引用本文： 谢水清, 孙天威, 田融, 徐天同, 贾宇涛, 申庆丰. 脊髓型颈椎病单开门椎板成形术后轴性症状的危险因素分析. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(5): 620-624. doi: 10.7507/1002-1892.20140138 复制
单开门椎板成形术是治疗脊髓型颈椎病的主要术式，颈肩部轴性症状是术后常见并发症。Hosono等[1]报道单开门椎板成形术后有60%～80%患者出现轴性症状，表现为颈肩部疼痛、麻木及沉重感等，可持续几年甚至十几年，严重影响患者生活质量。轴性症状发病机制复杂，影响因素较多，预防、治疗较困难。因此分析发生轴性症状的危险因素，从而评估患者术后出现轴性症状的几率，对预防和治疗该病有重要意义。现回顾分析2009年2月－2011年10月于我院行单开门椎板成形术治疗的脊髓型颈椎病患者临床资料，分析术后发生轴性症状的危险因素。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：脊髓型颈椎病；术后未发生脊髓损伤、脑脊液漏、感染及C5神经根麻痹等并发症。排除标准：有肩周炎病史、颈部扭伤。2009年2月－2011年10月共对160例脊髓型颈椎病患者行单开门椎板成形术，其中102例符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男59例，女43例；年龄35～72岁，平均58岁。病程1～70个月，平均18个月。主要临床症状：上下肢双侧或单侧无力、麻木，或出现痉挛步态、踏棉感，8例患者出现括约肌功能障碍、尿潴留，除四肢外出现胸部水平以下皮肤感觉减退、束带感。神经系统检查均有锥体束体征，腱反射亢进，病理反射阳性，躯干存在典型感觉障碍区域，四肢肌力有不同程度降低。均行颈椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片，颈椎CT和MRI检查，提示颈椎间盘突出、后纵韧带及黄韧带肥大造成椎管狭窄、颈髓受压。手术节段：C3～7 58例，C3～6 23例，C4～7 15例，C3～5 6例。其中67例患者曾行3个月以上正规保守治疗，效果较差。
1.3 手术方法
本组均采用颈后路单开门椎管扩大成形术，根据患者病情选择从左向右（44例）或从右向左（58例）开门。全麻下患者取俯卧位，常规后正中入路，分离肌间隙暴露至棘上；再于棘突两侧骨膜下剥离显露椎板，根据病变部位分离其上、下位椎间隙。使用高速磨钻首先于开门侧磨透全层椎板，然后于门轴侧打磨椎板至内层骨皮质，进而沿门轴将椎板完整掀起；门轴侧开槽宽度3～4 mm，开口槽部磨去皮质骨，留下松质骨形态呈V形或U形，使用10号丝线将棘突固定于门轴侧的小关节囊和椎旁肌上，或使用锚钉固定于侧块骨质上；将术中咬下的棘突修剪成骨条植于铰链侧，以增加开门后椎板的稳定性。放置引流管后逐层缝合切口。术后预防感染，负压引流48 h，戴硬质颈围领2个月，积极进行颈肌等长收缩锻炼[2]。
1.4 术后轴性症状危险因素评估
术后1周采用疼痛视觉模拟评分（VAS）判断患者是否发生轴性症状，VAS评分≥1分评定为有轴性症状[3]。根据有无轴性症状发生将患者分为轴性症状组（A组）和无轴性症状组（B组），通过评估下列指标，分析术后发生轴性症状的危险因素。① 术前VAS评分。② 术前日本骨科协会（JOA）评分评价患者神经功能，包括上下肢运动功能、上下肢躯干感觉功能以及尿道括约肌功能。③ 患者性别、年龄、病程、手术节段、手术时间、术中出血量、佩戴围领时间。④ 影像学评估：包括术前椎管前方侵占率（评价椎管狭窄程度）、颈椎曲度、颈椎总活动度。其中椎管前方侵占率根据颈椎压迫最严重节段的水平位MRI T2加权像，分别在椎管前缘、脊髓前方侵占水平、椎管后缘作3条水平线（A、B、C），按以下公式计算：AC/AB，见图 1。颈椎曲度在侧位X线片上测量，即C3椎体上缘与C7椎体下缘切线夹角（L），见图 2。颈椎总活动度在过伸过屈位X线片上测量，取过屈位C2、C7椎体后缘连线的夹角为α，过伸位夹角为β（若过伸时颈椎反曲畸形，则β为负值），颈椎总活动度为α与β之和，见图 3。
图1
椎管前方侵占率测量示意图 1.5 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验及秩和检验；对有统计学意义的因素作为自变量，以是否出现轴性症状为因变量，行logistic回归分析。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
患者术后切口均Ⅰ期愈合，无脊髓损伤、脑脊液漏、感染及C5神经根麻痹等术后早期并发症发生。102例均获随访，随访时间18～26个月，平均24个月。术后患者上下肢无力、麻木症状缓解甚至消失，踏棉感减轻，下肢肌张力明显好转；其中5例尿潴留患者大小便功能恢复，3例尿潴留患者无明显恢复。
术后50例出现轴性症状（A组），轴性症状主要集中在颈部及肩胛区，术后1周VAS评分为1～7分，平均3分；52例无轴性症状（B组）。两组患者年龄、佩戴围领时间、术前颈椎总活动度、术前颈椎曲度、术前椎管前方侵占率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；性别、病程、手术节段、手术时间、术中出血量、术前VAS评分及术前JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。logistic回归分析示术前椎管前方侵占率增加、术前颈椎曲度减小、术前颈椎总活动度丢失是轴性症状发生的危险因素。见表 2。
表1
两组患者各相关因素比较
Table1.
Comparison of related factors between 2 groups
表2
轴性症状危险因素logistic回归分析
Table2.
logistic regression analysis of risk factors for axial symptoms
3 讨论
3.1 轴性症状发病机制
Hosono等[1]认为轴性症状与颈背部肌肉损伤及萎缩、小关节延迟愈合、术后椎体生物力学特性改变、力学失衡有关，使颈椎正常生理前凸不能有效维持，最终发生疲劳、疼痛等临床症状；患者颈椎曲度的降低，使肌肉和韧带中的关节囊受牵拉，从而刺激痛觉感受器，产生颈肩部疼痛。Kawaguchi等[4]报道在有严重肌肉损伤的患者中轴性症状出现率较高，且轴性症状持续时间很长。当外在刺激与以往的损伤程度相似时，外周神经纤维Aδ和C会被激活，炎症阈值降低，炎症发生率上升，导致颈肩部疼痛加重。颈椎单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病能扩大椎管前后径、增加椎管的有效容积，通过弓弦作用使脊髓后移，解除对脊髓的压迫，改善脊髓微循环[2]。但传统的单开门椎板成形术（小关节囊悬吊法）在悬吊过程中，针线可能对小关节囊周围组织中的颈神经后支造成刺激或损伤，进一步加重炎性反应，导致疼痛和肌肉痉挛[5]。颈椎后方韧带复合体在维持颈椎静态稳定及原有生物力学的基本结构方面起重要作用，破坏韧带复合体可增加轴性症状发生率[6]。
3.2 轴性症状相关因素分析
本研究结果显示，患者年龄、术前颈椎总活动度、术前椎管前方侵占率、术前颈椎曲度以及术后佩戴围领时间是轴性症状发生的相关因素，术前椎管前方侵占率增加、术前颈椎曲度减少、术前颈椎总活动度丢失是危险因素。
Wang 等[7] 认为行单开门椎板成形术的患者合适年龄为51.1 ～ 69.7 岁；Yoshida 等[8] 研究表明超过70 岁的患者术后易出现轴性症状。本研究单因素分析结果表明，与年龄≤65 岁患者相比，＞ 65 岁的患者术后易出现轴性症状，这可能与老年患者手术耐受较差和术后颈部肌肉恢复减弱有关。Ito 等[9] 认为患者术后较长时间休息或佩戴围领会影响颈部活动，使相关肌肉萎缩；根据临床经验我们同意其观点，认为长期佩戴硬质围领会限制颈部活动，导致肌肉粘连及肌筋膜炎发生。本组术后出现轴性症状者术后佩戴围领时间均较长，其中佩戴65 d以上的患者达23例。因此，正确的术后护理和功能锻炼指导，对促进颈椎运动功能康复、预防术后轴性症状发生有重大作用[10]。
Kawaguchi 等[11] 研究表明，术前颈椎总活动度的减少程度与轴性症状发生程度成正相关。有研究表明，颈椎未融合患者术后5 年颈椎总活动度恢复者轴性症状发生率与未恢复者差异有统计学意义；当颈椎总活动度下降时，造成C2、3、C6、7 2 个节段运动代偿性增加，椎间稳定性下降，最终增加轴性症状发生率[12]。本研究中A 组术前颈椎总活动度明显小于B 组，差异有统计学意义，提示术前颈椎总活动度较小者更容易出现轴性症状。
Du 等[13]报道颈椎曲度的恢复能减少轴性症状发生率。术前患者因疼痛或颈部不适而产生的代偿性生理前凸丢失导致脊柱不同程度变直，打破了颈椎矢状面的静态力学平衡，使颈椎部分运动功能丧失。维持正常颈椎生理曲度主要依赖相关肌肉韧带，所以长期代偿使颈肌肉群萎缩和退化，不利于稳定颈椎曲度，导致颈椎生理曲度减少，最终产生颈背部麻木、疼痛等轴性症状。本研究中A 组术前颈椎曲度显著小于B 组，提示术前颈椎曲度减小者更容易出现轴性症状。
Yusof 等[14]报道术前椎管前方侵占较少的节段，椎板成形术后椎管扩充、神经减压效果较好。椎管前方侵占较大时后移空间相对受限，手术减压效果较差，且增加轴性症状的发生率。由于长期颈椎间盘突出压迫脊髓，造成支配血管的植物神经损伤或坏死，患者颈肩部血管收缩失调而出现局部供血减退，导致颈肩麻木、疼痛、僵硬等症状；另外由于压迫物质长期压迫中枢神经系统使其损伤，激活了中枢系统炎症和免疫系统，产生颈肩部疼痛。本研究A 组术前椎管前方侵占率高于B 组，提示椎管前方侵占率＞ 0.5的患者更容易出现轴性症状。
3.3 轴性症状的非相关因素分析
Wang 等[7]报道男女出现轴性症状比例约1.2 ∶ 1，不同性别患者可能手术耐受及术后恢复情况不同，认为可能与性别遗传、激素差异，以及社会生理因素相关。Kato 等[15]报道病程与轴性症状发生有关，可能由长时间脊髓神经或神经根受压损坏以及部分坏死所致。潘胜发等[16]研究表明，神经功能主要与患者病程、年龄、病理类型、病史中有无外伤因素、脊髓供血情况有关。Sakaura等[17]研究表明，不同手术节段对后方张力带破坏有差异，提示手术破坏肌肉和棘突的组织通过瘢痕修复或者脂肪填塞，可能导致颈背部不适。Okada 等[18]报道轴性症状与术中出血量有关。但本研究结果显示，术中出血量、性别、病程、手术时间、手术节段、术前VAS 评分及术前JOA 评分与术后轴性症状发生均不相关，这可能与本组观察例数较少以及各研究病例选择标准等不同有关，其相关性有待大样本量的统计分析明确。
综上述，轴性症状产生的机制复杂，年龄、术前颈椎总活动度、术前椎管前方侵占率、术前颈椎曲度、佩戴围领时间是轴性症状发生的相关因素；术前椎管前方侵占率增加、术前颈椎曲度减少、术前颈椎总活动度丢失是轴性症状发生的危险因素。通过对诸多危险因素的分析，可提高医生对轴性症状的认识，完善对该病的预防和治疗。
单开门椎板成形术是治疗脊髓型颈椎病的主要术式，颈肩部轴性症状是术后常见并发症。Hosono等[1]报道单开门椎板成形术后有60%～80%患者出现轴性症状，表现为颈肩部疼痛、麻木及沉重感等，可持续几年甚至十几年，严重影响患者生活质量。轴性症状发病机制复杂，影响因素较多，预防、治疗较困难。因此分析发生轴性症状的危险因素，从而评估患者术后出现轴性症状的几率，对预防和治疗该病有重要意义。现回顾分析2009年2月－2011年10月于我院行单开门椎板成形术治疗的脊髓型颈椎病患者临床资料，分析术后发生轴性症状的危险因素。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：脊髓型颈椎病；术后未发生脊髓损伤、脑脊液漏、感染及C5神经根麻痹等并发症。排除标准：有肩周炎病史、颈部扭伤。2009年2月－2011年10月共对160例脊髓型颈椎病患者行单开门椎板成形术，其中102例符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男59例，女43例；年龄35～72岁，平均58岁。病程1～70个月，平均18个月。主要临床症状：上下肢双侧或单侧无力、麻木，或出现痉挛步态、踏棉感，8例患者出现括约肌功能障碍、尿潴留，除四肢外出现胸部水平以下皮肤感觉减退、束带感。神经系统检查均有锥体束体征，腱反射亢进，病理反射阳性，躯干存在典型感觉障碍区域，四肢肌力有不同程度降低。均行颈椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片，颈椎CT和MRI检查，提示颈椎间盘突出、后纵韧带及黄韧带肥大造成椎管狭窄、颈髓受压。手术节段：C3～7 58例，C3～6 23例，C4～7 15例，C3～5 6例。其中67例患者曾行3个月以上正规保守治疗，效果较差。
1.3 手术方法
本组均采用颈后路单开门椎管扩大成形术，根据患者病情选择从左向右（44例）或从右向左（58例）开门。全麻下患者取俯卧位，常规后正中入路，分离肌间隙暴露至棘上；再于棘突两侧骨膜下剥离显露椎板，根据病变部位分离其上、下位椎间隙。使用高速磨钻首先于开门侧磨透全层椎板，然后于门轴侧打磨椎板至内层骨皮质，进而沿门轴将椎板完整掀起；门轴侧开槽宽度3～4 mm，开口槽部磨去皮质骨，留下松质骨形态呈V形或U形，使用10号丝线将棘突固定于门轴侧的小关节囊和椎旁肌上，或使用锚钉固定于侧块骨质上；将术中咬下的棘突修剪成骨条植于铰链侧，以增加开门后椎板的稳定性。放置引流管后逐层缝合切口。术后预防感染，负压引流48 h，戴硬质颈围领2个月，积极进行颈肌等长收缩锻炼[2]。
1.4 术后轴性症状危险因素评估
术后1周采用疼痛视觉模拟评分（VAS）判断患者是否发生轴性症状，VAS评分≥1分评定为有轴性症状[3]。根据有无轴性症状发生将患者分为轴性症状组（A组）和无轴性症状组（B组），通过评估下列指标，分析术后发生轴性症状的危险因素。① 术前VAS评分。② 术前日本骨科协会（JOA）评分评价患者神经功能，包括上下肢运动功能、上下肢躯干感觉功能以及尿道括约肌功能。③ 患者性别、年龄、病程、手术节段、手术时间、术中出血量、佩戴围领时间。④ 影像学评估：包括术前椎管前方侵占率（评价椎管狭窄程度）、颈椎曲度、颈椎总活动度。其中椎管前方侵占率根据颈椎压迫最严重节段的水平位MRI T2加权像，分别在椎管前缘、脊髓前方侵占水平、椎管后缘作3条水平线（A、B、C），按以下公式计算：AC/AB，见图 1。颈椎曲度在侧位X线片上测量，即C3椎体上缘与C7椎体下缘切线夹角（L），见图 2。颈椎总活动度在过伸过屈位X线片上测量，取过屈位C2、C7椎体后缘连线的夹角为α，过伸位夹角为β（若过伸时颈椎反曲畸形，则β为负值），颈椎总活动度为α与β之和，见图 3。
图1
椎管前方侵占率测量示意图 1.5 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验及秩和检验；对有统计学意义的因素作为自变量，以是否出现轴性症状为因变量，行logistic回归分析。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
患者术后切口均Ⅰ期愈合，无脊髓损伤、脑脊液漏、感染及C5神经根麻痹等术后早期并发症发生。102例均获随访，随访时间18～26个月，平均24个月。术后患者上下肢无力、麻木症状缓解甚至消失，踏棉感减轻，下肢肌张力明显好转；其中5例尿潴留患者大小便功能恢复，3例尿潴留患者无明显恢复。
术后50例出现轴性症状（A组），轴性症状主要集中在颈部及肩胛区，术后1周VAS评分为1～7分，平均3分；52例无轴性症状（B组）。两组患者年龄、佩戴围领时间、术前颈椎总活动度、术前颈椎曲度、术前椎管前方侵占率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；性别、病程、手术节段、手术时间、术中出血量、术前VAS评分及术前JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。logistic回归分析示术前椎管前方侵占率增加、术前颈椎曲度减小、术前颈椎总活动度丢失是轴性症状发生的危险因素。见表 2。
表1
两组患者各相关因素比较
Table1.
Comparison of related factors between 2 groups
表2
轴性症状危险因素logistic回归分析
Table2.
logistic regression analysis of risk factors for axial symptoms
3 讨论
3.1 轴性症状发病机制
Hosono等[1]认为轴性症状与颈背部肌肉损伤及萎缩、小关节延迟愈合、术后椎体生物力学特性改变、力学失衡有关，使颈椎正常生理前凸不能有效维持，最终发生疲劳、疼痛等临床症状；患者颈椎曲度的降低，使肌肉和韧带中的关节囊受牵拉，从而刺激痛觉感受器，产生颈肩部疼痛。Kawaguchi等[4]报道在有严重肌肉损伤的患者中轴性症状出现率较高，且轴性症状持续时间很长。当外在刺激与以往的损伤程度相似时，外周神经纤维Aδ和C会被激活，炎症阈值降低，炎症发生率上升，导致颈肩部疼痛加重。颈椎单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病能扩大椎管前后径、增加椎管的有效容积，通过弓弦作用使脊髓后移，解除对脊髓的压迫，改善脊髓微循环[2]。但传统的单开门椎板成形术（小关节囊悬吊法）在悬吊过程中，针线可能对小关节囊周围组织中的颈神经后支造成刺激或损伤，进一步加重炎性反应，导致疼痛和肌肉痉挛[5]。颈椎后方韧带复合体在维持颈椎静态稳定及原有生物力学的基本结构方面起重要作用，破坏韧带复合体可增加轴性症状发生率[6]。
3.2 轴性症状相关因素分析
本研究结果显示，患者年龄、术前颈椎总活动度、术前椎管前方侵占率、术前颈椎曲度以及术后佩戴围领时间是轴性症状发生的相关因素，术前椎管前方侵占率增加、术前颈椎曲度减少、术前颈椎总活动度丢失是危险因素。
Wang 等[7] 认为行单开门椎板成形术的患者合适年龄为51.1 ～ 69.7 岁；Yoshida 等[8] 研究表明超过70 岁的患者术后易出现轴性症状。本研究单因素分析结果表明，与年龄≤65 岁患者相比，＞ 65 岁的患者术后易出现轴性症状，这可能与老年患者手术耐受较差和术后颈部肌肉恢复减弱有关。Ito 等[9] 认为患者术后较长时间休息或佩戴围领会影响颈部活动，使相关肌肉萎缩；根据临床经验我们同意其观点，认为长期佩戴硬质围领会限制颈部活动，导致肌肉粘连及肌筋膜炎发生。本组术后出现轴性症状者术后佩戴围领时间均较长，其中佩戴65 d以上的患者达23例。因此，正确的术后护理和功能锻炼指导，对促进颈椎运动功能康复、预防术后轴性症状发生有重大作用[10]。
Kawaguchi 等[11] 研究表明，术前颈椎总活动度的减少程度与轴性症状发生程度成正相关。有研究表明，颈椎未融合患者术后5 年颈椎总活动度恢复者轴性症状发生率与未恢复者差异有统计学意义；当颈椎总活动度下降时，造成C2、3、C6、7 2 个节段运动代偿性增加，椎间稳定性下降，最终增加轴性症状发生率[12]。本研究中A 组术前颈椎总活动度明显小于B 组，差异有统计学意义，提示术前颈椎总活动度较小者更容易出现轴性症状。
Du 等[13]报道颈椎曲度的恢复能减少轴性症状发生率。术前患者因疼痛或颈部不适而产生的代偿性生理前凸丢失导致脊柱不同程度变直，打破了颈椎矢状面的静态力学平衡，使颈椎部分运动功能丧失。维持正常颈椎生理曲度主要依赖相关肌肉韧带，所以长期代偿使颈肌肉群萎缩和退化，不利于稳定颈椎曲度，导致颈椎生理曲度减少，最终产生颈背部麻木、疼痛等轴性症状。本研究中A 组术前颈椎曲度显著小于B 组，提示术前颈椎曲度减小者更容易出现轴性症状。
Yusof 等[14]报道术前椎管前方侵占较少的节段，椎板成形术后椎管扩充、神经减压效果较好。椎管前方侵占较大时后移空间相对受限，手术减压效果较差，且增加轴性症状的发生率。由于长期颈椎间盘突出压迫脊髓，造成支配血管的植物神经损伤或坏死，患者颈肩部血管收缩失调而出现局部供血减退，导致颈肩麻木、疼痛、僵硬等症状；另外由于压迫物质长期压迫中枢神经系统使其损伤，激活了中枢系统炎症和免疫系统，产生颈肩部疼痛。本研究A 组术前椎管前方侵占率高于B 组，提示椎管前方侵占率＞ 0.5的患者更容易出现轴性症状。
3.3 轴性症状的非相关因素分析
Wang 等[7]报道男女出现轴性症状比例约1.2 ∶ 1，不同性别患者可能手术耐受及术后恢复情况不同，认为可能与性别遗传、激素差异，以及社会生理因素相关。Kato 等[15]报道病程与轴性症状发生有关，可能由长时间脊髓神经或神经根受压损坏以及部分坏死所致。潘胜发等[16]研究表明，神经功能主要与患者病程、年龄、病理类型、病史中有无外伤因素、脊髓供血情况有关。Sakaura等[17]研究表明，不同手术节段对后方张力带破坏有差异，提示手术破坏肌肉和棘突的组织通过瘢痕修复或者脂肪填塞，可能导致颈背部不适。Okada 等[18]报道轴性症状与术中出血量有关。但本研究结果显示，术中出血量、性别、病程、手术时间、手术节段、术前VAS 评分及术前JOA 评分与术后轴性症状发生均不相关，这可能与本组观察例数较少以及各研究病例选择标准等不同有关，其相关性有待大样本量的统计分析明确。
综上述，轴性症状产生的机制复杂，年龄、术前颈椎总活动度、术前椎管前方侵占率、术前颈椎曲度、佩戴围领时间是轴性症状发生的相关因素；术前椎管前方侵占率增加、术前颈椎曲度减少、术前颈椎总活动度丢失是轴性症状发生的危险因素。通过对诸多危险因素的分析，可提高医生对轴性症状的认识，完善对该病的预防和治疗。
