引用本文： 杨勇, 蔡志明, 陈山林, 李忠哲, 田光磊. 背侧腕骨间韧带关节囊固定术治疗陈旧性静态型舟月分离. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(10): 1189-1193. doi: 10.7507/1002-1892.20140258 复制
舟月分离是最常见的腕关节不稳定[1]，也是导致腕关节炎的主要病因[2-3]。舟月分离分为动态型和静态型，动态型表现为舟月间隙处压痛和舟骨挤压移位试验阳性，但常规影像学检查无异常[4]。静态型主要表现为X线片上腕关节舟月间隙增大和舟骨屈曲，通过标准后前位和侧位X线片检查可明确诊断[3]。陈旧性静态型舟月分离患者的舟月骨间韧带通常完全损伤，并伴次要稳定结构不全损伤或拉伸[5-8]。临床治疗该类型损伤的术式较多，包括局限性腕关节融合[9]、关节囊固定术[6, 10]、肌腱固定术[7-8, 11]、近排腕骨切除术[12]和骨-韧带-骨重建术[13]。其中，关节囊固定术是常用术式，但因关节囊瓣跨越了桡腕关节，会影响腕关节屈曲功能[10]，且该术式不能直接减小舟月间隙。为解决上述问题，Moran等[14]和Szabo等[15]设计了背侧腕骨间韧带关节囊固定术（dorsal intercarpal ligament capsulodesis，DILC）重建舟月骨间韧带，因该术式避免了对桡腕关节的影响，被认为是一种理想术式。但有研究发现DILC术后腕骨排列紊乱仍会加剧[16-17]。为此，我们回顾分析了2008年1月－2011年1月接受DILC治疗的12例陈旧性静态型舟月分离患者临床资料，从影像学检查及临床随访分析DILC术后舟月分离复发情况及疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女2例；年龄20～66岁，平均42岁。左侧2例，右侧10例。患者均为跌倒时手部撑地致腕关节损伤。受伤至手术时间3～19个月，平均8个月。患者均符合静态型舟月分离表现：后前位X线片上测量舟月间隙＞3 mm，侧位X线片上测量舟月角＞60°，并伴腕关节疼痛和功能受限。术前患侧手部握力为（25.4±8.2）kg，达健侧的64%±23%；腕关节屈曲活动度为（56.7±11.5）°、背伸为（52.0±15.2）°，分别达健侧的76%±18%、69%±23%；疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.3±1.4）分，肩臂手功能障碍（DASH）评分为（39.5±7.4）分。术前9例行MRI检查，2例行腕关节镜检查，1例同时行MRI及腕关节镜检查，提示舟月骨间韧带损伤；按照Garcia-Elias分期标准[8]均为4期，即舟月骨间韧带完全损伤，容易复位。8例伴背侧插入节段不稳定，即桡月角＞15°。本组均排除伴月三角骨间韧带损伤、三角软骨复合体损伤、腕中关节损伤或关节炎表现患者。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下，上止血带后手术。以舟月间隙为中心，取腕背侧长6 cm纵切口，部分切开第3伸肌间室，牵开伸肌腱，暴露腕背关节囊。采用Berger韧带分离技术[18]，在背侧桡腕韧带和背侧腕骨间韧带间切开并掀起关节囊瓣，暴露舟月间隙。取2枚1.2mm克氏针，分别从背侧植入舟骨和月骨作为操纵杆进行复位。当舟月间关系恢复正常后，将3～4枚1.2mm克氏针经皮分别固定舟月关节、舟头关节、月三角关节和/或三角钩关节。固定完毕后，拔出辅助复位的克氏针。保留背侧腕骨间韧带在三角骨的止点，从近端游离该韧带，并向近端移位至舟月间隙。在舟骨近极背侧和月骨背侧极分别作一纵形骨槽，将微型缝合骨锚（Depuy Mitek公司，美国）植入骨槽。利用骨锚上2-0缝线将背侧腕骨间韧带以最大张力固定于舟月间隙背侧。
1.3 术后处理
术后拇人字石膏托固定2周，拆线后改为前臂管型石膏继续固定6周；术后8周拔除克氏针，拔针后开始进行活动度和力量康复训练；6个月内避免身体接触性运动。
1.4 疗效评定指标
术前及末次随访时测量患侧手部握力和腕关节活动度，并与健侧进行比较；采用VAS评分及DASH评分评价手部疼痛程度、功能改善和患者满意度。术前、拔针后1个月及末次随访时摄X线片，测量舟月间隙、舟月角、桡月角、头月角和腕高比。舟月间隙于舟骨近端关节面中点处测量[19]；舟月角为舟骨轴线（舟骨近端和远端掌侧极的切线）与月骨轴线（月骨掌侧极和背侧极连线的垂线）的夹角；桡月角为桡骨轴线与月骨轴线的夹角；头月角为头骨轴线（头状骨近端头部凸面的中心与远端关节面中心的连线）与月骨轴线的夹角[20-21]；腕高比为腕关节高度与头状骨高度的比值[22]。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，临床疗效评价指标手术前后比较采用配对t检验；X线片测量指标各时间点间比较采用重复测量方差分析；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间13～34个月，平均15.9个月。X线片示，术中患者腕骨排列异常均获完全纠正，但拔针后1个月7例（58%）患者舟月分离复发。术前、拔针后1个月及末次随访时舟月间隙、舟月角、桡月角、头月角及腕高比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
患者手术前后X线片测量指标比较（n=12，末次随访时，患者VAS评分为（1.7±1.0）分，与术前比较差异有统计学意义（t=7.901，P=0.000）；DASH评分降至（8.1±8.7）分，与术前比较差异有统计学意义（t=10.444，P=0.000）。腕关节屈曲活动度为（46.8±7.2）°、背伸为（42.0±9.0）°，与术前比较差异有统计学意义（t=2.927，P=0.014；t=2.636，P=0.023）；分别达健侧的62%±11%和56%±14%。患侧手部握力为（32.7±9.6）kg，与术前比较差异有统计学意义（t=—3.546，P=0.005），达健侧的83%±30%。患者详细评价结果见表 2。本组1例舟月分离复发患者术后腕部疼痛加重，术后4.5个月出现桡腕关节炎早期改变，术后5个月行舟骨切除和四角融合术，术后症状改善（图 1）。
表2
各例患者手术前后临床疗效评价结果
Table2.
The clinical results of scapholunate dissociation before and after operations
图1
患者，男，57岁，跌伤致右侧陈旧性静止型舟月分离正侧位X线片
ⓐ术前ⓑ拔针后1个月舟月分离复发ⓒ术后4.5个月出现桡腕关节炎早期改变ⓓ行舟骨切除、四角融合术后8个月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with chronic static scapholunate dissociation at right side caused by fallingⓐBefore operation ⓑScapholunate dissociation recurred at 1 month after Kirschner wire removal ⓒEarly osteoarthritis changes occurred at 4.5 months after operation ⓓAt 8 months after scaphoid removal and four corner fusion
3 讨论
目前，临床认为DILC具有以下优点：①避免了Blatt关节囊固定术造成的桡腕关节栓系作用，减少了对腕关节活动度的影响；②背侧腕骨间韧带移位至舟月间隙后，能够维持复位后的舟月间隙；③移位的背侧腕骨间韧带方向改变后，对舟骨远端具有一定悬吊作用，可防止舟骨屈曲和旋前。本组我们对该术式进行了改良，即在韧带移位前仅少量剥离背侧腕骨间韧带在腕骨上的止点，将背侧腕骨间韧带的非止点部分充分游离后，向近端移位至舟月间隙，在舟骨近极背侧和月骨背侧极作骨槽，并分别植入缝合骨锚对移位后的背侧腕骨间韧带进行固定。这样对重建的舟月骨间韧带背侧部固定作用更直接，理论上能更好维持复位后舟月间隙。
然而，DILC治疗陈旧性舟月分离的疗效仍存在争议。Gajendran等[16]对接受DILC的15例患者（16腕）进行了长达平均86个月的随访，发现患者腕关节屈曲活动度平均达50°、背伸达55°；舟月间隙在术后25个月平均为2.7mm，而86个月时增加至平均3.5mm，DASH评分为平均19分，按照改良的Mayo腕关节评分获优6腕、良3腕、可5腕、差2腕，并且有8例腕关节出现退行性改变。Moran等[17]随访了29例陈旧性舟月分离患者，其中14例行DILC，15例行3-韧带腱固定术；经平均3年随访，DILC组患者术后腕关节屈曲活动度平均达44°、背伸达49°，舟月间隙4.5mm；而3-韧带腱固定组术后腕关节屈曲活动度平均达40°、背伸43°，舟月间隙4.3 mm。
本组X线片检查示，7例（58%）患者在拔针后1个月舟月间隙即恢复至术前水平，舟月角、桡月角、头月角及腕高比也均在短期内恢复至术前水平，表明DILC不能有效维持复位后的舟月关系，易导致舟月分离复发。尽管如此，和既往临床研究结果[14-17, 19]相似，本组患者术后DASH评分和VAS评分与术前比较，仍获明显改善。仅1例患者舟月分离复发伴腕关节疼痛症状加剧，X线片检查见桡腕关节出现早期退行性改变；该患者最终行舟骨切除及四角融合术，术后腕关节疼痛缓解，功能改善。但由于本组样本量小，随访时间短，为回顾性研究，缺少对照，为了明确陈旧性舟月分离理想的软组织重建术式，还需进一步行大样本临床对照研究。
舟月分离是最常见的腕关节不稳定[1]，也是导致腕关节炎的主要病因[2-3]。舟月分离分为动态型和静态型，动态型表现为舟月间隙处压痛和舟骨挤压移位试验阳性，但常规影像学检查无异常[4]。静态型主要表现为X线片上腕关节舟月间隙增大和舟骨屈曲，通过标准后前位和侧位X线片检查可明确诊断[3]。陈旧性静态型舟月分离患者的舟月骨间韧带通常完全损伤，并伴次要稳定结构不全损伤或拉伸[5-8]。临床治疗该类型损伤的术式较多，包括局限性腕关节融合[9]、关节囊固定术[6, 10]、肌腱固定术[7-8, 11]、近排腕骨切除术[12]和骨-韧带-骨重建术[13]。其中，关节囊固定术是常用术式，但因关节囊瓣跨越了桡腕关节，会影响腕关节屈曲功能[10]，且该术式不能直接减小舟月间隙。为解决上述问题，Moran等[14]和Szabo等[15]设计了背侧腕骨间韧带关节囊固定术（dorsal intercarpal ligament capsulodesis，DILC）重建舟月骨间韧带，因该术式避免了对桡腕关节的影响，被认为是一种理想术式。但有研究发现DILC术后腕骨排列紊乱仍会加剧[16-17]。为此，我们回顾分析了2008年1月－2011年1月接受DILC治疗的12例陈旧性静态型舟月分离患者临床资料，从影像学检查及临床随访分析DILC术后舟月分离复发情况及疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女2例；年龄20～66岁，平均42岁。左侧2例，右侧10例。患者均为跌倒时手部撑地致腕关节损伤。受伤至手术时间3～19个月，平均8个月。患者均符合静态型舟月分离表现：后前位X线片上测量舟月间隙＞3 mm，侧位X线片上测量舟月角＞60°，并伴腕关节疼痛和功能受限。术前患侧手部握力为（25.4±8.2）kg，达健侧的64%±23%；腕关节屈曲活动度为（56.7±11.5）°、背伸为（52.0±15.2）°，分别达健侧的76%±18%、69%±23%；疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.3±1.4）分，肩臂手功能障碍（DASH）评分为（39.5±7.4）分。术前9例行MRI检查，2例行腕关节镜检查，1例同时行MRI及腕关节镜检查，提示舟月骨间韧带损伤；按照Garcia-Elias分期标准[8]均为4期，即舟月骨间韧带完全损伤，容易复位。8例伴背侧插入节段不稳定，即桡月角＞15°。本组均排除伴月三角骨间韧带损伤、三角软骨复合体损伤、腕中关节损伤或关节炎表现患者。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下，上止血带后手术。以舟月间隙为中心，取腕背侧长6 cm纵切口，部分切开第3伸肌间室，牵开伸肌腱，暴露腕背关节囊。采用Berger韧带分离技术[18]，在背侧桡腕韧带和背侧腕骨间韧带间切开并掀起关节囊瓣，暴露舟月间隙。取2枚1.2mm克氏针，分别从背侧植入舟骨和月骨作为操纵杆进行复位。当舟月间关系恢复正常后，将3～4枚1.2mm克氏针经皮分别固定舟月关节、舟头关节、月三角关节和/或三角钩关节。固定完毕后，拔出辅助复位的克氏针。保留背侧腕骨间韧带在三角骨的止点，从近端游离该韧带，并向近端移位至舟月间隙。在舟骨近极背侧和月骨背侧极分别作一纵形骨槽，将微型缝合骨锚（Depuy Mitek公司，美国）植入骨槽。利用骨锚上2-0缝线将背侧腕骨间韧带以最大张力固定于舟月间隙背侧。
1.3 术后处理
术后拇人字石膏托固定2周，拆线后改为前臂管型石膏继续固定6周；术后8周拔除克氏针，拔针后开始进行活动度和力量康复训练；6个月内避免身体接触性运动。
1.4 疗效评定指标
术前及末次随访时测量患侧手部握力和腕关节活动度，并与健侧进行比较；采用VAS评分及DASH评分评价手部疼痛程度、功能改善和患者满意度。术前、拔针后1个月及末次随访时摄X线片，测量舟月间隙、舟月角、桡月角、头月角和腕高比。舟月间隙于舟骨近端关节面中点处测量[19]；舟月角为舟骨轴线（舟骨近端和远端掌侧极的切线）与月骨轴线（月骨掌侧极和背侧极连线的垂线）的夹角；桡月角为桡骨轴线与月骨轴线的夹角；头月角为头骨轴线（头状骨近端头部凸面的中心与远端关节面中心的连线）与月骨轴线的夹角[20-21]；腕高比为腕关节高度与头状骨高度的比值[22]。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，临床疗效评价指标手术前后比较采用配对t检验；X线片测量指标各时间点间比较采用重复测量方差分析；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间13～34个月，平均15.9个月。X线片示，术中患者腕骨排列异常均获完全纠正，但拔针后1个月7例（58%）患者舟月分离复发。术前、拔针后1个月及末次随访时舟月间隙、舟月角、桡月角、头月角及腕高比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
患者手术前后X线片测量指标比较（n=12，末次随访时，患者VAS评分为（1.7±1.0）分，与术前比较差异有统计学意义（t=7.901，P=0.000）；DASH评分降至（8.1±8.7）分，与术前比较差异有统计学意义（t=10.444，P=0.000）。腕关节屈曲活动度为（46.8±7.2）°、背伸为（42.0±9.0）°，与术前比较差异有统计学意义（t=2.927，P=0.014；t=2.636，P=0.023）；分别达健侧的62%±11%和56%±14%。患侧手部握力为（32.7±9.6）kg，与术前比较差异有统计学意义（t=—3.546，P=0.005），达健侧的83%±30%。患者详细评价结果见表 2。本组1例舟月分离复发患者术后腕部疼痛加重，术后4.5个月出现桡腕关节炎早期改变，术后5个月行舟骨切除和四角融合术，术后症状改善（图 1）。
表2
各例患者手术前后临床疗效评价结果
Table2.
The clinical results of scapholunate dissociation before and after operations
图1
患者，男，57岁，跌伤致右侧陈旧性静止型舟月分离正侧位X线片
ⓐ术前ⓑ拔针后1个月舟月分离复发ⓒ术后4.5个月出现桡腕关节炎早期改变ⓓ行舟骨切除、四角融合术后8个月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with chronic static scapholunate dissociation at right side caused by fallingⓐBefore operation ⓑScapholunate dissociation recurred at 1 month after Kirschner wire removal ⓒEarly osteoarthritis changes occurred at 4.5 months after operation ⓓAt 8 months after scaphoid removal and four corner fusion
3 讨论
目前，临床认为DILC具有以下优点：①避免了Blatt关节囊固定术造成的桡腕关节栓系作用，减少了对腕关节活动度的影响；②背侧腕骨间韧带移位至舟月间隙后，能够维持复位后的舟月间隙；③移位的背侧腕骨间韧带方向改变后，对舟骨远端具有一定悬吊作用，可防止舟骨屈曲和旋前。本组我们对该术式进行了改良，即在韧带移位前仅少量剥离背侧腕骨间韧带在腕骨上的止点，将背侧腕骨间韧带的非止点部分充分游离后，向近端移位至舟月间隙，在舟骨近极背侧和月骨背侧极作骨槽，并分别植入缝合骨锚对移位后的背侧腕骨间韧带进行固定。这样对重建的舟月骨间韧带背侧部固定作用更直接，理论上能更好维持复位后舟月间隙。
然而，DILC治疗陈旧性舟月分离的疗效仍存在争议。Gajendran等[16]对接受DILC的15例患者（16腕）进行了长达平均86个月的随访，发现患者腕关节屈曲活动度平均达50°、背伸达55°；舟月间隙在术后25个月平均为2.7mm，而86个月时增加至平均3.5mm，DASH评分为平均19分，按照改良的Mayo腕关节评分获优6腕、良3腕、可5腕、差2腕，并且有8例腕关节出现退行性改变。Moran等[17]随访了29例陈旧性舟月分离患者，其中14例行DILC，15例行3-韧带腱固定术；经平均3年随访，DILC组患者术后腕关节屈曲活动度平均达44°、背伸达49°，舟月间隙4.5mm；而3-韧带腱固定组术后腕关节屈曲活动度平均达40°、背伸43°，舟月间隙4.3 mm。
本组X线片检查示，7例（58%）患者在拔针后1个月舟月间隙即恢复至术前水平，舟月角、桡月角、头月角及腕高比也均在短期内恢复至术前水平，表明DILC不能有效维持复位后的舟月关系，易导致舟月分离复发。尽管如此，和既往临床研究结果[14-17, 19]相似，本组患者术后DASH评分和VAS评分与术前比较，仍获明显改善。仅1例患者舟月分离复发伴腕关节疼痛症状加剧，X线片检查见桡腕关节出现早期退行性改变；该患者最终行舟骨切除及四角融合术，术后腕关节疼痛缓解，功能改善。但由于本组样本量小，随访时间短，为回顾性研究，缺少对照，为了明确陈旧性舟月分离理想的软组织重建术式，还需进一步行大样本临床对照研究。
