引用本文： 兰家平, 汤逊, 徐永清, 周田华, 石健, 崔轶, 向启利, 蔡芝军, 赵庆凯, 杨晓勇, 赵采花. 多节段开窗减压治疗退变性腰椎侧凸并多节段腰椎管狭窄. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(8): 960-964. doi: 10.7507/1002-1892.20140211 复制
退变性腰椎侧凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是老年人常见的腰椎退变性疾病，部分患者合并多节段腰椎管狭窄，表现为严重的腰骶部疼痛、间歇性跛行、下肢麻木，严重者出现下肢肌肉萎缩、足下垂、大小便控制不良等，影响患者生活质量。2000年4月－2011年11月，我们收治167例DLS患者，其中46例合并多节段腰椎管狭窄，行多节段开窗椎管潜行扩大减压联合椎体间及后外侧植骨融合内固定术，获较好疗效。现回顾分析该46例患者临床资料，探讨其手术指征、减压融合技术及固定节段的选择。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男25例，女21例；年龄65～81岁，平均70.2岁。病程4年6个月～13年，平均6.4年。46例均有明显神经源性间歇性跛行，45例有严重腰骶部疼痛，40例有根性疼痛或浅感觉减退等神经功能障碍，7 例有马尾神经症状，5例有小腿肌肉萎缩及足下垂。患者术前均行腰椎正侧位、动力位、左右Bending位及骨盆正位X线片检查，腰椎薄层CT扫描以及三维重建（含椎弓），腰椎MRI平扫，并行全面的心肺功能检查评估。X线片示腰椎Cobb角（26.7 ± 10.0）°，腰椎前凸角（20.3 ± 8.8）°；椎管中央狭窄30例，退变性腰椎滑脱椎管狭窄13例，椎管周边侧隐窝、神经根管狭窄3 例。腰椎CT及MRI示3节段狭窄24例，4节段狭窄17例，5节段狭窄5例。共165个狭窄节段，位于L1、2 12个，L2、3 34个，L3、4 43个，L4、5 45个，L5、S1 31个。均无先天性或特发性脊柱侧弯、脊柱骨折、脊柱肿瘤手术史。术前均经3个月以上休息、理疗、口服镇痛药物等处理，临床症状无明显缓解。37例合并高血压、心脏病、肺功能不全、糖尿病等内科疾病，其中合并2种及以上内科疾病者26例。
1.2 术前准备
合并心脏病患者术前心功能维持在Ⅰ级以上；高血压患者经口服降压药物血压控制平稳；肺功能异常者持续低流量吸氧，不吸氧状态下指动脉氧维持在92%以上或血氧分压70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上；糖尿病患者经口服药物或注射胰岛素治疗，空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/ L以下。术前指导患者行肺功能、床上排便等训练。
1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，胸部及双侧髂骨垫软枕，腹部悬空。根据术前设计的固定节段确定切口长度，取腰后部正中切口，暴露固定节段双侧椎板、关节突关节及横突。用柯克钳提拉棘突判断相应椎体间的稳定性，再次确定固定节段，若稳定性较差，可适当延长固定节段。根据临床症状、体征及影像学检查结果确定减压融合节段；根据椎管狭窄情况选择椎板间开窗（3例）、椎管潜行扩大减压（5例）或单侧椎板间开窗椎管潜行扩大+对侧椎板间小开窗减压（8例），咬除增生肥厚的黄韧带及关节突关节部分骨质，行椎管及侧隐窝扩大，彻底解除马尾及神经压迫；退变严重者（30例椎管中央狭窄，单纯切除椎板、黄韧带无法完成彻底减压者）需切除下关节突及增生的上关节突部分骨质，尽量保留脊柱稳定结构。于融合节段牵开并保护硬膜囊及神经根，切开纤维环，清除椎间盘组织，清理椎间隙上、下软骨终板，植入充满自体碎骨（来自部分切除的椎板以及关节突）的Cage。在需要融合固定节段植入椎弓根钉，采用凹侧撑开、凸侧加压及去旋转技术，矫正脊柱冠状面及矢状面的失衡。本组术中固定5个节段19例、6个节段11例、7个节段5例、8个节段6例、9个节段5例；椎体间融合165个节段。仔细检查减压融合节段神经根及硬膜囊，确定减压彻底，术中唤醒患者确定双下肢运动良好。固定节段椎板去皮质并显露双侧横突，植入自体碎骨，若骨量缺乏（本组30例），植入适量同种异体骨条（山西奥瑞生物材料有限公司）。彻底冲洗止血后于两侧分别放置引流管，逐层关闭切口。
1.4 术后处理
术后24 h内应用抗生素预防感染，术后当晚密切观察双下肢感觉及运动功能变化，注意观察引流液性质及引流量；常规换药，术后24 h双侧引流液＜ 50 mL时拔除引流管。指导患者行双下肢直腿抬高及曲髋位伸膝功能锻炼，防止神经根粘连及深静脉血栓形成。术后14 d拆线，佩戴腰围下床活动，腰围保护3个月。术后3、6、12、24、36、72个月定期随访复查。
1.5 疗效评价指标
采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、 Oswestry功能障碍指数（ODI）及日本骨科学会（JOA）腰椎功能评分29分法对患者手术前后腰背痛及下肢间歇性跛行症状进行评价。复查腰椎正侧位X线片及CT扫描三维重建，测量腰椎Cobb角及前凸角。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间120～360 min，平均243 min；术中出血量600～2 000 mL，平均850 mL。术中13例出现脑脊液漏，行硬膜囊修补，术后充分引流，静脉滴注头孢曲松预防性抗感染治疗，24 h双侧引流液＜ 50 mL后拔除引流管，未出现严重感染。术后4例肺部感染、2例泌尿系统感染，均给予抗感染治疗缓解；8例切口愈合不良，经换药、充分引流、清创缝合后切口愈合。本组无死亡、瘫痪、中枢神经系统感染等严重并发症发生。
46例均获随访，随访时间12～72个月，平均36.2个月。患者腰背痛、间歇性跛行及下肢疼痛麻木症状均较术前明显缓解。随访期间X线片及CT扫描三维重建检查均未见螺钉切割、松动、断钉、断棒及固定节段假关节形成。见图 1。术后2 d发生足下垂1例，6 周后自行恢复。末次随访时腰椎Cobb角减小至（9.8 ± 3.6）°，前凸角增大至（34.1 ± 9.4）°，均较术前显著改善（t=16.935，P=0.000；t=15.233，P=0.000）。末次随访时VAS、ODI及JOA评分分别为（3.2 ± 1.2）分、35.5% ± 14.0%和（26.6 ± 5.7）分，均较术前的（8.0 ± 2.2）分、60.8% ± 13.3%和（12.9 ± 3.4）分显著改善，差异均有统计学意义（t=19.857，P=0.000；t=16.642，P=0.000；t=15.922，P=0.000）。
图1
患者，女，68岁，DLS并多节段腰椎管狭窄 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前矢状位MRI T1加权像 ⓒ 术前矢状位MRI T2加权像 ⓓ 术后7 d正侧位X线片 ⓔ 术后24个月正侧位X线片
Figure1.
A 68-year-old female patient with DLS and multi-segment lumbar spinal stenosis ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Sagittal view of MRI T1 weighted image before operation ⓒ Sagittal view of MRI T2 weighted image before operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 24 months after operation
3 讨论
3.1 发病机制及临床特点
DLS是骨骼发育成熟后因脊柱一系列退行性变导致的侧凸畸形，通常Cobb角为10～40°，发病年龄多为60岁以上，故又称为老年性侧凸[1]。其特点是随年龄增长出现节段性失稳，以及进行性畸形和疼痛[2]，部分患者伴明显间歇性跛行。目前多认为骨质疏松导致的非对称性椎体压缩性骨折是导致DLS的重要因素之一。多种退变性改变同时存在时发病率有上升趋势[3]。影像学上不仅表现为矢状面滑脱、冠状面侧方移位、旋转性半脱位，同时还伴黄韧带、小关节囊以及椎间小关节增生、肥厚或钙化，以及椎间盘膨出或突出，这些因素均可导致椎管形态改变以及椎管容积减小，患者常伴严重多节段腰椎管狭窄。Grubb等[4]报道90% DLS患者伴腰椎管狭窄症状，有学者认为腰椎管狭窄是产生DLS症状的主要原因[5-6]。本组46例DLS并多节段腰椎管狭窄患者均有明显神经源性间歇性跛行。因多节段腰椎管重度狭窄，马尾神经及神经根长期受压，严重者可出现马尾压迫综合征、膝反射、跟腱反射改变以及下肢肌肉萎缩、足下垂。由于多节段腰椎管狭窄患者往往无明确定位体征，就医时已发展至较严重程度。
3.2 手术适应证
此类患者年纪大、合并基础疾病多、骨骼质量差，必须系统、全面、准确评估手术风险[7]。Gupta等[8]研究认为，中度以上的腰椎管狭窄、脊柱前滑移、侧方旋转滑移＞ 2 mm、冠状面畸形＞ 30°，均可考虑手术。我们认为DLS并多节段腰椎管狭窄的手术适应证为：① 存在明显腰背痛伴间歇性跛行，以及马尾神经压迫症状、足下垂，经严格保守治疗无效；② 影像学检查提示腰椎冠状面、矢状面失衡，椎体失稳、旋转、半脱位，椎管狭窄；③ 患者临床症状与影像学检查相符，并排除其他原因导致的腰腿痛、间歇性跛行。手术目的在于缓解症状，重建脊柱稳定和平衡，影像学上畸形矫正应“适可而止”，不宜过度扩大手术范围[9]，尽可能在术后症状改善、矫形效果以及并发症之间寻求平衡[10]。
3.3 手术减压节段及减压方式的选择
术中需根据症状、体征，结合影像学检查结果，明确疼痛责任节段与责任部位，确定哪些节段必须减压，是单侧椎板间开窗椎管潜行扩大减压、还是单侧椎板间开窗椎管潜行扩大减压+对侧椎板间小开窗减压，或全椎板减压。关于减压融合方式的选择，目前仍未达成共识[11]。我们认为，单侧多节段开窗椎管潜行扩大减压+椎体间及后外侧植骨融合内固定术是DLS并多节段腰椎管狭窄最常用的手术方式。对于椎管狭窄严重，增生关节突达中线者，必须切除下关节突以及增生的上关节突骨质，以达到彻底减压；对于单侧狭窄者，可潜行切除棘突深面的椎板和对侧黄韧带，以扩大椎管容积；对于双侧神经根均明显卡压者，可行单侧开窗椎管潜行扩大减压，同时辅助对侧小开窗减压，尽量保留对侧椎板及小关节突，达到神经根松解即可，减少对脊柱稳定结构的破坏[12]。本组46例采用单侧多节段凸侧或凹侧开窗椎管潜行扩大减压，8例在上述减压同时辅助行对侧小开窗减压。我们认为，这两种减压方式既达到彻底减压的目的，同时也尽量保留了后纵韧带复合体的张力带结构和后柱稳定结构。术后患者临床症状均有效缓解。
3.4 手术固定节段的确定以及矫形
对于DLS，恢复脊柱平衡是首要原则，不宜过度追求影像学上畸形矫正的角度，更不能按特发性侧凸矫形的固定融合原则来决定融合范围[13]。Murata等[14]研究认为腰椎Cobb角＞ 20°的患者，侧弯及椎体旋转角度较大，矢状面力线失衡，除了病变节段减压外，可选用长节段固定，利用去旋转技术将冠状面的弯曲矫正为矢状面的生理前凸。长节段固定治疗伴椎体旋转的侧凸，对于矢状面及冠状面矫形及术后矫形维持有重要意义[15-16]。矢状面失衡会导致平背畸形及腰椎后凸畸形[17]。多数学者认为平衡的恢复、腰椎后凸畸形的矫正比侧凸畸形矫正更为重要，可有效缓解因节段性不稳、脊柱失衡，尤其是平背导致的腰背痛，因此矢状面失衡必须矫正。
本研究将固定5个以上节段定义为长节段固定。46例均采用针对重点狭窄节段的减压、融合，及针对顶椎和上、下端椎确定固定节段，凡是减压节段均行固定、椎体间融合和后外侧融合，防止出现新的失稳。关于上、下端椎的选择仍存在较多争议。我们认为上、下端椎的选择应位于“稳定区域”，即上、下端椎与邻近固定节段椎体间稳定性良好，椎间盘无明显退变。若上端椎位于T12、L1或L1、2间，则将固定的上端椎上移至T10或T11，尽量避免固定于L1，以防止胸腰交界区出现新的退变[18-19]；若上端椎位于L1及以上，同时L5、S1存在明显退变、不稳，则固定至S1，同时行L5、S1椎间融合，防止因应力集中导致L5、S1退变加速，出现滑脱；若L5、S1椎间盘无明显退变、稳定性良好，尽量固定融合至L5，以保留运动节段、减小手术创伤、降低术后下腰痛的发生率。上端椎固定超过T12时，必须固定至S1，长节段固定相对于短节段固定而言，导致L5、S1椎间盘退变的几率更高[20]。本组固定至L5 24例，至S1 22例，腰椎Cobb角及前凸角均较术前明显改善。
3.5 关于融合的问题
脊柱内固定只是在一定时期内维持脊柱的平衡和稳定，长期应力改变可能发生螺钉松动、脱落、断裂。因此，内固定坚强可靠非常重要，术中植钉应争取一次成功，避免反复攻丝、植钉导致椎弓松弛，甚至椎弓切割，同时可在攻丝后于钉道内植入适量自体骨。为了增强椎弓根螺钉的把持力，建议选择足够直径、长度的螺钉，必要时可选择抗骨质疏松钉或骨水泥强化钉。本组术中均行减压节段椎体间融合，同时辅助椎板间和横突间后外侧植骨融合，随访期间均未出现新的失稳，降低了二次翻修手术风险。我们认为，对中、重度骨质疏松并节段性腰椎失稳患者，在减压节段行Cage椎间融合并辅助后外侧融合，可明显提高融合率，显著减少椎弓根钉的松动、切割，甚至断钉、断棒及假关节形成风险。因此，我们建议减压节段均行椎间融合（尤其在腰骶及下腰段），以防止出现新的失稳和失平衡；同时尽量选择大而宽的椎间融合器，以增加融合率，更有利于恢复椎间高度及重建脊柱冠状面和矢状面平衡。
退变性腰椎侧凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是老年人常见的腰椎退变性疾病，部分患者合并多节段腰椎管狭窄，表现为严重的腰骶部疼痛、间歇性跛行、下肢麻木，严重者出现下肢肌肉萎缩、足下垂、大小便控制不良等，影响患者生活质量。2000年4月－2011年11月，我们收治167例DLS患者，其中46例合并多节段腰椎管狭窄，行多节段开窗椎管潜行扩大减压联合椎体间及后外侧植骨融合内固定术，获较好疗效。现回顾分析该46例患者临床资料，探讨其手术指征、减压融合技术及固定节段的选择。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男25例，女21例；年龄65～81岁，平均70.2岁。病程4年6个月～13年，平均6.4年。46例均有明显神经源性间歇性跛行，45例有严重腰骶部疼痛，40例有根性疼痛或浅感觉减退等神经功能障碍，7 例有马尾神经症状，5例有小腿肌肉萎缩及足下垂。患者术前均行腰椎正侧位、动力位、左右Bending位及骨盆正位X线片检查，腰椎薄层CT扫描以及三维重建（含椎弓），腰椎MRI平扫，并行全面的心肺功能检查评估。X线片示腰椎Cobb角（26.7 ± 10.0）°，腰椎前凸角（20.3 ± 8.8）°；椎管中央狭窄30例，退变性腰椎滑脱椎管狭窄13例，椎管周边侧隐窝、神经根管狭窄3 例。腰椎CT及MRI示3节段狭窄24例，4节段狭窄17例，5节段狭窄5例。共165个狭窄节段，位于L1、2 12个，L2、3 34个，L3、4 43个，L4、5 45个，L5、S1 31个。均无先天性或特发性脊柱侧弯、脊柱骨折、脊柱肿瘤手术史。术前均经3个月以上休息、理疗、口服镇痛药物等处理，临床症状无明显缓解。37例合并高血压、心脏病、肺功能不全、糖尿病等内科疾病，其中合并2种及以上内科疾病者26例。
1.2 术前准备
合并心脏病患者术前心功能维持在Ⅰ级以上；高血压患者经口服降压药物血压控制平稳；肺功能异常者持续低流量吸氧，不吸氧状态下指动脉氧维持在92%以上或血氧分压70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上；糖尿病患者经口服药物或注射胰岛素治疗，空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/ L以下。术前指导患者行肺功能、床上排便等训练。
1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，胸部及双侧髂骨垫软枕，腹部悬空。根据术前设计的固定节段确定切口长度，取腰后部正中切口，暴露固定节段双侧椎板、关节突关节及横突。用柯克钳提拉棘突判断相应椎体间的稳定性，再次确定固定节段，若稳定性较差，可适当延长固定节段。根据临床症状、体征及影像学检查结果确定减压融合节段；根据椎管狭窄情况选择椎板间开窗（3例）、椎管潜行扩大减压（5例）或单侧椎板间开窗椎管潜行扩大+对侧椎板间小开窗减压（8例），咬除增生肥厚的黄韧带及关节突关节部分骨质，行椎管及侧隐窝扩大，彻底解除马尾及神经压迫；退变严重者（30例椎管中央狭窄，单纯切除椎板、黄韧带无法完成彻底减压者）需切除下关节突及增生的上关节突部分骨质，尽量保留脊柱稳定结构。于融合节段牵开并保护硬膜囊及神经根，切开纤维环，清除椎间盘组织，清理椎间隙上、下软骨终板，植入充满自体碎骨（来自部分切除的椎板以及关节突）的Cage。在需要融合固定节段植入椎弓根钉，采用凹侧撑开、凸侧加压及去旋转技术，矫正脊柱冠状面及矢状面的失衡。本组术中固定5个节段19例、6个节段11例、7个节段5例、8个节段6例、9个节段5例；椎体间融合165个节段。仔细检查减压融合节段神经根及硬膜囊，确定减压彻底，术中唤醒患者确定双下肢运动良好。固定节段椎板去皮质并显露双侧横突，植入自体碎骨，若骨量缺乏（本组30例），植入适量同种异体骨条（山西奥瑞生物材料有限公司）。彻底冲洗止血后于两侧分别放置引流管，逐层关闭切口。
1.4 术后处理
术后24 h内应用抗生素预防感染，术后当晚密切观察双下肢感觉及运动功能变化，注意观察引流液性质及引流量；常规换药，术后24 h双侧引流液＜ 50 mL时拔除引流管。指导患者行双下肢直腿抬高及曲髋位伸膝功能锻炼，防止神经根粘连及深静脉血栓形成。术后14 d拆线，佩戴腰围下床活动，腰围保护3个月。术后3、6、12、24、36、72个月定期随访复查。
1.5 疗效评价指标
采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、 Oswestry功能障碍指数（ODI）及日本骨科学会（JOA）腰椎功能评分29分法对患者手术前后腰背痛及下肢间歇性跛行症状进行评价。复查腰椎正侧位X线片及CT扫描三维重建，测量腰椎Cobb角及前凸角。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间120～360 min，平均243 min；术中出血量600～2 000 mL，平均850 mL。术中13例出现脑脊液漏，行硬膜囊修补，术后充分引流，静脉滴注头孢曲松预防性抗感染治疗，24 h双侧引流液＜ 50 mL后拔除引流管，未出现严重感染。术后4例肺部感染、2例泌尿系统感染，均给予抗感染治疗缓解；8例切口愈合不良，经换药、充分引流、清创缝合后切口愈合。本组无死亡、瘫痪、中枢神经系统感染等严重并发症发生。
46例均获随访，随访时间12～72个月，平均36.2个月。患者腰背痛、间歇性跛行及下肢疼痛麻木症状均较术前明显缓解。随访期间X线片及CT扫描三维重建检查均未见螺钉切割、松动、断钉、断棒及固定节段假关节形成。见图 1。术后2 d发生足下垂1例，6 周后自行恢复。末次随访时腰椎Cobb角减小至（9.8 ± 3.6）°，前凸角增大至（34.1 ± 9.4）°，均较术前显著改善（t=16.935，P=0.000；t=15.233，P=0.000）。末次随访时VAS、ODI及JOA评分分别为（3.2 ± 1.2）分、35.5% ± 14.0%和（26.6 ± 5.7）分，均较术前的（8.0 ± 2.2）分、60.8% ± 13.3%和（12.9 ± 3.4）分显著改善，差异均有统计学意义（t=19.857，P=0.000；t=16.642，P=0.000；t=15.922，P=0.000）。
图1
患者，女，68岁，DLS并多节段腰椎管狭窄 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前矢状位MRI T1加权像 ⓒ 术前矢状位MRI T2加权像 ⓓ 术后7 d正侧位X线片 ⓔ 术后24个月正侧位X线片
Figure1.
A 68-year-old female patient with DLS and multi-segment lumbar spinal stenosis ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Sagittal view of MRI T1 weighted image before operation ⓒ Sagittal view of MRI T2 weighted image before operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 24 months after operation
3 讨论
3.1 发病机制及临床特点
DLS是骨骼发育成熟后因脊柱一系列退行性变导致的侧凸畸形，通常Cobb角为10～40°，发病年龄多为60岁以上，故又称为老年性侧凸[1]。其特点是随年龄增长出现节段性失稳，以及进行性畸形和疼痛[2]，部分患者伴明显间歇性跛行。目前多认为骨质疏松导致的非对称性椎体压缩性骨折是导致DLS的重要因素之一。多种退变性改变同时存在时发病率有上升趋势[3]。影像学上不仅表现为矢状面滑脱、冠状面侧方移位、旋转性半脱位，同时还伴黄韧带、小关节囊以及椎间小关节增生、肥厚或钙化，以及椎间盘膨出或突出，这些因素均可导致椎管形态改变以及椎管容积减小，患者常伴严重多节段腰椎管狭窄。Grubb等[4]报道90% DLS患者伴腰椎管狭窄症状，有学者认为腰椎管狭窄是产生DLS症状的主要原因[5-6]。本组46例DLS并多节段腰椎管狭窄患者均有明显神经源性间歇性跛行。因多节段腰椎管重度狭窄，马尾神经及神经根长期受压，严重者可出现马尾压迫综合征、膝反射、跟腱反射改变以及下肢肌肉萎缩、足下垂。由于多节段腰椎管狭窄患者往往无明确定位体征，就医时已发展至较严重程度。
3.2 手术适应证
此类患者年纪大、合并基础疾病多、骨骼质量差，必须系统、全面、准确评估手术风险[7]。Gupta等[8]研究认为，中度以上的腰椎管狭窄、脊柱前滑移、侧方旋转滑移＞ 2 mm、冠状面畸形＞ 30°，均可考虑手术。我们认为DLS并多节段腰椎管狭窄的手术适应证为：① 存在明显腰背痛伴间歇性跛行，以及马尾神经压迫症状、足下垂，经严格保守治疗无效；② 影像学检查提示腰椎冠状面、矢状面失衡，椎体失稳、旋转、半脱位，椎管狭窄；③ 患者临床症状与影像学检查相符，并排除其他原因导致的腰腿痛、间歇性跛行。手术目的在于缓解症状，重建脊柱稳定和平衡，影像学上畸形矫正应“适可而止”，不宜过度扩大手术范围[9]，尽可能在术后症状改善、矫形效果以及并发症之间寻求平衡[10]。
3.3 手术减压节段及减压方式的选择
术中需根据症状、体征，结合影像学检查结果，明确疼痛责任节段与责任部位，确定哪些节段必须减压，是单侧椎板间开窗椎管潜行扩大减压、还是单侧椎板间开窗椎管潜行扩大减压+对侧椎板间小开窗减压，或全椎板减压。关于减压融合方式的选择，目前仍未达成共识[11]。我们认为，单侧多节段开窗椎管潜行扩大减压+椎体间及后外侧植骨融合内固定术是DLS并多节段腰椎管狭窄最常用的手术方式。对于椎管狭窄严重，增生关节突达中线者，必须切除下关节突以及增生的上关节突骨质，以达到彻底减压；对于单侧狭窄者，可潜行切除棘突深面的椎板和对侧黄韧带，以扩大椎管容积；对于双侧神经根均明显卡压者，可行单侧开窗椎管潜行扩大减压，同时辅助对侧小开窗减压，尽量保留对侧椎板及小关节突，达到神经根松解即可，减少对脊柱稳定结构的破坏[12]。本组46例采用单侧多节段凸侧或凹侧开窗椎管潜行扩大减压，8例在上述减压同时辅助行对侧小开窗减压。我们认为，这两种减压方式既达到彻底减压的目的，同时也尽量保留了后纵韧带复合体的张力带结构和后柱稳定结构。术后患者临床症状均有效缓解。
3.4 手术固定节段的确定以及矫形
对于DLS，恢复脊柱平衡是首要原则，不宜过度追求影像学上畸形矫正的角度，更不能按特发性侧凸矫形的固定融合原则来决定融合范围[13]。Murata等[14]研究认为腰椎Cobb角＞ 20°的患者，侧弯及椎体旋转角度较大，矢状面力线失衡，除了病变节段减压外，可选用长节段固定，利用去旋转技术将冠状面的弯曲矫正为矢状面的生理前凸。长节段固定治疗伴椎体旋转的侧凸，对于矢状面及冠状面矫形及术后矫形维持有重要意义[15-16]。矢状面失衡会导致平背畸形及腰椎后凸畸形[17]。多数学者认为平衡的恢复、腰椎后凸畸形的矫正比侧凸畸形矫正更为重要，可有效缓解因节段性不稳、脊柱失衡，尤其是平背导致的腰背痛，因此矢状面失衡必须矫正。
本研究将固定5个以上节段定义为长节段固定。46例均采用针对重点狭窄节段的减压、融合，及针对顶椎和上、下端椎确定固定节段，凡是减压节段均行固定、椎体间融合和后外侧融合，防止出现新的失稳。关于上、下端椎的选择仍存在较多争议。我们认为上、下端椎的选择应位于“稳定区域”，即上、下端椎与邻近固定节段椎体间稳定性良好，椎间盘无明显退变。若上端椎位于T12、L1或L1、2间，则将固定的上端椎上移至T10或T11，尽量避免固定于L1，以防止胸腰交界区出现新的退变[18-19]；若上端椎位于L1及以上，同时L5、S1存在明显退变、不稳，则固定至S1，同时行L5、S1椎间融合，防止因应力集中导致L5、S1退变加速，出现滑脱；若L5、S1椎间盘无明显退变、稳定性良好，尽量固定融合至L5，以保留运动节段、减小手术创伤、降低术后下腰痛的发生率。上端椎固定超过T12时，必须固定至S1，长节段固定相对于短节段固定而言，导致L5、S1椎间盘退变的几率更高[20]。本组固定至L5 24例，至S1 22例，腰椎Cobb角及前凸角均较术前明显改善。
3.5 关于融合的问题
脊柱内固定只是在一定时期内维持脊柱的平衡和稳定，长期应力改变可能发生螺钉松动、脱落、断裂。因此，内固定坚强可靠非常重要，术中植钉应争取一次成功，避免反复攻丝、植钉导致椎弓松弛，甚至椎弓切割，同时可在攻丝后于钉道内植入适量自体骨。为了增强椎弓根螺钉的把持力，建议选择足够直径、长度的螺钉，必要时可选择抗骨质疏松钉或骨水泥强化钉。本组术中均行减压节段椎体间融合，同时辅助椎板间和横突间后外侧植骨融合，随访期间均未出现新的失稳，降低了二次翻修手术风险。我们认为，对中、重度骨质疏松并节段性腰椎失稳患者，在减压节段行Cage椎间融合并辅助后外侧融合，可明显提高融合率，显著减少椎弓根钉的松动、切割，甚至断钉、断棒及假关节形成风险。因此，我们建议减压节段均行椎间融合（尤其在腰骶及下腰段），以防止出现新的失稳和失平衡；同时尽量选择大而宽的椎间融合器，以增加融合率，更有利于恢复椎间高度及重建脊柱冠状面和矢状面平衡。
