引用本文： 郝亮, 廖琦, 周斌, 刘春龙. C臂X线机引导下双Endobutton钢板微创治疗肩锁关节脱位. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(7): 919-920. doi: 10.7507/1002-1892.20140201 复制
肩锁关节脱位是常见肩部损伤，既往主要采用锁骨钩钢板、螺钉固定治疗。但锁骨钩插入肩峰下会改变肩锁关节运动轨迹，影响肩关节活动并导致肩关节疼痛，术后存在持续肩痛、肩峰下撞击，甚至应力性骨折、脱钩、肩锁关节前方半脱位等并发症[1]。为避免以上问题，Steven[2]提出了双Endobutton技术，并获较好疗效。目前，临床主要采用关节镜下或直接切开 双 Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位，对肩锁关节周围软组织损伤较大，影响了喙锁韧带愈合，不利于肩关节早期功能锻炼[3]。2010年1月－2012年6月，我们对收治的21例肩锁关节脱位采用C臂X线机引导下双Endobutton钢板微创治疗，获较好疗效。报告如 下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女5例；年龄19～46岁，平均29.8岁。致伤原因：摔伤14例，交通事故伤7例。左侧8例，右侧13例。损伤至手术时间为5～12 d，平均8.3 d。患者主要临床表现为患侧肩部疼痛、活动障碍。患侧肩部正位X线片检查示肩锁关节脱位，根据Rockwood分型标准：Ⅲ型14例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。术前肩关节疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.82 ± 0.21）分，Constant评分为（35.3 ± 4.6）分。
1.2 手术方法
患者全麻后取仰卧位，患肩垫枕。首先C臂X线机透视定位患侧肩关节，确保良好显示肩锁关节及喙突。沿喙突外下方作长约2 cm切口，逐层切开皮肤、筋膜，钝性分离肌肉暴露喙突外下方。透视引导下使用前交叉韧带定位器一端勾住喙突，一端顶住锁骨距肩峰端2.5 cm处，打入带线导针，沿导针尾部切开锁骨端皮肤，暴露锁骨端，并使用带线导针带入4根爱惜邦2号缝线，穿过锁骨及喙突。分别在锁骨端及喙突端将4根爱惜邦缝线穿过1块Endobutton钢板，将钢板推至骨面，使用骨膜剥离器下压锁骨远端，经透视证明肩锁关节复位后，缝线两两打结，再次透视证实肩锁关节复位满意后，关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规消肿、镇痛对症支持治疗，颈腕带悬吊3 周。术后3周内，根据患者疼痛耐受程度，进行手、腕、肘关节主被动活动，肩关节适度被动活动；3周后去除颈腕带，行无痛肩关节活动度练习，期间患侧肩关节以被动活动为主，根据疼痛情况适度进行主动活动；6周后开始患侧肩关节全范围主被动活动，逐渐加强力量训练。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无神经、血管损伤等手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～14个月，平均13.4个月。随访期间肩锁关节无再脱位。X线片复查示，锁骨远端高度均达解剖复位（图 1）。术后1 周及1、12个月Constant评分分别为（85.2 ± 5.6）、（90.1 ± 3.5）、（96.3 ± 2.8）分；活动状态下VAS评分分别为（4.33 ± 0.34）、（2.12 ± 0.26）、（0.85 ± 0.16）分。术后各时间点以上两指标均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。
图1
患者，男，23岁，交通事故伤致左肩锁关节脱位（RockwoodⅣ型） ⓐ 术前 ⓑ 术后1周 ⓒ 术后12个月
3 讨论
肩锁关节脱位是影响肩关节功能的重要因素，及时恰当的治疗对于减轻症状、恢复患肩功能具有重要作用。目前，临床常用的切开或关节镜下双Endobutton钢板治疗主要存在以下不足：① 开放手术沿肩锁关节至喙突“7”字形切开创伤大，损伤喙锁韧带周围软组织，不利于喙锁韧带修复。② 使用关节镜技术能直视下复位肩锁关节，并避免损伤喙突旁血管及神经，但术中需制备锁骨至喙突处间隙以便操作，增加了喙锁韧带周围软组织创伤[4]。通过本组患者的治疗，我们认为与以上两种方法相比，C臂X线机透视下双Endobutton钢板微创治疗肩锁关节脱位具有以下优势：① 只需在喙突处及锁骨处各作1.5 cm长切口即可完成穿线及钢板固定，周围软组织损伤小，有利于喙锁韧带修复，为肩关节早期功能锻炼提供良好组织修复环境。② 使用前交叉韧带定位器不仅有助于微创钻取隧道和过线，更避免了对肩锁关节的损伤。③ 术中暴露喙突外下方即可，避免损伤内侧血管及神经[5-6]。但术中需经多次透视进行定位及关节复位，增加了术者及患者辐照时间是其不足。本组经复位、钢板固定后，患肩功能均恢复良好，术后VAS及Constant评分均较术前显著改善。
综上述，C臂X线机透视下双Endobutton钢板微创治疗肩锁关节脱位具有操作简便、复位满意、对喙锁韧带周围环境干扰小、允许早期关节功能锻炼、术后并发症较少、无需二次手术取出内固定物等优点。但本方法临床应用时间尚短，病例数及随访时间均有限，需进一步扩大样本量及随访时间观察其远期疗效。
肩锁关节脱位是常见肩部损伤，既往主要采用锁骨钩钢板、螺钉固定治疗。但锁骨钩插入肩峰下会改变肩锁关节运动轨迹，影响肩关节活动并导致肩关节疼痛，术后存在持续肩痛、肩峰下撞击，甚至应力性骨折、脱钩、肩锁关节前方半脱位等并发症[1]。为避免以上问题，Steven[2]提出了双Endobutton技术，并获较好疗效。目前，临床主要采用关节镜下或直接切开 双 Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位，对肩锁关节周围软组织损伤较大，影响了喙锁韧带愈合，不利于肩关节早期功能锻炼[3]。2010年1月－2012年6月，我们对收治的21例肩锁关节脱位采用C臂X线机引导下双Endobutton钢板微创治疗，获较好疗效。报告如 下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女5例；年龄19～46岁，平均29.8岁。致伤原因：摔伤14例，交通事故伤7例。左侧8例，右侧13例。损伤至手术时间为5～12 d，平均8.3 d。患者主要临床表现为患侧肩部疼痛、活动障碍。患侧肩部正位X线片检查示肩锁关节脱位，根据Rockwood分型标准：Ⅲ型14例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。术前肩关节疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.82 ± 0.21）分，Constant评分为（35.3 ± 4.6）分。
1.2 手术方法
患者全麻后取仰卧位，患肩垫枕。首先C臂X线机透视定位患侧肩关节，确保良好显示肩锁关节及喙突。沿喙突外下方作长约2 cm切口，逐层切开皮肤、筋膜，钝性分离肌肉暴露喙突外下方。透视引导下使用前交叉韧带定位器一端勾住喙突，一端顶住锁骨距肩峰端2.5 cm处，打入带线导针，沿导针尾部切开锁骨端皮肤，暴露锁骨端，并使用带线导针带入4根爱惜邦2号缝线，穿过锁骨及喙突。分别在锁骨端及喙突端将4根爱惜邦缝线穿过1块Endobutton钢板，将钢板推至骨面，使用骨膜剥离器下压锁骨远端，经透视证明肩锁关节复位后，缝线两两打结，再次透视证实肩锁关节复位满意后，关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规消肿、镇痛对症支持治疗，颈腕带悬吊3 周。术后3周内，根据患者疼痛耐受程度，进行手、腕、肘关节主被动活动，肩关节适度被动活动；3周后去除颈腕带，行无痛肩关节活动度练习，期间患侧肩关节以被动活动为主，根据疼痛情况适度进行主动活动；6周后开始患侧肩关节全范围主被动活动，逐渐加强力量训练。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无神经、血管损伤等手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～14个月，平均13.4个月。随访期间肩锁关节无再脱位。X线片复查示，锁骨远端高度均达解剖复位（图 1）。术后1 周及1、12个月Constant评分分别为（85.2 ± 5.6）、（90.1 ± 3.5）、（96.3 ± 2.8）分；活动状态下VAS评分分别为（4.33 ± 0.34）、（2.12 ± 0.26）、（0.85 ± 0.16）分。术后各时间点以上两指标均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。
图1
患者，男，23岁，交通事故伤致左肩锁关节脱位（RockwoodⅣ型） ⓐ 术前 ⓑ 术后1周 ⓒ 术后12个月
3 讨论
肩锁关节脱位是影响肩关节功能的重要因素，及时恰当的治疗对于减轻症状、恢复患肩功能具有重要作用。目前，临床常用的切开或关节镜下双Endobutton钢板治疗主要存在以下不足：① 开放手术沿肩锁关节至喙突“7”字形切开创伤大，损伤喙锁韧带周围软组织，不利于喙锁韧带修复。② 使用关节镜技术能直视下复位肩锁关节，并避免损伤喙突旁血管及神经，但术中需制备锁骨至喙突处间隙以便操作，增加了喙锁韧带周围软组织创伤[4]。通过本组患者的治疗，我们认为与以上两种方法相比，C臂X线机透视下双Endobutton钢板微创治疗肩锁关节脱位具有以下优势：① 只需在喙突处及锁骨处各作1.5 cm长切口即可完成穿线及钢板固定，周围软组织损伤小，有利于喙锁韧带修复，为肩关节早期功能锻炼提供良好组织修复环境。② 使用前交叉韧带定位器不仅有助于微创钻取隧道和过线，更避免了对肩锁关节的损伤。③ 术中暴露喙突外下方即可，避免损伤内侧血管及神经[5-6]。但术中需经多次透视进行定位及关节复位，增加了术者及患者辐照时间是其不足。本组经复位、钢板固定后，患肩功能均恢复良好，术后VAS及Constant评分均较术前显著改善。
综上述，C臂X线机透视下双Endobutton钢板微创治疗肩锁关节脱位具有操作简便、复位满意、对喙锁韧带周围环境干扰小、允许早期关节功能锻炼、术后并发症较少、无需二次手术取出内固定物等优点。但本方法临床应用时间尚短，病例数及随访时间均有限，需进一步扩大样本量及随访时间观察其远期疗效。
