引用本文： 宫先斌, 舒衡生, 王宏川, 赵嘉国, 李卫哲, 石博文, 梁勇健. 星状钢板治疗尺骨鹰嘴撕脱骨折疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(4): 410-413. doi: 10.7507/1002-1892.20140093 复制
尺骨鹰嘴撕脱骨折是较常见的上肢骨折，主要因肘关节屈曲位跌倒或碰撞，肱三头肌肌肉强力收缩所致，一般不累及关节面，但常伴肱三头肌肌腱损伤，有报道15%的尺骨鹰嘴撕脱骨折合并肱三头肌撕裂伤[1]。随着对损伤机制及骨折类型认识的不断深入，该类型骨折的内固定方式日渐增多，但疗效各异，尚无统一标准。2007年4月－2012年4月，我们采用星状钢板（DePuy公司，美国）治疗24例尺骨鹰嘴撕脱骨折，现回顾分析患者临床资料，探讨星状钢板治疗该类型骨折的优缺点，为临床选择内固定材料提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 经X线片检查诊断为尺骨鹰嘴骨皮质连续性中断，未累及关节面者；② 骨折移位＞ 2 cm；③ 星状钢板内固定。
本组男13例，女11例；年龄18～65岁，平均32岁。致伤原因：摔伤14例，运动伤7 例，机器伤3 例。左侧4例，右侧20例。病程3 h～2 d，平均11 h；3 例患者一期漏诊。患者肘后部压痛明显，局部肿胀青紫；其中9例肘关节呈被动屈曲位，伸直受限，改良Thompson试验[2]阳性；15例可主动伸屈肘关节，但肱三头肌肌力为3级，局部压痛明显，改良Thompson试验[2]阴性。术前常规摄患肘正侧位X线片，5例联合肘关节三维CT及MRI检查；骨折根据Colton 分型标准[3]，均为ⅡA型（撕脱骨折）。合并肱骨内上髁撕脱骨折1例，肱三头肌肌腱撕裂15例（3例伤前有激素使用史）。2例患者曾行手法复位保守治疗失败。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，前臂屈曲置于胸前，上臂上止血带后手术。取肘后正中入路，切口近端起于尺骨鹰嘴近侧2.5 cm，与鹰嘴外侧缘平行，向远端延伸约4 cm。屈曲肘关节，剥离部分肘肌止点，显露骨折断端。彻底清除断端血肿及机化组织，伸肘位直视下用巾钳复位骨折，操作轻柔避免骨块爆裂。本组术中均进一步明确为撕脱骨折，其中8例骨折块直径＞ 2 cm，复位后克氏针临时固定，放置星状钢板，植入空心螺钉加压固定；16例骨折块直径＜ 2 cm，复位后克氏针临时固定，将星状钢板套入克氏针，使钢板尖齿嵌入骨质，取下克氏针，植入空心螺钉加压固定。5 例患者肱三头肌止点撕裂、筋膜较完整，予以惰性线与周围软组织加强缝合；其余患者均用惰性线将包裹撕脱骨折的筋膜缝合于周围组织。术中见合并的肱三头肌肌腱撕裂，均为肱三头肌大部分断裂，深筋膜完整，予以“8”字加强缝合修复；合并的肱骨内上髁撕脱骨折，骨折片较小未予以处理。经透视确定骨折对位满意，活动肘关节示骨折断端固定稳定后，放置引流条，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规消肿、止痛、抗感染等对症治疗，48 h内拔出引流条。术后患肢三角巾悬吊，3 d后待肿胀消退，鼓励患者在辅助下行伸肘锻炼；1周后开始主动肘关节屈伸活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术后健、患侧肘关节活动度比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及尺神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间18～48个月，平均24个月。X线片复查示，骨折均达骨性愈合，愈合时间6～10周，平均7周。术后1年，按照Morrey肘关节功能评定标准[4]，本组获优17例，良4例，可3 例，优良率87.5%。见图 1。术后1年患侧肘关节活动度为（136.0 ± 16.2）°，与健侧（143.1 ± 2.9）°比较，差异无统计学意义（t=2.007，P=0.052）。其中Morrey评分为优、良者术后患侧肘关节活动度与健侧比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；为可者患侧显著低于健侧，差异有统计学意义（t=2.820，P=0.048）。见表 1。术后2周2例发生异位骨化（均为曾行保守治疗者），其中1例肘关节活动明显受限，待骨折愈合后取出内固定物时清除异化骨，肘关节活动度达100°；另1例患者自觉日常生活可，未予以处理。
图1
患者，男，27岁，右侧尺骨鹰嘴撕脱骨折 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术后3个月正侧位X线片示骨折愈合、对位良好 ⓒ 术后3个月肘关节屈伸功能
Figure1.
A 27-year-old male patient with right olecranal avulsion fracture ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing good reduction and healing of fracture ⓒ Flexion and extension function of the elbow at 3 months after operation
表1
Morrey评分不同等级患者健、患侧肘关节活动度比较（°，3 讨论
3.1 损伤特点
尺骨鹰嘴撕脱骨折大多合并肱三头肌撕裂，但因骨折片较小且部分患者检查时肘关节活动正常，首诊易出现误诊、漏诊[5]。本组3例患者为一期漏诊，后因肘关节肿胀、伸直无力再次就诊明确为尺骨鹰嘴撕脱骨折。尺骨鹰嘴撕脱骨折可伴肱三头肌撕裂伤，且多为伤前有激素使用史者[6]。本组合并肱三头肌肌腱撕裂15例，占全部患者的62.5%，其中3例术前曾使用激素。我们认为对于尺骨鹰嘴撕脱骨折首诊时必须仔细行体格检查、病史询问，必要时行MRI以明确诊断，避免漏诊、误诊。
3.2 治疗方法选择及疗效分析
尺骨鹰嘴撕脱骨折大多呈横形或短斜形薄片，骨折端分离较大并伴骨折片旋转或翻转，手法复位成功率低，即使成功复位后石膏托外固定，撕脱骨片也容易再移位[7]；同时骨折易畸形愈合，大部分患者存在肘关节功能障碍，伸肘力量差 [8-9]。本组2例患者术前曾行手法复位保守治疗，之后骨折发生再移位行手术治疗。这2例患者术后均出现异位骨化，考虑与早期反复手法复位严重损伤肘关节周围软组织有关。临床中我们发现当骨折移位＞ 2 cm时，患者多合并不同程度肱三头肌撕裂，因而对于此类患者建议及时手术治疗，恢复正常解剖关系，早期康复锻炼，恢复关节功能。
尺骨鹰嘴撕脱骨折手术治疗旨在维持肘关节伸肘力量，避免关节面不平整，恢复肘关节稳定，防止肘关节僵硬[9/a>]。目前，临床常用的内固定方法有克氏针张力带、空心螺钉及缝合锚钉等。内固定方式选择主要与骨折片大小及粉碎程度有关。对于骨折片较大、粉碎程度低的撕脱骨折可采用空心螺钉固定，对于骨折块较小、严重粉碎的撕脱骨折通常采用克氏针张力带、缝合锚钉固定。但临床研究表明，单纯空心螺钉固定后易出现松动、拔出，固定不牢固，不能有效控制骨折片的旋转 [10-11]。克氏针张力带将张应力转变为压力，当撕脱骨折片较小时，压力过大易发生再骨折[12]。缝合锚钉固定强度有限，固定后易出现骨折再移位，术后需辅以外固定，影响早期功能锻炼 [5, 13-14]。俞海明等[15]利用AO齿状垫圈及螺钉固定撕脱骨折，获较好疗效，但固定强度有待加强，且缺乏长期随访结果。
国内外已有报道采用星状钢板固定治疗其他部位骨折，并获得较好疗效。石博文等[16]等应用星状钢板治疗青少年髂前上棘撕脱性骨折，取得良好疗效。刘宪民等[17]认为利用星状钢板修复膝关节后内侧结构有助于促进韧带与骨愈合，使之更牢固，利于早期功能锻炼。Burks等[18]采用星状钢板重建胫前肌腱、胫后肌腱转移术后止点，手术简便，疗效确切。本组患者经星状钢板内固定后，肘关节功能疗效评价优良率达87.5%，Morrey评分为优、良者术后患侧肘关节活动度与健侧无显著差异。我们认为星状钢板治疗尺骨鹰嘴撕脱骨折优势在于：① 与单纯螺钉固定后单点受力不同，星状钢板面积较大，将应力分散，有效避免了再骨折，适用于不同大小的骨折片固定；② 生物力学试验表明，星状钢板四周独特的锯齿结构明显提高对骨质、韧带的把持力，有利于患者早期功能锻炼[19]；同时每个锯齿结构设计了阻挡结构，在一定程度上控制了软组织的压迫，为骨折愈合提供了丰富血运。
综上述，星状钢板可有效固定尺骨鹰嘴撕脱骨折，有利于患者早期功能锻炼，促进肘关节功能恢复。但本研究仅为临床回顾性研究，样本量较少，如将其形成一个标准化治疗方案，尚需进一步行多中心、大样本研究。
尺骨鹰嘴撕脱骨折是较常见的上肢骨折，主要因肘关节屈曲位跌倒或碰撞，肱三头肌肌肉强力收缩所致，一般不累及关节面，但常伴肱三头肌肌腱损伤，有报道15%的尺骨鹰嘴撕脱骨折合并肱三头肌撕裂伤[1]。随着对损伤机制及骨折类型认识的不断深入，该类型骨折的内固定方式日渐增多，但疗效各异，尚无统一标准。2007年4月－2012年4月，我们采用星状钢板（DePuy公司，美国）治疗24例尺骨鹰嘴撕脱骨折，现回顾分析患者临床资料，探讨星状钢板治疗该类型骨折的优缺点，为临床选择内固定材料提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 经X线片检查诊断为尺骨鹰嘴骨皮质连续性中断，未累及关节面者；② 骨折移位＞ 2 cm；③ 星状钢板内固定。
本组男13例，女11例；年龄18～65岁，平均32岁。致伤原因：摔伤14例，运动伤7 例，机器伤3 例。左侧4例，右侧20例。病程3 h～2 d，平均11 h；3 例患者一期漏诊。患者肘后部压痛明显，局部肿胀青紫；其中9例肘关节呈被动屈曲位，伸直受限，改良Thompson试验[2]阳性；15例可主动伸屈肘关节，但肱三头肌肌力为3级，局部压痛明显，改良Thompson试验[2]阴性。术前常规摄患肘正侧位X线片，5例联合肘关节三维CT及MRI检查；骨折根据Colton 分型标准[3]，均为ⅡA型（撕脱骨折）。合并肱骨内上髁撕脱骨折1例，肱三头肌肌腱撕裂15例（3例伤前有激素使用史）。2例患者曾行手法复位保守治疗失败。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，前臂屈曲置于胸前，上臂上止血带后手术。取肘后正中入路，切口近端起于尺骨鹰嘴近侧2.5 cm，与鹰嘴外侧缘平行，向远端延伸约4 cm。屈曲肘关节，剥离部分肘肌止点，显露骨折断端。彻底清除断端血肿及机化组织，伸肘位直视下用巾钳复位骨折，操作轻柔避免骨块爆裂。本组术中均进一步明确为撕脱骨折，其中8例骨折块直径＞ 2 cm，复位后克氏针临时固定，放置星状钢板，植入空心螺钉加压固定；16例骨折块直径＜ 2 cm，复位后克氏针临时固定，将星状钢板套入克氏针，使钢板尖齿嵌入骨质，取下克氏针，植入空心螺钉加压固定。5 例患者肱三头肌止点撕裂、筋膜较完整，予以惰性线与周围软组织加强缝合；其余患者均用惰性线将包裹撕脱骨折的筋膜缝合于周围组织。术中见合并的肱三头肌肌腱撕裂，均为肱三头肌大部分断裂，深筋膜完整，予以“8”字加强缝合修复；合并的肱骨内上髁撕脱骨折，骨折片较小未予以处理。经透视确定骨折对位满意，活动肘关节示骨折断端固定稳定后，放置引流条，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规消肿、止痛、抗感染等对症治疗，48 h内拔出引流条。术后患肢三角巾悬吊，3 d后待肿胀消退，鼓励患者在辅助下行伸肘锻炼；1周后开始主动肘关节屈伸活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术后健、患侧肘关节活动度比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及尺神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间18～48个月，平均24个月。X线片复查示，骨折均达骨性愈合，愈合时间6～10周，平均7周。术后1年，按照Morrey肘关节功能评定标准[4]，本组获优17例，良4例，可3 例，优良率87.5%。见图 1。术后1年患侧肘关节活动度为（136.0 ± 16.2）°，与健侧（143.1 ± 2.9）°比较，差异无统计学意义（t=2.007，P=0.052）。其中Morrey评分为优、良者术后患侧肘关节活动度与健侧比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；为可者患侧显著低于健侧，差异有统计学意义（t=2.820，P=0.048）。见表 1。术后2周2例发生异位骨化（均为曾行保守治疗者），其中1例肘关节活动明显受限，待骨折愈合后取出内固定物时清除异化骨，肘关节活动度达100°；另1例患者自觉日常生活可，未予以处理。
图1
患者，男，27岁，右侧尺骨鹰嘴撕脱骨折 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术后3个月正侧位X线片示骨折愈合、对位良好 ⓒ 术后3个月肘关节屈伸功能
Figure1.
A 27-year-old male patient with right olecranal avulsion fracture ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing good reduction and healing of fracture ⓒ Flexion and extension function of the elbow at 3 months after operation
表1
Morrey评分不同等级患者健、患侧肘关节活动度比较（°，3 讨论
3.1 损伤特点
尺骨鹰嘴撕脱骨折大多合并肱三头肌撕裂，但因骨折片较小且部分患者检查时肘关节活动正常，首诊易出现误诊、漏诊[5]。本组3例患者为一期漏诊，后因肘关节肿胀、伸直无力再次就诊明确为尺骨鹰嘴撕脱骨折。尺骨鹰嘴撕脱骨折可伴肱三头肌撕裂伤，且多为伤前有激素使用史者[6]。本组合并肱三头肌肌腱撕裂15例，占全部患者的62.5%，其中3例术前曾使用激素。我们认为对于尺骨鹰嘴撕脱骨折首诊时必须仔细行体格检查、病史询问，必要时行MRI以明确诊断，避免漏诊、误诊。
3.2 治疗方法选择及疗效分析
尺骨鹰嘴撕脱骨折大多呈横形或短斜形薄片，骨折端分离较大并伴骨折片旋转或翻转，手法复位成功率低，即使成功复位后石膏托外固定，撕脱骨片也容易再移位[7]；同时骨折易畸形愈合，大部分患者存在肘关节功能障碍，伸肘力量差 [8-9]。本组2例患者术前曾行手法复位保守治疗，之后骨折发生再移位行手术治疗。这2例患者术后均出现异位骨化，考虑与早期反复手法复位严重损伤肘关节周围软组织有关。临床中我们发现当骨折移位＞ 2 cm时，患者多合并不同程度肱三头肌撕裂，因而对于此类患者建议及时手术治疗，恢复正常解剖关系，早期康复锻炼，恢复关节功能。
尺骨鹰嘴撕脱骨折手术治疗旨在维持肘关节伸肘力量，避免关节面不平整，恢复肘关节稳定，防止肘关节僵硬[9/a>]。目前，临床常用的内固定方法有克氏针张力带、空心螺钉及缝合锚钉等。内固定方式选择主要与骨折片大小及粉碎程度有关。对于骨折片较大、粉碎程度低的撕脱骨折可采用空心螺钉固定，对于骨折块较小、严重粉碎的撕脱骨折通常采用克氏针张力带、缝合锚钉固定。但临床研究表明，单纯空心螺钉固定后易出现松动、拔出，固定不牢固，不能有效控制骨折片的旋转 [10-11]。克氏针张力带将张应力转变为压力，当撕脱骨折片较小时，压力过大易发生再骨折[12]。缝合锚钉固定强度有限，固定后易出现骨折再移位，术后需辅以外固定，影响早期功能锻炼 [5, 13-14]。俞海明等[15]利用AO齿状垫圈及螺钉固定撕脱骨折，获较好疗效，但固定强度有待加强，且缺乏长期随访结果。
国内外已有报道采用星状钢板固定治疗其他部位骨折，并获得较好疗效。石博文等[16]等应用星状钢板治疗青少年髂前上棘撕脱性骨折，取得良好疗效。刘宪民等[17]认为利用星状钢板修复膝关节后内侧结构有助于促进韧带与骨愈合，使之更牢固，利于早期功能锻炼。Burks等[18]采用星状钢板重建胫前肌腱、胫后肌腱转移术后止点，手术简便，疗效确切。本组患者经星状钢板内固定后，肘关节功能疗效评价优良率达87.5%，Morrey评分为优、良者术后患侧肘关节活动度与健侧无显著差异。我们认为星状钢板治疗尺骨鹰嘴撕脱骨折优势在于：① 与单纯螺钉固定后单点受力不同，星状钢板面积较大，将应力分散，有效避免了再骨折，适用于不同大小的骨折片固定；② 生物力学试验表明，星状钢板四周独特的锯齿结构明显提高对骨质、韧带的把持力，有利于患者早期功能锻炼[19]；同时每个锯齿结构设计了阻挡结构，在一定程度上控制了软组织的压迫，为骨折愈合提供了丰富血运。
综上述，星状钢板可有效固定尺骨鹰嘴撕脱骨折，有利于患者早期功能锻炼，促进肘关节功能恢复。但本研究仅为临床回顾性研究，样本量较少，如将其形成一个标准化治疗方案，尚需进一步行多中心、大样本研究。
