引用本文： 戚超, 蔡琰, 于腾波, 陈伯华, 孟庆阳. 肩袖损伤合并臂丛损伤的诊治. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(7): 802-805. doi: 10.7507/1002-1892.20140178 复制
肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能障碍的常见原因。引起肩袖损伤的作用力也可同时引起臂丛损伤[1-2]。因肩袖损伤和臂丛损伤的临床表现部分一致，二者合并时诊断较困难，易误诊或漏诊，应引起临床医师重视。2006年7月－2012年6月，我院收治129例肩袖损伤患者，其中7例伴屈肘、伸肘肌力减弱，上肢浅感觉减退等表现，结合神经电生理检查，确诊为肩袖损伤合并臂丛损伤。现回顾分析7例患者临床资料，总结诊治经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女4例；年龄37～72岁，平均47.3岁。致伤原因：高处坠落伤1例；外伤性肩关节前脱位6例，入院时已手法复位。左肩2例，右肩5例。受伤至就诊时间5～31 d，平均17 d。患者主要临床症状为肩部疼痛，以夜间痛为主。入院检查：肩关节主动活动受限，被动活动可，伴不同程度肘、腕及手指活动肌力下降，浅感觉减退。肩关节功能按照美国肩肘协会评分系统（ASES）[3]评分为（55.86 ± 9.42）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.14 ± 1.35）分。术前常规摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片，并行肩关节MRI检查，均明确诊断。根据Gerber分型[4]：大型肩袖撕裂（＞ 3 cm）3例，巨大型肩袖撕裂（＞ 5 cm） 4例。根据顾玉东[5]提出的臂丛损伤分型标准：上干型损伤1例；束支型损伤6例，其中3束同时损伤3例，内侧束合并后束损伤1例，外侧束合并后束损伤2例。臂丛功能参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[6]评分为（7.43 ± 1.27）分。本组均未合并腋部骨折及血管损伤。患者一般资料详见表 1、2。
表1
患者一般资料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者治疗前后肌力、感觉及功能评定比较
Table2.
Comparison of function and sensation between at pre-and post-operation
1.2 治疗方法
1.2.1 肩袖损伤治疗
本组均于关节镜下行肩袖修补术。全麻后，患者取沙滩椅位，牵引患肢。采用后入路，首先行肩关节检查，观察肩袖损伤情况；同时清理肩峰下滑囊，行肩峰成形术，增大肩峰下间隙；术中见2例存在粘连挛缩，对肩袖下关节囊进行松解。组织抓钳将回缩肩袖向外侧复位，找出止点位置。对肩袖撕裂边缘进行新鲜化清理，用高速磨钻将大结节肩袖止点处打磨至松质骨。本组3例无明显粘连、肩关节活动度良好的新月形肩袖撕裂，缝合锚直接缝合固定；1例L形肩袖撕裂，应用缝合锚将折点肩袖部分固定于大结节后，对残存肩袖缝隙进行边对边缝合；1例U形肩袖撕裂以及2例存在明显粘连的肩袖损伤，先行纵行边对边缝合修补，将肩袖撕裂修补至较小范围后，再用缝合锚将肩袖游离端缝合至大结节处。肩袖缝合采用双排锚钉及Suture Bridge技术。
术后患肩固定于外展、前屈、外旋位6周，期间被动活动肩关节；6周后进行肩关节主动功能锻炼。
1.2.2 臂丛损伤治疗
入院后行神经肌肉电刺激、针灸理疗，给予营养神经药物。伤后3个月，6例患肢肘、腕、手指活动肌力及上肢感觉较术前改善明显，继续理疗、药物治疗至伤后6个月。1例患肢肘、腕、手指活动肌力及感觉无改善，神经电生理检查无神经再生表现，于3个月时行臂丛探查、神经外膜松解术；术中见臂丛内侧束、外侧束、后束及正中神经外侧根部有不同程度硬化改变，周围瘢痕增生，给予松解神经、神经外膜切开减压术；术后继续理疗、药物治疗至术后6个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS14.0统计软件进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.01。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。7 例均获随访，随访时间18～25个月，平均20.4个月。患者肩关节功能明显恢复，肌力及感觉均较治疗前显著改善，详见表 2。末次随访时，患者肩关节功能ASES评分为（84.71 ± 8.06）分，与治疗前比较差异有统计学意义（t= -8.194，P=0.000）；VAS评分为（2.71 ± 1.50）分，与治疗前比较差异有统计学意义（t=7.750，P=0.000）；臂丛功能评分为（14.00 ± 1.16）分，与治疗前比较差异有统计学意义（t= -11.500，P=0.000）。
3 讨论
3.1 诊断
目前，临床臂丛损伤伴肩袖撕裂发生率较低，相关报道也较少 [7-8]。赵延旭等[9]认为臂丛损伤合并肩袖损伤是由多种因素引起，其中密切的局部解剖关系是基础因素，急性外部暴力或慢性积累性损伤是直接原因。当高能量创伤作用于颈肩部和腋窝时，除引起骨折损伤、肩关节脱位、血管损伤外，一方面作用于肩袖肌腱造成牵拉损伤，另一方面沿骨性结构或软组织对臂丛造成牵拉性损伤[10]。
本组患者以臂丛束支型损伤为主，与其他研究报道[11-12]不一致，且致伤原因多为肩关节前脱位。我们认为可能原因为臂丛束部与肩关节毗邻，脱位的肱骨头可导致臂丛束部压迫性损伤；另一方面，肩关节前脱位时伤肢处于外展外旋位，臂丛束部贴近关节囊，处于紧张状态，随着肱骨头向前内侧移位，紧张的臂丛束部可受到牵拉而损伤，当外力继续作用可导致臂丛上干及C5、6神经根牵拉性损伤。
单纯肩袖损伤、臂丛损伤在肩部临床表现类似，均表现为肩外展无力、三角肌萎缩等，仅依靠查体鉴别诊断困难。肩关节前脱位肩袖、臂丛同时损伤后，由于肩部疼痛以及复位后肩部制动等原因，易导致肩袖、臂丛损伤漏诊。同时肩袖损伤合并臂丛损伤发生率低，也是漏诊、误诊原因，应引起临床医师重视[13-14]。对于无明显外伤史的肩袖损伤患者，多不伴臂丛损伤。而对于高能量损伤者，应注意有无两者合并损伤的可能性。医师怀疑臂丛损伤和肩袖损伤并存时，应及时选择神经电生理检查和MRI、肩关节正侧位X线片、肩关节CT等检查明确诊断。
3.2 治疗方法选择
肩袖损伤合并臂丛损伤的治疗目前尚无统一方法。国外有学者[8, 15]主张早期行臂丛探查，但其病例均为臂丛锁骨上方损伤。我们认为对于肩袖损伤合并锁骨下方臂丛损伤，其神经多为束支部牵拉性损伤，连续性存在，大部分是神经髓鞘及轴索损伤，多数能自行恢复，预后较好，应用营养神经药物的同时进行康复理疗、被动功能锻炼，可以促进神经恢复。本组7例患者经过上述治疗，6例伤后3个月患肢肘、腕、手指活动肌力及上肢感觉较术前改善明显。仅1例患者运动及感觉功能无改善，神经电生理检查无神经再生表现，故在伤后3个月行臂丛探查、神经外膜松解术；术中见臂丛内侧束、外侧束、后束及正中神经外侧根部有不同程度硬化改变，周围瘢痕增生，给予松解神经、神经外膜切开减压术；术后继续应用营养神经药物、康复理疗、功能锻炼，末次随访时臂丛功能恢复良好。
对于肩袖损伤，我们认为应在明确诊断后尽早手术修复。因为肩袖愈合是关节功能恢复的基础，并且其术后康复可与臂丛康复一起进行，缩短了恢复时间。随着肩关节镜技术的发展，肩袖损伤可通过关节镜下微创修复；此外，双排锚钉固定技术由于能提供较好的肌-骨间接触面积，已在临床广泛应用，尤其是在修复中型撕裂以上的肩袖损伤优势更明显[16]。Suture Bridge技术作为近年新发展起来的一种双排固定技术正逐渐得到推广和应用，它可使撕裂的肩袖均匀受压于缝线下，增加了腱-骨接触面积，提高了肩袖愈合率[17-18]。本组肩袖损伤均为大型撕裂及巨大型撕裂，通过双排锚钉或Suture Bridge技术修复后，患者肩关节功能及疼痛较术前明显改善。
综上述，肩袖损伤和臂丛损伤临床症状相似，对于伴肩关节疼痛、活动障碍、肩周肌群萎缩、无力等症状患者，应警惕两者并发的可能。肩袖损伤合并臂丛损伤时，应在积极修复肩袖损伤的同时行理疗、营养神经治疗，可取得满意疗效。
肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能障碍的常见原因。引起肩袖损伤的作用力也可同时引起臂丛损伤[1-2]。因肩袖损伤和臂丛损伤的临床表现部分一致，二者合并时诊断较困难，易误诊或漏诊，应引起临床医师重视。2006年7月－2012年6月，我院收治129例肩袖损伤患者，其中7例伴屈肘、伸肘肌力减弱，上肢浅感觉减退等表现，结合神经电生理检查，确诊为肩袖损伤合并臂丛损伤。现回顾分析7例患者临床资料，总结诊治经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女4例；年龄37～72岁，平均47.3岁。致伤原因：高处坠落伤1例；外伤性肩关节前脱位6例，入院时已手法复位。左肩2例，右肩5例。受伤至就诊时间5～31 d，平均17 d。患者主要临床症状为肩部疼痛，以夜间痛为主。入院检查：肩关节主动活动受限，被动活动可，伴不同程度肘、腕及手指活动肌力下降，浅感觉减退。肩关节功能按照美国肩肘协会评分系统（ASES）[3]评分为（55.86 ± 9.42）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.14 ± 1.35）分。术前常规摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片，并行肩关节MRI检查，均明确诊断。根据Gerber分型[4]：大型肩袖撕裂（＞ 3 cm）3例，巨大型肩袖撕裂（＞ 5 cm） 4例。根据顾玉东[5]提出的臂丛损伤分型标准：上干型损伤1例；束支型损伤6例，其中3束同时损伤3例，内侧束合并后束损伤1例，外侧束合并后束损伤2例。臂丛功能参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[6]评分为（7.43 ± 1.27）分。本组均未合并腋部骨折及血管损伤。患者一般资料详见表 1、2。
表1
患者一般资料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者治疗前后肌力、感觉及功能评定比较
Table2.
Comparison of function and sensation between at pre-and post-operation
1.2 治疗方法
1.2.1 肩袖损伤治疗
本组均于关节镜下行肩袖修补术。全麻后，患者取沙滩椅位，牵引患肢。采用后入路，首先行肩关节检查，观察肩袖损伤情况；同时清理肩峰下滑囊，行肩峰成形术，增大肩峰下间隙；术中见2例存在粘连挛缩，对肩袖下关节囊进行松解。组织抓钳将回缩肩袖向外侧复位，找出止点位置。对肩袖撕裂边缘进行新鲜化清理，用高速磨钻将大结节肩袖止点处打磨至松质骨。本组3例无明显粘连、肩关节活动度良好的新月形肩袖撕裂，缝合锚直接缝合固定；1例L形肩袖撕裂，应用缝合锚将折点肩袖部分固定于大结节后，对残存肩袖缝隙进行边对边缝合；1例U形肩袖撕裂以及2例存在明显粘连的肩袖损伤，先行纵行边对边缝合修补，将肩袖撕裂修补至较小范围后，再用缝合锚将肩袖游离端缝合至大结节处。肩袖缝合采用双排锚钉及Suture Bridge技术。
术后患肩固定于外展、前屈、外旋位6周，期间被动活动肩关节；6周后进行肩关节主动功能锻炼。
1.2.2 臂丛损伤治疗
入院后行神经肌肉电刺激、针灸理疗，给予营养神经药物。伤后3个月，6例患肢肘、腕、手指活动肌力及上肢感觉较术前改善明显，继续理疗、药物治疗至伤后6个月。1例患肢肘、腕、手指活动肌力及感觉无改善，神经电生理检查无神经再生表现，于3个月时行臂丛探查、神经外膜松解术；术中见臂丛内侧束、外侧束、后束及正中神经外侧根部有不同程度硬化改变，周围瘢痕增生，给予松解神经、神经外膜切开减压术；术后继续理疗、药物治疗至术后6个月。
1.3 统计学方法
采用SPSS14.0统计软件进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.01。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。7 例均获随访，随访时间18～25个月，平均20.4个月。患者肩关节功能明显恢复，肌力及感觉均较治疗前显著改善，详见表 2。末次随访时，患者肩关节功能ASES评分为（84.71 ± 8.06）分，与治疗前比较差异有统计学意义（t= -8.194，P=0.000）；VAS评分为（2.71 ± 1.50）分，与治疗前比较差异有统计学意义（t=7.750，P=0.000）；臂丛功能评分为（14.00 ± 1.16）分，与治疗前比较差异有统计学意义（t= -11.500，P=0.000）。
3 讨论
3.1 诊断
目前，临床臂丛损伤伴肩袖撕裂发生率较低，相关报道也较少 [7-8]。赵延旭等[9]认为臂丛损伤合并肩袖损伤是由多种因素引起，其中密切的局部解剖关系是基础因素，急性外部暴力或慢性积累性损伤是直接原因。当高能量创伤作用于颈肩部和腋窝时，除引起骨折损伤、肩关节脱位、血管损伤外，一方面作用于肩袖肌腱造成牵拉损伤，另一方面沿骨性结构或软组织对臂丛造成牵拉性损伤[10]。
本组患者以臂丛束支型损伤为主，与其他研究报道[11-12]不一致，且致伤原因多为肩关节前脱位。我们认为可能原因为臂丛束部与肩关节毗邻，脱位的肱骨头可导致臂丛束部压迫性损伤；另一方面，肩关节前脱位时伤肢处于外展外旋位，臂丛束部贴近关节囊，处于紧张状态，随着肱骨头向前内侧移位，紧张的臂丛束部可受到牵拉而损伤，当外力继续作用可导致臂丛上干及C5、6神经根牵拉性损伤。
单纯肩袖损伤、臂丛损伤在肩部临床表现类似，均表现为肩外展无力、三角肌萎缩等，仅依靠查体鉴别诊断困难。肩关节前脱位肩袖、臂丛同时损伤后，由于肩部疼痛以及复位后肩部制动等原因，易导致肩袖、臂丛损伤漏诊。同时肩袖损伤合并臂丛损伤发生率低，也是漏诊、误诊原因，应引起临床医师重视[13-14]。对于无明显外伤史的肩袖损伤患者，多不伴臂丛损伤。而对于高能量损伤者，应注意有无两者合并损伤的可能性。医师怀疑臂丛损伤和肩袖损伤并存时，应及时选择神经电生理检查和MRI、肩关节正侧位X线片、肩关节CT等检查明确诊断。
3.2 治疗方法选择
肩袖损伤合并臂丛损伤的治疗目前尚无统一方法。国外有学者[8, 15]主张早期行臂丛探查，但其病例均为臂丛锁骨上方损伤。我们认为对于肩袖损伤合并锁骨下方臂丛损伤，其神经多为束支部牵拉性损伤，连续性存在，大部分是神经髓鞘及轴索损伤，多数能自行恢复，预后较好，应用营养神经药物的同时进行康复理疗、被动功能锻炼，可以促进神经恢复。本组7例患者经过上述治疗，6例伤后3个月患肢肘、腕、手指活动肌力及上肢感觉较术前改善明显。仅1例患者运动及感觉功能无改善，神经电生理检查无神经再生表现，故在伤后3个月行臂丛探查、神经外膜松解术；术中见臂丛内侧束、外侧束、后束及正中神经外侧根部有不同程度硬化改变，周围瘢痕增生，给予松解神经、神经外膜切开减压术；术后继续应用营养神经药物、康复理疗、功能锻炼，末次随访时臂丛功能恢复良好。
对于肩袖损伤，我们认为应在明确诊断后尽早手术修复。因为肩袖愈合是关节功能恢复的基础，并且其术后康复可与臂丛康复一起进行，缩短了恢复时间。随着肩关节镜技术的发展，肩袖损伤可通过关节镜下微创修复；此外，双排锚钉固定技术由于能提供较好的肌-骨间接触面积，已在临床广泛应用，尤其是在修复中型撕裂以上的肩袖损伤优势更明显[16]。Suture Bridge技术作为近年新发展起来的一种双排固定技术正逐渐得到推广和应用，它可使撕裂的肩袖均匀受压于缝线下，增加了腱-骨接触面积，提高了肩袖愈合率[17-18]。本组肩袖损伤均为大型撕裂及巨大型撕裂，通过双排锚钉或Suture Bridge技术修复后，患者肩关节功能及疼痛较术前明显改善。
综上述，肩袖损伤和臂丛损伤临床症状相似，对于伴肩关节疼痛、活动障碍、肩周肌群萎缩、无力等症状患者，应警惕两者并发的可能。肩袖损伤合并臂丛损伤时，应在积极修复肩袖损伤的同时行理疗、营养神经治疗，可取得满意疗效。
