引用本文： 张建超, 许明, 钟贤, 于斌, 陆辉, 徐晓晨. 手指侧方指动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复指端缺损. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(6): 789-790. doi: 10.7507/1002-1892.20140174 复制
传统指动脉逆行岛状皮瓣因操作简便、血运可靠、切取面积较大，被广泛应用于指端缺损修复，但存在需牺牲1根主干动脉、术后皮瓣外观臃肿，且供区裸露的神经束植皮修复后感觉不适等缺点。2010年1月－2013年6月，我科应用手指侧方指动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复指端缺损11例（13指），疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女4例；年龄17～61岁，平均31岁。致伤原因：挤压伤6例，切割伤5例。左手6指，右手7指；其中示指5例，中指7例，环指1例。受伤至入院时间1～5 h，平均3.5 h。本组均为手指远节损伤。其中6 例离断组织毁损无再植条件，3例患者放弃再植；行急诊手术，受伤至手术时间2～7 h，平均4.5 h。2例伤后再植后发生组织坏死，分别于再植术后2 d及3 d手术。创面均有指骨外露，9指伴远节指骨骨折或缺损，其中2指指骨粗隆骨折、2指指骨粗隆骨缺损、3指指骨中段骨折、2指指骨中段以远缺损。创面范围1.2 cm × 0.9 cm～1.8 cm × 1.3 cm。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉（7例）或指根神经阻滞麻醉（4例）下，上臂上气囊止血带或指根部橡皮筋结扎止血。创面彻底清创，结扎指动脉残端，3指指骨中段骨折行克氏针固定，其余6指去除碎骨片并磨平骨折端。皮瓣设计：以指侧方中线为纵轴线，皮瓣大浆与小浆交界区域附近较粗大穿支为旋转点；皮瓣解剖平面背侧在腱周组织浅层，掌侧在血管神经束平面。根据指端缺损的大小及形状设计皮瓣，皮瓣的大浆为皮瓣近端部分，小浆为大浆两侧边线向远端顺势变窄，延伸至创面边缘。皮瓣略大于缺损创面约2 mm。皮瓣切取：按照皮瓣设计线先于掌侧切开皮瓣远端，分离至深筋膜浅层，解剖并分离至血管神经束附近时于显微镜下操作。由远端向近端仔细分离皮瓣与血管神经束，注意辨别指动脉分支，尤其是位于大浆与小浆交界部位的穿支。保留较粗大一支作为皮瓣蒂部，并保留2 mm左右组织于穿支蒂内。根据蒂部位置重新调整皮瓣近端切口，沿新的设计线切开并分离皮瓣。大浆与小浆以穿支蒂为旋转点，交换位置并覆盖指端创面，远端覆盖供区外露的血管神经束。本组皮瓣切取范围1.4 cm × 1.1 cm～3.0 cm × 1.5 cm。松止血带，观察皮瓣血运情况。供区创面于腕部取全厚皮片游离植皮修复。
1.3 术后处理
术后常规抗感染、解痉、预防血栓形成；患指抬高屈曲位固定，密切观察皮瓣血运情况。术后1周行被动功能锻炼，防止关节僵硬，皮瓣成活后逐步加强功能锻炼。
2 结果
术后2例皮瓣出现瘀紫，给予小切口放血并适当加压包扎，皮瓣边缘部分坏死，经换药后创面愈合；其余皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观接近正常（图 1）。11指皮瓣触觉在4个月内恢复正常，两点辨别觉5～6 mm；2指随访9个月时恢复保护性感觉，无两点辨别觉。随访期间均无瘢痕挛缩，手指远、近指间关节活动良好。末次随访时，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]，获优7指，良4指，差2指，优良率84.6%。
图1
患者，男，53岁，挤压伤致右中指指端缺损 ⓐ 术前掌侧创面 ⓑ 术中皮瓣设计 ⓒ 术后3个月掌侧和背侧外观 ⓓ 术后12个月中指功能位
3 讨论
指端缺损修复方法较多，V-Y推进皮瓣操作简便、效果好，但推进距离有限，难以修复面积较大缺损；邻指皮瓣或腹部带蒂皮瓣操作简便，成活率高且可修复较大面积缺损，但住院时间较长且需二次手术；主动脉穿支背侧皮瓣由于不牺牲主干动脉，不影响手指血运，不伤及邻指，更易被患者接受[2-3]，但术后供区瘢痕明显。2009年6月第1届东京穿支和螺旋桨皮瓣会议的顾问小组最后达成共识的螺旋桨皮瓣定义为[4]：一个通过以穿支血管蒂为旋转轴移位覆盖受区创面的岛状皮瓣，包括分别位于穿支两侧的2个部分（螺旋桨的2 个桨叶，或者皮瓣的头或尾2个部分），每个岛状皮瓣均可变为螺旋桨皮瓣[5]。我们在此基础上，将螺旋桨皮瓣应用于指动脉穿支皮瓣，将皮瓣供区转移至手指侧方，供区更隐蔽，术后外观更易被患者接受。皮瓣切取的解剖层次位于血管神经束平面，较传统皮瓣薄，外观与周围正常组织类似。皮瓣设计顺势延长至创面边缘，穿支两侧各形成一个皮瓣，皮瓣的大桨旋转后修复指端缺损创面，小桨旋转后修复裸露的血管神经束，有效保护供区重要组织，也减少了植皮面积。陈山林等[6]报道指固有神经于远侧指间周围发出2～3支分支支配指背皮肤，并临床应用指背侧岛状皮瓣修复指腹缺损取得满意感觉恢复。本术式蒂部组织内，除携带指动脉背侧支以外，指固有神经的分支亦包含其中，为皮瓣感觉恢复奠定解剖基础。
但本术式亦有不足之处：① 指动脉穿支血管细，要求术者具备精细的解剖技巧，尤其在分离血管神经束时，宜在显微镜下寻找，必要时松止血带，待指动脉充血后再探寻。② 穿支蒂部留取组织量是关系术后并发症的关键，蒂部组织过多易造成扭转压迫血管，过少会出现回流障碍。我们认为在处理蒂部组织时，可先适当预留一些组织，旋转皮瓣观察血运情况，再决定是否进一步分离。③ 术后常发生静脉回流障碍，本组2 例皮瓣术后出现瘀紫，边缘部分坏死，但经换药后创面均顺利愈合。
传统指动脉逆行岛状皮瓣因操作简便、血运可靠、切取面积较大，被广泛应用于指端缺损修复，但存在需牺牲1根主干动脉、术后皮瓣外观臃肿，且供区裸露的神经束植皮修复后感觉不适等缺点。2010年1月－2013年6月，我科应用手指侧方指动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复指端缺损11例（13指），疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女4例；年龄17～61岁，平均31岁。致伤原因：挤压伤6例，切割伤5例。左手6指，右手7指；其中示指5例，中指7例，环指1例。受伤至入院时间1～5 h，平均3.5 h。本组均为手指远节损伤。其中6 例离断组织毁损无再植条件，3例患者放弃再植；行急诊手术，受伤至手术时间2～7 h，平均4.5 h。2例伤后再植后发生组织坏死，分别于再植术后2 d及3 d手术。创面均有指骨外露，9指伴远节指骨骨折或缺损，其中2指指骨粗隆骨折、2指指骨粗隆骨缺损、3指指骨中段骨折、2指指骨中段以远缺损。创面范围1.2 cm × 0.9 cm～1.8 cm × 1.3 cm。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉（7例）或指根神经阻滞麻醉（4例）下，上臂上气囊止血带或指根部橡皮筋结扎止血。创面彻底清创，结扎指动脉残端，3指指骨中段骨折行克氏针固定，其余6指去除碎骨片并磨平骨折端。皮瓣设计：以指侧方中线为纵轴线，皮瓣大浆与小浆交界区域附近较粗大穿支为旋转点；皮瓣解剖平面背侧在腱周组织浅层，掌侧在血管神经束平面。根据指端缺损的大小及形状设计皮瓣，皮瓣的大浆为皮瓣近端部分，小浆为大浆两侧边线向远端顺势变窄，延伸至创面边缘。皮瓣略大于缺损创面约2 mm。皮瓣切取：按照皮瓣设计线先于掌侧切开皮瓣远端，分离至深筋膜浅层，解剖并分离至血管神经束附近时于显微镜下操作。由远端向近端仔细分离皮瓣与血管神经束，注意辨别指动脉分支，尤其是位于大浆与小浆交界部位的穿支。保留较粗大一支作为皮瓣蒂部，并保留2 mm左右组织于穿支蒂内。根据蒂部位置重新调整皮瓣近端切口，沿新的设计线切开并分离皮瓣。大浆与小浆以穿支蒂为旋转点，交换位置并覆盖指端创面，远端覆盖供区外露的血管神经束。本组皮瓣切取范围1.4 cm × 1.1 cm～3.0 cm × 1.5 cm。松止血带，观察皮瓣血运情况。供区创面于腕部取全厚皮片游离植皮修复。
1.3 术后处理
术后常规抗感染、解痉、预防血栓形成；患指抬高屈曲位固定，密切观察皮瓣血运情况。术后1周行被动功能锻炼，防止关节僵硬，皮瓣成活后逐步加强功能锻炼。
2 结果
术后2例皮瓣出现瘀紫，给予小切口放血并适当加压包扎，皮瓣边缘部分坏死，经换药后创面愈合；其余皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观接近正常（图 1）。11指皮瓣触觉在4个月内恢复正常，两点辨别觉5～6 mm；2指随访9个月时恢复保护性感觉，无两点辨别觉。随访期间均无瘢痕挛缩，手指远、近指间关节活动良好。末次随访时，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]，获优7指，良4指，差2指，优良率84.6%。
图1
患者，男，53岁，挤压伤致右中指指端缺损 ⓐ 术前掌侧创面 ⓑ 术中皮瓣设计 ⓒ 术后3个月掌侧和背侧外观 ⓓ 术后12个月中指功能位
3 讨论
指端缺损修复方法较多，V-Y推进皮瓣操作简便、效果好，但推进距离有限，难以修复面积较大缺损；邻指皮瓣或腹部带蒂皮瓣操作简便，成活率高且可修复较大面积缺损，但住院时间较长且需二次手术；主动脉穿支背侧皮瓣由于不牺牲主干动脉，不影响手指血运，不伤及邻指，更易被患者接受[2-3]，但术后供区瘢痕明显。2009年6月第1届东京穿支和螺旋桨皮瓣会议的顾问小组最后达成共识的螺旋桨皮瓣定义为[4]：一个通过以穿支血管蒂为旋转轴移位覆盖受区创面的岛状皮瓣，包括分别位于穿支两侧的2个部分（螺旋桨的2 个桨叶，或者皮瓣的头或尾2个部分），每个岛状皮瓣均可变为螺旋桨皮瓣[5]。我们在此基础上，将螺旋桨皮瓣应用于指动脉穿支皮瓣，将皮瓣供区转移至手指侧方，供区更隐蔽，术后外观更易被患者接受。皮瓣切取的解剖层次位于血管神经束平面，较传统皮瓣薄，外观与周围正常组织类似。皮瓣设计顺势延长至创面边缘，穿支两侧各形成一个皮瓣，皮瓣的大桨旋转后修复指端缺损创面，小桨旋转后修复裸露的血管神经束，有效保护供区重要组织，也减少了植皮面积。陈山林等[6]报道指固有神经于远侧指间周围发出2～3支分支支配指背皮肤，并临床应用指背侧岛状皮瓣修复指腹缺损取得满意感觉恢复。本术式蒂部组织内，除携带指动脉背侧支以外，指固有神经的分支亦包含其中，为皮瓣感觉恢复奠定解剖基础。
但本术式亦有不足之处：① 指动脉穿支血管细，要求术者具备精细的解剖技巧，尤其在分离血管神经束时，宜在显微镜下寻找，必要时松止血带，待指动脉充血后再探寻。② 穿支蒂部留取组织量是关系术后并发症的关键，蒂部组织过多易造成扭转压迫血管，过少会出现回流障碍。我们认为在处理蒂部组织时，可先适当预留一些组织，旋转皮瓣观察血运情况，再决定是否进一步分离。③ 术后常发生静脉回流障碍，本组2 例皮瓣术后出现瘀紫，边缘部分坏死，但经换药后创面均顺利愈合。
