引用本文： 丁英胜, 张文志, 段丽群, 李旭, 张锋. 显微镜辅助下微创经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎滑脱症的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(5): 535-539. doi: 10.7507/1002-1892.20140120 复制
腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病之一，传统后路腰椎间融合术是一种有效治疗手段，但需大范围剥离、牵拉椎旁肌及其周围软组织，对脊柱结构破坏较大，术后易发生慢性腰背部疼痛，导致融合病[1]。随着脊柱微创外科的发展，许多学者采用经Wiltse入路治疗腰椎滑脱症，并获满意疗效。2011年1月－2012年6 月，我院采用显微镜辅助下微创经椎间孔腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）治疗腰椎滑脱症患者52例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 有典型腰腿痛症状，保守治疗3个月以上无效者；② 单节段 MeyerdingⅠ度或Ⅱ度腰椎退变性或峡部裂性滑脱者；③ 滑脱椎间隙前方无明显骨桥形成、后方无大量骨赘增生。排除标准：① 既往有腰椎手术史；② 有腰椎感染、肿瘤等疾病；③ 严重骨质疏松及畸形者。
1.2 一般资料
本组男29例，女23例；年龄32～67岁，平均46岁。病程3个月～6年，中位病程3.2年。腰椎峡部裂性滑脱38例，腰椎退变性滑脱14例；腰椎滑脱继发椎管狭窄12例。病变节段：L4、5 29例，L5、S1 23例。根据Meyerding分度标准，Ⅰ度滑脱24例，Ⅱ度滑脱28例。患者均有不同程度腰背部疼痛，伴单侧下肢症状38例，单侧神经源性间歇性跛行12例。术前患者均经腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片及CT、MRI检查明确诊断。MRI提示滑脱节段均有不同程度椎间盘退变，其中13例伴邻近节段椎间盘退变；X线片及CT提示13例邻近节段退变椎间盘均无突出及椎体不稳表现。
1.3 手术方法
术中采用Leica M525 F40 立体手术显微镜（Leica公司，瑞士），Pipeline微创通道、CanConde椎间融合器（强生公司，美国）；38例采用北京富乐公司脊柱矫形钉棒系统，14例采用美国强生公司Moss Miami Si螺钉、钛棒系统。
全麻下患者取俯卧位，腹部悬空，通过体表标志初步确定手术节段椎弓根位置并标记，于椎弓根上、下缘远、近端各0.5 cm作长3.5～5.5 cm后正中切口。切开皮下，紧贴腰背肌筋膜表面向两侧游离，旁开1.5～2.5 cm切开腰背肌筋膜，钝性分离最长肌与多裂肌间隙后进入，显露部分关节突关节及横突，横突中线与关节突外缘交点为进钉点，进行椎弓根螺钉开口及攻丝；插入1枚导针进行透视，确认手术节段无误后，取出导针；于症状侧滑脱椎体植入椎弓根螺钉，对侧滑脱节段的上、下椎体各植入提拉椎弓根螺钉。彻底清除双侧峡部（尤其是峡部裂性滑脱患者）增生的纤维肉芽瘢痕组织及纤维骨痂，根据术前影像学提示椎体滑脱程度设定提拉复位距离，安装固定棒，撑开恢复椎间隙高度后再提拉复位椎体。再于症状侧显露关节突关节及部分椎板，安放Pipeline微创通道，放置光源，通道下切除滑脱节段下关节突，摆放显微镜，对光调焦；显微镜下枪钳咬除部分上关节突，切除黄韧带，显露椎间盘及神经根，必要时扩大神经根管，摘除髓核，刮除软骨终板后，将减压所取骨块咬碎植入椎间融合器内及椎间隙前方并夯实，再植入椎间融合器，撤出显微镜。于滑脱节段下位椎体植入椎弓根螺钉，透视内固定物及椎间融合器位置满意后，安装预弯连接棒，将两侧椎弓根螺钉加压后锁紧。常规于减压侧放置引流管，关闭切口。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素24 h预防感染，对术后复查白细胞计数、红细胞沉降率较高患者（本组12例）延长至术后3 d或白细胞计数正常后。24～48 h后拔除引流管。术后24 h开始直腿抬高锻炼，避免神经根粘连；48 h后腰围固定下逐渐下床活动，适当行腰背肌功能锻炼；3 个月内在腰围保护下下床活动，避免腰部剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 临床疗效评价
记录手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及并发症发生情况；术前及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者腰腿痛及功能改善情况。末次随访时采用Macnab标准[2]评价临床疗效。
1.5.2 影像学评价
术前及末次随访时摄腰椎侧位X线片，测量并计算滑脱节段的滑脱率（上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度×100%）、滑脱角（滑脱椎体下终板与远侧正常椎体上终板所形成角度[3]）、椎间隙高度，评估滑脱矫正情况。末次随访时根据Suk标准[1]判断椎间融合情况，对可能融合的患者行CT三维重建进一步判定。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，无硬膜撕裂、脑脊液漏等并发症发生。手术时间90～125 min，平均105 min；术中出血量50～400 mL，平均225 mL，无输血患者；术后引流量50～150 mL，平均75 mL；术后住院时间4～7 d，平均5.5 d。术后1例发生切口浅表感染，经换药及抗感染治疗后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。1例Ⅱ度腰椎峡部裂性滑脱患者术后出现健侧肢体疼痛、麻木，给予营养神经药物等保守治疗1个半月后症状明显减轻，3个月后症状基本消失。52例均获随访，随访时间12～26个月，平均18个月。X线片复查示患者椎间融合器和内固定物位置良好，无椎间融合器移位、沉降及椎弓根螺钉断裂、松动等并发症发生；腰椎滑脱均获矫正。CT三维重建示椎体间可见连续骨小梁。见图 1。末次随访时患者腰腿痛VAS评分、ODI、滑脱节段滑脱率、椎间隙高度、滑脱角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1。末次随访时采用Macnab标准评价临床疗效，获优20例，良29例，可3例，优良率为94.2%；根据Suk标准评价椎间融合情况，获完全融合49例，可能融合3例。
图1
患者，女，36岁，L5、S1峡部裂性滑脱 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前动力位X线片 ⓒ 术前MRI ⓓ 术后2 d正侧位X线片 ⓔ 术后22个月正侧位X线片 ⓕ 术后22个月CT三维重建示椎体间见连续骨小梁
Figure1.
A 36-year-old female patient with isthmic spondylolisthesis at L5,S1 ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Dynamic X-ray films before operation ⓒ MRI before operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 22 months after operation ⓕ Three-dimensional CT at 22 months after operation,showing continuous bone trabecula between centrums
表1
患者术前及末次随访时各指标比较（n=52，3 讨论
TLIF是治疗下腰椎疾病的有效术式，与经后路腰椎间融合术相比，TLIF只切除一侧关节突，利于维持脊柱稳定性，且对椎管内硬膜及神经根干扰少，减少了术后并发症的发生[4]。但传统TLIF需广泛剥离脊柱周围肌肉等软组织，可能损伤脊神经后支，导致肌肉失神经改变[5]。为了避免术中牵拉损伤多裂肌，2003年Foley等[6]首次提出MI-TLIF的概念，借助微创通道，通过多裂肌间隙完成椎间融合。微创脊柱外科的发展及各种微创通道的使用，也进一步推动了MI-TLIF的临床应用[7-8]。胡安文等[9]于显微镜下对32例腰椎退变失稳性椎间盘突出症行椎间融合术，患者平均获随访25个月；术后l周VAS评分与术前比较差异有统计学意义；随访期间均无椎间融合器下沉，2年椎间融合率达96.9%。本组均采用显微镜辅助下MI-TLIF治疗，术后随访显示疗效满意。
3.1 显微镜在MI-TLIF术中的应用及其优势
MI-TLIF在行椎管内操作时需在特殊管道下进行，手术操作空间小，为了更清晰显露手术视野，医生常借助头灯、内窥镜等进行操作。陈远武等[10]在内窥镜下采用MI-TLIF治疗11例腰椎间盘突出症或腰椎滑脱症患者，术中1例出现脑脊液漏。本组术中均无硬膜撕裂、神经根损伤，术后无脑脊液漏等并发症发生，我们认为与显微镜辅助下操作有关。相比内窥镜，显微镜辅助具有以下优势[11]：显微镜带光源，投射光源可直接进入手术管道，视野集中，亮度强；显微镜放大倍率可任意调节，图像清楚，具有很好的操作深度感，神经根、静脉丛、硬膜等组织分辨率高，减少了对硬膜、神经根等组织的损伤。但内窥镜是通过观看二维图像进行操作，无深度感，易引起操作失误损伤神经根或硬膜[12]； 此外，内窥镜下手眼配合不易掌握，具有较长的学习曲线，而显微镜辅助下MI-TLIF学习曲线较内窥镜短[13]。
3.2 MI-TLIF治疗腰椎滑脱症的适应证及禁忌证
随着微创脊柱外科的发展，MI-TLIF已广泛应用于临床，但仍需严格把握其适应证及禁忌证。主要适应证：① 单节段MeyerdingⅠ、Ⅱ度腰椎退变性或峡部裂性滑脱，且保守治疗3个月以上无效；② 滑脱椎间隙前方无明显骨桥形成、后方无大量骨赘增生；③ 有椎间假关节形成[11]。主要禁忌证：① 有严重骨质疏松及畸形者；② MeyerdingⅡ度以上或两节段以上腰椎滑脱者；③ 手术局部软组织深度较深的极度肥胖者；④ 既往有腰椎融合或固定手术史；⑤ 有腰椎感染、肿瘤等疾病；⑥ 椎间孔内出现联合神经根[14-15]。
3.3 MI-TLIF术中技巧及注意事项
① 脊柱微创手术技术要求高，术中准确定位多裂肌与最长肌间隙是关键，一般该间隙距棘突1.5～ 2.5 cm，但Vialle等[16]通过对50具尸体标本研究发现该间隙距离棘突2.4～7.0 cm，他们认为可通过肌间隙表面的肌静脉及动脉准确定位，但对部分肌间隙距棘突距离较大患者，若通过该间隙不能准确进入上关节突与横突的交界，可通过肌纤维间隙入路，显露上关节突。② 由于MI-TLIF术野小，完全植入椎弓根螺钉后，不能安放微创通道，所以植钉过程与开放手术不同。本组仅于症状侧滑脱椎体植入椎弓根螺钉，对侧滑脱节段上、下椎体均植入提拉椎弓根螺钉，撑开椎间隙并完成复位后，再于症状侧处理椎间隙和植入椎间融合器，最后完成症状侧滑脱节段下一椎体的螺钉植入，并完成双侧加压锁定。③ 作后正中切口后，可紧贴腰背肌筋膜表面向两侧游离皮下组织，术后可适当加压切口，以保护皮肤及皮下组织的毛细血管网，从而降低切口表面皮肤坏死的发生率。本组均无切口皮肤坏死发生。④ 本组患者均为MeyerdingⅡ度及以下腰椎退变性或峡部裂性滑脱，不包括重度滑脱。我们认为，对Ⅱ度以上腰椎滑脱患者，通道下显露、植钉均相对困难，易发生退钉，难以获得理想复位，且复位后易对神经根造成新的嵌压、损伤等。周跃等[17]报道了1例Ⅲ度腰椎峡部裂性滑脱患者微创术后出现无症状侧肢体疼痛麻木、痛觉过敏等，再次手术探查发现滑脱椎体复位后导致神经根受压、水肿。本组也有1例Ⅱ度腰椎峡部裂性滑脱患者术后出现健侧肢体神经根性症状，我们考虑与术中未彻底清除健侧峡部纤维瘢痕组织有关，提示对Ⅰ度以上腰椎峡部裂性滑脱患者，术中应对无症状侧行预防性减压。曾顺福等[18]报道，对MeyerdingⅠ度以上腰椎滑脱患者行预防性减压时，应切除部分关节突，扩大神经根管和松解神经根。而本组患者仅清除了峡部增生的纤维瘢痕组织，术后仅1 例出现健侧肢体神经根性症状。因此我们认为行预防性减压时，仅需彻底清除峡部纤维瘢痕组织及纤维骨痂，无需切除该侧关节突、扩大神经根管，以免损伤神经根和椎间孔内血管[17, 19]。
综上述，显微镜辅助下MI-TLIF治疗MeyerdingⅡ 度以下腰椎滑脱症，安全可靠，创伤小、出血少，术后并发症低，疗效确切，相比于开放TLIF或其他内窥镜辅助下MI-TLIF具有一定优势。但有相关文献报道，MI-TLIF与开放TLIF远期疗效相比差异无统计学意义[20-21]。本研究病例数较少，随访时间较短，其远期疗效需进一步观察明确。
腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病之一，传统后路腰椎间融合术是一种有效治疗手段，但需大范围剥离、牵拉椎旁肌及其周围软组织，对脊柱结构破坏较大，术后易发生慢性腰背部疼痛，导致融合病[1]。随着脊柱微创外科的发展，许多学者采用经Wiltse入路治疗腰椎滑脱症，并获满意疗效。2011年1月－2012年6 月，我院采用显微镜辅助下微创经椎间孔腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）治疗腰椎滑脱症患者52例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 有典型腰腿痛症状，保守治疗3个月以上无效者；② 单节段 MeyerdingⅠ度或Ⅱ度腰椎退变性或峡部裂性滑脱者；③ 滑脱椎间隙前方无明显骨桥形成、后方无大量骨赘增生。排除标准：① 既往有腰椎手术史；② 有腰椎感染、肿瘤等疾病；③ 严重骨质疏松及畸形者。
1.2 一般资料
本组男29例，女23例；年龄32～67岁，平均46岁。病程3个月～6年，中位病程3.2年。腰椎峡部裂性滑脱38例，腰椎退变性滑脱14例；腰椎滑脱继发椎管狭窄12例。病变节段：L4、5 29例，L5、S1 23例。根据Meyerding分度标准，Ⅰ度滑脱24例，Ⅱ度滑脱28例。患者均有不同程度腰背部疼痛，伴单侧下肢症状38例，单侧神经源性间歇性跛行12例。术前患者均经腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片及CT、MRI检查明确诊断。MRI提示滑脱节段均有不同程度椎间盘退变，其中13例伴邻近节段椎间盘退变；X线片及CT提示13例邻近节段退变椎间盘均无突出及椎体不稳表现。
1.3 手术方法
术中采用Leica M525 F40 立体手术显微镜（Leica公司，瑞士），Pipeline微创通道、CanConde椎间融合器（强生公司，美国）；38例采用北京富乐公司脊柱矫形钉棒系统，14例采用美国强生公司Moss Miami Si螺钉、钛棒系统。
全麻下患者取俯卧位，腹部悬空，通过体表标志初步确定手术节段椎弓根位置并标记，于椎弓根上、下缘远、近端各0.5 cm作长3.5～5.5 cm后正中切口。切开皮下，紧贴腰背肌筋膜表面向两侧游离，旁开1.5～2.5 cm切开腰背肌筋膜，钝性分离最长肌与多裂肌间隙后进入，显露部分关节突关节及横突，横突中线与关节突外缘交点为进钉点，进行椎弓根螺钉开口及攻丝；插入1枚导针进行透视，确认手术节段无误后，取出导针；于症状侧滑脱椎体植入椎弓根螺钉，对侧滑脱节段的上、下椎体各植入提拉椎弓根螺钉。彻底清除双侧峡部（尤其是峡部裂性滑脱患者）增生的纤维肉芽瘢痕组织及纤维骨痂，根据术前影像学提示椎体滑脱程度设定提拉复位距离，安装固定棒，撑开恢复椎间隙高度后再提拉复位椎体。再于症状侧显露关节突关节及部分椎板，安放Pipeline微创通道，放置光源，通道下切除滑脱节段下关节突，摆放显微镜，对光调焦；显微镜下枪钳咬除部分上关节突，切除黄韧带，显露椎间盘及神经根，必要时扩大神经根管，摘除髓核，刮除软骨终板后，将减压所取骨块咬碎植入椎间融合器内及椎间隙前方并夯实，再植入椎间融合器，撤出显微镜。于滑脱节段下位椎体植入椎弓根螺钉，透视内固定物及椎间融合器位置满意后，安装预弯连接棒，将两侧椎弓根螺钉加压后锁紧。常规于减压侧放置引流管，关闭切口。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素24 h预防感染，对术后复查白细胞计数、红细胞沉降率较高患者（本组12例）延长至术后3 d或白细胞计数正常后。24～48 h后拔除引流管。术后24 h开始直腿抬高锻炼，避免神经根粘连；48 h后腰围固定下逐渐下床活动，适当行腰背肌功能锻炼；3 个月内在腰围保护下下床活动，避免腰部剧烈运动。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 临床疗效评价
记录手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及并发症发生情况；术前及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者腰腿痛及功能改善情况。末次随访时采用Macnab标准[2]评价临床疗效。
1.5.2 影像学评价
术前及末次随访时摄腰椎侧位X线片，测量并计算滑脱节段的滑脱率（上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度×100%）、滑脱角（滑脱椎体下终板与远侧正常椎体上终板所形成角度[3]）、椎间隙高度，评估滑脱矫正情况。末次随访时根据Suk标准[1]判断椎间融合情况，对可能融合的患者行CT三维重建进一步判定。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，无硬膜撕裂、脑脊液漏等并发症发生。手术时间90～125 min，平均105 min；术中出血量50～400 mL，平均225 mL，无输血患者；术后引流量50～150 mL，平均75 mL；术后住院时间4～7 d，平均5.5 d。术后1例发生切口浅表感染，经换药及抗感染治疗后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。1例Ⅱ度腰椎峡部裂性滑脱患者术后出现健侧肢体疼痛、麻木，给予营养神经药物等保守治疗1个半月后症状明显减轻，3个月后症状基本消失。52例均获随访，随访时间12～26个月，平均18个月。X线片复查示患者椎间融合器和内固定物位置良好，无椎间融合器移位、沉降及椎弓根螺钉断裂、松动等并发症发生；腰椎滑脱均获矫正。CT三维重建示椎体间可见连续骨小梁。见图 1。末次随访时患者腰腿痛VAS评分、ODI、滑脱节段滑脱率、椎间隙高度、滑脱角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 1。末次随访时采用Macnab标准评价临床疗效，获优20例，良29例，可3例，优良率为94.2%；根据Suk标准评价椎间融合情况，获完全融合49例，可能融合3例。
图1
患者，女，36岁，L5、S1峡部裂性滑脱 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前动力位X线片 ⓒ 术前MRI ⓓ 术后2 d正侧位X线片 ⓔ 术后22个月正侧位X线片 ⓕ 术后22个月CT三维重建示椎体间见连续骨小梁
Figure1.
A 36-year-old female patient with isthmic spondylolisthesis at L5,S1 ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Dynamic X-ray films before operation ⓒ MRI before operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 22 months after operation ⓕ Three-dimensional CT at 22 months after operation,showing continuous bone trabecula between centrums
表1
患者术前及末次随访时各指标比较（n=52，3 讨论
TLIF是治疗下腰椎疾病的有效术式，与经后路腰椎间融合术相比，TLIF只切除一侧关节突，利于维持脊柱稳定性，且对椎管内硬膜及神经根干扰少，减少了术后并发症的发生[4]。但传统TLIF需广泛剥离脊柱周围肌肉等软组织，可能损伤脊神经后支，导致肌肉失神经改变[5]。为了避免术中牵拉损伤多裂肌，2003年Foley等[6]首次提出MI-TLIF的概念，借助微创通道，通过多裂肌间隙完成椎间融合。微创脊柱外科的发展及各种微创通道的使用，也进一步推动了MI-TLIF的临床应用[7-8]。胡安文等[9]于显微镜下对32例腰椎退变失稳性椎间盘突出症行椎间融合术，患者平均获随访25个月；术后l周VAS评分与术前比较差异有统计学意义；随访期间均无椎间融合器下沉，2年椎间融合率达96.9%。本组均采用显微镜辅助下MI-TLIF治疗，术后随访显示疗效满意。
3.1 显微镜在MI-TLIF术中的应用及其优势
MI-TLIF在行椎管内操作时需在特殊管道下进行，手术操作空间小，为了更清晰显露手术视野，医生常借助头灯、内窥镜等进行操作。陈远武等[10]在内窥镜下采用MI-TLIF治疗11例腰椎间盘突出症或腰椎滑脱症患者，术中1例出现脑脊液漏。本组术中均无硬膜撕裂、神经根损伤，术后无脑脊液漏等并发症发生，我们认为与显微镜辅助下操作有关。相比内窥镜，显微镜辅助具有以下优势[11]：显微镜带光源，投射光源可直接进入手术管道，视野集中，亮度强；显微镜放大倍率可任意调节，图像清楚，具有很好的操作深度感，神经根、静脉丛、硬膜等组织分辨率高，减少了对硬膜、神经根等组织的损伤。但内窥镜是通过观看二维图像进行操作，无深度感，易引起操作失误损伤神经根或硬膜[12]； 此外，内窥镜下手眼配合不易掌握，具有较长的学习曲线，而显微镜辅助下MI-TLIF学习曲线较内窥镜短[13]。
3.2 MI-TLIF治疗腰椎滑脱症的适应证及禁忌证
随着微创脊柱外科的发展，MI-TLIF已广泛应用于临床，但仍需严格把握其适应证及禁忌证。主要适应证：① 单节段MeyerdingⅠ、Ⅱ度腰椎退变性或峡部裂性滑脱，且保守治疗3个月以上无效；② 滑脱椎间隙前方无明显骨桥形成、后方无大量骨赘增生；③ 有椎间假关节形成[11]。主要禁忌证：① 有严重骨质疏松及畸形者；② MeyerdingⅡ度以上或两节段以上腰椎滑脱者；③ 手术局部软组织深度较深的极度肥胖者；④ 既往有腰椎融合或固定手术史；⑤ 有腰椎感染、肿瘤等疾病；⑥ 椎间孔内出现联合神经根[14-15]。
3.3 MI-TLIF术中技巧及注意事项
① 脊柱微创手术技术要求高，术中准确定位多裂肌与最长肌间隙是关键，一般该间隙距棘突1.5～ 2.5 cm，但Vialle等[16]通过对50具尸体标本研究发现该间隙距离棘突2.4～7.0 cm，他们认为可通过肌间隙表面的肌静脉及动脉准确定位，但对部分肌间隙距棘突距离较大患者，若通过该间隙不能准确进入上关节突与横突的交界，可通过肌纤维间隙入路，显露上关节突。② 由于MI-TLIF术野小，完全植入椎弓根螺钉后，不能安放微创通道，所以植钉过程与开放手术不同。本组仅于症状侧滑脱椎体植入椎弓根螺钉，对侧滑脱节段上、下椎体均植入提拉椎弓根螺钉，撑开椎间隙并完成复位后，再于症状侧处理椎间隙和植入椎间融合器，最后完成症状侧滑脱节段下一椎体的螺钉植入，并完成双侧加压锁定。③ 作后正中切口后，可紧贴腰背肌筋膜表面向两侧游离皮下组织，术后可适当加压切口，以保护皮肤及皮下组织的毛细血管网，从而降低切口表面皮肤坏死的发生率。本组均无切口皮肤坏死发生。④ 本组患者均为MeyerdingⅡ度及以下腰椎退变性或峡部裂性滑脱，不包括重度滑脱。我们认为，对Ⅱ度以上腰椎滑脱患者，通道下显露、植钉均相对困难，易发生退钉，难以获得理想复位，且复位后易对神经根造成新的嵌压、损伤等。周跃等[17]报道了1例Ⅲ度腰椎峡部裂性滑脱患者微创术后出现无症状侧肢体疼痛麻木、痛觉过敏等，再次手术探查发现滑脱椎体复位后导致神经根受压、水肿。本组也有1例Ⅱ度腰椎峡部裂性滑脱患者术后出现健侧肢体神经根性症状，我们考虑与术中未彻底清除健侧峡部纤维瘢痕组织有关，提示对Ⅰ度以上腰椎峡部裂性滑脱患者，术中应对无症状侧行预防性减压。曾顺福等[18]报道，对MeyerdingⅠ度以上腰椎滑脱患者行预防性减压时，应切除部分关节突，扩大神经根管和松解神经根。而本组患者仅清除了峡部增生的纤维瘢痕组织，术后仅1 例出现健侧肢体神经根性症状。因此我们认为行预防性减压时，仅需彻底清除峡部纤维瘢痕组织及纤维骨痂，无需切除该侧关节突、扩大神经根管，以免损伤神经根和椎间孔内血管[17, 19]。
综上述，显微镜辅助下MI-TLIF治疗MeyerdingⅡ 度以下腰椎滑脱症，安全可靠，创伤小、出血少，术后并发症低，疗效确切，相比于开放TLIF或其他内窥镜辅助下MI-TLIF具有一定优势。但有相关文献报道，MI-TLIF与开放TLIF远期疗效相比差异无统计学意义[20-21]。本研究病例数较少，随访时间较短，其远期疗效需进一步观察明确。
