引用本文： 陈庆真, 刘午阳, 高辉, 施明祥, 连育才. 无柄髋关节置换术治疗中青年髋关节疾病的近中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(9): 1062-1065. doi: 10.7507/1002-1892.20140232 复制
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已广泛用于治疗各种髋关节疾病[1]，疗效肯定，假体10年生存率可达90%以上[2-3]。但对于中青年患者，因预期寿命长、活动量大，THA术后并发症相对较多、失败率高，假体生存率也随时间延长呈下降趋势，中远期因发生感染、骨溶解、松动、断裂、下沉、脱位、骨折等并发症，必须再次或多次翻修，且翻修术存在手术难度较大、伴大量骨缺损等问题[1, 4-6]。因此，在能达到相同治疗效果前提下，最大程度保留患者骨量成为初次THA的基本要求[7]，保留股骨颈能为髋关节翻修术提供良好的骨质条件和基础[8-12]。为此，学者们研制了无柄髋关节假体，与传统有柄髋关节假体相比，该假体保留了股骨颈，置换后应力传导分布更符合个体生理分布，有利于假体远期生存。2005年6月－2010年12月，我们采用无柄髋关节置换术治疗中青年髋关节疾病25例（27髋），近中期疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男17例（19髋），女8例（8髋）；年龄30～57岁，平均45.6岁。左髋13例，右髋10例；双髋2例。病因：股骨颈骨折继发股骨头缺血性坏死5例（5髋），股骨头缺血性坏死15例（16髋），强直性脊柱炎致骨关节炎2例（3髋），成人髋臼发育不良致骨关节炎2例（2髋），类风湿性关节炎1例（1髋）。病程1～17年，平均6.1年。主要临床症状为患髋疼痛，关节活动受限，行走困难，其中17例出现跛行。术前改良Harris评分[13]为（47.6±14.2）分。
1.2 手术方法
术前常规摄双侧髋关节正侧位X线片，必要时行CT或MRI检查，以确定股骨头中心、髋臼位置和大小，明确髋关节各结构、股骨头坏死区域及范围等。本组均采用无柄髋关节假体（上海复升医疗器械有限公司）。
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉（19例）或全麻（6例）下，患者取侧卧位。作髋关节外侧（11例）或后外侧（14例）切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜等，逐层显露髋关节，切除部分关节囊及滑膜组织，使股骨头脱位，清除髋臼、股骨颈周围软组织及骨赘。充分显露大、小转子上缘的股骨颈及基底部，于股骨头颈交界处用电动摆锯横行切除股骨头，股骨颈保留2.5～3.0 cm长。将股骨颈中心定位器罩在股骨头颈上，使中心定位器圆盘与股骨头圆心呈同心圆，找到股骨颈中心点，钻入中心定位针，用塑形骨刀进行股骨颈塑形，尽量保留股骨颈的皮质骨，使股骨头与股骨颈成为直径一致的圆柱形。用平台试模测试股骨颈的预留长度后，用摆锯修整过长的股骨颈，选择大小合适的罩杯罩在股骨颈上，用打击器将罩杯向下锤打，直至其牢固固定于股骨颈上；罩体的裙脚部分必须紧贴大、小粗隆，与颈肩平台相吻合。然后在假体的中心定位孔植入中心螺钉，并在大、小粗隆各植入1枚松质骨螺钉固定罩体。充分暴露髋臼后，安装髋臼杯，方法与传统有柄髋关节置换一致。髋臼杯安装完毕后，用试模选择长短合适的可调节头安放于罩杯颈的椎台上，关节复位、冲洗术野、安放引流管，最后逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。术后患肢穿“丁”字鞋，并保持轻度外展位。术后24～48 h待引流量 < 50 mL后拔除引流管。术后第2天开始在床上行肌肉收缩及关节屈伸功能锻炼，并行CPM练习；2周后离床下地站立练习，逐渐不负重行走；8周后弃拐逐渐负重行走；3个月后正常活动。
1.4 疗效评定指标
术后1周、1个月、3个月及以后每6个月摄骨盆正位和患髋侧位X线片，观察假体位置以及有无松动、脱位、骨吸收和骨溶解发生。采用改良Harris评分[13]评价髋关节功能，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可， < 70分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、假体周围骨折及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。25例（27髋）均获随访，随访时间36～96个月，平均51个月。术后1例（1髋）出现坐骨神经损伤，主要表现为小腿及足背部麻木疼痛感，踝背伸肌力3级，服用神经营养药物，并给予针灸及物理治疗，术后5个月麻木疼痛症状消失，肌力恢复正常。1例（1髋）术后5年出现假体松动，髋关节持续疼痛并活动受限，使用传统股骨假体行翻修术，术后功能良好。本组假体生存率为96.3%（26/27）。末次随访时，髋关节改良Harris评分为（92.1±3.6）分，显著优于术前，差异有统计学意义（t=18.241，P=0.000）；获优19髋，良5髋，可2髋，差1髋，优良率为88.9%。X线片复查示假体位置良好，无脱位、骨吸收、骨溶解及异位骨化发生。见图 1。
图1
患者，男，42岁，左侧股骨头缺血性坏死行无柄髋关节置换术X线片ⓐ术前ⓑ术后3个月ⓒ术后4年
Figure1.
X-ray films of a 42-year-old male patient with left ANFH undergoing stemless hip arthroplasty ⓐBefore operation ⓑThree months after operation ⓒFour years after operation
3 讨论
无柄髋关节假体采用了保留股骨颈的设计理念，具有以下优点：①保留了股骨颈、颈干角、前倾角及相应血供，为正常生物力学传导和生物学固定奠定了基础；此外，因无需行股骨髓腔扩髓，手术创伤小、出血量少，也避免了因股骨柄假体插入而引发的髓腔内感染、骨吸收及骨溶解、股骨柄假体下沉、股骨干骨折等并发症[14-15]。②具有应力低、强度高、变形小、抗松动和高刚度等一系列生物力学特性[16]。由于保留了股骨颈和部分股骨头，最大限度维持股骨近端解剖结构，术后股骨近端力学传导与分布更接近自然状态[17]；因应力分布至大、小粗隆及股骨干，假力受力减小，降低了假体周围骨溶解的发生率[14]。③翻修手术难度降低。由于股骨颈、髓腔未破坏，翻修术可以选择人工股骨假体，操作与初次置换术相似，且疗效优于传统THA后翻修[17]。本组1例（1髋）术后5年因假体松动行翻修术，术中使用人工股骨假体，手术操作难度显著降低。临床研究表明，采用保留股骨颈的髋关节置换术治疗中青年髋关节疾病，可取得确切的近中期疗效[10-12, 14, 18-19]，术后关节脱位率低[11]，关节运动功能和骨量得以较好保留[9]。本组25例（27髋）经平均51个月随访，髋关节功能优良率达88.9%，假体生存率达96.3%，提示无柄髋关节置换术治疗中青年髋关节疾病近中期疗效满意，术后可获得良好关节稳定性和功能，与既往研究结果一致。
通过临床实践，我们认为无柄髋关节置换术应注意以下几点：①准确选择股骨颈中心点进针，寻找中心点时应将中心定位器罩于股骨头颈，使中心器圆盘与股骨头圆心呈同心圆。②股骨颈塑形时，应尽量保留股骨颈皮质骨，以保证不破坏股骨颈和股骨近端解剖结构和生物力学基础。③正确安放罩杯和髋臼杯对防止假体脱位尤为重要。选择合适罩杯顺股骨颈角度用打击器将其向下锤打，直至牢固固定于股骨颈，罩体裙脚部分必须紧贴大、小粗隆，与颈肩平台相吻合。髋臼杯安放外翻角和前倾角不宜过大，以免引起撞击脱位。④准确把握适应证。无柄髋关节置换术尤其适用于活动量大的中青年患者，包括中晚期股骨头缺血性坏死、强直性脊柱炎或髋臼发育不良所致的骨关节炎、类风湿性关节炎以及部分股骨颈完好的股骨颈头下型骨折等。⑤对于严重骨质疏松、股骨颈严重缩短或吸收以及股骨颈基底型或经颈型骨折者，应视为手术禁忌证。
综合相关研究文献，我们认为与其他保留股骨颈的髋关节假体相比，无柄髋关节假体具有其自身特点：①采用Metha短柄髋关节[20]、改进型Tri-lock骨保留假体[19]、保留股骨颈非骨水泥型假体[2, 12]置换后，均可获得良好髋关节功能，与无柄髋关节置换相比，均保留了较多骨量，为二次翻修奠定了良好基础；但是，这些假体只保留了部分股骨颈，需扩大股骨近端髓腔以植入股骨短柄假体，破坏了股骨近端正常骨组织结构，翻修时需取出股骨柄；而无柄髋关节置换则保留了全部股骨颈和部分股骨头，髓腔未受破坏，因此无柄髋关节置换术后翻修难度与初次传统THA相似。②与人工全髋关节表面置换术相比，二者术中保留骨量相似，对骨质破坏均较小；在术后髋关节功能方面，人工全髋关节表面置换近期疗效优良率高达99.1%～100%[11, 21]，优于无柄髋关节置换术的90%以上[14, 22]。研究报道，成人髋臼发育不良患者，特别是CroweⅢ、Ⅳ型患者，是人工全髋关节表面置换禁忌证，无柄髋关节假体慎用[21]。但我们认为髋臼严重骨缺损时，均应视为手术禁忌。此外，对于股骨头缺血性坏死患者，术前需详细评估股骨头坏死范围，若坏死位于股骨头上方且缺损 > l cm，或头颈交界处有较大囊性变，则不适用人工全髋关节表面置换，宜采用无柄髋关节置换术。
综上述，无柄髋关节置换术保留了股骨颈，术后股骨近端的力学传导与分布更接近于自然状态，通过准确选择适应证，掌握手术要点，治疗中青年髋关节疾病可获得良好近中期疗效，远期疗效有待进一步随访明确。
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已广泛用于治疗各种髋关节疾病[1]，疗效肯定，假体10年生存率可达90%以上[2-3]。但对于中青年患者，因预期寿命长、活动量大，THA术后并发症相对较多、失败率高，假体生存率也随时间延长呈下降趋势，中远期因发生感染、骨溶解、松动、断裂、下沉、脱位、骨折等并发症，必须再次或多次翻修，且翻修术存在手术难度较大、伴大量骨缺损等问题[1, 4-6]。因此，在能达到相同治疗效果前提下，最大程度保留患者骨量成为初次THA的基本要求[7]，保留股骨颈能为髋关节翻修术提供良好的骨质条件和基础[8-12]。为此，学者们研制了无柄髋关节假体，与传统有柄髋关节假体相比，该假体保留了股骨颈，置换后应力传导分布更符合个体生理分布，有利于假体远期生存。2005年6月－2010年12月，我们采用无柄髋关节置换术治疗中青年髋关节疾病25例（27髋），近中期疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男17例（19髋），女8例（8髋）；年龄30～57岁，平均45.6岁。左髋13例，右髋10例；双髋2例。病因：股骨颈骨折继发股骨头缺血性坏死5例（5髋），股骨头缺血性坏死15例（16髋），强直性脊柱炎致骨关节炎2例（3髋），成人髋臼发育不良致骨关节炎2例（2髋），类风湿性关节炎1例（1髋）。病程1～17年，平均6.1年。主要临床症状为患髋疼痛，关节活动受限，行走困难，其中17例出现跛行。术前改良Harris评分[13]为（47.6±14.2）分。
1.2 手术方法
术前常规摄双侧髋关节正侧位X线片，必要时行CT或MRI检查，以确定股骨头中心、髋臼位置和大小，明确髋关节各结构、股骨头坏死区域及范围等。本组均采用无柄髋关节假体（上海复升医疗器械有限公司）。
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉（19例）或全麻（6例）下，患者取侧卧位。作髋关节外侧（11例）或后外侧（14例）切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜等，逐层显露髋关节，切除部分关节囊及滑膜组织，使股骨头脱位，清除髋臼、股骨颈周围软组织及骨赘。充分显露大、小转子上缘的股骨颈及基底部，于股骨头颈交界处用电动摆锯横行切除股骨头，股骨颈保留2.5～3.0 cm长。将股骨颈中心定位器罩在股骨头颈上，使中心定位器圆盘与股骨头圆心呈同心圆，找到股骨颈中心点，钻入中心定位针，用塑形骨刀进行股骨颈塑形，尽量保留股骨颈的皮质骨，使股骨头与股骨颈成为直径一致的圆柱形。用平台试模测试股骨颈的预留长度后，用摆锯修整过长的股骨颈，选择大小合适的罩杯罩在股骨颈上，用打击器将罩杯向下锤打，直至其牢固固定于股骨颈上；罩体的裙脚部分必须紧贴大、小粗隆，与颈肩平台相吻合。然后在假体的中心定位孔植入中心螺钉，并在大、小粗隆各植入1枚松质骨螺钉固定罩体。充分暴露髋臼后，安装髋臼杯，方法与传统有柄髋关节置换一致。髋臼杯安装完毕后，用试模选择长短合适的可调节头安放于罩杯颈的椎台上，关节复位、冲洗术野、安放引流管，最后逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。术后患肢穿“丁”字鞋，并保持轻度外展位。术后24～48 h待引流量 < 50 mL后拔除引流管。术后第2天开始在床上行肌肉收缩及关节屈伸功能锻炼，并行CPM练习；2周后离床下地站立练习，逐渐不负重行走；8周后弃拐逐渐负重行走；3个月后正常活动。
1.4 疗效评定指标
术后1周、1个月、3个月及以后每6个月摄骨盆正位和患髋侧位X线片，观察假体位置以及有无松动、脱位、骨吸收和骨溶解发生。采用改良Harris评分[13]评价髋关节功能，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可， < 70分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、假体周围骨折及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。25例（27髋）均获随访，随访时间36～96个月，平均51个月。术后1例（1髋）出现坐骨神经损伤，主要表现为小腿及足背部麻木疼痛感，踝背伸肌力3级，服用神经营养药物，并给予针灸及物理治疗，术后5个月麻木疼痛症状消失，肌力恢复正常。1例（1髋）术后5年出现假体松动，髋关节持续疼痛并活动受限，使用传统股骨假体行翻修术，术后功能良好。本组假体生存率为96.3%（26/27）。末次随访时，髋关节改良Harris评分为（92.1±3.6）分，显著优于术前，差异有统计学意义（t=18.241，P=0.000）；获优19髋，良5髋，可2髋，差1髋，优良率为88.9%。X线片复查示假体位置良好，无脱位、骨吸收、骨溶解及异位骨化发生。见图 1。
图1
患者，男，42岁，左侧股骨头缺血性坏死行无柄髋关节置换术X线片ⓐ术前ⓑ术后3个月ⓒ术后4年
Figure1.
X-ray films of a 42-year-old male patient with left ANFH undergoing stemless hip arthroplasty ⓐBefore operation ⓑThree months after operation ⓒFour years after operation
3 讨论
无柄髋关节假体采用了保留股骨颈的设计理念，具有以下优点：①保留了股骨颈、颈干角、前倾角及相应血供，为正常生物力学传导和生物学固定奠定了基础；此外，因无需行股骨髓腔扩髓，手术创伤小、出血量少，也避免了因股骨柄假体插入而引发的髓腔内感染、骨吸收及骨溶解、股骨柄假体下沉、股骨干骨折等并发症[14-15]。②具有应力低、强度高、变形小、抗松动和高刚度等一系列生物力学特性[16]。由于保留了股骨颈和部分股骨头，最大限度维持股骨近端解剖结构，术后股骨近端力学传导与分布更接近自然状态[17]；因应力分布至大、小粗隆及股骨干，假力受力减小，降低了假体周围骨溶解的发生率[14]。③翻修手术难度降低。由于股骨颈、髓腔未破坏，翻修术可以选择人工股骨假体，操作与初次置换术相似，且疗效优于传统THA后翻修[17]。本组1例（1髋）术后5年因假体松动行翻修术，术中使用人工股骨假体，手术操作难度显著降低。临床研究表明，采用保留股骨颈的髋关节置换术治疗中青年髋关节疾病，可取得确切的近中期疗效[10-12, 14, 18-19]，术后关节脱位率低[11]，关节运动功能和骨量得以较好保留[9]。本组25例（27髋）经平均51个月随访，髋关节功能优良率达88.9%，假体生存率达96.3%，提示无柄髋关节置换术治疗中青年髋关节疾病近中期疗效满意，术后可获得良好关节稳定性和功能，与既往研究结果一致。
通过临床实践，我们认为无柄髋关节置换术应注意以下几点：①准确选择股骨颈中心点进针，寻找中心点时应将中心定位器罩于股骨头颈，使中心器圆盘与股骨头圆心呈同心圆。②股骨颈塑形时，应尽量保留股骨颈皮质骨，以保证不破坏股骨颈和股骨近端解剖结构和生物力学基础。③正确安放罩杯和髋臼杯对防止假体脱位尤为重要。选择合适罩杯顺股骨颈角度用打击器将其向下锤打，直至牢固固定于股骨颈，罩体裙脚部分必须紧贴大、小粗隆，与颈肩平台相吻合。髋臼杯安放外翻角和前倾角不宜过大，以免引起撞击脱位。④准确把握适应证。无柄髋关节置换术尤其适用于活动量大的中青年患者，包括中晚期股骨头缺血性坏死、强直性脊柱炎或髋臼发育不良所致的骨关节炎、类风湿性关节炎以及部分股骨颈完好的股骨颈头下型骨折等。⑤对于严重骨质疏松、股骨颈严重缩短或吸收以及股骨颈基底型或经颈型骨折者，应视为手术禁忌证。
综合相关研究文献，我们认为与其他保留股骨颈的髋关节假体相比，无柄髋关节假体具有其自身特点：①采用Metha短柄髋关节[20]、改进型Tri-lock骨保留假体[19]、保留股骨颈非骨水泥型假体[2, 12]置换后，均可获得良好髋关节功能，与无柄髋关节置换相比，均保留了较多骨量，为二次翻修奠定了良好基础；但是，这些假体只保留了部分股骨颈，需扩大股骨近端髓腔以植入股骨短柄假体，破坏了股骨近端正常骨组织结构，翻修时需取出股骨柄；而无柄髋关节置换则保留了全部股骨颈和部分股骨头，髓腔未受破坏，因此无柄髋关节置换术后翻修难度与初次传统THA相似。②与人工全髋关节表面置换术相比，二者术中保留骨量相似，对骨质破坏均较小；在术后髋关节功能方面，人工全髋关节表面置换近期疗效优良率高达99.1%～100%[11, 21]，优于无柄髋关节置换术的90%以上[14, 22]。研究报道，成人髋臼发育不良患者，特别是CroweⅢ、Ⅳ型患者，是人工全髋关节表面置换禁忌证，无柄髋关节假体慎用[21]。但我们认为髋臼严重骨缺损时，均应视为手术禁忌。此外，对于股骨头缺血性坏死患者，术前需详细评估股骨头坏死范围，若坏死位于股骨头上方且缺损 > l cm，或头颈交界处有较大囊性变，则不适用人工全髋关节表面置换，宜采用无柄髋关节置换术。
综上述，无柄髋关节置换术保留了股骨颈，术后股骨近端的力学传导与分布更接近于自然状态，通过准确选择适应证，掌握手术要点，治疗中青年髋关节疾病可获得良好近中期疗效，远期疗效有待进一步随访明确。
