引用本文： 鲁勇, 石冰, 王志勇, 展欣. Sommerlad腭帆提肌重建术修复不完全腭裂后创面愈合情况的研究. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(7): 869-872. doi: 10.7507/1002-1892.20140192 复制
研究表明，腭裂手术创面愈合后瘢痕和纤维化是造成术后上颌生长抑制的主要原因之一[1-4]。如何最大程度减少手术创伤对上颌生长抑制的影响，一直是国内外学者研究重点。有学者尝试用自体颊黏膜或同种异体组织工程材料修复术后腭部创面，但目前仅处于动物实验阶段，尚不具备临床应用条件[5]。我们前期研究表明，Sommerlad腭帆提肌重建术修复腭裂时能最大程度减少松弛切口，避免硬腭骨面暴露，对上颌生长抑制影响小 [6-7]。2005年6月－2011年8月，我们应用Sommerlad腭帆提肌重建术修复54例不完全腭裂患儿，现总结这54例患儿（试验组）术后创面愈合情况，并与2003年6月－2006年9月采用Von Langenbeck法[8]修复的89例患儿（对照组）进行比较，分析Sommerlad腭帆提肌重建术对上颌生长抑制的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 非综合征性不完全腭裂；② 无其他系统性疾病；③ 术前无上呼吸道感染。 试验组：男37例，女17例；年龄1～6岁，平均2岁6个月。对照组：男56例，女33例；年龄1～8岁，平均3岁2个月。两组患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
试验组：全麻下，开口器暴露腭部，沿腭裂裂隙缘切开口腔黏膜层，牵引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌层和鼻腔黏膜。由腭垂向前首先缝合鼻腔黏膜层，由此可清晰辨认止点前移的腭帆提肌紧张附丽于缝合后的鼻腔黏膜上。距鼻腔黏膜缝线2 mm处，用15#圆刀横行切开腭腱膜至鼻腔黏膜层，沿此层次完整解剖游离软腭肌肉。将腭帆提肌彻底从硬腭后缘后退至软腭中后1/3处生理性位置，缝合两侧肌肉，重建提肌吊带；尽量松解口腔黏膜层，增加口腔侧黏膜瓣的使用面积，关闭口腔黏膜层时，首先在重建的腭帆提肌吊带最前端贯穿鼻腔黏膜腺体、肌肉及口腔黏膜，采用圈形褥式缝合。根据缝合张力的大小决定硬腭两侧行松弛切口的长度，用丝线缝合口腔黏膜层，如缝合间距略大，可补充缝合数针5-0快薇乔可吸收缝线。见图 1。
图1
Sommerlad腭帆提肌重建术操作示意图 ⓐ 术前 ⓑ 缝合鼻腔黏膜层，暴露软腭肌肉层 1：鼻腔黏膜 2：软腭肌肉 ⓒ 解剖腭帆提肌，重建提肌吊带 1：腭帆提肌吊带 ⓓ 圈形褥式缝合 ⓔ 缝合口腔黏膜层（无松弛切口） 对照组：全麻下，从腭舌弓外侧翼下颌韧带稍内侧开始绕过上颌结节的后内方至硬腭，沿牙龈缘1～2 mm处向前切开黏骨膜至侧切牙；同时剖开裂隙缘及鼻腔黏膜，剥离黏骨膜瓣，游离腭前神经血管束，剪断并后退腭腱膜，将腭帆张肌自翼钩处剥离，分离鼻腔黏膜侧黏膜，将两侧腭黏骨膜瓣及软腭向中央靠拢，与对侧组织瓣相接触后，由前向后先缝合鼻腔黏膜，再缝合软腭肌肉，最后由后向前缝合口腔侧黏膜。两侧松弛切口区域置入碘仿纱条填塞减张。
1.3 检测指标
记录手术时间、术中出血量以及术后48 h内患者体温（每天定时测量腋下体温3次，取最高体温值），以体温高于37.4℃定义为发热。参照Karsten等[1]的腭裂术后腭部瘢痕分级标准评价术后腭部创面愈合情况：0 级，腭部瘢痕轻微；1 级，腭部瘢痕在中线呈嵴样； 2 级，瘢痕在硬腭部凹凸不平似山包或丘陵状。见图 2。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
试验组手术时间为（72.2 ± 5.5）min，较对照组（58.1 ± 6.8）min延长；术中出血量为（18.6 ± 6.5）mL，较对照组（34.2 ± 10.2）mL显著减少；差异均有统计学意义（t=4.494，P=0.000；t=2.447，P=0.000）。术后48 h内试验组患儿最高体温为36.6～37.6℃，平均36.9℃，其中发热5例（9.3%）；对照组为36.8～38.2℃，平均37.3℃，其中发热21例（23.6%）；两组比较差异有统计学意义（χ2=4.640，P=0.030）。
两组患儿术后均获随访，其中试验组随访时间3～18个月，平均9个月；对照组随访时间3～6年，平均4年。术后3个月根据Karsten等[1]的腭裂术后腭部瘢痕分级标准，试验组0级38例、1级13例、2级3例，对照组0级6例、1级35例、2级48例，比较差异有统计学意义（Z= -7.785，P=0.000）。
3 讨论
腭裂患者术后常表现为上颌后缩畸形，其原因可能是腭裂修复时手术创伤和术后瘢痕挛缩等因素使上颌骨生长发育受到不同程度抑制，而且与手术方法等因素密切相关[9-14]。Von Langenbeck法主要通过两侧直达硬腭骨面的松弛切口，尽量翻起黏骨膜瓣而达到减张关闭裂隙的目的。该术式存在过多剥离腭黏骨膜、术中出血多等不足，同时靠近两侧牙槽突以及黏骨膜瓣的裸露骨面会造成对上颌生长抑制[10]。动物实验研究发现，手术区域裸露骨面的暴露会形成广泛的瘢痕组织，对黏骨膜产生强大牵扯力，使得牙及牙槽突向中线移位，最终导致上颌后部牙弓缩窄，从而对上颌骨及颌面部的生长发育造成不利影响[11-12]。硬腭裸露骨面积大小与颌骨及牙弓发育密切相关，裸露的面积越大，发育受限越严重[14-15]。相对于Von Langenbeck法，Sommerlad腭帆提肌重建术能最大限度减少松弛切口，缩小硬腭骨面的裸露面积，避免对上颌骨生长发育的不利影响[16-18]。
本研究结果表明，试验组术中出血量明显少于对照组，患儿发热率也较对照组显著降低，提示Sommerlad腭帆提肌重建术修复不完全腭裂的手术创伤小于传统Von Langenbeck法。研究表明，腭裂术后瘢痕化程度是影响上颌生长发育的重要因素，瘢痕越轻、腭黏膜越接近正常化，预示上颌生长发育和牙颌关系越佳[1]。对比两组患儿术后腭部瘢痕愈合情况发现，试验组瘢痕程度明显轻于对照组。提示Sommerlad腭帆提肌重建术手术创伤小，对上颌生长抑制影响较小。分析原因主要有：① 有效避免了常规行两侧松弛切口，术中出血量少，手术创伤范围较小。② 在大多数不完全腭裂手术修复中，可不翻起剥离硬腭黏骨膜瓣，对保持腭部的营养和血供以及减少Shapper纤维的生成有着重要作用[8-9]。③ 为了牢固关闭创口防止裂开，既往缝合口腔黏膜层多采用垂直褥式缝合，这样不仅使两边黏膜瓣向中线靠拢造成硬腭侧缘更多的骨面裸露，而且过多组织在中线如“脊背”样突起导致瘢痕化范围增大。本研究试验组采用圈形褥式缝合技术，不仅减少了腭黏膜组织在中线的堆积，而且缝合牢固，术后创缘贴合紧密，组织愈合平整，有效减少了瘢痕生成。但本研究结果提示，试验组手术时间较对照组延长，我们认为这与术中进行腭帆提肌彻底解剖与修复重建有关，但手术时间延长并未增加术中出血量。
综上述，Sommerlad腭帆提肌重建术修复不完全腭裂后创面愈合情况优于传统Von Langenbeck法。但本研究仅对创面愈合情况进行观察，有关该术式对牙颌面发育的影响，尚有待患儿青春期发育结束后进行系统影像学数据测量以及牙齿模型随访观测。
研究表明，腭裂手术创面愈合后瘢痕和纤维化是造成术后上颌生长抑制的主要原因之一[1-4]。如何最大程度减少手术创伤对上颌生长抑制的影响，一直是国内外学者研究重点。有学者尝试用自体颊黏膜或同种异体组织工程材料修复术后腭部创面，但目前仅处于动物实验阶段，尚不具备临床应用条件[5]。我们前期研究表明，Sommerlad腭帆提肌重建术修复腭裂时能最大程度减少松弛切口，避免硬腭骨面暴露，对上颌生长抑制影响小 [6-7]。2005年6月－2011年8月，我们应用Sommerlad腭帆提肌重建术修复54例不完全腭裂患儿，现总结这54例患儿（试验组）术后创面愈合情况，并与2003年6月－2006年9月采用Von Langenbeck法[8]修复的89例患儿（对照组）进行比较，分析Sommerlad腭帆提肌重建术对上颌生长抑制的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 非综合征性不完全腭裂；② 无其他系统性疾病；③ 术前无上呼吸道感染。 试验组：男37例，女17例；年龄1～6岁，平均2岁6个月。对照组：男56例，女33例；年龄1～8岁，平均3岁2个月。两组患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
试验组：全麻下，开口器暴露腭部，沿腭裂裂隙缘切开口腔黏膜层，牵引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌层和鼻腔黏膜。由腭垂向前首先缝合鼻腔黏膜层，由此可清晰辨认止点前移的腭帆提肌紧张附丽于缝合后的鼻腔黏膜上。距鼻腔黏膜缝线2 mm处，用15#圆刀横行切开腭腱膜至鼻腔黏膜层，沿此层次完整解剖游离软腭肌肉。将腭帆提肌彻底从硬腭后缘后退至软腭中后1/3处生理性位置，缝合两侧肌肉，重建提肌吊带；尽量松解口腔黏膜层，增加口腔侧黏膜瓣的使用面积，关闭口腔黏膜层时，首先在重建的腭帆提肌吊带最前端贯穿鼻腔黏膜腺体、肌肉及口腔黏膜，采用圈形褥式缝合。根据缝合张力的大小决定硬腭两侧行松弛切口的长度，用丝线缝合口腔黏膜层，如缝合间距略大，可补充缝合数针5-0快薇乔可吸收缝线。见图 1。
图1
Sommerlad腭帆提肌重建术操作示意图 ⓐ 术前 ⓑ 缝合鼻腔黏膜层，暴露软腭肌肉层 1：鼻腔黏膜 2：软腭肌肉 ⓒ 解剖腭帆提肌，重建提肌吊带 1：腭帆提肌吊带 ⓓ 圈形褥式缝合 ⓔ 缝合口腔黏膜层（无松弛切口） 对照组：全麻下，从腭舌弓外侧翼下颌韧带稍内侧开始绕过上颌结节的后内方至硬腭，沿牙龈缘1～2 mm处向前切开黏骨膜至侧切牙；同时剖开裂隙缘及鼻腔黏膜，剥离黏骨膜瓣，游离腭前神经血管束，剪断并后退腭腱膜，将腭帆张肌自翼钩处剥离，分离鼻腔黏膜侧黏膜，将两侧腭黏骨膜瓣及软腭向中央靠拢，与对侧组织瓣相接触后，由前向后先缝合鼻腔黏膜，再缝合软腭肌肉，最后由后向前缝合口腔侧黏膜。两侧松弛切口区域置入碘仿纱条填塞减张。
1.3 检测指标
记录手术时间、术中出血量以及术后48 h内患者体温（每天定时测量腋下体温3次，取最高体温值），以体温高于37.4℃定义为发热。参照Karsten等[1]的腭裂术后腭部瘢痕分级标准评价术后腭部创面愈合情况：0 级，腭部瘢痕轻微；1 级，腭部瘢痕在中线呈嵴样； 2 级，瘢痕在硬腭部凹凸不平似山包或丘陵状。见图 2。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
试验组手术时间为（72.2 ± 5.5）min，较对照组（58.1 ± 6.8）min延长；术中出血量为（18.6 ± 6.5）mL，较对照组（34.2 ± 10.2）mL显著减少；差异均有统计学意义（t=4.494，P=0.000；t=2.447，P=0.000）。术后48 h内试验组患儿最高体温为36.6～37.6℃，平均36.9℃，其中发热5例（9.3%）；对照组为36.8～38.2℃，平均37.3℃，其中发热21例（23.6%）；两组比较差异有统计学意义（χ2=4.640，P=0.030）。
两组患儿术后均获随访，其中试验组随访时间3～18个月，平均9个月；对照组随访时间3～6年，平均4年。术后3个月根据Karsten等[1]的腭裂术后腭部瘢痕分级标准，试验组0级38例、1级13例、2级3例，对照组0级6例、1级35例、2级48例，比较差异有统计学意义（Z= -7.785，P=0.000）。
3 讨论
腭裂患者术后常表现为上颌后缩畸形，其原因可能是腭裂修复时手术创伤和术后瘢痕挛缩等因素使上颌骨生长发育受到不同程度抑制，而且与手术方法等因素密切相关[9-14]。Von Langenbeck法主要通过两侧直达硬腭骨面的松弛切口，尽量翻起黏骨膜瓣而达到减张关闭裂隙的目的。该术式存在过多剥离腭黏骨膜、术中出血多等不足，同时靠近两侧牙槽突以及黏骨膜瓣的裸露骨面会造成对上颌生长抑制[10]。动物实验研究发现，手术区域裸露骨面的暴露会形成广泛的瘢痕组织，对黏骨膜产生强大牵扯力，使得牙及牙槽突向中线移位，最终导致上颌后部牙弓缩窄，从而对上颌骨及颌面部的生长发育造成不利影响[11-12]。硬腭裸露骨面积大小与颌骨及牙弓发育密切相关，裸露的面积越大，发育受限越严重[14-15]。相对于Von Langenbeck法，Sommerlad腭帆提肌重建术能最大限度减少松弛切口，缩小硬腭骨面的裸露面积，避免对上颌骨生长发育的不利影响[16-18]。
本研究结果表明，试验组术中出血量明显少于对照组，患儿发热率也较对照组显著降低，提示Sommerlad腭帆提肌重建术修复不完全腭裂的手术创伤小于传统Von Langenbeck法。研究表明，腭裂术后瘢痕化程度是影响上颌生长发育的重要因素，瘢痕越轻、腭黏膜越接近正常化，预示上颌生长发育和牙颌关系越佳[1]。对比两组患儿术后腭部瘢痕愈合情况发现，试验组瘢痕程度明显轻于对照组。提示Sommerlad腭帆提肌重建术手术创伤小，对上颌生长抑制影响较小。分析原因主要有：① 有效避免了常规行两侧松弛切口，术中出血量少，手术创伤范围较小。② 在大多数不完全腭裂手术修复中，可不翻起剥离硬腭黏骨膜瓣，对保持腭部的营养和血供以及减少Shapper纤维的生成有着重要作用[8-9]。③ 为了牢固关闭创口防止裂开，既往缝合口腔黏膜层多采用垂直褥式缝合，这样不仅使两边黏膜瓣向中线靠拢造成硬腭侧缘更多的骨面裸露，而且过多组织在中线如“脊背”样突起导致瘢痕化范围增大。本研究试验组采用圈形褥式缝合技术，不仅减少了腭黏膜组织在中线的堆积，而且缝合牢固，术后创缘贴合紧密，组织愈合平整，有效减少了瘢痕生成。但本研究结果提示，试验组手术时间较对照组延长，我们认为这与术中进行腭帆提肌彻底解剖与修复重建有关，但手术时间延长并未增加术中出血量。
综上述，Sommerlad腭帆提肌重建术修复不完全腭裂后创面愈合情况优于传统Von Langenbeck法。但本研究仅对创面愈合情况进行观察，有关该术式对牙颌面发育的影响，尚有待患儿青春期发育结束后进行系统影像学数据测量以及牙齿模型随访观测。
