引用本文： 厉孟, 蓝旭, 甄平, 高秋明, 李志琳, 高杰, 杨巧巧, 盖延林. 含斜支股前外侧游离皮瓣的设计及应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(7): 865-868. doi: 10.7507/1002-1892.20140191 复制
股前外侧皮瓣是目前临床最常用的游离皮瓣之一，被称为“万能皮瓣”，具有切取范围大、皮瓣供血血管粗、供区损伤小的优点。但其蒂部血管常存在变异，影响了皮瓣的设计及切取，是其临床应用最主要局限之一[1]。斜支血管是Wong等[2]于2009年提出的股前外侧皮瓣血管蒂供血分支血管，近年国外以斜支为蒂切取股前外侧游离皮瓣已成功应用于临床[3-4]，但国内尚罕见报道。2009年6月－2013年2月，我们采用含斜支股前外侧游离皮瓣修复12例下肢创面，临床效果良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄8～42岁，中位年龄32岁。均为交通事故伤所致。左侧5例，右侧7例。缺损部位：小腿下端2例，踝周并足背4例，足背5例，足远端1例。患者受伤至手术时间1～7 d，平均3.7 d。创面均有不同程度污染，均伴肌腱及骨组织外露；足背动脉断裂2例，胫前动脉断裂1例；内、外踝骨折2例，胫骨下段骨折2例，跖骨骨折1例。创面范围15 cm × 7 cm～27 cm × 12 cm。
1.2 手术方法
本组患者入院后行清创联合封闭式负压引流覆盖，伴骨折者行外固定架及克氏针临时固定；动脉断裂者行血管修复。待病情平稳、创面感染控制后行皮瓣修复手术。
1.2.1 皮瓣设计
术前根据创面大小设计皮瓣，以髂前上棘与髌骨外缘连线作为皮瓣轴线，彩色超声多普勒血流探测仪沿轴线探测并标记皮支血管的3个主要穿出点[5-6]，分别为轴线中点、近端穿出点和远端穿出点。常规以轴线中点为穿出点设计皮瓣，皮瓣2/3位于轴线外侧，2/3位于穿出点下方。如术中发现斜支，根据斜支位置调整穿出点，本组术中以调整至近端穿出点为主。
1.2.2 皮瓣切取及修复
患者于全麻下取仰卧位，创面彻底清创。按设计切取皮瓣，首先沿皮瓣内侧缘纵行切开，并沿降支走行轴线向近端延伸约3 cm，在深筋膜下掀起，将皮肤皮下与深筋膜缝合，保证其血管网完整性，解剖至股直肌与股外侧肌间隙时，钝性分离间隙，向内侧牵开股直肌，即可见降支及斜支血管走行。根据术前探查的深筋膜穿出点位置，确定皮瓣所需穿支血管，解剖其肌肉中走行部分至深筋膜穿出点。根据穿出点再次调整皮瓣上下位置，使皮瓣的远2/3位于穿出点下方，切开剩余的皮瓣周边，自深筋膜层完全掀起，并向近端解剖至血管蒂长度能满足创面修复需要；如有神经皮支，尽量将其包含于蒂部。为尽量减少皮瓣坏死，本组7例切取皮瓣面积＜ 240 cm2者，单纯采用含斜支的股前外侧游离皮瓣，5例皮瓣面积＞ 240 cm2以上者，采用含斜支及降支的股前外侧游离皮瓣，斜支及降支近端可解剖至两者会合处[7]。本组皮瓣切取范围17 cm × 9 cm～30 cm × 15 cm。将皮瓣游离移植于受区，边缘缝合固定，皮瓣动脉均与胫前动脉吻合，2根伴行静脉分别与大隐静脉及胫前静脉吻合；其中2例皮瓣解剖至斜支与降支会合处后，发现仅有1根伴行静脉，将其与大隐静脉吻合。供区神经与受区皮神经相吻合。
本组3例皮瓣宽度为9 cm，供区两侧于深筋膜下游离，直接拉拢缝合，如张力较大，可于两侧游离皮瓣上纵向打数个1 cm左右小孔减张，防止皮瓣张力过大坏死。9例皮瓣宽度＞ 9 cm，供区稍拉拢缝合，缩小创面后以中厚皮片游离移植修复，禁止强行拉拢缝合，以防止供区皮肤及大腿肌肉坏死[8-9]。
术后常规“三抗”治疗，2周后拆线，并逐渐行功能锻炼。
2 结果
术后1例皮瓣远端部分坏死，可能与皮瓣设计偏下，切取时损伤斜支血管部分皮穿支有关，经换药、封闭式负压引流联合植皮后愈合；其余皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间10个月～2年，平均18个月。3例踝周并足背创面皮瓣臃肿，穿鞋困难，行二期修薄；其余皮瓣无臃肿，恢复保护性痛、温觉。见图 1。合并骨折者骨折均愈合，愈合时间3.5～5.7个月，平均4.7个月。
图1
患者，女，42岁，交通事故伤致左下肢毁损伤 ⓐ 术前封闭式负压引流后足背创面 ⓑ 术中皮瓣切取 黑箭头示降支 白箭头示斜支 黄箭头示横支 ⓒ 术后即刻 ⓓ 术后3周皮瓣成活 ⓔ 术后10个月
Figure1.
A 42-year-old female patient with smashed wound of the left leg caused by traffic accident ⓐ The wound in the dorsum of foot after vaccum sealing drainage ⓑ The flap dissected during operation Black arrow indicated descending branch White arrow indicated oblique branch Yellow arrow indicated transverse branch ⓒ At immediate after operation ⓓ At 3 weeks after operation,showing the flap survival ⓔ At 10 months after operation
3 讨论
3.1 股前外侧皮瓣血管蒂的解剖学研究
股前外侧皮瓣的蒂部供血血管变异是阻碍其广泛应用的主要原因之一，大量学者对其进行了临床及基础研究。目前普遍认为，旋股外侧动脉发出横支、升支及降支，其中降支的穿支是股前外侧皮瓣的主要供血血管。国内学者研究较多的是参与皮瓣供血的穿支血管，其变异直接影响皮瓣切取[10-13]。最常见的变异形式为存在高位穿支，即相对于正常皮瓣的轴心血管而言，位置较高的皮动脉；其来源不恒定，升支、横支及降支根部均可发出。徐达传等[11]通过解剖学研究发现其出现率为58%，并将其分为3种类型：降支动脉主要型、均匀分存型及高位皮动脉主要型。对于高位皮动脉主要型，常需设计成以高位皮动脉为轴心血管的皮瓣。单一的高位皮动脉型前外侧皮瓣，在临床应用中取得了良好效果，罗力生等[12]认为在第1主穿支缺乏时，是皮瓣的理想补充形式。目前，国外学者未明确提出高位穿支，但发现在横支及降支间常存在一粗大血管，并将其定义为斜支。Wong等[2]经术中解剖，发现约35%患者存在斜支血管；da Costa等[14]通过尸体解剖亦发现斜支出现率为32%。提示在股前外侧皮瓣供血血管中，斜支出现频率较高，不应将其定义为股前外侧皮瓣血管蒂变异。
文献报道，斜支主要来自横支（51.6%）或降支（35.5%），少数可由旋股外侧动脉（6.5%）、股深动脉（3.2%）及股动脉（3.2%）等发出[2]；而高位穿支主要来源于升支、横支或降支根部[13]。由此可见，斜支与传统的所谓高位穿支间存在交叉。如上所述，斜支因出现频率高，应被视为恒定出现的穿支，故我们认为位于横支及降支间的高位穿支称为斜支更合理，而将自横支之上发出的皮穿支定义为高位穿支。本组患者中，我们亦发现在斜支存在时，降支血管发出的皮穿支将向下推移。由此，我们认为斜支的出现将影响高位穿支及降支皮穿支的分布，通过对三者之间关系的研究可进一步明确股前外侧皮瓣解剖结构，并指导临床皮瓣切取。
3.2 含斜支股前外侧皮瓣的设计
当存在斜支时，会影响股前外侧皮瓣点、线、面的设计。斜支穿出点常偏于髂前上棘与髌骨连线中点的稍上方，即近端穿出点[5-6]，故在含斜支股前外侧皮瓣设计时穿出点较常规皮瓣稍偏上。斜支位于降支及横支之间，位置较降支稍偏外侧，如以斜支为血管蒂，需将皮瓣轴线设计在斜支走行方向上，较传统以降支为蒂的皮瓣轴线稍偏外，具体轴线可由其走行或术前彩色超声多普勒检查结果确定。皮瓣的切取平面与传统股前外侧皮瓣相同。在皮瓣切取范围方面，虽然斜支较降支稍细小，但据报道单独由斜支供血的皮瓣最大可设计成30 cm × 18 cm[4]。有学者通过三维重建高位穿支血供区域亦认为，单一高位穿支能完全供应由降支所支配的血管体区，皮瓣可切取范围与传统股前外侧皮瓣相同[13]。故以斜支为血管蒂的皮瓣与以降支为血管蒂的皮瓣原则上切取范围无明显差异。但在修复大面积创面时，为保证皮瓣成活，宜将斜支与降支共同解剖至其会合处，切断会合主干，如果二者是非同源性，可分别切取，并吻合两个血管[15]。
另外，斜支的存在亦会影响皮瓣供血血管蒂的选择。股前外侧皮瓣所在的股外侧肌血供由降支支配，但表面皮肤血供常由斜支支配，如以降支为蒂切取皮瓣或肌皮瓣，会出现肌肉成活而部分皮瓣坏死[16]。此时，切取股前外侧皮瓣将出现两种情况：① 降支及斜支均支配皮瓣部位，但以降支为主，由于降支血管蒂粗且较长，此时仍应选择降支作为血管蒂；② 斜支血管为主要支配血管时，注意必须切取以斜支为蒂的皮瓣。
3.3 手术注意事项
既往传统股前外侧皮瓣切取往往从内侧开始，切开皮肤皮下，至股外侧肌及股直肌的肌间隙，找到降支后，将皮肤软组织及其下的小部分股外侧肌一并切取，并将其与降支相连。这种切取方法相对简便，不易损伤走行于肌肉中的穿支血管。但当存在斜支时，常由于“斜支陷阱”出现肌肉成活而皮瓣部分坏死的现象[15]。Wei等[17] 及Mardini等[18]认为，随着显微外科技术的成熟，只要存在可供吻合的穿支血管，就能以逆行切取的方法来制备游离皮瓣，并不受穿支来源的影响。具体操作如下：先以彩色超声多普勒血流探测仪定位皮穿支部位，初步设计皮瓣，然后切开皮瓣一侧，找到穿支后逆行解剖皮穿支，再精确定位皮瓣后切开皮瓣其余部分，解剖穿支至所需血管蒂长度。故我们在斜支出现的情况下，对股前外侧皮瓣切取进行了改良：即在切至股外侧肌及股直肌间隙后，打开肌间隙，寻找到斜支血管后，仔细查看肌穿支血管，解剖穿支血管走行于肌肉中的部分，至其深筋膜穿出点，重新精确设计皮瓣位置，切开皮瓣剩余部分；将穿支血管向近端解剖至其发出点，切取所需长度的血管蒂及来源血管。股前外侧皮瓣血管蒂的所有变异可总结为两种[1]：① 穿支类型变异，即肌间隙穿支或肌皮穿支；② 蒂部供血血管变异，即斜支或降支。我们采用的皮瓣切取方法虽稍复杂，但不管是上述何种变异，切取时均可完全避免因穿支血管影响而导致切取皮瓣血供障碍。
综上述，斜支是股前外侧皮瓣血管蒂的常见供血分支血管，通过对皮瓣设计及解剖方法的改进，应用其作为血管蒂进行皮瓣切取修复下肢创面安全可 行。
股前外侧皮瓣是目前临床最常用的游离皮瓣之一，被称为“万能皮瓣”，具有切取范围大、皮瓣供血血管粗、供区损伤小的优点。但其蒂部血管常存在变异，影响了皮瓣的设计及切取，是其临床应用最主要局限之一[1]。斜支血管是Wong等[2]于2009年提出的股前外侧皮瓣血管蒂供血分支血管，近年国外以斜支为蒂切取股前外侧游离皮瓣已成功应用于临床[3-4]，但国内尚罕见报道。2009年6月－2013年2月，我们采用含斜支股前外侧游离皮瓣修复12例下肢创面，临床效果良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄8～42岁，中位年龄32岁。均为交通事故伤所致。左侧5例，右侧7例。缺损部位：小腿下端2例，踝周并足背4例，足背5例，足远端1例。患者受伤至手术时间1～7 d，平均3.7 d。创面均有不同程度污染，均伴肌腱及骨组织外露；足背动脉断裂2例，胫前动脉断裂1例；内、外踝骨折2例，胫骨下段骨折2例，跖骨骨折1例。创面范围15 cm × 7 cm～27 cm × 12 cm。
1.2 手术方法
本组患者入院后行清创联合封闭式负压引流覆盖，伴骨折者行外固定架及克氏针临时固定；动脉断裂者行血管修复。待病情平稳、创面感染控制后行皮瓣修复手术。
1.2.1 皮瓣设计
术前根据创面大小设计皮瓣，以髂前上棘与髌骨外缘连线作为皮瓣轴线，彩色超声多普勒血流探测仪沿轴线探测并标记皮支血管的3个主要穿出点[5-6]，分别为轴线中点、近端穿出点和远端穿出点。常规以轴线中点为穿出点设计皮瓣，皮瓣2/3位于轴线外侧，2/3位于穿出点下方。如术中发现斜支，根据斜支位置调整穿出点，本组术中以调整至近端穿出点为主。
1.2.2 皮瓣切取及修复
患者于全麻下取仰卧位，创面彻底清创。按设计切取皮瓣，首先沿皮瓣内侧缘纵行切开，并沿降支走行轴线向近端延伸约3 cm，在深筋膜下掀起，将皮肤皮下与深筋膜缝合，保证其血管网完整性，解剖至股直肌与股外侧肌间隙时，钝性分离间隙，向内侧牵开股直肌，即可见降支及斜支血管走行。根据术前探查的深筋膜穿出点位置，确定皮瓣所需穿支血管，解剖其肌肉中走行部分至深筋膜穿出点。根据穿出点再次调整皮瓣上下位置，使皮瓣的远2/3位于穿出点下方，切开剩余的皮瓣周边，自深筋膜层完全掀起，并向近端解剖至血管蒂长度能满足创面修复需要；如有神经皮支，尽量将其包含于蒂部。为尽量减少皮瓣坏死，本组7例切取皮瓣面积＜ 240 cm2者，单纯采用含斜支的股前外侧游离皮瓣，5例皮瓣面积＞ 240 cm2以上者，采用含斜支及降支的股前外侧游离皮瓣，斜支及降支近端可解剖至两者会合处[7]。本组皮瓣切取范围17 cm × 9 cm～30 cm × 15 cm。将皮瓣游离移植于受区，边缘缝合固定，皮瓣动脉均与胫前动脉吻合，2根伴行静脉分别与大隐静脉及胫前静脉吻合；其中2例皮瓣解剖至斜支与降支会合处后，发现仅有1根伴行静脉，将其与大隐静脉吻合。供区神经与受区皮神经相吻合。
本组3例皮瓣宽度为9 cm，供区两侧于深筋膜下游离，直接拉拢缝合，如张力较大，可于两侧游离皮瓣上纵向打数个1 cm左右小孔减张，防止皮瓣张力过大坏死。9例皮瓣宽度＞ 9 cm，供区稍拉拢缝合，缩小创面后以中厚皮片游离移植修复，禁止强行拉拢缝合，以防止供区皮肤及大腿肌肉坏死[8-9]。
术后常规“三抗”治疗，2周后拆线，并逐渐行功能锻炼。
2 结果
术后1例皮瓣远端部分坏死，可能与皮瓣设计偏下，切取时损伤斜支血管部分皮穿支有关，经换药、封闭式负压引流联合植皮后愈合；其余皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮成活，切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间10个月～2年，平均18个月。3例踝周并足背创面皮瓣臃肿，穿鞋困难，行二期修薄；其余皮瓣无臃肿，恢复保护性痛、温觉。见图 1。合并骨折者骨折均愈合，愈合时间3.5～5.7个月，平均4.7个月。
图1
患者，女，42岁，交通事故伤致左下肢毁损伤 ⓐ 术前封闭式负压引流后足背创面 ⓑ 术中皮瓣切取 黑箭头示降支 白箭头示斜支 黄箭头示横支 ⓒ 术后即刻 ⓓ 术后3周皮瓣成活 ⓔ 术后10个月
Figure1.
A 42-year-old female patient with smashed wound of the left leg caused by traffic accident ⓐ The wound in the dorsum of foot after vaccum sealing drainage ⓑ The flap dissected during operation Black arrow indicated descending branch White arrow indicated oblique branch Yellow arrow indicated transverse branch ⓒ At immediate after operation ⓓ At 3 weeks after operation,showing the flap survival ⓔ At 10 months after operation
3 讨论
3.1 股前外侧皮瓣血管蒂的解剖学研究
股前外侧皮瓣的蒂部供血血管变异是阻碍其广泛应用的主要原因之一，大量学者对其进行了临床及基础研究。目前普遍认为，旋股外侧动脉发出横支、升支及降支，其中降支的穿支是股前外侧皮瓣的主要供血血管。国内学者研究较多的是参与皮瓣供血的穿支血管，其变异直接影响皮瓣切取[10-13]。最常见的变异形式为存在高位穿支，即相对于正常皮瓣的轴心血管而言，位置较高的皮动脉；其来源不恒定，升支、横支及降支根部均可发出。徐达传等[11]通过解剖学研究发现其出现率为58%，并将其分为3种类型：降支动脉主要型、均匀分存型及高位皮动脉主要型。对于高位皮动脉主要型，常需设计成以高位皮动脉为轴心血管的皮瓣。单一的高位皮动脉型前外侧皮瓣，在临床应用中取得了良好效果，罗力生等[12]认为在第1主穿支缺乏时，是皮瓣的理想补充形式。目前，国外学者未明确提出高位穿支，但发现在横支及降支间常存在一粗大血管，并将其定义为斜支。Wong等[2]经术中解剖，发现约35%患者存在斜支血管；da Costa等[14]通过尸体解剖亦发现斜支出现率为32%。提示在股前外侧皮瓣供血血管中，斜支出现频率较高，不应将其定义为股前外侧皮瓣血管蒂变异。
文献报道，斜支主要来自横支（51.6%）或降支（35.5%），少数可由旋股外侧动脉（6.5%）、股深动脉（3.2%）及股动脉（3.2%）等发出[2]；而高位穿支主要来源于升支、横支或降支根部[13]。由此可见，斜支与传统的所谓高位穿支间存在交叉。如上所述，斜支因出现频率高，应被视为恒定出现的穿支，故我们认为位于横支及降支间的高位穿支称为斜支更合理，而将自横支之上发出的皮穿支定义为高位穿支。本组患者中，我们亦发现在斜支存在时，降支血管发出的皮穿支将向下推移。由此，我们认为斜支的出现将影响高位穿支及降支皮穿支的分布，通过对三者之间关系的研究可进一步明确股前外侧皮瓣解剖结构，并指导临床皮瓣切取。
3.2 含斜支股前外侧皮瓣的设计
当存在斜支时，会影响股前外侧皮瓣点、线、面的设计。斜支穿出点常偏于髂前上棘与髌骨连线中点的稍上方，即近端穿出点[5-6]，故在含斜支股前外侧皮瓣设计时穿出点较常规皮瓣稍偏上。斜支位于降支及横支之间，位置较降支稍偏外侧，如以斜支为血管蒂，需将皮瓣轴线设计在斜支走行方向上，较传统以降支为蒂的皮瓣轴线稍偏外，具体轴线可由其走行或术前彩色超声多普勒检查结果确定。皮瓣的切取平面与传统股前外侧皮瓣相同。在皮瓣切取范围方面，虽然斜支较降支稍细小，但据报道单独由斜支供血的皮瓣最大可设计成30 cm × 18 cm[4]。有学者通过三维重建高位穿支血供区域亦认为，单一高位穿支能完全供应由降支所支配的血管体区，皮瓣可切取范围与传统股前外侧皮瓣相同[13]。故以斜支为血管蒂的皮瓣与以降支为血管蒂的皮瓣原则上切取范围无明显差异。但在修复大面积创面时，为保证皮瓣成活，宜将斜支与降支共同解剖至其会合处，切断会合主干，如果二者是非同源性，可分别切取，并吻合两个血管[15]。
另外，斜支的存在亦会影响皮瓣供血血管蒂的选择。股前外侧皮瓣所在的股外侧肌血供由降支支配，但表面皮肤血供常由斜支支配，如以降支为蒂切取皮瓣或肌皮瓣，会出现肌肉成活而部分皮瓣坏死[16]。此时，切取股前外侧皮瓣将出现两种情况：① 降支及斜支均支配皮瓣部位，但以降支为主，由于降支血管蒂粗且较长，此时仍应选择降支作为血管蒂；② 斜支血管为主要支配血管时，注意必须切取以斜支为蒂的皮瓣。
3.3 手术注意事项
既往传统股前外侧皮瓣切取往往从内侧开始，切开皮肤皮下，至股外侧肌及股直肌的肌间隙，找到降支后，将皮肤软组织及其下的小部分股外侧肌一并切取，并将其与降支相连。这种切取方法相对简便，不易损伤走行于肌肉中的穿支血管。但当存在斜支时，常由于“斜支陷阱”出现肌肉成活而皮瓣部分坏死的现象[15]。Wei等[17] 及Mardini等[18]认为，随着显微外科技术的成熟，只要存在可供吻合的穿支血管，就能以逆行切取的方法来制备游离皮瓣，并不受穿支来源的影响。具体操作如下：先以彩色超声多普勒血流探测仪定位皮穿支部位，初步设计皮瓣，然后切开皮瓣一侧，找到穿支后逆行解剖皮穿支，再精确定位皮瓣后切开皮瓣其余部分，解剖穿支至所需血管蒂长度。故我们在斜支出现的情况下，对股前外侧皮瓣切取进行了改良：即在切至股外侧肌及股直肌间隙后，打开肌间隙，寻找到斜支血管后，仔细查看肌穿支血管，解剖穿支血管走行于肌肉中的部分，至其深筋膜穿出点，重新精确设计皮瓣位置，切开皮瓣剩余部分；将穿支血管向近端解剖至其发出点，切取所需长度的血管蒂及来源血管。股前外侧皮瓣血管蒂的所有变异可总结为两种[1]：① 穿支类型变异，即肌间隙穿支或肌皮穿支；② 蒂部供血血管变异，即斜支或降支。我们采用的皮瓣切取方法虽稍复杂，但不管是上述何种变异，切取时均可完全避免因穿支血管影响而导致切取皮瓣血供障碍。
综上述，斜支是股前外侧皮瓣血管蒂的常见供血分支血管，通过对皮瓣设计及解剖方法的改进，应用其作为血管蒂进行皮瓣切取修复下肢创面安全可 行。
