引用本文： 班照楠, 黄富国, 顾琪珊, 许冰, 李永奎, 李正疆. 重度骨关节炎人工全髋关节置换术中偏心距重建. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(8): 947-950. doi: 10.7507/1002-1892.20140208 复制
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是一种治疗重度髋关节骨关节炎的有效方法，临床广泛应用，手术旨在缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量[1]。但此类患者髋臼内外严重增生，关节周围软组织严重挛缩，关节间隙狭窄，部分患者术中关节脱位困难、不能辨别真臼，以致不能正确重建关节旋转中心和股骨偏心距，导致术后关节疼痛缓解不明显，关节活动度恢复差[2]。术中偏心距重建会影响髋关节周围软组织张力，对术后关节功能恢复具有重要作用[3]。2009年7月－2011年6月，我们对18例（18髋）重度髋关节骨关节炎患者行THA，通过术前模板测量、准确重建髋关节旋转中心、保留合适的股骨距、安置合适的股骨颈以良好重建股骨偏心距，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例，女4例；年龄47～72岁，平均55.4岁。病程11～74个月，平均33.6个月。左髋11例，右髋7例。主要临床症状为进行性患侧髋关节及大腿疼痛，关节活动受限，跛行。入院检查：髋部压痛，关节活动度不同程度下降，托马斯征、“4”字试验及Trendelenburg征均为阳性。髋关节Harris评分为（34.6 ± 5.3）分。术前肢体不等长15例，患侧较健侧短缩30～50 mm，平均42 mm；余3例肢体相差≤7 mm，视为等长。术前患者均行髋关节正侧位X线片、CT扫描及三维重建检查，示患侧髋关节重度骨关节炎，关节周围骨质不同程度增生，负重区骨质硬化，关节间隙狭窄。
1.2 手术方法
术前在X线片上参照骨性标志测量髋臼大小、股骨髓腔直径，以确定假体大小和拟安放位置；测量健、患侧偏心距，以指导术中重建偏心距。全麻下，患者取侧卧位，患侧在上，作后外侧切口，长10～15 cm。切开皮肤及皮下组织，于大粗隆顶点处切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，显露关节囊，屈曲、内收、内旋关节脱位，股骨距截骨后常规保留2～10 mm，显露髋臼边缘；打磨髋臼至合适深度，找到髋臼横韧带下缘并作为髋臼旋转中心参照；根据术前和术中测量结果选择合适髋臼假体，放置于真臼并去除髋臼边缘骨赘。然后安置合适大小股骨柄，用标准长度的股骨颈球头假体重建股骨偏心距，并测试其稳定性及关节活动度、软组织张力，如张力不足改用加长股骨颈球头假体（9例）。调节松紧合适后活动关节，了解关节活动度、周围肌肉紧张度以及肢体长短，如紧张度合适而肢体较长，则改用小颈干角股骨柄（1例）。最后行稳定试验、shuck试验、前方稳定试验和Drop-kick试验，明确关节稳定后，修补关节囊。放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后24～48 h拆除引流管。术后第2天复查髋关节X线片及CT，提示关节在位良好后，扶拐下床行走；3个月后弃拐行走。
记录患者术后并发症发生情况。摄髋关节正侧位X线片，观察假体有无松动、下沉。于正位X线片上采用游标卡尺（精确度0.02 mm；三丰公司，日本）测量患者双下肢长度（关节旋转中心至股骨解剖轴长度）以及健、患侧偏心距，计算以上两指标健、患侧差值。采用Harris评分评价髋关节功能，记录关节活动度。
1.4 统计学方法
采用SPSS统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。1例出现腓总神经牵拉损伤，经营养神经、针灸治疗3个月后恢复；其余患者均无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间30～53个月，平均43.5个月。术后髋关节疼痛均明显缓解，步态恢复正常；3个月时“4”字试验、Trendelenburg征均为阴性。X线片复查示关节无脱位，假体在位良好、无松动（图 1）。6例术后双下肢不等长，相差9～20 mm，平均13.6 mm；余12例双下肢相差≤7 mm，视为等长。患者健、患侧偏心距差值为0.1～0.7 mm，平均0.4 mm，均达到偏心距准确重建标准[4]。末次随访时，髋关节Harris评分为（83.0 ± 7.1）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -22.96，P=0.01）；关节活动度均较术前显著提高，比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；见表 1。
图1
患者，男，65岁，左髋关节重度骨关节炎 X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后1年 ⓓ 术后3年
Figure1.
The X-ray films of a 65-year-old male patient with left hip osteoarthritis ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ At 1 year after operation ⓓ At 3 years after operation
表1
手术前后髋关节活动度比较（n=18，°，3 讨论
3.1 偏心距的重建
据报道THA术中仅40%患者准确重建偏心距[4]。偏心距重建的准确性与髋臼安置深度、股骨距长度、股骨假体大小、植入深度和球头长度密切相关。偏心距准确重建标准是健、患侧偏心距差值在4 mm以内[4]，尽量控制在2.7 mm左右为宜[5]。股骨侧偏心距重建主要通过以下三方面完成。
3.1.1 股骨距截骨时长度的保留
重度髋关节骨关节炎患者因关节增生和磨损，股骨颈常存在不同程度短缩，所以股骨距截骨时应保留足够长度的股骨距。此外，股骨距截骨时小粗隆上方保留长度也同样决定着股骨假体的植入深度，这也是影响股骨距重建的因素之一。因此，我们常规预留小粗隆上方2～10 mm股骨距[6]。
3.1.2 球头假体的股骨颈长度
股骨颈长度是THA术中调节偏心距的关键因素之一[7]。重度髋关节骨关节炎患者多伴患侧肢体短缩，增加球头假体的股骨颈长度不仅可重建偏心距，还可延长肢体。当股骨距截骨较多时，我们常规采用加长股骨颈球头假体来调节偏心距，但该操作提高了关节面应力，会增加界面磨损；也可采用加大股骨柄型号，以减少植入深度来调节偏心距，这样在不延长假体股骨颈长度条件下增加了髋臼周围软组织张力，提高了关节稳定性。但选择大型号股骨柄时应注意旋转稳定性的维持；植入假体时易发生股骨劈裂，常规可在术中采用钢丝捆绑股骨距[8-9]。本组9例采用加长股骨颈球头假体来调节偏心距，6例采用减少植入深度来调节偏心距。
3.1.3 颈干角的调节
颈干角在偏心距调节中同样起重要作用，如术中使用标准颈干角假体后出现患肢较健侧长、外展肌力和后方稳定性差，可使用颈干角减小的假体。本组1例患者采用该方法调节肢体长度。因为颈干角减小表明股骨头中心相对大粗隆顶点的高度降低，这样就可缩短肢体长度同时增加偏心距，提高周围肌肉张力，维持关节稳定性。研究表明，股骨内外侧应力随着颈干角增加呈不断减小趋势，颈干角选择以125°为宜[10]。
3.2 判断偏心距和关节稳定程度
在安置股骨试模后，为了测试偏心距是否合适，我们常规进行关节活动度、关节稳定性和软组织张力测试。① shuck试验：在伸直位牵拉下肢观察髋关节张开间隙。有学者认为在关节复位状态下，关节牵引张开约0.5 cm为正常软组织张力，这也是肢体长短的参考之一[11]。术中肌肉张力也与麻醉状态下的肌肉松弛有关，牵拉下限为不超过髋臼横韧带下缘[12]。如张开间隙过大，提示偏心距较小，肌肉张力不足；如张开间隙过小，则偏心距增大致肌肉张力过大。术中可根据关节张开大小调节偏心距。② 稳定试验：该试验是通过日常生活中的常用动作，观察关节的稳定性。方法：患侧下肢中立位伸直内外旋、外展位伸直内外旋和屈曲内旋，观察髋关节是否容易脱位来判断髋关节稳定性。③ 前方稳定试验：髋关节后伸15°并外旋，观察关节前方的紧张程度和前方稳定性。④ Drop-kick试验：屈膝90°后伸髋关节，前方肌群张力过大，则表明偏心距过大，肢体延长[13]。重度髋关节骨关节炎患者软组织紧张主要来自于关节囊、瘢痕组织和周围的骨赘[14]。根据术中测试松解关节周围紧张结构，但应避免过度松解，因为瘢痕组织与关节囊间无明显界限，过多切除关节囊可能导致松弛，尤其是前方关节囊。
综上述，重度髋关节骨关节炎患者行THA，通过术前模板测量评估，术中准确重建股骨偏心距，能有效恢复髋关节功能，维持关节稳定性，最大程度缓解关节疼痛，获满意疗效。
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是一种治疗重度髋关节骨关节炎的有效方法，临床广泛应用，手术旨在缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量[1]。但此类患者髋臼内外严重增生，关节周围软组织严重挛缩，关节间隙狭窄，部分患者术中关节脱位困难、不能辨别真臼，以致不能正确重建关节旋转中心和股骨偏心距，导致术后关节疼痛缓解不明显，关节活动度恢复差[2]。术中偏心距重建会影响髋关节周围软组织张力，对术后关节功能恢复具有重要作用[3]。2009年7月－2011年6月，我们对18例（18髋）重度髋关节骨关节炎患者行THA，通过术前模板测量、准确重建髋关节旋转中心、保留合适的股骨距、安置合适的股骨颈以良好重建股骨偏心距，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例，女4例；年龄47～72岁，平均55.4岁。病程11～74个月，平均33.6个月。左髋11例，右髋7例。主要临床症状为进行性患侧髋关节及大腿疼痛，关节活动受限，跛行。入院检查：髋部压痛，关节活动度不同程度下降，托马斯征、“4”字试验及Trendelenburg征均为阳性。髋关节Harris评分为（34.6 ± 5.3）分。术前肢体不等长15例，患侧较健侧短缩30～50 mm，平均42 mm；余3例肢体相差≤7 mm，视为等长。术前患者均行髋关节正侧位X线片、CT扫描及三维重建检查，示患侧髋关节重度骨关节炎，关节周围骨质不同程度增生，负重区骨质硬化，关节间隙狭窄。
1.2 手术方法
术前在X线片上参照骨性标志测量髋臼大小、股骨髓腔直径，以确定假体大小和拟安放位置；测量健、患侧偏心距，以指导术中重建偏心距。全麻下，患者取侧卧位，患侧在上，作后外侧切口，长10～15 cm。切开皮肤及皮下组织，于大粗隆顶点处切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，显露关节囊，屈曲、内收、内旋关节脱位，股骨距截骨后常规保留2～10 mm，显露髋臼边缘；打磨髋臼至合适深度，找到髋臼横韧带下缘并作为髋臼旋转中心参照；根据术前和术中测量结果选择合适髋臼假体，放置于真臼并去除髋臼边缘骨赘。然后安置合适大小股骨柄，用标准长度的股骨颈球头假体重建股骨偏心距，并测试其稳定性及关节活动度、软组织张力，如张力不足改用加长股骨颈球头假体（9例）。调节松紧合适后活动关节，了解关节活动度、周围肌肉紧张度以及肢体长短，如紧张度合适而肢体较长，则改用小颈干角股骨柄（1例）。最后行稳定试验、shuck试验、前方稳定试验和Drop-kick试验，明确关节稳定后，修补关节囊。放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后24～48 h拆除引流管。术后第2天复查髋关节X线片及CT，提示关节在位良好后，扶拐下床行走；3个月后弃拐行走。
记录患者术后并发症发生情况。摄髋关节正侧位X线片，观察假体有无松动、下沉。于正位X线片上采用游标卡尺（精确度0.02 mm；三丰公司，日本）测量患者双下肢长度（关节旋转中心至股骨解剖轴长度）以及健、患侧偏心距，计算以上两指标健、患侧差值。采用Harris评分评价髋关节功能，记录关节活动度。
1.4 统计学方法
采用SPSS统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。1例出现腓总神经牵拉损伤，经营养神经、针灸治疗3个月后恢复；其余患者均无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间30～53个月，平均43.5个月。术后髋关节疼痛均明显缓解，步态恢复正常；3个月时“4”字试验、Trendelenburg征均为阴性。X线片复查示关节无脱位，假体在位良好、无松动（图 1）。6例术后双下肢不等长，相差9～20 mm，平均13.6 mm；余12例双下肢相差≤7 mm，视为等长。患者健、患侧偏心距差值为0.1～0.7 mm，平均0.4 mm，均达到偏心距准确重建标准[4]。末次随访时，髋关节Harris评分为（83.0 ± 7.1）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -22.96，P=0.01）；关节活动度均较术前显著提高，比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；见表 1。
图1
患者，男，65岁，左髋关节重度骨关节炎 X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后1年 ⓓ 术后3年
Figure1.
The X-ray films of a 65-year-old male patient with left hip osteoarthritis ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ At 1 year after operation ⓓ At 3 years after operation
表1
手术前后髋关节活动度比较（n=18，°，3 讨论
3.1 偏心距的重建
据报道THA术中仅40%患者准确重建偏心距[4]。偏心距重建的准确性与髋臼安置深度、股骨距长度、股骨假体大小、植入深度和球头长度密切相关。偏心距准确重建标准是健、患侧偏心距差值在4 mm以内[4]，尽量控制在2.7 mm左右为宜[5]。股骨侧偏心距重建主要通过以下三方面完成。
3.1.1 股骨距截骨时长度的保留
重度髋关节骨关节炎患者因关节增生和磨损，股骨颈常存在不同程度短缩，所以股骨距截骨时应保留足够长度的股骨距。此外，股骨距截骨时小粗隆上方保留长度也同样决定着股骨假体的植入深度，这也是影响股骨距重建的因素之一。因此，我们常规预留小粗隆上方2～10 mm股骨距[6]。
3.1.2 球头假体的股骨颈长度
股骨颈长度是THA术中调节偏心距的关键因素之一[7]。重度髋关节骨关节炎患者多伴患侧肢体短缩，增加球头假体的股骨颈长度不仅可重建偏心距，还可延长肢体。当股骨距截骨较多时，我们常规采用加长股骨颈球头假体来调节偏心距，但该操作提高了关节面应力，会增加界面磨损；也可采用加大股骨柄型号，以减少植入深度来调节偏心距，这样在不延长假体股骨颈长度条件下增加了髋臼周围软组织张力，提高了关节稳定性。但选择大型号股骨柄时应注意旋转稳定性的维持；植入假体时易发生股骨劈裂，常规可在术中采用钢丝捆绑股骨距[8-9]。本组9例采用加长股骨颈球头假体来调节偏心距，6例采用减少植入深度来调节偏心距。
3.1.3 颈干角的调节
颈干角在偏心距调节中同样起重要作用，如术中使用标准颈干角假体后出现患肢较健侧长、外展肌力和后方稳定性差，可使用颈干角减小的假体。本组1例患者采用该方法调节肢体长度。因为颈干角减小表明股骨头中心相对大粗隆顶点的高度降低，这样就可缩短肢体长度同时增加偏心距，提高周围肌肉张力，维持关节稳定性。研究表明，股骨内外侧应力随着颈干角增加呈不断减小趋势，颈干角选择以125°为宜[10]。
3.2 判断偏心距和关节稳定程度
在安置股骨试模后，为了测试偏心距是否合适，我们常规进行关节活动度、关节稳定性和软组织张力测试。① shuck试验：在伸直位牵拉下肢观察髋关节张开间隙。有学者认为在关节复位状态下，关节牵引张开约0.5 cm为正常软组织张力，这也是肢体长短的参考之一[11]。术中肌肉张力也与麻醉状态下的肌肉松弛有关，牵拉下限为不超过髋臼横韧带下缘[12]。如张开间隙过大，提示偏心距较小，肌肉张力不足；如张开间隙过小，则偏心距增大致肌肉张力过大。术中可根据关节张开大小调节偏心距。② 稳定试验：该试验是通过日常生活中的常用动作，观察关节的稳定性。方法：患侧下肢中立位伸直内外旋、外展位伸直内外旋和屈曲内旋，观察髋关节是否容易脱位来判断髋关节稳定性。③ 前方稳定试验：髋关节后伸15°并外旋，观察关节前方的紧张程度和前方稳定性。④ Drop-kick试验：屈膝90°后伸髋关节，前方肌群张力过大，则表明偏心距过大，肢体延长[13]。重度髋关节骨关节炎患者软组织紧张主要来自于关节囊、瘢痕组织和周围的骨赘[14]。根据术中测试松解关节周围紧张结构，但应避免过度松解，因为瘢痕组织与关节囊间无明显界限，过多切除关节囊可能导致松弛，尤其是前方关节囊。
综上述，重度髋关节骨关节炎患者行THA，通过术前模板测量评估，术中准确重建股骨偏心距，能有效恢复髋关节功能，维持关节稳定性，最大程度缓解关节疼痛，获满意疗效。
