引用本文： 付映旭, 胥伯勇, 阿斯哈尔江·买买提依明, 曹力, 艾力·热黑. 人工全髋关节置换术治疗中青年髋关节非功能位骨性强直. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(9): 1058-1061. doi: 10.7507/1002-1892.20140231 复制
髋关节非功能位骨性强直临床常见，中青年患者主要由强直性脊柱炎、创伤性关节炎、关节感染等造成，严重影响患者生活质量。此类患者髋关节正常解剖结构已骨性融合，头臼关系不易辨别，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是恢复髋关节功能的唯一有效手段[1-2]。2010年1月－2013年3月，我院收治14例（19髋）中青年髋关节非功能位骨性强直患者，经THA治疗后获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女5例；年龄23～58岁，平均37.5岁。左髋6例，右髋3例；双髋5例。病因：结核2例，强直性脊柱炎5例，创伤性关节炎5例，骨关节炎1例，化脓性感染1例。病程7～18年，平均8.9年。屈曲强直10髋，屈曲外展强直6髋，屈曲内收短缩强直3髋。畸形程度：19髋屈曲强直达35～150°，平均76.1°；其中4髋屈曲 > 90°，均为屈曲强直者；4髋达90°，均为屈曲外展强直者。6髋外展强直30～50°，平均43.3°。3髋内收强直35～65°，平均45.0°。本组6例患者完全丧失生活自理能力，3例可扶步行器缓慢移动，其余患者可扶拐行走。髋关节Harris评分为（24.368±7.625）分。X线片检查示髋臼与股骨头骨性融合，完全丧失正常头臼解剖关系；11例（16髋）患者骨皮质变薄，存在严重骨质疏松表现。
1.2 手术方法
根据患者全身情况选择麻醉方式，本组6例采用持续硬膜外麻醉，8例采用全麻。患者取侧卧位，固定架牢固固定骨盆并保持中立位。作髋关节外侧切口，长10～15 cm，逐层切开皮肤及皮下，行股骨颈截骨。为安全截骨，对于髋关节屈曲外展强直及屈曲内收短缩强直者，在常规外侧入路后采用两个窗口分别行股骨颈后方截骨及前方截骨；其余患者均行单窗口股骨颈截骨。截骨后可充分显露关节囊，松解髋关节前方挛缩的关节囊及瘢痕组织，以完全显露髋臼并视情况松解相应的软组织及肌群，本组7髋极度屈曲挛缩畸形切断髂腰肌，3髋严重内收挛缩畸形切断内收肌，其余9髋仅作充分松解。探查股骨颈髋臼侧截骨面、闭孔上缘、坐骨等解剖结构，并以此作为髋臼定位标志，同时结合患者体位确定髋臼位置，磨锉髋臼并安放髋臼假体。单髋置换者，髋臼假体大小参照健侧髋臼选择；双髋置换者，根据术中骨质情况、残余解剖结构并结合术者经验确定。最后股骨髓腔扩髓，安放股骨假体。本组均采用生物型假体（施乐辉公司，美国），均未行大粗隆截骨。
1.3 术后处理
术后给予非甾体类消炎镇痛药物，预防异位骨化发生。患肢置于髋关节外展20°位，双下肢间放置T形枕3周。术后当天即鼓励患者行股四头肌等长练习及踝关节运动，术后第1天开始扶双拐下地活动，第2个月扶单拐部分负重行走，第3个月视情况弃拐行走。
1.4 疗效评价指标
记录手术时间及术中出血量。术后1、3、6、12个月及以后每年1次定期随访。摄髋关节正侧位X线片评价假体位置、有无松动以及异位骨化发生等。采用Harris评分标准[3]评价髋关节功能，包括疼痛44分、功能活动47分、畸形4分、患肢活动范围5分，满分为100分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后Harris评分比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手术时间50～90 min，平均63.4 min；术中出血量100～400 mL，平均196.8 mL。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无术中血管神经损伤及骨折、术后关节脱位及感染等并发症发生。患者均获随访，随访时间1年～4年3个月，平均2.2年。术后髋关节伸直及外展功能较术前明显改善；末次随访时髋关节活动范围为103～205°，平均143°。末次随访时，Harris评分达（86.837±7.742）分，较术前显著提高，差异有统计学意义（t=—41.956，P=0.000）；获优5髋、良11髋、中2髋、差1髋，优良率为84.2%；各项评分也较术前显著提高，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。所有患者生活能基本自理，2例长距离行走需持手杖，其余患者均无需扶拐行走。X线片复查示假体位置良好，未见移位、松动及下沉等情况，假体周围未见连续透亮带及空洞。2髋发生异位骨化，其中BrookerⅠ、Ⅱ级各1髋，未作处理。见图 1。
表1
手术前后Harris评分比较（n=19，
图1
患者，男，36岁，强直性脊柱炎致双髋关节非功能位骨性强直ⓐ术前X线片ⓑ术前患肢畸形ⓒ术后即刻X线片ⓓ术后3年X线片ⓔ术后3年髋关节功能
Figure1.
A 36-year-old male patient with bilateral non-functional bony ankylosed hips caused by ankylosing spondylitis ⓐPreoperative X-ray film ⓑPreoperative limb deformities ⓒX-ray film at immediate after operation ⓓX-ray film at 3 years after operation ⓔHip function recovery at 3 years after operation
3 讨论
3.1 手术入路选择
由于髋关节非功能位骨性强直患者的髋关节均已骨性融合，THA术中股骨头不能脱出，影响术野显露，因此手术入路选择非常重要。Sloan等[4]对多种常用入路进行了研究，指出前外侧入路较易显露髋臼，但易损伤高位臀肌神经，影响术后髋关节外展功能；后侧入路具有保护髋关节外展功能并可行转子下截骨等优点，但术后脱位率较高。Li等[5]认为外侧切口联合前后入路可以良好暴露强直髋关节、保护关节外展功能。以上研究表明，各手术入路均有优缺点，无论选择哪种手术入路，其前提必须是能充分暴露髋臼面，以准确定位骨性融合的髋臼。
本组均采用髋关节外侧切口，关节囊充分显露，通过彻底清理关节囊、松解前方软组织，可清晰显露股骨颈和髋臼下缘、后缘、坐骨结节及股骨小粗隆等骨性标志，以利术中髋臼准确定位。对于外侧切口下是否需要结合前后两个窗口进行股骨颈截骨，应根据畸形情况而定。Bhan等[6]认为对于髋关节外旋外展屈曲位强直患者，需行股骨大粗隆截骨，既可避免损伤臀中、小肌，又可充分显露股骨头、颈部。本组为安全截骨，对髋关节屈曲外展强直及屈曲内收短缩强直者采用两个窗口；其余患者均行单窗口股骨颈截骨；均未行股骨大粗隆截骨。
3.2 软组织松解选择
髋关节非功能位骨性强直患者的髋关节多处于屈曲位，需对关节周围软组织进行充分松解、切除，尤其是关节前方软组织，如髂腰肌、内收肌等[6]。有研究认为对髋关节屈曲挛缩畸形者，应先松解关节周围挛缩软组织，包括髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌，并切断股内收肌[7]。本组以关节囊充分切除、松解为主；7髋极度屈曲挛缩畸形，以前方髂腰肌为主要松解对象；3髋严重内收挛缩畸形，在起点处行内收肌切断术。结合本组患者治疗经验，我们认为术中应对软组织平衡和紧张度进行认真判断，以决定是否松解软组织及松解程度，畸形挛缩程度轻者不必刻意松解，以免造成神经损伤及过度松解，而且通过术后针对性锻炼，髋关节伸直功能仍可恢复。
3.3 髋臼位置确定及锉磨方法
对于髋关节非功能位骨性强直患者，术中定位髋臼是手术难点，髋臼准确定位对功能恢复至关重要。目前，术中髋臼解剖定位方式主要有髋臼横韧带定位、骨盆解剖标志定位、站立位侧位X线片定位、髋臼切迹角定位[8-11]。由于此类患者髋关节已完全骨性融合，大部分解剖标志不存在，非功能位强直也给术中髋臼位置的准确判断造成极大影响，以上定位方式均有一定不足。我们确定髋臼时主要依据以下几点：患者体位、股骨颈髋臼侧残端截面、闭孔上缘及坐骨。参照患者体位及体表、体内骨性标志进行髋臼定位，其中股骨颈截骨后所显露的股骨头中心可以作为髋臼中心参考标志，同时根据闭孔上缘及坐骨来衡量髋臼位置高度，以此三点可以基本定位髋臼。另外，还要充分利用术中任何残留的可以协助定位髋臼的解剖标志，以力求髋臼假体与真臼吻合，以减少术后假体磨损及并发症发生。此外，术中还可行透视以确定髋臼，有研究发现骨性融合多发生在髋关节外上方负重区，而髋臼切迹处常存在软组织间隔[10]，提示除外上方负重区外，可能找到残余的髋臼壁。
为避免股骨头残留或髋臼锉锉穿髋臼壁，术前可用模板参照健侧髋臼测量假体大小，术中用髋臼锉锉除部分股骨头后，用刮勺在髋臼内下方刮除残余股骨头组织，显露髋臼壁，即可确定髋臼大小和深度。部分非功能位骨性强直患者存在严重骨质疏松，应避免髋臼磨锉过多，尽量保留髋臼骨量至关重要。为避免骨量过少，可利用锉除的股骨头松质骨植骨，行反转打压，以加强髋臼壁强度。
3.4 中青年患者治疗特点
髋关节非功能位骨性强直中青年患者病程多处于进展期阶段，故术后异位骨化发生率较高，严重异位骨化（BrookerⅢ、Ⅳ级）是影响术后髋关节活动度的重要因素。异位骨化发生原因包括：①术中髋关节周围软组织损伤过多；②术中未彻底清除残留碎骨；③原发疾病处于活动期，如强直性脊柱炎、感染等，疾病本身造成术后异位骨化。给予非甾体类消炎镇痛药物，如吲哚美辛、阿司匹林等可有效减少术后异位骨化发生[12-13]。对于不能耐受药物副作用的患者，术前6 h内单次照射8 Gy可有效降低其发生率[14-15]。本组术中除必要组织松解外，尽可能减少对髋周软组织的损伤，术后预防性应用非甾体类消炎镇痛药物，均未出现BrookerⅢ、Ⅳ级异位骨化患者。
与老年患者相比，中青年患者活动量大、预期寿命长，因此假体选择也是需要考虑的重要因素。有学者提出无柄假体具有优良生物力学特性，可有效避免应力遮挡效应的发生，延长假体存活率[16-17]。Takenaga等[18]研究表明非骨水泥型假体适用于 < 50岁的中青年患者。我们通过临床观察发现，年轻患者骨质增生活跃，合并骨质疏松的患者经术后功能锻炼能够逐渐恢复，因此本组患者均采用生物型假体，随访期间假体位置良好，无松动、下沉等并发症发生。
综上述，髋关节非功能位骨性强直患者经THA治疗后，均获得较好疗效。但本组例数较少、随访时间较短，远期关节功能及假体情况有待进一步观察明确。
髋关节非功能位骨性强直临床常见，中青年患者主要由强直性脊柱炎、创伤性关节炎、关节感染等造成，严重影响患者生活质量。此类患者髋关节正常解剖结构已骨性融合，头臼关系不易辨别，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是恢复髋关节功能的唯一有效手段[1-2]。2010年1月－2013年3月，我院收治14例（19髋）中青年髋关节非功能位骨性强直患者，经THA治疗后获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女5例；年龄23～58岁，平均37.5岁。左髋6例，右髋3例；双髋5例。病因：结核2例，强直性脊柱炎5例，创伤性关节炎5例，骨关节炎1例，化脓性感染1例。病程7～18年，平均8.9年。屈曲强直10髋，屈曲外展强直6髋，屈曲内收短缩强直3髋。畸形程度：19髋屈曲强直达35～150°，平均76.1°；其中4髋屈曲 > 90°，均为屈曲强直者；4髋达90°，均为屈曲外展强直者。6髋外展强直30～50°，平均43.3°。3髋内收强直35～65°，平均45.0°。本组6例患者完全丧失生活自理能力，3例可扶步行器缓慢移动，其余患者可扶拐行走。髋关节Harris评分为（24.368±7.625）分。X线片检查示髋臼与股骨头骨性融合，完全丧失正常头臼解剖关系；11例（16髋）患者骨皮质变薄，存在严重骨质疏松表现。
1.2 手术方法
根据患者全身情况选择麻醉方式，本组6例采用持续硬膜外麻醉，8例采用全麻。患者取侧卧位，固定架牢固固定骨盆并保持中立位。作髋关节外侧切口，长10～15 cm，逐层切开皮肤及皮下，行股骨颈截骨。为安全截骨，对于髋关节屈曲外展强直及屈曲内收短缩强直者，在常规外侧入路后采用两个窗口分别行股骨颈后方截骨及前方截骨；其余患者均行单窗口股骨颈截骨。截骨后可充分显露关节囊，松解髋关节前方挛缩的关节囊及瘢痕组织，以完全显露髋臼并视情况松解相应的软组织及肌群，本组7髋极度屈曲挛缩畸形切断髂腰肌，3髋严重内收挛缩畸形切断内收肌，其余9髋仅作充分松解。探查股骨颈髋臼侧截骨面、闭孔上缘、坐骨等解剖结构，并以此作为髋臼定位标志，同时结合患者体位确定髋臼位置，磨锉髋臼并安放髋臼假体。单髋置换者，髋臼假体大小参照健侧髋臼选择；双髋置换者，根据术中骨质情况、残余解剖结构并结合术者经验确定。最后股骨髓腔扩髓，安放股骨假体。本组均采用生物型假体（施乐辉公司，美国），均未行大粗隆截骨。
1.3 术后处理
术后给予非甾体类消炎镇痛药物，预防异位骨化发生。患肢置于髋关节外展20°位，双下肢间放置T形枕3周。术后当天即鼓励患者行股四头肌等长练习及踝关节运动，术后第1天开始扶双拐下地活动，第2个月扶单拐部分负重行走，第3个月视情况弃拐行走。
1.4 疗效评价指标
记录手术时间及术中出血量。术后1、3、6、12个月及以后每年1次定期随访。摄髋关节正侧位X线片评价假体位置、有无松动以及异位骨化发生等。采用Harris评分标准[3]评价髋关节功能，包括疼痛44分、功能活动47分、畸形4分、患肢活动范围5分，满分为100分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后Harris评分比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手术时间50～90 min，平均63.4 min；术中出血量100～400 mL，平均196.8 mL。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无术中血管神经损伤及骨折、术后关节脱位及感染等并发症发生。患者均获随访，随访时间1年～4年3个月，平均2.2年。术后髋关节伸直及外展功能较术前明显改善；末次随访时髋关节活动范围为103～205°，平均143°。末次随访时，Harris评分达（86.837±7.742）分，较术前显著提高，差异有统计学意义（t=—41.956，P=0.000）；获优5髋、良11髋、中2髋、差1髋，优良率为84.2%；各项评分也较术前显著提高，差异亦有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。所有患者生活能基本自理，2例长距离行走需持手杖，其余患者均无需扶拐行走。X线片复查示假体位置良好，未见移位、松动及下沉等情况，假体周围未见连续透亮带及空洞。2髋发生异位骨化，其中BrookerⅠ、Ⅱ级各1髋，未作处理。见图 1。
表1
手术前后Harris评分比较（n=19，
图1
患者，男，36岁，强直性脊柱炎致双髋关节非功能位骨性强直ⓐ术前X线片ⓑ术前患肢畸形ⓒ术后即刻X线片ⓓ术后3年X线片ⓔ术后3年髋关节功能
Figure1.
A 36-year-old male patient with bilateral non-functional bony ankylosed hips caused by ankylosing spondylitis ⓐPreoperative X-ray film ⓑPreoperative limb deformities ⓒX-ray film at immediate after operation ⓓX-ray film at 3 years after operation ⓔHip function recovery at 3 years after operation
3 讨论
3.1 手术入路选择
由于髋关节非功能位骨性强直患者的髋关节均已骨性融合，THA术中股骨头不能脱出，影响术野显露，因此手术入路选择非常重要。Sloan等[4]对多种常用入路进行了研究，指出前外侧入路较易显露髋臼，但易损伤高位臀肌神经，影响术后髋关节外展功能；后侧入路具有保护髋关节外展功能并可行转子下截骨等优点，但术后脱位率较高。Li等[5]认为外侧切口联合前后入路可以良好暴露强直髋关节、保护关节外展功能。以上研究表明，各手术入路均有优缺点，无论选择哪种手术入路，其前提必须是能充分暴露髋臼面，以准确定位骨性融合的髋臼。
本组均采用髋关节外侧切口，关节囊充分显露，通过彻底清理关节囊、松解前方软组织，可清晰显露股骨颈和髋臼下缘、后缘、坐骨结节及股骨小粗隆等骨性标志，以利术中髋臼准确定位。对于外侧切口下是否需要结合前后两个窗口进行股骨颈截骨，应根据畸形情况而定。Bhan等[6]认为对于髋关节外旋外展屈曲位强直患者，需行股骨大粗隆截骨，既可避免损伤臀中、小肌，又可充分显露股骨头、颈部。本组为安全截骨，对髋关节屈曲外展强直及屈曲内收短缩强直者采用两个窗口；其余患者均行单窗口股骨颈截骨；均未行股骨大粗隆截骨。
3.2 软组织松解选择
髋关节非功能位骨性强直患者的髋关节多处于屈曲位，需对关节周围软组织进行充分松解、切除，尤其是关节前方软组织，如髂腰肌、内收肌等[6]。有研究认为对髋关节屈曲挛缩畸形者，应先松解关节周围挛缩软组织，包括髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌，并切断股内收肌[7]。本组以关节囊充分切除、松解为主；7髋极度屈曲挛缩畸形，以前方髂腰肌为主要松解对象；3髋严重内收挛缩畸形，在起点处行内收肌切断术。结合本组患者治疗经验，我们认为术中应对软组织平衡和紧张度进行认真判断，以决定是否松解软组织及松解程度，畸形挛缩程度轻者不必刻意松解，以免造成神经损伤及过度松解，而且通过术后针对性锻炼，髋关节伸直功能仍可恢复。
3.3 髋臼位置确定及锉磨方法
对于髋关节非功能位骨性强直患者，术中定位髋臼是手术难点，髋臼准确定位对功能恢复至关重要。目前，术中髋臼解剖定位方式主要有髋臼横韧带定位、骨盆解剖标志定位、站立位侧位X线片定位、髋臼切迹角定位[8-11]。由于此类患者髋关节已完全骨性融合，大部分解剖标志不存在，非功能位强直也给术中髋臼位置的准确判断造成极大影响，以上定位方式均有一定不足。我们确定髋臼时主要依据以下几点：患者体位、股骨颈髋臼侧残端截面、闭孔上缘及坐骨。参照患者体位及体表、体内骨性标志进行髋臼定位，其中股骨颈截骨后所显露的股骨头中心可以作为髋臼中心参考标志，同时根据闭孔上缘及坐骨来衡量髋臼位置高度，以此三点可以基本定位髋臼。另外，还要充分利用术中任何残留的可以协助定位髋臼的解剖标志，以力求髋臼假体与真臼吻合，以减少术后假体磨损及并发症发生。此外，术中还可行透视以确定髋臼，有研究发现骨性融合多发生在髋关节外上方负重区，而髋臼切迹处常存在软组织间隔[10]，提示除外上方负重区外，可能找到残余的髋臼壁。
为避免股骨头残留或髋臼锉锉穿髋臼壁，术前可用模板参照健侧髋臼测量假体大小，术中用髋臼锉锉除部分股骨头后，用刮勺在髋臼内下方刮除残余股骨头组织，显露髋臼壁，即可确定髋臼大小和深度。部分非功能位骨性强直患者存在严重骨质疏松，应避免髋臼磨锉过多，尽量保留髋臼骨量至关重要。为避免骨量过少，可利用锉除的股骨头松质骨植骨，行反转打压，以加强髋臼壁强度。
3.4 中青年患者治疗特点
髋关节非功能位骨性强直中青年患者病程多处于进展期阶段，故术后异位骨化发生率较高，严重异位骨化（BrookerⅢ、Ⅳ级）是影响术后髋关节活动度的重要因素。异位骨化发生原因包括：①术中髋关节周围软组织损伤过多；②术中未彻底清除残留碎骨；③原发疾病处于活动期，如强直性脊柱炎、感染等，疾病本身造成术后异位骨化。给予非甾体类消炎镇痛药物，如吲哚美辛、阿司匹林等可有效减少术后异位骨化发生[12-13]。对于不能耐受药物副作用的患者，术前6 h内单次照射8 Gy可有效降低其发生率[14-15]。本组术中除必要组织松解外，尽可能减少对髋周软组织的损伤，术后预防性应用非甾体类消炎镇痛药物，均未出现BrookerⅢ、Ⅳ级异位骨化患者。
与老年患者相比，中青年患者活动量大、预期寿命长，因此假体选择也是需要考虑的重要因素。有学者提出无柄假体具有优良生物力学特性，可有效避免应力遮挡效应的发生，延长假体存活率[16-17]。Takenaga等[18]研究表明非骨水泥型假体适用于 < 50岁的中青年患者。我们通过临床观察发现，年轻患者骨质增生活跃，合并骨质疏松的患者经术后功能锻炼能够逐渐恢复，因此本组患者均采用生物型假体，随访期间假体位置良好，无松动、下沉等并发症发生。
综上述，髋关节非功能位骨性强直患者经THA治疗后，均获得较好疗效。但本组例数较少、随访时间较短，远期关节功能及假体情况有待进一步观察明确。
