘横纹以上肱二头肌外侧缘偏内作3 cm长切口，切开皮肤、皮下组织，纵行分开肱二头肌和深面的肱肌纤维。插入一10～12孔4.5 mm加压钢板，经过骨折部位并置于肱骨干前方，屈肘纵行牵引，手法复位骨折，钢板两端各植入1枚2.0 mm克氏针临时固定。C臂X线机确认钢板远端位于冠状窝上缘，长轴与肱骨干长轴一致，骨折断端无分离和短缩；屈、伸肘时钢板远端与尺骨冠突无撞击。于钢板两端经无克氏针螺钉孔各打入1枚螺钉，拧紧螺钉前再次检查骨折复位情况并作必要调整。拔出克氏针，钻孔后拧入螺钉。远、近端第3枚螺钉用穿皮方式安放，C臂X线机检查螺钉长度满意，置引流管后缝合伤口[9]。
B组：臂丛神经阻滞麻醉（5例）或全麻（13例）下，患者取沙滩椅位，前臂旋后。近端切口位于肩峰下方6 cm以下纵向劈开三角肌上部3～5 cm；远端切口根据骨折线长度，以超过骨折线4～5 cm处作切口，在肱肌与肱桡肌间钝性分离组织至骨面。利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位。钢板顺行自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折断端，穿肱骨中段外侧三角肌止点达肱骨远端。可适当剥离部分三角肌止点。远端根据钢板长度作切口，长4～5 cm，钝性分离肱桡肌至肱骨外侧缘，一般需游离桡神经，确保钢板与骨面紧贴。远、近端分别以3～4枚螺钉固定[10]。术毕，置引流管后缝合切口。
1.4 术后处理及随访指标
术后1～2 d常规应用抗生素预防感染，根据引流量24～48 h后拔除引流管。采用颈腕带制动患肢，鼓励患者尽早行肩、肘关节主、被动活动。3周后去除患肢颈腕带，6周后可部分负重，骨折愈合后完全负重。
术后每月随访1次，摄患肢肱骨正侧位X线片，直至骨折愈合；之后每3～6个月复查1次，评价肩、肘关节功能。主要观察指标：两组手术时间、术后并发症、骨折愈合时间、肩肘关节活动范围；采用美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分标准[11]和 Mayo肘关节功能评分标准[12]评价肩肘关节功能。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
A、B组手术时间分别为（91.35 ± 8.00）min和（95.56 ± 7.92）min，差异无统计学意义（t= -1.561，P=0.128）。两组患者术后切口均Ⅰ期愈合。A组无医源性桡神经麻痹；B组有2例（11.1%）存在一过性医源性桡神经麻痹，不能伸指、伸腕，术后2个月自行恢复；两组发生率比较差异无统计学意义（P=0.486）。35例均获随访，A组随访时间11～24个月，平均15.4个月；B组10～23个月，平均16.8个月。无感染、骨不连、内固定物松动等并发症发生。X线片示两组骨折均获骨性愈合，A组愈合时间为（13.5 ± 2.1）周，B组为（14.0 ± 2.2）周，差异无统计学意义（t= -0.696，P=0.491）。末次随访时A、B组UCLA肩关节功能评分分别为（33.4 ± 1.9）分和（30.6 ± 2.0）分，Mayo肘关节功能评分分别为100分和（96.4 ± 2.8）分，两组比较差异均有统计学意义（t=4.231，P=0.000；t=5.293，P=0.000）。见图 1、2。
图1
A组患者，女，28岁，交通事故伤致左肱骨干骨折（AO分型A型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后即刻X线片 ⓒ 术后2个月X线片示骨折线模糊 ⓓ 术后3个月X线片示骨折完全愈合 ⓔ 术后3个月肩、肘关节功能 3 讨论
肱骨干骨折的治疗方法较多，包括非手术治疗和外固定架、钢板、髓内钉等手术治疗。其中钢板内固定对骨折旋转、分离、成角移位均能良好控制，能实行骨折端加压，对邻近关节干扰较少，被认为是手术治疗肱骨干骨折的金标准[5]。但传统切开复位钢板内固定术需显露并保护桡神经，剥离骨折端软组织，增加了医源性桡神经损伤、骨不连及感染发生几率。文献报道医源性桡神经损伤率为5.1%～17.6%[13]，骨不连率为5.8%[14]，深部感染率为3%～7%[15-16]。
近年，MIPO治疗肱骨干骨折逐步得到临床医生认可。目前临床上主要采取前侧入路与外侧入路，但尚缺乏这两种入路的对比研究。本文采用回顾对照研究，比较两种入路的疗效。从手术安全性而言，A组无医源性桡神经损伤，B组有2例发生一过性桡神经麻痹，两组差异无统计学意义，可能与本研究人群例数较少有关，但我们认为前侧入路可能较外侧入路更安全。从解剖方面，肱骨前缘平坦，无重要血管、神经通过，便于插入钢板[17]。由于桡神经走行不经过肱骨干前方，加之肱肌外侧部的保护，避免了桡神经与钢板的直接接触，减少了后期瘢痕形成和桡神经卡压可能；因此，前侧入路无需常规显露桡神经。而肱骨外侧缘弧度较大，钢板不易安置服贴，且桡神经常于肱肌与肱桡肌之间分出数支，钢板插入时容易损伤；因此，外侧入路作远端切口必须先显露并保护桡神经，作肌下隧道时需紧贴骨表面分离，放置钢板前应仔细排除软组织卷入压在钢板之下，在植入螺钉时也应注意保护桡神经以免损伤。
本研究中B组手术时间较A组略长，可能与外侧入路远端切口解剖显露桡神经有关。两组骨折均达骨性愈合，骨折愈合时间差异无统计学意义；考虑两种术式均为微创入路，骨折通过间接复位，最大程度上减少了对骨折端血供的破坏，有利于骨折愈合。
骨折愈合同时早期、完全地恢复肩、肘关节功能，是肱骨干骨折治疗的目标。本研究中，肩关节UCLA评分A组优于B组，可能与外侧入路近端切口位于三角肌内，钢板插入时需剥离部分三角肌止点，影响术后肩关节外展功能有关；而前侧入路由于不需切开三角肌和肩袖，因此对肩关节功能无影响[18]。三角肌损伤所致疼痛也不利于早期功能锻炼，如未进行系统的康复训练，肩关节容易粘连，造成功能受限和一定程度病废。另钢板放置不可过高，以免肩峰撞击引起肩关节疼痛[19]。肘关节Mayo评分A组也优于B组，可能与外侧入路远端切口为肱桡肌起点，损伤后患者疼痛，对肘关节屈曲有一定影响；而前侧入路钢板位于肱肌深面，肱肌为双重神经支配，内侧部分为肌皮神经支配，外侧部分为桡神经支配，纵劈肱肌不影响其功能[20]，远端切口于此间隙进入对肱桡肌起点无损伤，故肘关节功能优于外侧入路。
综上述，对于肱骨干骨折采用MIPO治疗，可取得良好疗效，而从手术的安全性及操作简便性、肩及肘关节功能恢复方面，前侧入路较外侧入路效果更佳。但由于本研究为回顾性研究，样本量较小，上述结论尚需大样本、多中心临床对照试验进一步证实。
