引用本文： 孙丰林, 于海洋, 徐会娟, 许荣, 王海鹏, 夏拥军, 王惠忠. 联合软组织瓣修复喉癌术后缺损疗效的客观评价. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(9): 1115-1119. doi: 10.7507/1002-1892.20140243 复制
喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，全球每年新发病例约12 000例[1]，其中约75%肿瘤局限于声门区[2]。对于早期声门型喉癌，无论是传统喉部分切除术、放疗，还是激光手术治疗，最终目标均为在完全切除肿瘤前提下获得满意喉功能，从而改善患者生活质量[3]。传统喉部分切除术后喉功能的恢复除与病变范围、术中切除组织量有关外，还取决于喉腔修复方法。2008年1月－2012年12月，我们收治47例早期声门型喉癌患者，病灶彻底切除后采用室带下拉联合颈部带状肌肌筋膜瓣修复喉腔。现通过比较手术前后喉的形态及患者嗓音变化，客观评价其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性；年龄60～75岁，平均68.5岁。病程4～11个月，平均7.2个月。术前病理检查提示高分化鳞状细胞癌38例，中分化鳞状细胞癌9例。根据美国癌症联合会（AJCC）TNM分期标准[4]，T1aN0M0期28例，T1bN0M0期14例，T2N0M0期5例；均累及前联合。患者术前均未接受放、化疗。
1.2 手术方法
局麻下行常规气管切开术，然后全麻下行喉部分切除术。根据病变范围及浸润深度确定切除范围，包括对称性切除两侧甲状软骨板前0.5～1.0 cm，切除患侧声带膜部、喉室、部分室带、声门旁间隙及声门下黏膜，肿瘤切除安全边界为0.5 cm。病灶切除后，本组缺损范围上至室带水平，下达声门下约0.5 cm处，向后至杓状软骨声带突前。松解单侧或两侧残留室带并下拉至与声门下切缘同一平面后缝合，形成新喉腔外侧壁后半部分。本组5例累及喉室的T2N0M0期病变由于切除较多室带组织，单纯松解下拉残余室带无法完全覆盖创面，经适当松解会厌根部后将室带下拉缝合。将两侧带状肌肌筋膜翻入喉腔，分别与室带切缘、声门下切缘缝合，形成新喉腔外侧壁前半部分（图 1）。拉拢缝合两侧带状肌，关闭喉腔。取术中切除组织行病理检查。
图1
术中室带下拉联合带状肌肌筋膜瓣修复喉腔后大体观察 图 2声门区形态学测量示意图红箭头示声门区前后径绿箭头示声突间距黄箭头示声门区软组织厚度 图 3术后1年电子喉镜下观察
Figure1.
The general observation of the laryngeal cavity after repaired by ventricular fold pull-down combined with strip myofascial flap Fig. 2 The sketch of glottic morphological measurement Red arrow showed the anteroposterior diameter of vocal area Green arrow showed the distance between both sides of vocal process Yellow arrow showed the thickness of soft tissue of vocal area Fig. 3 Electronic laryngoscope observation at 1 year after operation
1.3 客观评价指标
1.3.1 声门区形态学参数
分别于术前1 d及术后1年采用64排螺旋CT（Toshiba公司，日本）行喉部声门区扫描，应用CT机自带软件测量喉部声带突平面的声门区前后径、两侧声带突间距离（简称声突间距）及声门区软组织厚度。其中声门区软组织厚度在术前为肿瘤未累及的声带游离缘至甲状软骨内板的垂直距离，测量任意3处取均值；术后为声带突平面软组织游离缘至甲状软骨内板的垂直距离，测量任意3处取均值。见图 2。
1.3.2 嗓音参数
分别于术前1 d及术后1年，测量嗓音参数，包括基频（F0）、基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、声门噪声能量（normalized noise energy，NNE）及最长声时（maximum phonatory time，MPT）。在噪声 < 45 dB的隔音检查室内进行测量，患者口距话筒15 cm。其中F0、Jitter、Shimmer、NNE测量时，患者以舒缓、自然声强及声调持续发长元音“i”5 s，连续录制3次，取3次检测结果中平稳波段进行分析，取均值。MPT测量时，患者深吸气后，尽可能长而舒适发长元音“i”，连续测量3次，取最大值。采用Dr.speech 4.0软件（上海泰亿格电子有限公司）进行参数分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后病理检查示，本组38例为高分化鳞状细胞癌，9例为中分化鳞状细胞癌，与术前检查结果一致；切缘均未发现肿瘤。术后7～9 d颈部切口愈合；44例于术后9～11 d拔除气管套管，3例于3周拔除气管套管。47例患者均在术后3～4 d顺利经口进食。患者均获1年随访。6个月内修复软组织愈合经历局部线结反应性水肿甚至肉芽、纤维瘢痕化等过程，新喉形态在6～12个月时逐渐稳定。电子喉镜下观察见新声门区形态大致呈等腰三角形（图 3）。
术后1年，患者声门区前后径较术前1 d显著减小，差异有统计学意义（t=15.161，P=0.000）；声突间距及声门区软组织厚度手术前后比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。嗓音分析显示，术后1年患者Shimmer、NNE及MPT与术前1 d比较差异有统计学意义（P < 0.05），F0及Jitter与术前1 d比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
表1
术前1 d与术后1年声门区形态学参数比较（n=47，mm，
表2
术前1 d与术后1年嗓音参数比较（n=47，3 讨论
随着手术技巧的提高及放疗技术的改进，早中期喉癌治疗后5年生存率逐步提高，同时喉功能多能保留[5]。自上世纪80年代以来，激光以理想的局部控制率、治疗周期短、副作用小等特点在喉癌治疗方面显示出独特优势[6-8]。然而能否采用激光治疗不仅取决于肿瘤大小、位置，还与肿瘤暴露程度和患者自身因素有关[9-10]，因此对于不具备激光手术条件的单位或者不适合激光手术的患者，应用哪种方法修复喉癌切除后的喉腔缺损，如何客观评价修复方法对术后喉形态以及嗓音的影响，是临床关注课题，也是本研究的目的。
目前用于修复喉癌切除术后喉腔缺损的方法有多种，如颈部带状肌、会厌瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣等[5, 11-12]。本研究采用的联合软组织瓣中的室带，其组织结构与声带最相似，离缺损区域最近，与声带平行。同时带状肌肌筋膜瓣含有大量纤维结缔组织，厚度适中，而且具备一定张力[13]。以上特点有利于术后喉形态的改善，也为新喉发声振动体的形成奠定了良好组织结构基础。
3.1 声门区形态学参数分析
传统评价喉癌术中喉腔缺损修复是否成功往往以术后拔管率作为标准，缺乏对喉形态客观、量化的评价指标。本研究尝试通过CT测量术后新喉声门区反映喉形态的相关参数，并与术前相应部位进行比较来进行评价。随访中我们发现，术后修复软组织愈合经历了局部线结反应性水肿甚至肉芽、纤维瘢痕化等过程，在6～12个月时形态逐渐稳定，因此本研究选择术后1年作为观察时间点。测量结果显示，由于术中切除了部分甲状软骨板，导致声门区前后径较术前明显减小。声门区术后有效气道的建立主要以能否拔除气管套管及声门后部最大宽度来评估，而术后声门后部最大宽度基本等于两侧声带突间距离[14]。因此我们选择测量声突间距，结果显示本组患者手术前后声突间距差异无统计学意义，考虑与病变未累及声门区呼吸部，同时术中保留了杓状软骨有关。杓状软骨不仅在术后新声带运动中起主要作用，也是声门区软组织的支架，对减少术后喉腔狭窄有重要作用。术后患者声门区呼吸部形态基本无变化，从而保证了足够气流通过新声门区，为术后顺利拔管提供了有利保障。
术后声门区软组织厚度相当于修复喉腔缺损的联合软组织瓣厚度，本组术后1年软组织厚度较术前增大，但差异无统计学意义。我们认为，增大原因可能是在室带下拉同时有部分声门旁间隙脂肪组织一同下移造成。但由于甲状软骨前端切缘的对称性及后部杓状软骨的对称性，使得新声带前后都附着在一个对称性骨性支架上，保证了术后声门区大致呈等腰三角形，为新声带有效闭合提供了有利形态基础。通过比较手术前后声门区形态参数，提示应用室带下拉联合带状肌肌筋膜瓣不仅能修复喉腔缺损，还能维持术后有效气道的建立，对术后喉形态无显著影响。胡巧等[15]利用超声对不同年龄段健康男性声带及室带进行扫描测量，显示60岁以上男性声带宽度为（6.31±0.29）mm，室带宽度为（6.87±0.26）mm。与本组患者术前、术后的声门区软组织厚度有一定差异，可能与测量方法、术后残留室带量及瘢痕纤维化有关。
3.2 嗓音参数分析
喉癌患者术后嗓音质量往往直接决定了生活质量。有学者通过测量嗓音参数来客观评价早期喉癌治疗后的嗓音功能[6, 16]。周杰玉等[17]指出声门型喉癌部分切除后嗓音质量在术后6～12个月逐渐进入稳定期。为此，我们选择术后1年进行测量分析。Singh等[18]对喉垂直部分切除术患者及正常人的F0、Jitter、Shimmer及MPT进行比较，发现前者F0、Jitter、Shimmer明显增大，而MPT减小。F0是声带振动时最低固有频率，主要受声带振动部分长度、组织张力和质量影响。本组患者术后F0主要是由重建的新声带，即联合软组织瓣决定。随着术后联合软组织瓣局部水肿消失，新声带逐渐变薄及张力增加，其厚度逐渐接近术前，所以F0与术前相似。Jitter、Shimmer是用来评价声带振动的稳定性或不规则性，是反映声带嘶哑程度的重要指标之一。术后新声带虽然能随披裂一起运动，但室带与带状肌肌筋膜瓣是由不同性质组织构成，其振动周期的时间和幅度不匹配，导致术后Jitter、Shimmer均较术前下降，且Shimmer差异有统计学意义。
另一个嗓音参数NNE可直接反映声门的闭合程度，对声音嘶哑程度的评估有较好敏感性[18]，病变情况越严重，声门噪声能量值越大。结果显示术后1年时NNE较术前显著减小，分析原因为术前位于声带表面的病灶多呈菜花样外生性生长，影响了声门闭合；而联合软组织瓣表面光滑，厚度适中，同时环杓关节活动不受影响，而且在修复时维持了在同一平面的大致等腰三角形声门形态，因此术后声带闭合较术前显著改善。
MPT是最常用的空气动力学评估参数，它虽然不能直接反映声带振动情况及由此产生的声音质量，但能反映喉的发声功能状况。经测量比较后发现，术后1年MPT较术前减小，差异有统计学意义。其原因可能为室带缺乏足够的肌肉组织支撑，同时随室带下移的声门旁间隙脂肪组织增加了室带振动时的随意性及不稳定性，导致患者在持续发声时易感到疲劳，最终造成MPT减小。提示喉部分切除后的发声功能较术前减弱。
综上述，经声门区形态学及嗓音相关参数的客观评价，提示采用室带下拉联合带状肌肌筋膜瓣可以较好地修复喉部分切除后的喉腔缺损，术后喉功能恢复较好。但本组随访时间较短，远期疗效有待进一步明确。
喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，全球每年新发病例约12 000例[1]，其中约75%肿瘤局限于声门区[2]。对于早期声门型喉癌，无论是传统喉部分切除术、放疗，还是激光手术治疗，最终目标均为在完全切除肿瘤前提下获得满意喉功能，从而改善患者生活质量[3]。传统喉部分切除术后喉功能的恢复除与病变范围、术中切除组织量有关外，还取决于喉腔修复方法。2008年1月－2012年12月，我们收治47例早期声门型喉癌患者，病灶彻底切除后采用室带下拉联合颈部带状肌肌筋膜瓣修复喉腔。现通过比较手术前后喉的形态及患者嗓音变化，客观评价其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性；年龄60～75岁，平均68.5岁。病程4～11个月，平均7.2个月。术前病理检查提示高分化鳞状细胞癌38例，中分化鳞状细胞癌9例。根据美国癌症联合会（AJCC）TNM分期标准[4]，T1aN0M0期28例，T1bN0M0期14例，T2N0M0期5例；均累及前联合。患者术前均未接受放、化疗。
1.2 手术方法
局麻下行常规气管切开术，然后全麻下行喉部分切除术。根据病变范围及浸润深度确定切除范围，包括对称性切除两侧甲状软骨板前0.5～1.0 cm，切除患侧声带膜部、喉室、部分室带、声门旁间隙及声门下黏膜，肿瘤切除安全边界为0.5 cm。病灶切除后，本组缺损范围上至室带水平，下达声门下约0.5 cm处，向后至杓状软骨声带突前。松解单侧或两侧残留室带并下拉至与声门下切缘同一平面后缝合，形成新喉腔外侧壁后半部分。本组5例累及喉室的T2N0M0期病变由于切除较多室带组织，单纯松解下拉残余室带无法完全覆盖创面，经适当松解会厌根部后将室带下拉缝合。将两侧带状肌肌筋膜翻入喉腔，分别与室带切缘、声门下切缘缝合，形成新喉腔外侧壁前半部分（图 1）。拉拢缝合两侧带状肌，关闭喉腔。取术中切除组织行病理检查。
图1
术中室带下拉联合带状肌肌筋膜瓣修复喉腔后大体观察 图 2声门区形态学测量示意图红箭头示声门区前后径绿箭头示声突间距黄箭头示声门区软组织厚度 图 3术后1年电子喉镜下观察
Figure1.
The general observation of the laryngeal cavity after repaired by ventricular fold pull-down combined with strip myofascial flap Fig. 2 The sketch of glottic morphological measurement Red arrow showed the anteroposterior diameter of vocal area Green arrow showed the distance between both sides of vocal process Yellow arrow showed the thickness of soft tissue of vocal area Fig. 3 Electronic laryngoscope observation at 1 year after operation
1.3 客观评价指标
1.3.1 声门区形态学参数
分别于术前1 d及术后1年采用64排螺旋CT（Toshiba公司，日本）行喉部声门区扫描，应用CT机自带软件测量喉部声带突平面的声门区前后径、两侧声带突间距离（简称声突间距）及声门区软组织厚度。其中声门区软组织厚度在术前为肿瘤未累及的声带游离缘至甲状软骨内板的垂直距离，测量任意3处取均值；术后为声带突平面软组织游离缘至甲状软骨内板的垂直距离，测量任意3处取均值。见图 2。
1.3.2 嗓音参数
分别于术前1 d及术后1年，测量嗓音参数，包括基频（F0）、基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、声门噪声能量（normalized noise energy，NNE）及最长声时（maximum phonatory time，MPT）。在噪声 < 45 dB的隔音检查室内进行测量，患者口距话筒15 cm。其中F0、Jitter、Shimmer、NNE测量时，患者以舒缓、自然声强及声调持续发长元音“i”5 s，连续录制3次，取3次检测结果中平稳波段进行分析，取均值。MPT测量时，患者深吸气后，尽可能长而舒适发长元音“i”，连续测量3次，取最大值。采用Dr.speech 4.0软件（上海泰亿格电子有限公司）进行参数分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后病理检查示，本组38例为高分化鳞状细胞癌，9例为中分化鳞状细胞癌，与术前检查结果一致；切缘均未发现肿瘤。术后7～9 d颈部切口愈合；44例于术后9～11 d拔除气管套管，3例于3周拔除气管套管。47例患者均在术后3～4 d顺利经口进食。患者均获1年随访。6个月内修复软组织愈合经历局部线结反应性水肿甚至肉芽、纤维瘢痕化等过程，新喉形态在6～12个月时逐渐稳定。电子喉镜下观察见新声门区形态大致呈等腰三角形（图 3）。
术后1年，患者声门区前后径较术前1 d显著减小，差异有统计学意义（t=15.161，P=0.000）；声突间距及声门区软组织厚度手术前后比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。嗓音分析显示，术后1年患者Shimmer、NNE及MPT与术前1 d比较差异有统计学意义（P < 0.05），F0及Jitter与术前1 d比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
表1
术前1 d与术后1年声门区形态学参数比较（n=47，mm，
表2
术前1 d与术后1年嗓音参数比较（n=47，3 讨论
随着手术技巧的提高及放疗技术的改进，早中期喉癌治疗后5年生存率逐步提高，同时喉功能多能保留[5]。自上世纪80年代以来，激光以理想的局部控制率、治疗周期短、副作用小等特点在喉癌治疗方面显示出独特优势[6-8]。然而能否采用激光治疗不仅取决于肿瘤大小、位置，还与肿瘤暴露程度和患者自身因素有关[9-10]，因此对于不具备激光手术条件的单位或者不适合激光手术的患者，应用哪种方法修复喉癌切除后的喉腔缺损，如何客观评价修复方法对术后喉形态以及嗓音的影响，是临床关注课题，也是本研究的目的。
目前用于修复喉癌切除术后喉腔缺损的方法有多种，如颈部带状肌、会厌瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣等[5, 11-12]。本研究采用的联合软组织瓣中的室带，其组织结构与声带最相似，离缺损区域最近，与声带平行。同时带状肌肌筋膜瓣含有大量纤维结缔组织，厚度适中，而且具备一定张力[13]。以上特点有利于术后喉形态的改善，也为新喉发声振动体的形成奠定了良好组织结构基础。
3.1 声门区形态学参数分析
传统评价喉癌术中喉腔缺损修复是否成功往往以术后拔管率作为标准，缺乏对喉形态客观、量化的评价指标。本研究尝试通过CT测量术后新喉声门区反映喉形态的相关参数，并与术前相应部位进行比较来进行评价。随访中我们发现，术后修复软组织愈合经历了局部线结反应性水肿甚至肉芽、纤维瘢痕化等过程，在6～12个月时形态逐渐稳定，因此本研究选择术后1年作为观察时间点。测量结果显示，由于术中切除了部分甲状软骨板，导致声门区前后径较术前明显减小。声门区术后有效气道的建立主要以能否拔除气管套管及声门后部最大宽度来评估，而术后声门后部最大宽度基本等于两侧声带突间距离[14]。因此我们选择测量声突间距，结果显示本组患者手术前后声突间距差异无统计学意义，考虑与病变未累及声门区呼吸部，同时术中保留了杓状软骨有关。杓状软骨不仅在术后新声带运动中起主要作用，也是声门区软组织的支架，对减少术后喉腔狭窄有重要作用。术后患者声门区呼吸部形态基本无变化，从而保证了足够气流通过新声门区，为术后顺利拔管提供了有利保障。
术后声门区软组织厚度相当于修复喉腔缺损的联合软组织瓣厚度，本组术后1年软组织厚度较术前增大，但差异无统计学意义。我们认为，增大原因可能是在室带下拉同时有部分声门旁间隙脂肪组织一同下移造成。但由于甲状软骨前端切缘的对称性及后部杓状软骨的对称性，使得新声带前后都附着在一个对称性骨性支架上，保证了术后声门区大致呈等腰三角形，为新声带有效闭合提供了有利形态基础。通过比较手术前后声门区形态参数，提示应用室带下拉联合带状肌肌筋膜瓣不仅能修复喉腔缺损，还能维持术后有效气道的建立，对术后喉形态无显著影响。胡巧等[15]利用超声对不同年龄段健康男性声带及室带进行扫描测量，显示60岁以上男性声带宽度为（6.31±0.29）mm，室带宽度为（6.87±0.26）mm。与本组患者术前、术后的声门区软组织厚度有一定差异，可能与测量方法、术后残留室带量及瘢痕纤维化有关。
3.2 嗓音参数分析
喉癌患者术后嗓音质量往往直接决定了生活质量。有学者通过测量嗓音参数来客观评价早期喉癌治疗后的嗓音功能[6, 16]。周杰玉等[17]指出声门型喉癌部分切除后嗓音质量在术后6～12个月逐渐进入稳定期。为此，我们选择术后1年进行测量分析。Singh等[18]对喉垂直部分切除术患者及正常人的F0、Jitter、Shimmer及MPT进行比较，发现前者F0、Jitter、Shimmer明显增大，而MPT减小。F0是声带振动时最低固有频率，主要受声带振动部分长度、组织张力和质量影响。本组患者术后F0主要是由重建的新声带，即联合软组织瓣决定。随着术后联合软组织瓣局部水肿消失，新声带逐渐变薄及张力增加，其厚度逐渐接近术前，所以F0与术前相似。Jitter、Shimmer是用来评价声带振动的稳定性或不规则性，是反映声带嘶哑程度的重要指标之一。术后新声带虽然能随披裂一起运动，但室带与带状肌肌筋膜瓣是由不同性质组织构成，其振动周期的时间和幅度不匹配，导致术后Jitter、Shimmer均较术前下降，且Shimmer差异有统计学意义。
另一个嗓音参数NNE可直接反映声门的闭合程度，对声音嘶哑程度的评估有较好敏感性[18]，病变情况越严重，声门噪声能量值越大。结果显示术后1年时NNE较术前显著减小，分析原因为术前位于声带表面的病灶多呈菜花样外生性生长，影响了声门闭合；而联合软组织瓣表面光滑，厚度适中，同时环杓关节活动不受影响，而且在修复时维持了在同一平面的大致等腰三角形声门形态，因此术后声带闭合较术前显著改善。
MPT是最常用的空气动力学评估参数，它虽然不能直接反映声带振动情况及由此产生的声音质量，但能反映喉的发声功能状况。经测量比较后发现，术后1年MPT较术前减小，差异有统计学意义。其原因可能为室带缺乏足够的肌肉组织支撑，同时随室带下移的声门旁间隙脂肪组织增加了室带振动时的随意性及不稳定性，导致患者在持续发声时易感到疲劳，最终造成MPT减小。提示喉部分切除后的发声功能较术前减弱。
综上述，经声门区形态学及嗓音相关参数的客观评价，提示采用室带下拉联合带状肌肌筋膜瓣可以较好地修复喉部分切除后的喉腔缺损，术后喉功能恢复较好。但本组随访时间较短，远期疗效有待进一步明确。
