引用本文： 何涛贞, 孙小艳, 江君, 彭明惺, 马会旭, 杨立勋, 肖斌, 刘敏. 儿童陈旧性桡骨小头脱位的治疗. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(8): 929-932. doi: 10.7507/1002-1892.20140204 复制
陈旧性桡骨小头脱位临床较少见，主要分为单纯陈旧性桡骨小头脱位（未合并明显尺骨骨折者）和陈旧性孟氏骨折，均为新鲜桡骨小头脱位未获及时、恰当治疗导致，是临床治疗难题之一。多见于有外伤史的学龄前儿童，在直接或间接暴力作用下尺骨发生骨折或弯曲，破坏了骨间膜对上尺桡关节的稳定作用[1]，故修复骨间膜对重建桡骨小头稳定性至关重要。临床多数学者主张采用肱桡关节切开复位治疗单纯陈旧性桡骨小关脱位，而对于陈旧性孟氏骨折，多采用联合尺骨反向成角截骨钢板内固定或外支架固定。2008年1 月－2010年12月，我们收治25例陈旧性桡骨小头脱位患儿，均采用切开复位桡骨小头、克氏针固定肱桡关节 （或联合尺骨反向楔形截骨）治疗，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男18例，女7例；年龄2岁5个月～9岁5 个月，平均5岁11个月。左侧13例，右侧12例。23例为跌倒所致，2例无明显外伤史。受伤至手术时间3周～30个月，中位时间14个月。 本组单纯陈旧性桡骨小头脱位23例，其中前脱位22例、外侧脱位1例；陈旧性孟氏骨折2例，Bado[2]分型Ⅰ型及Ⅲ型各1例，患儿曾行手法复位后夹板（1例）或石膏托（1例）制动处理。主要临床症状为肘前异常包块、前臂旋转受限、腕关节及拇指不能背伸。其中5例肘关节活动无明显受限；20例（包含陈旧性孟氏骨折2例）肘关节屈伸及前臂旋转均不同程度受限，活动范围：肘关节屈曲82～114°，平均104°；伸直- 15～- 5°，平均- 11°；前臂旋前36～80°，平均56°；旋后40～90°，平均64°。2例陈旧性孟氏骨折患儿尺骨均为向桡侧成角畸形愈合。3例（包括陈旧性孟氏骨折1例）合并桡神经深支损伤，病程分别为1、2、9个月，表现为不能伸腕及伸拇。
1.2 手术方法
全麻联合臂丛神经阻滞麻醉下，上止血带，作肘关节外侧切口，对于合并桡神经损伤者首先在肱桡肌及肱二头肌间寻找桡神经，向远端分离暴露至肘部桡神经分支处，探查神经损伤情况并解除神经压迫。保护桡神经深、浅支，经肱桡肌及肱二头肌间隙进入，切开关节囊，显露桡骨小头并牵开，清除关节腔内增生瘢痕组织，暴露肱骨小头，将桡骨小头复位并检查肘关节屈伸及前臂旋转功能。术中常规行关节囊紧缩缝合，以加强桡骨头稳定性。根据前臂旋转过程中桡骨头运动轨迹，调整关节囊紧缩缝合程度，避免因关节囊紧缩过度造成前臂旋转受限。对于陈旧性孟氏骨折，于尺骨畸形最明显处作纵形切口，显露尺骨，行反向楔形截骨以矫正尺骨畸形，角度大小以维持桡骨小头复位后稳定为准，并行钢板螺钉内固定。屈肘90°、前臂旋后位，检查桡骨小头复位满意后，自肘后植入1～2枚1.5 mm或2.0 mm克氏针，经肱骨小头达桡骨髓腔固定肱桡关节。
1.3 术后处理
术后屈肘90°、前臂旋后位石膏托外固定，6周后拔除克氏针、拆除石膏托并行被动关节功能锻炼，术后6 周及3、6、12个月定期随访并指导行肘关节主、被动功能锻炼。术后6个月待尺骨截骨处骨性愈合后取出钢板。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、关节僵硬、桡骨头坏死等并发症发生。1例单纯陈旧性桡骨小头脱位患儿于术后2.5个月发生再脱位，未接受进一步处理并失访；余24例获随访，随访时间29～58个月，平均44.3个月。获随访的24例患儿桡骨小头均复位，其中2例陈旧性孟氏骨折患儿，术后6个月尺骨截骨处达骨性愈合并取出钢板。3例合并桡神经损伤患儿，其中2例（包括陈旧性孟氏骨折1例）神经功能完全恢复；1例桡神经损伤达9个月者神经功能无明显改善，仍不能伸腕及伸拇，但肘关节屈伸及前臂旋转功能恢复正常。除1例桡神经损伤患儿功能无明显改善外，余23例患儿术后均无关节疼痛、畸形及活动受限；活动范围：肘关节屈曲125～140°，平均134°；伸直- 8～0°，平均- 4°；前臂旋前65～80°，平均74°；旋后均达90°。术后2年，按照Mackay等[3]功能评价标准，获优22例，良1例，差1例，优良率达95.8%。 见图 1。
图1
患儿，男，9岁，跌伤致左侧桡骨小头脱位2个月 ⓐ 术前侧位X线片 ⓑ 术前CT 箭头示桡骨小头 ⓒ 、 ⓓ 术后即刻正侧位X线片 ⓔ 、 ⓕ 术后4年正侧位X线片 ⓖ 、 ⓗ 术后4年前臂旋后、旋前功能及伸腕功能 ⓘ 术后4年左肘关节屈曲功能 ⓙ 术后4年左拇指背伸功能
Figure1.
A 9-year-old boy with the left radial head dislocation caused by trauma for 2 months ⓐ Preoperative lateral radiograph ⓑ Preoperative CT scan,showing the radial head (arrow) ⓒ , ⓓ Anteroposterior and lateral radiographs at immediate after operation ⓔ , ⓕ Anteroposterior and lateral radiographs at 4 years after operation ⓖ , ⓗ Function of supination and pronation of the forearm and extension of the wrist at 4 years after operation ⓘ Function of flexion of the left elbow at 4 years after operation ⓙ Function of dorsiflexion of the left thumb at 4 years after operation
3 讨论
3.1 环状韧带修复重建的选择
大量文献报道[4-7]，陈旧性桡骨小头脱位时环状韧带不能有效维持桡骨小头复位，真正起重要作用的结构是骨间膜。因此只要通过尺骨矫形使骨间膜对桡骨近端产生足够作用力，无需行环状韧带修复重建[8]。我们认为在陈旧性桡骨小头脱位中环状韧带已瘢痕化，无法辨别，无需修复重建。本组术中均未行环状韧带修复重建，桡骨小头均复位；术后早期桡骨小头复位率达96%（24/25），与文献报道相似[9-12]。本组仅1例术后发生再脱位，分析原因为：术前X线片示尺骨有凸向掌侧的弯曲变形，术中仅行桡骨小头复位内固定，未行尺骨反向截骨，因而骨间膜不能提供足够作用力维持桡骨小头复位。提示术前全面细致评估至关重要，尤其不能忽略尺骨形变的因素。
3.2 陈旧性孟氏骨折尺骨截骨方法选择
目前，对于陈旧性孟氏骨折尺骨截骨方法选择较多，如楔形、横形、斜形截骨及截骨后延长尺骨等[13-14]。对于存在严重畸形的陈旧性桡骨小头脱位甚至需行尺、桡骨双截骨，即尺骨延长、桡骨短缩截骨[15]。文献报道，尺骨楔形截骨后无需行骨延长，因为楔形截骨增加了断端接触面积，降低了尺骨截骨后不愈合或延迟愈合的发生率[16]。本组2例陈旧性孟氏骨折患儿均行尺骨楔形截骨，但未行尺骨延长，经钢板螺钉牢固固定，术后尺骨均达骨性愈合。
3.3 桡神经损伤后功能恢复
宋舸等[17]认为桡神经卡压时间在4.5个月内者，通过桡神经松解即可恢复肘关节功能。本组3例合并桡神经深支损伤患儿均不能伸腕及伸拇、肘关节屈曲、前臂旋转功能受限。术中探查桡神经深支均卡压在脱出的桡骨小头与断裂环状韧带处，其中损伤病程1、2个月者桡神经形态及连续性较好，松解术后神经功能恢复良好；病程达9个月者桡神经卡压处明显变细，术中解除神经压迫，术后神经功能无明显改善，考虑原因为桡神经长时间受压后继发变性致功能缺失。故对于伴桡神经损伤症状的陈旧性桡骨小头脱位患儿，应及早手术探查，并及时解除神经压迫，以恢复关节功能。
3.4 术后康复锻炼
陈旧性桡骨小头脱位术后应重视关节功能锻炼。肘关节功能锻炼宜在术后6周取出克氏针后开始，包括肘关节主动及被动屈伸、前臂旋转功能锻炼。因肱桡关节陈旧性脱位，术后解部关系虽修复重建，但关节组成及邻近组织如关节囊、周围肌肉组织均不同程度挛缩及瘢痕化，如长时间固定，将影响关节功能恢复。故提倡早期在医生指导下进行肘关节及前臂旋转功能锻炼。
本组患儿经切开复位桡骨小头、克氏针固定肱桡关节（或联合尺骨反向楔形截骨），结合术后早期功能锻炼，关节功能优良率达95.8%，近期疗效较好。但与既往文献相比优良率稍低，原因可能有以下两方面：① 既往文献报道优良率达100%的研究纳入病例数均较本组少[18-20]。② 各研究功能评价标准不同。本组按照Mackay等[3]功能评价标准，将1例因桡神经损伤致腕关节背伸不能患儿功能评价为差，但其肘关节屈伸及前臂旋转功能均在正常范围。该例患儿如按照文献[7]中评价标准，功能评定可为优良。为此，克氏针固定肱桡关节（或联合尺骨反向楔形截骨）治疗儿童陈旧性桡骨小头脱位的远期疗效有待扩大样本量、延长随访时间进一步评价。此外，有学者报道桡骨小头复位稳定后不行克氏针固定肱桡关节也可获良好效果[4-5]，这也是我们下一步研究的方向。
陈旧性桡骨小头脱位临床较少见，主要分为单纯陈旧性桡骨小头脱位（未合并明显尺骨骨折者）和陈旧性孟氏骨折，均为新鲜桡骨小头脱位未获及时、恰当治疗导致，是临床治疗难题之一。多见于有外伤史的学龄前儿童，在直接或间接暴力作用下尺骨发生骨折或弯曲，破坏了骨间膜对上尺桡关节的稳定作用[1]，故修复骨间膜对重建桡骨小头稳定性至关重要。临床多数学者主张采用肱桡关节切开复位治疗单纯陈旧性桡骨小关脱位，而对于陈旧性孟氏骨折，多采用联合尺骨反向成角截骨钢板内固定或外支架固定。2008年1 月－2010年12月，我们收治25例陈旧性桡骨小头脱位患儿，均采用切开复位桡骨小头、克氏针固定肱桡关节 （或联合尺骨反向楔形截骨）治疗，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男18例，女7例；年龄2岁5个月～9岁5 个月，平均5岁11个月。左侧13例，右侧12例。23例为跌倒所致，2例无明显外伤史。受伤至手术时间3周～30个月，中位时间14个月。 本组单纯陈旧性桡骨小头脱位23例，其中前脱位22例、外侧脱位1例；陈旧性孟氏骨折2例，Bado[2]分型Ⅰ型及Ⅲ型各1例，患儿曾行手法复位后夹板（1例）或石膏托（1例）制动处理。主要临床症状为肘前异常包块、前臂旋转受限、腕关节及拇指不能背伸。其中5例肘关节活动无明显受限；20例（包含陈旧性孟氏骨折2例）肘关节屈伸及前臂旋转均不同程度受限，活动范围：肘关节屈曲82～114°，平均104°；伸直- 15～- 5°，平均- 11°；前臂旋前36～80°，平均56°；旋后40～90°，平均64°。2例陈旧性孟氏骨折患儿尺骨均为向桡侧成角畸形愈合。3例（包括陈旧性孟氏骨折1例）合并桡神经深支损伤，病程分别为1、2、9个月，表现为不能伸腕及伸拇。
1.2 手术方法
全麻联合臂丛神经阻滞麻醉下，上止血带，作肘关节外侧切口，对于合并桡神经损伤者首先在肱桡肌及肱二头肌间寻找桡神经，向远端分离暴露至肘部桡神经分支处，探查神经损伤情况并解除神经压迫。保护桡神经深、浅支，经肱桡肌及肱二头肌间隙进入，切开关节囊，显露桡骨小头并牵开，清除关节腔内增生瘢痕组织，暴露肱骨小头，将桡骨小头复位并检查肘关节屈伸及前臂旋转功能。术中常规行关节囊紧缩缝合，以加强桡骨头稳定性。根据前臂旋转过程中桡骨头运动轨迹，调整关节囊紧缩缝合程度，避免因关节囊紧缩过度造成前臂旋转受限。对于陈旧性孟氏骨折，于尺骨畸形最明显处作纵形切口，显露尺骨，行反向楔形截骨以矫正尺骨畸形，角度大小以维持桡骨小头复位后稳定为准，并行钢板螺钉内固定。屈肘90°、前臂旋后位，检查桡骨小头复位满意后，自肘后植入1～2枚1.5 mm或2.0 mm克氏针，经肱骨小头达桡骨髓腔固定肱桡关节。
1.3 术后处理
术后屈肘90°、前臂旋后位石膏托外固定，6周后拔除克氏针、拆除石膏托并行被动关节功能锻炼，术后6 周及3、6、12个月定期随访并指导行肘关节主、被动功能锻炼。术后6个月待尺骨截骨处骨性愈合后取出钢板。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、关节僵硬、桡骨头坏死等并发症发生。1例单纯陈旧性桡骨小头脱位患儿于术后2.5个月发生再脱位，未接受进一步处理并失访；余24例获随访，随访时间29～58个月，平均44.3个月。获随访的24例患儿桡骨小头均复位，其中2例陈旧性孟氏骨折患儿，术后6个月尺骨截骨处达骨性愈合并取出钢板。3例合并桡神经损伤患儿，其中2例（包括陈旧性孟氏骨折1例）神经功能完全恢复；1例桡神经损伤达9个月者神经功能无明显改善，仍不能伸腕及伸拇，但肘关节屈伸及前臂旋转功能恢复正常。除1例桡神经损伤患儿功能无明显改善外，余23例患儿术后均无关节疼痛、畸形及活动受限；活动范围：肘关节屈曲125～140°，平均134°；伸直- 8～0°，平均- 4°；前臂旋前65～80°，平均74°；旋后均达90°。术后2年，按照Mackay等[3]功能评价标准，获优22例，良1例，差1例，优良率达95.8%。 见图 1。
图1
患儿，男，9岁，跌伤致左侧桡骨小头脱位2个月 ⓐ 术前侧位X线片 ⓑ 术前CT 箭头示桡骨小头 ⓒ 、 ⓓ 术后即刻正侧位X线片 ⓔ 、 ⓕ 术后4年正侧位X线片 ⓖ 、 ⓗ 术后4年前臂旋后、旋前功能及伸腕功能 ⓘ 术后4年左肘关节屈曲功能 ⓙ 术后4年左拇指背伸功能
Figure1.
A 9-year-old boy with the left radial head dislocation caused by trauma for 2 months ⓐ Preoperative lateral radiograph ⓑ Preoperative CT scan,showing the radial head (arrow) ⓒ , ⓓ Anteroposterior and lateral radiographs at immediate after operation ⓔ , ⓕ Anteroposterior and lateral radiographs at 4 years after operation ⓖ , ⓗ Function of supination and pronation of the forearm and extension of the wrist at 4 years after operation ⓘ Function of flexion of the left elbow at 4 years after operation ⓙ Function of dorsiflexion of the left thumb at 4 years after operation
3 讨论
3.1 环状韧带修复重建的选择
大量文献报道[4-7]，陈旧性桡骨小头脱位时环状韧带不能有效维持桡骨小头复位，真正起重要作用的结构是骨间膜。因此只要通过尺骨矫形使骨间膜对桡骨近端产生足够作用力，无需行环状韧带修复重建[8]。我们认为在陈旧性桡骨小头脱位中环状韧带已瘢痕化，无法辨别，无需修复重建。本组术中均未行环状韧带修复重建，桡骨小头均复位；术后早期桡骨小头复位率达96%（24/25），与文献报道相似[9-12]。本组仅1例术后发生再脱位，分析原因为：术前X线片示尺骨有凸向掌侧的弯曲变形，术中仅行桡骨小头复位内固定，未行尺骨反向截骨，因而骨间膜不能提供足够作用力维持桡骨小头复位。提示术前全面细致评估至关重要，尤其不能忽略尺骨形变的因素。
3.2 陈旧性孟氏骨折尺骨截骨方法选择
目前，对于陈旧性孟氏骨折尺骨截骨方法选择较多，如楔形、横形、斜形截骨及截骨后延长尺骨等[13-14]。对于存在严重畸形的陈旧性桡骨小头脱位甚至需行尺、桡骨双截骨，即尺骨延长、桡骨短缩截骨[15]。文献报道，尺骨楔形截骨后无需行骨延长，因为楔形截骨增加了断端接触面积，降低了尺骨截骨后不愈合或延迟愈合的发生率[16]。本组2例陈旧性孟氏骨折患儿均行尺骨楔形截骨，但未行尺骨延长，经钢板螺钉牢固固定，术后尺骨均达骨性愈合。
3.3 桡神经损伤后功能恢复
宋舸等[17]认为桡神经卡压时间在4.5个月内者，通过桡神经松解即可恢复肘关节功能。本组3例合并桡神经深支损伤患儿均不能伸腕及伸拇、肘关节屈曲、前臂旋转功能受限。术中探查桡神经深支均卡压在脱出的桡骨小头与断裂环状韧带处，其中损伤病程1、2个月者桡神经形态及连续性较好，松解术后神经功能恢复良好；病程达9个月者桡神经卡压处明显变细，术中解除神经压迫，术后神经功能无明显改善，考虑原因为桡神经长时间受压后继发变性致功能缺失。故对于伴桡神经损伤症状的陈旧性桡骨小头脱位患儿，应及早手术探查，并及时解除神经压迫，以恢复关节功能。
3.4 术后康复锻炼
陈旧性桡骨小头脱位术后应重视关节功能锻炼。肘关节功能锻炼宜在术后6周取出克氏针后开始，包括肘关节主动及被动屈伸、前臂旋转功能锻炼。因肱桡关节陈旧性脱位，术后解部关系虽修复重建，但关节组成及邻近组织如关节囊、周围肌肉组织均不同程度挛缩及瘢痕化，如长时间固定，将影响关节功能恢复。故提倡早期在医生指导下进行肘关节及前臂旋转功能锻炼。
本组患儿经切开复位桡骨小头、克氏针固定肱桡关节（或联合尺骨反向楔形截骨），结合术后早期功能锻炼，关节功能优良率达95.8%，近期疗效较好。但与既往文献相比优良率稍低，原因可能有以下两方面：① 既往文献报道优良率达100%的研究纳入病例数均较本组少[18-20]。② 各研究功能评价标准不同。本组按照Mackay等[3]功能评价标准，将1例因桡神经损伤致腕关节背伸不能患儿功能评价为差，但其肘关节屈伸及前臂旋转功能均在正常范围。该例患儿如按照文献[7]中评价标准，功能评定可为优良。为此，克氏针固定肱桡关节（或联合尺骨反向楔形截骨）治疗儿童陈旧性桡骨小头脱位的远期疗效有待扩大样本量、延长随访时间进一步评价。此外，有学者报道桡骨小头复位稳定后不行克氏针固定肱桡关节也可获良好效果[4-5]，这也是我们下一步研究的方向。
