引用本文： 孙云波, 王磊, 神兴勤, 张东亮, 刘军, 孙振辉. D-二聚体异常患者人工全膝关节置换术后利伐沙班药物抗凝的安全性和有效性分析. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(8): 955-959. doi: 10.7507/1002-1892.20140210 复制
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后常见并发症，Kim等[1]报道TKA术后如不使用药物抗凝，DVT发生率高达26.6%。DVT通常会导致患肢肿胀、疼痛，影响伤口愈合并延长住院时间；严重者血栓脱落可导致肺栓塞，发生率为1.5%～10%，其中致死性肺栓塞发生率为0.1%～1.7%[2-3]。TKA术后药物抗凝已成为预防DVT的常规方法[4]，其中利伐沙班是Ⅹa因子抑制剂[5]，可有效降低DVT发生率[6, 7]。
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后纤溶酶水解产生的特异性降解产物。目前，D-二聚体已成为TKA围手术期监测DVT的一种间接指标 [8-9]。但我们在临床实践中发现部分患者TKA术前即存在D-二聚体异常，此类患者是否是TKA术后DVT高风险人群成为关注焦点。为明确术前D-二聚体异常患者TKA术后使用利伐沙班药物抗凝的安全性和有效性，我们对2013年8月－9月行TKA的60例（60膝）膝关节内翻型骨关节炎患者临床资料进行回顾性分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄50～80岁；② 因膝关节内翻型骨关节炎（Kellgren-Lawrence 3、4级）行TKA者，采用Vanguard膝关节后稳定型假体（Biomet公司，美国）；③ 体重指数（body mass index，BMI）＜ 35 kg/m2；④ 既往无膝关节开放手术史（关节镜清理除外）。
排除标准：① 同期双膝置换或分期双膝置换间隔＜ 3个月；② 存在出、凝血功能障碍；③ 美国麻醉医师协会（ASA）评分＜ 3级；④ 术前存在活动性感染，包括体表、肺部、口腔、泌尿系统等；⑤ 术前双下肢血管彩超检查提示存在动脉闭塞或DVT。
2013年8月－9月，共60例（60膝）患者符合选择标准纳入研究。根据术前D-二聚体水平（正常范围0～0.5 mg/L）将患者分为两组，D-二聚体正常组（对照组）41例，D-二聚体异常组（试验组）19例。
1.2 一般资料
试验组：男5例，女14例；年龄56～75岁，平均65.58岁。左膝6例，右膝13例。BMI为22.04～ 33.20 kg/m2，平均27.70 kg/m2。骨关节炎病程2～10年，平均5.68年。Kellgren-Lawrence分级：3级8例，4级11例。膝关节活动度（range of motion，ROM）为80～130°，平均97.89°。
对照组：男10例，女31例；年龄52～79岁，平均64.63岁。左膝18例，右膝23例。BMI为20.94～33.70 kg/m2，平均28.21 kg/m2。骨关节炎病程2～11年，平均4.95年。Kellgren-Lawrence分级：3 级18例，4级23例。膝关节ROM为 75～140°，平均100.98°。
两组患者性别、年龄、BMI、术前ROM等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组患者手术方法一致，均由同一组医师完成。蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患肢上充气止血带[压力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]后手术。作膝前正中切口髌旁内侧入路，部分切除髌下脂肪垫，外翻髌骨。采用胫骨髓外、股骨髓内定位并截骨；间隙平衡技术行股骨四合一截骨和屈伸间隙平衡[10]。安置骨水泥型膝关节假体，患者均未置换髌骨。缝合关节囊、皮肤。术后均不置引流。
1.4 术后处理
两组患者麻醉苏醒后即开始下肢肌肉收缩练习，以及直腿抬高、屈膝练习。术后6 h开始每天口服利伐沙班10 mg预防DVT，共17 d；术后3 d内每天输入液体1 500～2 000 mL，补充血容量。
1.5 疗效评价指标
记录两组术中止血带使用时间、术后住院时间以及总住院时间。术后1、3、5 d凌晨空腹抽血检测血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）以及血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚体水平；术后4 d切口换药，观察切口渗出、愈合情况；记录切口并发症发生情况，包括皮缘坏死、无菌性渗出、皮下血肿、浅表感染等。术后6周行双下肢静脉彩超检查明确DVT形成情况。记录术后膝关节ROM。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内不同时间点间比较采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者均顺利完成手术。试验组术后住院时间较对照组显著延长（t=2.327，P=0.031）；止血带使用时间及总住院时间两组间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。术后对照组3例（7.3%）发生切口并发症，其中浅表感染、皮缘坏死各1例，皮下血肿1 例；试验组2例（10.5%）发生切口并发症，其中脂肪液化1例，皮下血肿1例。两组患者切口并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.175，P=0.676）。并发症处理：浅表感染、皮缘坏死行局部清创后重新缝合；皮下血肿行局部穿刺血肿抽吸后弹力绷带加压包扎；脂肪液化给予引流、定期换药处理。两组切口并发症经上述处理后均顺利愈合。
表1
两组患者一般情况比较（两组患者均获随访，随访时间6～8个月，平均7.2个月。末次随访时，对照组和试验组膝关节ROM分别为（107.68 ± 11.19）、（107.11 ± 12.84）°，均显著高于术前（t=3.141，P=0.003；t=2.443，P=0.025）；但两组间术后比较差异无统计学意义（t=0.178，P=0.860）。
2.2 DVT相关检测结果
术后患者均未出现肺栓塞相关事件，术后6周双下肢静脉彩超均未发现DVT，均无感染、心脑血管意外、出血事件等并发症发生。出凝血时间及FIB、D-二聚体水平检测结果见表 2、3。
表2
两组患者手术前后出凝血时间及FIB变化比较（
表3
两组患者手术前后D-二聚体变化比较（mg/L，PT：采用时间为单一因素考虑时，F=87.042，P=0.000，说明PT变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组PT升高，3 d试验组升高、对照组略降低，5 d两组均降低；组间比较结果显示，F=0.944，P=0.335，说明两组间PT变化差异无统计学意义；时间和组别交互作用分析结果显示，F=1.470，P=0.224，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
APTT：采用时间为单一因素考虑时，F=63.723，P=0.000，说明APPT变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组APTT升高，至5 d时两组均降低；组间比较结果显示，F=4.812，P=0.032，说明两组间APTT变化差异有统计学意义，对照组显著高于试验组；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.261，P=0.806，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
TT：采用时间为单一因素考虑时，F=75.268，P=0.000，说明TT变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组TT降低，至5 d两组略有回升；组间比较结果显示，F=0.055，P=0.826，说明两组间TT变化差异无统计学意义；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.358，P=0.766，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
FIB：采用时间为单一因素考虑时，F=138.162，P=0.000，说明FIB变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组FIB降低，3 d两组均升高；组间比较结果显示，F=0.648，P=0.424，说明两组间FIB变化差异无统计学意义；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.856，P=0.437，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
D-二聚体：采用时间为单一因素考虑时，F=62.331，P=0.000，说明D-二聚体存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组D-二聚体升高，之后均开始降低，5 d时略有回升；组间比较结果显示，F=4.582，P=0.037，说明各组间D-二聚体变化差异有统计学意义，试验组显著高于对照组；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.531，P=0.485，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
3 讨论
TKA患者多为高龄，手术创伤较大、术中止血带应用以及术后卧床等均增加了术后DVT风险。此外，对于严重膝关节疾病患者其活动度明显降低，TKA术前患者即可能为高凝并激活纤溶系统的状态。Chotanaphuthi 等[11]研究指出TKA术前D-二聚体＞ 0.5 mg/L的患者比例为27.12%（16/59）；Tsuji等[9]研究表明9.83%（12/122）患者TKA术前D-二聚体＞ 0.11 mg/L。本研究中TKA术前D-二聚体＞ 0.5 mg/L者（试验组）比例为31.67%（19/60）。
3.1 D-二聚体对TKA术后DVT的预示作用
D-二聚体是交联纤维蛋白的特异降解产物，其水平增高反映继发性纤溶活性增强，可作为TKA术后DVT标志[9, 12]。骨科临床对术前发现的D-二聚体异常极为重视，对于此类患者采用静脉造影、肺血管CTA等检查排除DVT，对未见DVT而D-二聚体水平持续升高的患者不选择TKA。然而，Bounameaux等[13]研究指出D-二聚体水平不能作为预示、诊断、排除DVT的指标；Chotanaphuthi等[11]对TKA术后不采用药物抗凝的59例患者研究后发现，以术前D-二聚体0.5 mg/ L为标准，其对术后DVT诊断的灵敏度为58%、特异性为46%、阳性预示率为55%、阴性预示率为50%，因此他们认为术前D-二聚体水平不宜作为预示TKA术后发生DVT的指标。本研究术前19例D-二聚体＞ 0.5 mg/L的患者，TKA术后均未出现DVT及肺栓塞临床症状，与Bounameaux、Chotanaphuthi等研究结果一致，因此我们认为术前D-二聚体水平不宜作为预示TKA术后DVT的指标。
3.2 D-二聚体对TKA术后DVT的诊断价值
Watanabe等[14]提出TKA术后4 d监测D-二聚体水平，以临界值7.5 mg/L作为判断DVT源性肺栓塞的诊断指标，其灵敏度为75%、特异性为63%。但Rafee等[15]研究发现TKA术前患者D-二聚体水平为（0.56 ± 0.32） mg/L，术后仅采用物理措施预防DVT，术后1、3、5、7 d D-二聚体水平明显高于术前，但患者均未出现DVT；同时，作者将该组患者术后D-二聚体水平与既往TKA术后确诊为DVT患者的D-二聚体水平[（2.70 ± 0.76）mg/L]进行比较，指出TKA术后监测D-二聚体水平无明显临床意义。本研究对两组患者术后均采用利伐沙班药物抗凝，术后D-二聚体水平均显著高于术前，至术后5 d也未恢复正常。因此，我们认为TKA术后监测D-二聚体水平对DVT诊断无明显临床意义。
3.3 对D-二聚体异常患者TKA术后使用利伐沙班药物抗凝的安全性和有效性分析
Rath等[16]对266例患者TKA术后采用利伐沙班药物抗凝，术后2例出现肺栓塞、2例出现DVT，总发生率为1.5%；明显低于对照组的4.2%（25/596）；利伐沙班治疗组术后7例（2.6%）出现切口并发症，显著高于对照组2例（0.3%）。李军等[17]研究发现利伐沙班组出血事件发生率显著高于依诺肝素钠组。本研究两组患者术后均未出现DVT、肺栓塞、出血事件等，切口并发症发生率比较差异无统计学意义，表明TKA术前D-二聚体异常患者应用利伐沙班药物抗凝能有效预防DVT，且不增加切口并发症发生率。
同时本研究发现TKA术后利伐沙班药物抗凝能显著改变患者出凝血时间、FIB和D-二聚体水平。PT、APTT、TT、FIB和D-二聚体水平各指标在TKA手术前后不存在时间和分组的交互效应，表明时间因素作用不随D-二聚体异常与否而发生变化；PT、TT、FIB 3个指标试验组和对照组间比较差异均无统计学意义，但对照组APTT显著高于试验组，试验组D-二聚体水平显著高于对照组。由此可见，术前D-二聚体异常患者TKA术后采用利伐沙班药物抗凝，其D-二聚体水平仍然高于正常患者，但并不增加出血和DVT风险。
综上述，对于术前D-二聚体异常患者如双下肢静脉彩超检查未发现DVT，临床不应将其作为TKA手术禁忌证。TKA术后采用利伐沙班药物抗凝后，发生DVT、切口并发症几率和D-二聚体正常患者无明显差异；此类患者TKA术后定期复查出凝血时间以及D-二聚体、FIB水平等无明显临床意义。但本研究为小样本回顾性研究，且随访时间短，对术前D-二聚体异常患者远期发生DVT的风险尚需进一步研究。
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后常见并发症，Kim等[1]报道TKA术后如不使用药物抗凝，DVT发生率高达26.6%。DVT通常会导致患肢肿胀、疼痛，影响伤口愈合并延长住院时间；严重者血栓脱落可导致肺栓塞，发生率为1.5%～10%，其中致死性肺栓塞发生率为0.1%～1.7%[2-3]。TKA术后药物抗凝已成为预防DVT的常规方法[4]，其中利伐沙班是Ⅹa因子抑制剂[5]，可有效降低DVT发生率[6, 7]。
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后纤溶酶水解产生的特异性降解产物。目前，D-二聚体已成为TKA围手术期监测DVT的一种间接指标 [8-9]。但我们在临床实践中发现部分患者TKA术前即存在D-二聚体异常，此类患者是否是TKA术后DVT高风险人群成为关注焦点。为明确术前D-二聚体异常患者TKA术后使用利伐沙班药物抗凝的安全性和有效性，我们对2013年8月－9月行TKA的60例（60膝）膝关节内翻型骨关节炎患者临床资料进行回顾性分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄50～80岁；② 因膝关节内翻型骨关节炎（Kellgren-Lawrence 3、4级）行TKA者，采用Vanguard膝关节后稳定型假体（Biomet公司，美国）；③ 体重指数（body mass index，BMI）＜ 35 kg/m2；④ 既往无膝关节开放手术史（关节镜清理除外）。
排除标准：① 同期双膝置换或分期双膝置换间隔＜ 3个月；② 存在出、凝血功能障碍；③ 美国麻醉医师协会（ASA）评分＜ 3级；④ 术前存在活动性感染，包括体表、肺部、口腔、泌尿系统等；⑤ 术前双下肢血管彩超检查提示存在动脉闭塞或DVT。
2013年8月－9月，共60例（60膝）患者符合选择标准纳入研究。根据术前D-二聚体水平（正常范围0～0.5 mg/L）将患者分为两组，D-二聚体正常组（对照组）41例，D-二聚体异常组（试验组）19例。
1.2 一般资料
试验组：男5例，女14例；年龄56～75岁，平均65.58岁。左膝6例，右膝13例。BMI为22.04～ 33.20 kg/m2，平均27.70 kg/m2。骨关节炎病程2～10年，平均5.68年。Kellgren-Lawrence分级：3级8例，4级11例。膝关节活动度（range of motion，ROM）为80～130°，平均97.89°。
对照组：男10例，女31例；年龄52～79岁，平均64.63岁。左膝18例，右膝23例。BMI为20.94～33.70 kg/m2，平均28.21 kg/m2。骨关节炎病程2～11年，平均4.95年。Kellgren-Lawrence分级：3 级18例，4级23例。膝关节ROM为 75～140°，平均100.98°。
两组患者性别、年龄、BMI、术前ROM等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组患者手术方法一致，均由同一组医师完成。蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患肢上充气止血带[压力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]后手术。作膝前正中切口髌旁内侧入路，部分切除髌下脂肪垫，外翻髌骨。采用胫骨髓外、股骨髓内定位并截骨；间隙平衡技术行股骨四合一截骨和屈伸间隙平衡[10]。安置骨水泥型膝关节假体，患者均未置换髌骨。缝合关节囊、皮肤。术后均不置引流。
1.4 术后处理
两组患者麻醉苏醒后即开始下肢肌肉收缩练习，以及直腿抬高、屈膝练习。术后6 h开始每天口服利伐沙班10 mg预防DVT，共17 d；术后3 d内每天输入液体1 500～2 000 mL，补充血容量。
1.5 疗效评价指标
记录两组术中止血带使用时间、术后住院时间以及总住院时间。术后1、3、5 d凌晨空腹抽血检测血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）以及血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚体水平；术后4 d切口换药，观察切口渗出、愈合情况；记录切口并发症发生情况，包括皮缘坏死、无菌性渗出、皮下血肿、浅表感染等。术后6周行双下肢静脉彩超检查明确DVT形成情况。记录术后膝关节ROM。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内不同时间点间比较采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者均顺利完成手术。试验组术后住院时间较对照组显著延长（t=2.327，P=0.031）；止血带使用时间及总住院时间两组间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 1。术后对照组3例（7.3%）发生切口并发症，其中浅表感染、皮缘坏死各1例，皮下血肿1 例；试验组2例（10.5%）发生切口并发症，其中脂肪液化1例，皮下血肿1例。两组患者切口并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.175，P=0.676）。并发症处理：浅表感染、皮缘坏死行局部清创后重新缝合；皮下血肿行局部穿刺血肿抽吸后弹力绷带加压包扎；脂肪液化给予引流、定期换药处理。两组切口并发症经上述处理后均顺利愈合。
表1
两组患者一般情况比较（两组患者均获随访，随访时间6～8个月，平均7.2个月。末次随访时，对照组和试验组膝关节ROM分别为（107.68 ± 11.19）、（107.11 ± 12.84）°，均显著高于术前（t=3.141，P=0.003；t=2.443，P=0.025）；但两组间术后比较差异无统计学意义（t=0.178，P=0.860）。
2.2 DVT相关检测结果
术后患者均未出现肺栓塞相关事件，术后6周双下肢静脉彩超均未发现DVT，均无感染、心脑血管意外、出血事件等并发症发生。出凝血时间及FIB、D-二聚体水平检测结果见表 2、3。
表2
两组患者手术前后出凝血时间及FIB变化比较（
表3
两组患者手术前后D-二聚体变化比较（mg/L，PT：采用时间为单一因素考虑时，F=87.042，P=0.000，说明PT变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组PT升高，3 d试验组升高、对照组略降低，5 d两组均降低；组间比较结果显示，F=0.944，P=0.335，说明两组间PT变化差异无统计学意义；时间和组别交互作用分析结果显示，F=1.470，P=0.224，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
APTT：采用时间为单一因素考虑时，F=63.723，P=0.000，说明APPT变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组APTT升高，至5 d时两组均降低；组间比较结果显示，F=4.812，P=0.032，说明两组间APTT变化差异有统计学意义，对照组显著高于试验组；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.261，P=0.806，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
TT：采用时间为单一因素考虑时，F=75.268，P=0.000，说明TT变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组TT降低，至5 d两组略有回升；组间比较结果显示，F=0.055，P=0.826，说明两组间TT变化差异无统计学意义；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.358，P=0.766，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
FIB：采用时间为单一因素考虑时，F=138.162，P=0.000，说明FIB变化存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组FIB降低，3 d两组均升高；组间比较结果显示，F=0.648，P=0.424，说明两组间FIB变化差异无统计学意义；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.856，P=0.437，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
D-二聚体：采用时间为单一因素考虑时，F=62.331，P=0.000，说明D-二聚体存在时间变化趋势，药物抗凝1 d后两组D-二聚体升高，之后均开始降低，5 d时略有回升；组间比较结果显示，F=4.582，P=0.037，说明各组间D-二聚体变化差异有统计学意义，试验组显著高于对照组；时间和组别交互作用分析结果显示，F=0.531，P=0.485，说明时间因素作用不随分组变化而发生变化。
3 讨论
TKA患者多为高龄，手术创伤较大、术中止血带应用以及术后卧床等均增加了术后DVT风险。此外，对于严重膝关节疾病患者其活动度明显降低，TKA术前患者即可能为高凝并激活纤溶系统的状态。Chotanaphuthi 等[11]研究指出TKA术前D-二聚体＞ 0.5 mg/L的患者比例为27.12%（16/59）；Tsuji等[9]研究表明9.83%（12/122）患者TKA术前D-二聚体＞ 0.11 mg/L。本研究中TKA术前D-二聚体＞ 0.5 mg/L者（试验组）比例为31.67%（19/60）。
3.1 D-二聚体对TKA术后DVT的预示作用
D-二聚体是交联纤维蛋白的特异降解产物，其水平增高反映继发性纤溶活性增强，可作为TKA术后DVT标志[9, 12]。骨科临床对术前发现的D-二聚体异常极为重视，对于此类患者采用静脉造影、肺血管CTA等检查排除DVT，对未见DVT而D-二聚体水平持续升高的患者不选择TKA。然而，Bounameaux等[13]研究指出D-二聚体水平不能作为预示、诊断、排除DVT的指标；Chotanaphuthi等[11]对TKA术后不采用药物抗凝的59例患者研究后发现，以术前D-二聚体0.5 mg/ L为标准，其对术后DVT诊断的灵敏度为58%、特异性为46%、阳性预示率为55%、阴性预示率为50%，因此他们认为术前D-二聚体水平不宜作为预示TKA术后发生DVT的指标。本研究术前19例D-二聚体＞ 0.5 mg/L的患者，TKA术后均未出现DVT及肺栓塞临床症状，与Bounameaux、Chotanaphuthi等研究结果一致，因此我们认为术前D-二聚体水平不宜作为预示TKA术后DVT的指标。
3.2 D-二聚体对TKA术后DVT的诊断价值
Watanabe等[14]提出TKA术后4 d监测D-二聚体水平，以临界值7.5 mg/L作为判断DVT源性肺栓塞的诊断指标，其灵敏度为75%、特异性为63%。但Rafee等[15]研究发现TKA术前患者D-二聚体水平为（0.56 ± 0.32） mg/L，术后仅采用物理措施预防DVT，术后1、3、5、7 d D-二聚体水平明显高于术前，但患者均未出现DVT；同时，作者将该组患者术后D-二聚体水平与既往TKA术后确诊为DVT患者的D-二聚体水平[（2.70 ± 0.76）mg/L]进行比较，指出TKA术后监测D-二聚体水平无明显临床意义。本研究对两组患者术后均采用利伐沙班药物抗凝，术后D-二聚体水平均显著高于术前，至术后5 d也未恢复正常。因此，我们认为TKA术后监测D-二聚体水平对DVT诊断无明显临床意义。
3.3 对D-二聚体异常患者TKA术后使用利伐沙班药物抗凝的安全性和有效性分析
Rath等[16]对266例患者TKA术后采用利伐沙班药物抗凝，术后2例出现肺栓塞、2例出现DVT，总发生率为1.5%；明显低于对照组的4.2%（25/596）；利伐沙班治疗组术后7例（2.6%）出现切口并发症，显著高于对照组2例（0.3%）。李军等[17]研究发现利伐沙班组出血事件发生率显著高于依诺肝素钠组。本研究两组患者术后均未出现DVT、肺栓塞、出血事件等，切口并发症发生率比较差异无统计学意义，表明TKA术前D-二聚体异常患者应用利伐沙班药物抗凝能有效预防DVT，且不增加切口并发症发生率。
同时本研究发现TKA术后利伐沙班药物抗凝能显著改变患者出凝血时间、FIB和D-二聚体水平。PT、APTT、TT、FIB和D-二聚体水平各指标在TKA手术前后不存在时间和分组的交互效应，表明时间因素作用不随D-二聚体异常与否而发生变化；PT、TT、FIB 3个指标试验组和对照组间比较差异均无统计学意义，但对照组APTT显著高于试验组，试验组D-二聚体水平显著高于对照组。由此可见，术前D-二聚体异常患者TKA术后采用利伐沙班药物抗凝，其D-二聚体水平仍然高于正常患者，但并不增加出血和DVT风险。
综上述，对于术前D-二聚体异常患者如双下肢静脉彩超检查未发现DVT，临床不应将其作为TKA手术禁忌证。TKA术后采用利伐沙班药物抗凝后，发生DVT、切口并发症几率和D-二聚体正常患者无明显差异；此类患者TKA术后定期复查出凝血时间以及D-二聚体、FIB水平等无明显临床意义。但本研究为小样本回顾性研究，且随访时间短，对术前D-二聚体异常患者远期发生DVT的风险尚需进一步研究。
