引用本文： 骆松, 戴闽, 丁志辉, 张斌, 邹帆, 邱平, 李斌华. 新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端C型骨折疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(4): 414-418. doi: 10.7507/1002-1892.20140094 复制
随着高能量创伤日益增多及社会老龄化，股骨远端骨折发生率呈逐年上升趋势[1-2]。根据Müeller分型标准[3]，股骨远端骨折可分为A、B、C型，其中C型骨折由于累及股骨内外髁，骨折断端常为粉碎性，易合并严重软组织损伤，需及时手术解剖复位、内固定以及早期功能锻炼，从而减少术后并发症的发生[4-6]。对于股骨远端C型骨折，经间接复位内固定后常出现关节面复位不平整，导致预后不良，因此目前临床以直视下解剖复位骨折内固定治疗为主 [7-8]。常规直视手术入路为股骨远端外侧、前外侧入路等，对于C型骨折采用以上入路不能充分显露骨折端，或会加重软组织损伤[9]。为避免以上问题，我们通过解剖学研究[10]提出了一种改良入路，即新型股骨远端前外侧入路，经前期临床对比研究表明，采用该入路治疗股骨远端骨折对软组织损伤小，骨折显露更充分，术后疗效好[11]。为进一步明确该入路对C型骨折的有效性及优势，现回顾分析2008年1月－2011年8月，采用新型股骨远端前外侧入路联合股骨髁支持钢板固定治疗的24例股骨远端C型骨折患者临床资料，并与同期采用常规入路治疗的27例同类患者进行比较分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄15～70岁；② 单侧新鲜闭合性股骨远端C型骨折，既往该部位无骨折史；③ 患者能耐受手术；④ 术前生活自理，膝关节功能正常。排除标准：① 病理性骨折，如骨巨细胞瘤、骨纤维瘤等；② 术后失访者；③ 术前患肢存在其他可能导致畸形的疾病。
2008年1月－2011年8月，共51例患者符合选择标准纳入研究，根据手术入路不同分为新型股骨远端前外侧入路组（改良组，24例）和常规入路组（常规组，27例）。本研究获南昌大学第一附属医院伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
改良组：男14例，女10例；年龄17～69岁，平均35.7岁。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤5 例，其他3例。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。左侧11例，右侧13例。骨折根据Müeller分类标准[3]：C1型6例，C2型10例，C3型8例。合并糖尿病4例，心脑血管疾病4例，慢性呼吸系统疾病3例，腰椎骨折2例。受伤至手术时间3～11 d，平均6.6 d。入院前行骨牵引21例，石膏固定2例，余未作特殊处理。
常规组：男15例，女12例；年龄19～70岁，平均37.2岁。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤7例，其他4例。ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。左侧16例，右侧11例。骨折根据Müeller分类标准[3]：C1型6例，C2型12例，C3型9例。合并糖尿病5例，心脑血管疾病4例，慢性呼吸系统疾病4例，胸椎骨折1例，桡骨远端骨折1例。受伤至手术时间3～10 d，平均6.3 d。入院前行骨牵引22例，石膏固定2例，余未作特殊处理。
两组患者性别、年龄、致伤原因、ASA分级、骨折侧别、骨折分型、合并症及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 术前准备
患者入院后行患肢胫骨结节骨牵引，纠正肢体短缩等移位，同时相关科室协助处理内科基础疾病，评估全身状况，病情稳定后行手术治疗。术前预防性应用抗生素。
1.4 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。于全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，膝下垫高使膝关节屈曲30～40°。内固定钢板均采用股骨髁支持钢板（常州华森医疗器械有限公司）。
改良组：于大腿下段沿大腿外侧弧形向前、向下至髌骨外上缘，外侧弧形向髌骨外下缘，呈S形（图 1 a）。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护外侧髂胫束。切口上段于股外侧肌与股直肌间隙进入，深面从股中间肌远端外侧缘进入；下段沿股四头肌扩张部外侧到达髌骨外侧，切开膝关节囊和外侧支持带（图 1 b）；将髌骨翻向内侧，充分显露股骨下端及髁部关节面（图 1 c）。直视下先复位固定股骨髁部，尽量对齐关节面，然后按髁上骨折处理，再于外侧放置股骨髁支持钢板固定。术中常规探查半月板和前、后交叉韧带。C臂X线机透视确定骨折达满意复位后，留置引流管后缝合关闭切口。
图1
新型股骨远端前外侧入路示意图 ⓐ 皮肤切口呈S形 ⓑ 股外侧肌与股直肌间隙进入，切开膝关节囊和外侧支持带 ⓒ 暴露股骨内外侧髁及关节面 常规组：8例采用股骨远端外侧入路，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及髂胫束，切开股外侧肌、髌支持带和膝关节囊，显露股骨远端及髁部骨折端；19例取股骨远端前外侧入路，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，沿股外侧肌与股直肌间隙进入，切开股中间肌、髌支持带和膝关节囊，内翻髌骨，显露股骨远端及髁部骨折端。复位骨折后植入股骨髁支持钢板并拧入螺钉固定，其余操作同改良组。
1.5 术后处理
两组术后处理方法一致。术后保持患肢抬高，切口加压包扎2～3 d，48 h内拔出引流管，常规给予抗生素预防感染。根据骨折及软组织情况，评估早期康复治疗的安全性，制定个性化康复方案[12]：术后第2 天可行股四头肌、胫前肌等长收缩锻炼，引流管拔出后可在无痛范围内用CPM机行膝、踝关节屈伸被动运动；1 周后行主动和被动屈髋、屈膝功能锻炼；2～3周后扶双拐不负重活动；3个月后摄X线片示骨折线模糊后逐渐负重活动。术后1年左右取出内固定物。
1.6 疗效评估指标
记录两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间及术后3、6、12个月膝关节功能美国特种外科医院（HSS）评分。按以下公式计算术中出血量：术中吸引瓶中出血量+纱布块血量－生理盐水冲洗量。观察并发症发生情况，包括膝内翻或外翻畸形、双下肢不等长、内固定物松动、膝关节屈曲障碍以及创伤性膝关节炎。
1.7 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数 ±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；各时间点间比较采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，术后切口均Ⅰ期愈合。改良组手术时间、术中透视次数少于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；见表 1。术后1周两组各有1例出现患肢肿胀，经抬高患肢及消肿治疗后缓解。两组患者均获随访，随访时间12～37个月，平均21.3个月。X线片复查示，常规组有2例骨折复位欠佳，但不影响功能，未作特殊处理；两组骨折均获骨性愈合，改良组和常规组骨折愈合时间分别为（12.92 ± 2.24）周和（13.24 ± 2.52）周，比较差异无统计学意义（t=0.476，P=0.637）。见图 2。两组患者术后关节功能均逐渐恢复，术后HSS评分均逐渐增高，组内各时间点间比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；改良组术后3、6、12个月 HSS评分均优于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；见表 2。
表1
两组患者一般情况比较（
表2
两组术后各时间点膝关节HSS评分比较（术后改良组1例膝外翻畸形愈合，常规组1例膝内翻畸形愈合，均行二次手术矫正。两组各有1例发生双下肢不等长，其中改良组患者患肢短缩1.5 cm，功能均无明显受限，未作特殊处理；常规组患者患肢延长2.0 cm，患者不接受二次矫形手术。常规组2例分别于术后1.5个月及2个月发生内固定物松动，其中1例行二期翻修固定，另1例因位置尚可未作特殊处理；改良组无内固定物松动发生。常规组2例分别于术后3个月及4个月出现膝关节屈曲障碍，均行二期松解术；改良组无膝关节屈曲障碍发生。常规组2例分别于术后12个月及20个月、改良组1例于术后24个月发生创伤性膝关节炎，均行药物治疗及理疗后好转。两组膝内翻或外翻畸形、双下肢不等长、内固定物松动、膝关节屈曲障碍、创伤性膝关节炎发生率以及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 3。
表3
两组术后并发症发生率比较（%）
Table3.
Comparison of incidence of postoperative complications between 2 groups（%）
3 讨论
股骨远端C型骨折是股骨远端骨折中复杂程度高、治疗难度大的骨折类型。尤其是C2和C3型骨折，关节面严重粉碎，常伴严重关节周围软组织损伤，关节内血肿机化，造成关节囊、髌韧带、股四头肌腱的广泛粘连，最终导致膝关节僵直和活动障碍。此外，由于股骨髁部解剖特点，股骨远端C型骨折术中复位和固定均较困难。若不能获得解剖复位及稳定固定，极易发生骨折畸形愈合、关节僵直及创伤性关节炎等并发症[13-15]。骨折能否达到解剖复位与术中骨折显露是否充分密切相关，为此选择最佳手术入路充分暴露骨折具有重要意义。
3.1 手术入路选择
股骨远端骨折有多种手术入路，C型骨折常规使用的手术入路有前外侧和外侧入路[16]。前外侧入路可达到充分暴露股骨远端目的，对股骨远端C型骨折可行直视下复位及坚强内固定。然而，前外侧入路会损伤股中间肌，术后瘢痕愈合严重，软组织弹性差，且易与骨折端的骨痂粘连，从而严重影响股四头肌收缩[17]。外侧入路不需劈开股中间肌，可完全显露股骨远端外侧，但不能充分暴露股骨内髁及关节面，对于C型骨折难以准确复位关节软骨面，易残留关节软骨面不平整或固定不牢靠，导致手术效果不佳。另外，外侧入路切开髂胫束，易造成膝关节外侧不稳定[18]。相对于常规入路，新型股骨远端前外侧入路不伤及髂胫束和股直肌，减少损伤股中间肌，从而减少术后瘢痕形成，维持术后膝关节稳定和功能；通过内翻髌骨，可将整个股骨远端及膝关节完全暴露，直视下复位骨折；切口为S形，可以无张力缝合。本研究结果显示，改良组手术时间及术中透视次数均显著少于常规组，但术后两组并发症发生率差异均无统计学意义，可能与本研究观察例数较少、随访时间较短有关，还有待扩大样本量进一步随访明确。
3.2 股骨远端C型骨折的术后康复
无论选择何种手术入路，早期积极的功能锻炼是预防股骨远端C型骨折术后膝关节功能障碍的关键[19-20]。新型股骨远端前外侧入路可直视下准确解剖复位，为早期功能锻炼奠定了坚实基础；此外，因不伤及髂胫束和股直肌，减少了股中间肌损伤，切口可无张力缝合，使膝关节早期屈伸活动更容易。本研究结果显示，术后3、6、12个月两组膝关节功能均逐步提高，且改良组术后各时间点HSS评分均显著优于常规组。
综上述，新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端C型骨折具有术中暴露充分、减少软组织损伤、术中透视次数减少及缩短手术时间的优点。另外，骨折端准确、坚强复位固定，配合术后早期个性化功能锻炼，术后膝关节功能可获得更好恢复。但本研究也存在一定不足：常规组中包括了股骨远端前外侧、外侧入路，对常规组疗效产生偏差；本研究为回顾性研究，存在一定选择偏倚；样本量有限，需进一步研究验证疗效。
随着高能量创伤日益增多及社会老龄化，股骨远端骨折发生率呈逐年上升趋势[1-2]。根据Müeller分型标准[3]，股骨远端骨折可分为A、B、C型，其中C型骨折由于累及股骨内外髁，骨折断端常为粉碎性，易合并严重软组织损伤，需及时手术解剖复位、内固定以及早期功能锻炼，从而减少术后并发症的发生[4-6]。对于股骨远端C型骨折，经间接复位内固定后常出现关节面复位不平整，导致预后不良，因此目前临床以直视下解剖复位骨折内固定治疗为主 [7-8]。常规直视手术入路为股骨远端外侧、前外侧入路等，对于C型骨折采用以上入路不能充分显露骨折端，或会加重软组织损伤[9]。为避免以上问题，我们通过解剖学研究[10]提出了一种改良入路，即新型股骨远端前外侧入路，经前期临床对比研究表明，采用该入路治疗股骨远端骨折对软组织损伤小，骨折显露更充分，术后疗效好[11]。为进一步明确该入路对C型骨折的有效性及优势，现回顾分析2008年1月－2011年8月，采用新型股骨远端前外侧入路联合股骨髁支持钢板固定治疗的24例股骨远端C型骨折患者临床资料，并与同期采用常规入路治疗的27例同类患者进行比较分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄15～70岁；② 单侧新鲜闭合性股骨远端C型骨折，既往该部位无骨折史；③ 患者能耐受手术；④ 术前生活自理，膝关节功能正常。排除标准：① 病理性骨折，如骨巨细胞瘤、骨纤维瘤等；② 术后失访者；③ 术前患肢存在其他可能导致畸形的疾病。
2008年1月－2011年8月，共51例患者符合选择标准纳入研究，根据手术入路不同分为新型股骨远端前外侧入路组（改良组，24例）和常规入路组（常规组，27例）。本研究获南昌大学第一附属医院伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
改良组：男14例，女10例；年龄17～69岁，平均35.7岁。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤5 例，其他3例。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。左侧11例，右侧13例。骨折根据Müeller分类标准[3]：C1型6例，C2型10例，C3型8例。合并糖尿病4例，心脑血管疾病4例，慢性呼吸系统疾病3例，腰椎骨折2例。受伤至手术时间3～11 d，平均6.6 d。入院前行骨牵引21例，石膏固定2例，余未作特殊处理。
常规组：男15例，女12例；年龄19～70岁，平均37.2岁。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤7例，其他4例。ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。左侧16例，右侧11例。骨折根据Müeller分类标准[3]：C1型6例，C2型12例，C3型9例。合并糖尿病5例，心脑血管疾病4例，慢性呼吸系统疾病4例，胸椎骨折1例，桡骨远端骨折1例。受伤至手术时间3～10 d，平均6.3 d。入院前行骨牵引22例，石膏固定2例，余未作特殊处理。
两组患者性别、年龄、致伤原因、ASA分级、骨折侧别、骨折分型、合并症及受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 术前准备
患者入院后行患肢胫骨结节骨牵引，纠正肢体短缩等移位，同时相关科室协助处理内科基础疾病，评估全身状况，病情稳定后行手术治疗。术前预防性应用抗生素。
1.4 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。于全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，膝下垫高使膝关节屈曲30～40°。内固定钢板均采用股骨髁支持钢板（常州华森医疗器械有限公司）。
改良组：于大腿下段沿大腿外侧弧形向前、向下至髌骨外上缘，外侧弧形向髌骨外下缘，呈S形（图 1 a）。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护外侧髂胫束。切口上段于股外侧肌与股直肌间隙进入，深面从股中间肌远端外侧缘进入；下段沿股四头肌扩张部外侧到达髌骨外侧，切开膝关节囊和外侧支持带（图 1 b）；将髌骨翻向内侧，充分显露股骨下端及髁部关节面（图 1 c）。直视下先复位固定股骨髁部，尽量对齐关节面，然后按髁上骨折处理，再于外侧放置股骨髁支持钢板固定。术中常规探查半月板和前、后交叉韧带。C臂X线机透视确定骨折达满意复位后，留置引流管后缝合关闭切口。
图1
新型股骨远端前外侧入路示意图 ⓐ 皮肤切口呈S形 ⓑ 股外侧肌与股直肌间隙进入，切开膝关节囊和外侧支持带 ⓒ 暴露股骨内外侧髁及关节面 常规组：8例采用股骨远端外侧入路，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及髂胫束，切开股外侧肌、髌支持带和膝关节囊，显露股骨远端及髁部骨折端；19例取股骨远端前外侧入路，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，沿股外侧肌与股直肌间隙进入，切开股中间肌、髌支持带和膝关节囊，内翻髌骨，显露股骨远端及髁部骨折端。复位骨折后植入股骨髁支持钢板并拧入螺钉固定，其余操作同改良组。
1.5 术后处理
两组术后处理方法一致。术后保持患肢抬高，切口加压包扎2～3 d，48 h内拔出引流管，常规给予抗生素预防感染。根据骨折及软组织情况，评估早期康复治疗的安全性，制定个性化康复方案[12]：术后第2 天可行股四头肌、胫前肌等长收缩锻炼，引流管拔出后可在无痛范围内用CPM机行膝、踝关节屈伸被动运动；1 周后行主动和被动屈髋、屈膝功能锻炼；2～3周后扶双拐不负重活动；3个月后摄X线片示骨折线模糊后逐渐负重活动。术后1年左右取出内固定物。
1.6 疗效评估指标
记录两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间及术后3、6、12个月膝关节功能美国特种外科医院（HSS）评分。按以下公式计算术中出血量：术中吸引瓶中出血量+纱布块血量－生理盐水冲洗量。观察并发症发生情况，包括膝内翻或外翻畸形、双下肢不等长、内固定物松动、膝关节屈曲障碍以及创伤性膝关节炎。
1.7 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数 ±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；各时间点间比较采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，术后切口均Ⅰ期愈合。改良组手术时间、术中透视次数少于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；见表 1。术后1周两组各有1例出现患肢肿胀，经抬高患肢及消肿治疗后缓解。两组患者均获随访，随访时间12～37个月，平均21.3个月。X线片复查示，常规组有2例骨折复位欠佳，但不影响功能，未作特殊处理；两组骨折均获骨性愈合，改良组和常规组骨折愈合时间分别为（12.92 ± 2.24）周和（13.24 ± 2.52）周，比较差异无统计学意义（t=0.476，P=0.637）。见图 2。两组患者术后关节功能均逐渐恢复，术后HSS评分均逐渐增高，组内各时间点间比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；改良组术后3、6、12个月 HSS评分均优于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；见表 2。
表1
两组患者一般情况比较（
表2
两组术后各时间点膝关节HSS评分比较（术后改良组1例膝外翻畸形愈合，常规组1例膝内翻畸形愈合，均行二次手术矫正。两组各有1例发生双下肢不等长，其中改良组患者患肢短缩1.5 cm，功能均无明显受限，未作特殊处理；常规组患者患肢延长2.0 cm，患者不接受二次矫形手术。常规组2例分别于术后1.5个月及2个月发生内固定物松动，其中1例行二期翻修固定，另1例因位置尚可未作特殊处理；改良组无内固定物松动发生。常规组2例分别于术后3个月及4个月出现膝关节屈曲障碍，均行二期松解术；改良组无膝关节屈曲障碍发生。常规组2例分别于术后12个月及20个月、改良组1例于术后24个月发生创伤性膝关节炎，均行药物治疗及理疗后好转。两组膝内翻或外翻畸形、双下肢不等长、内固定物松动、膝关节屈曲障碍、创伤性膝关节炎发生率以及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 3。
表3
两组术后并发症发生率比较（%）
Table3.
Comparison of incidence of postoperative complications between 2 groups（%）
3 讨论
股骨远端C型骨折是股骨远端骨折中复杂程度高、治疗难度大的骨折类型。尤其是C2和C3型骨折，关节面严重粉碎，常伴严重关节周围软组织损伤，关节内血肿机化，造成关节囊、髌韧带、股四头肌腱的广泛粘连，最终导致膝关节僵直和活动障碍。此外，由于股骨髁部解剖特点，股骨远端C型骨折术中复位和固定均较困难。若不能获得解剖复位及稳定固定，极易发生骨折畸形愈合、关节僵直及创伤性关节炎等并发症[13-15]。骨折能否达到解剖复位与术中骨折显露是否充分密切相关，为此选择最佳手术入路充分暴露骨折具有重要意义。
3.1 手术入路选择
股骨远端骨折有多种手术入路，C型骨折常规使用的手术入路有前外侧和外侧入路[16]。前外侧入路可达到充分暴露股骨远端目的，对股骨远端C型骨折可行直视下复位及坚强内固定。然而，前外侧入路会损伤股中间肌，术后瘢痕愈合严重，软组织弹性差，且易与骨折端的骨痂粘连，从而严重影响股四头肌收缩[17]。外侧入路不需劈开股中间肌，可完全显露股骨远端外侧，但不能充分暴露股骨内髁及关节面，对于C型骨折难以准确复位关节软骨面，易残留关节软骨面不平整或固定不牢靠，导致手术效果不佳。另外，外侧入路切开髂胫束，易造成膝关节外侧不稳定[18]。相对于常规入路，新型股骨远端前外侧入路不伤及髂胫束和股直肌，减少损伤股中间肌，从而减少术后瘢痕形成，维持术后膝关节稳定和功能；通过内翻髌骨，可将整个股骨远端及膝关节完全暴露，直视下复位骨折；切口为S形，可以无张力缝合。本研究结果显示，改良组手术时间及术中透视次数均显著少于常规组，但术后两组并发症发生率差异均无统计学意义，可能与本研究观察例数较少、随访时间较短有关，还有待扩大样本量进一步随访明确。
3.2 股骨远端C型骨折的术后康复
无论选择何种手术入路，早期积极的功能锻炼是预防股骨远端C型骨折术后膝关节功能障碍的关键[19-20]。新型股骨远端前外侧入路可直视下准确解剖复位，为早期功能锻炼奠定了坚实基础；此外，因不伤及髂胫束和股直肌，减少了股中间肌损伤，切口可无张力缝合，使膝关节早期屈伸活动更容易。本研究结果显示，术后3、6、12个月两组膝关节功能均逐步提高，且改良组术后各时间点HSS评分均显著优于常规组。
综上述，新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端C型骨折具有术中暴露充分、减少软组织损伤、术中透视次数减少及缩短手术时间的优点。另外，骨折端准确、坚强复位固定，配合术后早期个性化功能锻炼，术后膝关节功能可获得更好恢复。但本研究也存在一定不足：常规组中包括了股骨远端前外侧、外侧入路，对常规组疗效产生偏差；本研究为回顾性研究，存在一定选择偏倚；样本量有限，需进一步研究验证疗效。
