引用本文： 刘重, 徐虹, 张朝, 吴勐, 滕云升, 陶胜林. 分期治疗下肢长段感染性骨缺损. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(10): 1212-1216. doi: 10.7507/1002-1892.20140263 复制
由高能量创伤所致的下肢开放骨折临床常见，早期处理不当会导致骨髓炎，骨髓炎迁延不愈、死骨流出或慢性骨髓炎经多次清创后将遗留感染性骨缺损，临床治疗棘手[1]。采用骨搬移技术治疗周期长、需特殊复杂装置，影响日常生活，且长段骨缺损行骨搬移治疗后会导致足踝部畸形、皮肤切割等并发症[2]；经清创后一期行带血管骨移植治疗周期短、手术次数少，但术后可能复发感染、局部形成窦道等经久不愈，甚至演变为慢性骨髓炎，导致手术失败。在关节假体置换术后感染治疗中，一期清创、抗生素骨水泥占位，感染控制后二期再行关节翻修术已成为金标准[3]。受其启发，2010年6月－2012年6月，我科应用一期清创、抗生素骨水泥占位，待感染控制后二期再行游离腓骨移植治疗下肢长段感染性骨缺损12例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女3例；年龄19～46岁，平均33岁。致伤原因：交通事故伤7例，压砸伤3例，机器挤压伤2例。左侧7例，右侧5例。均为开放性骨折术后，9例采用内固定，3例采用外固定。其中股骨缺损3例，胫骨缺损7例，跖骨缺损2例；骨缺损长度6～14 cm，平均8 cm。9例胫骨及跖骨缺损合并皮肤软组织缺损，创面范围为5.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×4.0 cm；3例股骨缺损合并窦道形成。创面、窦道及骨折端经多次细菌培养证实存在感染，其中金黄色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌3例，大肠杆菌3例。2例术前存在跟腱挛缩，踝关节跖屈畸形。受伤至手术时间1～4个月，平均2个月。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
术前常规行X线片及CT检查，了解骨髓炎死骨及脓腔部位。患者于持续硬膜外麻醉下取仰卧位，有窦道者经窦道注入亚甲蓝了解窦道范围；合并皮肤软组织缺损者经创面进入，于气囊止血带下由浅及深清创，切除创面边缘炎性皮肤及贴骨瘢痕，摘除大块死骨，切除死腔，必要时对感染骨进行整段切除。拆除外固定支架Schanz钉，行髓腔彻底清创，如有内固定则去除内固定钢板和螺钉。松止血带后见骨面点状渗血，测量骨缺损长度及创面范围，冲洗伤口，电凝彻底止血。
根据骨缺损长度将复合有去甲万古霉素的骨水泥（抗生素浓度10%）在体外塑形成缺损骨形状，待骨水泥于棉团期植入体内。将骨水泥块包埋远近端髓腔，胫骨应用时应尽量靠近腓骨，待骨水泥固化后去除骨水泥碎屑，于骨缺损远近端分别植入2枚粗细合适的Schanz钉；如骨缺损靠近胫骨远端，则分别于距骨和跟骨植钉，连接外固定支架，透视确保肢体长度恢复，力线良好。
本组9例胫骨及跖骨缺损合并皮肤软组织缺损者均采用穿支皮瓣修复创面，皮瓣选择根据小腿创面部位和伤肢血管穿支状况而定。其中4例采用腓动脉穿支皮瓣，术前采用超声多普勒血流探测仪沿腓骨后缘探查穿支点，以穿支点为旋转点切取皮瓣，切取皮瓣时保留腓动脉穿支穿出深筋膜时的部分筋膜盘以增加皮瓣血供。3例采用胫后动脉穿支皮瓣，胫后动脉穿支走行较短，切取时应向深部游离穿支，以增加其旋转灵活度。2例采用腓肠神经营养皮瓣，切取皮瓣时携带明确的腓动脉穿支，于进入皮瓣处结扎小隐静脉，防止其倒灌增加皮瓣淤血几率。皮瓣修复术后通畅引流，防止皮瓣下积血。术后抗凝、抗痉挛7 d，全身敏感抗生素应用约10 d。术后拆线后行主动功能锻炼，预防废用性肌萎缩、关节僵硬，加强外固定支架护理，防止针道感染。
1.2.2 二期手术
一期术后6周行二期手术，此时9 例创面均愈合，皮瓣周缘无脓性分泌物，患者复查红细胞沉降率、C反应蛋白等均在正常范围内，外固定针道无感染。入院后先拆除外固定支架，改为石膏托固定肢体，以使外固定架针道愈合（需3～7 d）；期间行双下肢动脉血管造影术，了解伤肢血管情况并了解对侧肢体腓动脉类型，以便切取游离腓骨。术中先于皮瓣边缘切开骨缺损处，取出骨水泥占位器，尽量保留骨水泥占位器外面的一层膜结构，测量骨缺损大小，注意彻底清除创面内的骨水泥碎屑。根据骨缺损部位插入锁定钢板固定骨缺损上、下端，透视确保肢体长度及力线恢复。
根据术前造影情况解剖受区血管，本组股骨缺损均以旋股外侧动脉降支为供血动脉，胫骨骨缺损以胫前动脉为供血动脉5例、以胫后动脉为供血动脉2例，跖骨缺损均以足背动脉为供血动脉。解剖血管后先用血管夹夹闭血管并放松止血带，观察足部血运情况；足部血运良好后橡皮条标记血管备用，彻底止血，大量生理盐水、双氧水冲洗创面，生理盐水纱布填塞创面并加压包扎。
依据骨缺损大小切取游离腓骨，尽量向远近端游离腓血管蒂以增加血管蒂长度，解剖时注意防止损伤腓静脉壁，近端游离防止误伤腓总神经分支。本组移植腓骨长度7～22 cm，平均14 cm。10例游离腓骨移植时均携带一腓动脉穿支皮瓣，皮瓣大小6.0 cm×4.0 cm～10.0 cm×5.0 cm，皮瓣有利于移植腓骨软组织覆盖，也可用来监测移植腓骨血运。本组2例股骨缺损、6例胫骨缺损采用双折腓骨移植。双折腓骨时于折断处将血管蒂向两侧剥离，可防止血管蒂随双折腓骨呈锐角折叠。两段腓骨用皮质骨螺钉固定，将腓骨瓣移植于骨缺损处。先将皮瓣与受区皮肤简单缝合防止皮瓣移动时牵拉血管蒂，显微镜下缝合血管，重建组织瓣血运，在小腿因供血动脉为胫前或胫后动脉，术中用腓动脉串联胫前及胫后动脉。腓骨瓣供区彻底止血后直接缝合。
1.3 术后处理
深部放置引流24～48 h，抗炎、抗凝、抗痉挛7 d；密切观察皮瓣血运，包扎时充分暴露皮瓣周缘，注意观察最初24 h内皮瓣周缘有无毛孔变大、青紫、瘀斑等。术后缝线拆除后供侧肢体即刻在支具保护下负重，患侧肢体6周后在支具保护下部分负重。卧床期间注意防止跟腱挛缩，双侧踝关节应加强主动背伸锻炼，夜间用支具将踝关节固定于功能位。术后10 d，1、3、6、12个月复查X线片，了解移植腓骨与受区骨愈合情况。
2 结果
术后创面均Ⅰ期愈合，愈合时间12～18 d，平均14 d；无静脉及动脉危象等并发症发生。供区切口均Ⅰ期愈合。术后无窦道形成及创面流脓等感染复发迹象。12例均获随访，随访时间12～36个月，平均17个月。骨愈合时间为4～6个月，平均5.5个月。移植腓骨携带皮瓣外形良好，均未行二期皮瓣整形。2例术前存在跟腱挛缩者，术后经功能康复锻炼后遗留踝关节背伸受限、下蹲困难，行Ilizarov环式外固定支架牵伸术，术后踝关节恢复至中立位。本组术后供区功能满意，无踝关节功能障碍及胫骨应力骨折发生。6例移植腓骨有明显增粗；4例双折腓骨移植末次随访时均有腓骨间融合表现；另2例移植腓骨虽已与股骨骨性融合，但无增粗表现。末次随访时采用Enneking下肢功能评分为20～28分，平均25分。见图 1。
图1
患者，男，26岁，交通事故伤致左股骨干开放性骨折，急诊清创钢板固定骨折后致骨髓炎，清创后形成骨缺损 ⓐ术前外观 ⓑ一期清创术后正侧位X线片示植入的抗生素骨水泥占位器 ⓒ二期游离腓骨移植术后6个月正侧位X线片示移植骨愈合良好，内固定物无松动、断裂 ⓓ二期术后14个月正侧位X线片示移植腓骨与股骨已骨性愈合，并拆除内固定
Figure1.
A 26-year-old male patient with open femoral shaft fracture at left side caused by traffic accident, osteomyelities happend after emergency debridement and plate fixation, and bone defect occurred after debridement ⓐAppearance at preoperation ⓑAnteroposterior and lateral X-ray films after first stage operation, showing implanted antibiotic-loaded cement spacer ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after second stage operation, showing good bone healing without loosening or breakage of internal fixation ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after second operation, showing bone healing and removal of internal fixation
3 讨论
3.1 本术式的适应证及优势
长段感染性骨缺损行一期治疗还是分期治疗是创伤显微外科关注焦点[4]。一期治疗是指在对周围感染组织、死骨、感染骨彻底清创后，一期应用游离骨移植或游离骨移植联合皮瓣移植修复骨缺损和软组织缺损；分期治疗是指先彻底清创控制感染，利用肌瓣等填塞死腔，修复软组织缺损，待感染控制3～6个月后再行骨缺损治疗。一期治疗周期短、手术次数少，可使复杂显微外科重建过程一期完成，滕云升等[5]报道利用游离腓骨瓣联合股前外侧皮瓣一期修复小腿复合组织缺损，疗效满意。然而感染骨的范围有时难以判断，临床上主要依靠术者个人经验，因感染骨、死骨残留可造成游离骨移植术后感染复发、创面不愈、窦道形成等，因此分期重建虽治疗周期长，但感染治愈率高，手术成功率高，越来越受到研究者重视[6]。尤其适合于病程较长、感染严重、创面渗出较多、周围瘢痕组织明显的患者，因感染时间长，波及范围广，清创后残留的无血运骨片或死骨及炎性瘢痕组织往往成为细菌的“保护伞”[7]，这是一期行游离骨瓣移植治疗长段感染性骨缺损术后感染复发的最重要原因。
本术式一期先治疗感染，待感染治愈后再行游离腓骨移植有效防止了感染复发，提高了骨缺损治愈率。一期术后骨缺损周围软组织条件好，血管条件好，提高了二期游离腓骨移植的成功率[8]。二期手术固定腓骨时转换为内固定，固定可靠，力学优势明显，避免了使用外固定支架所致的针道感染，有利于移植腓骨骨性愈合[9]。相比传统的采用肌瓣移植填塞死腔治疗感染的分期治疗方法，骨水泥占位器既填塞了死腔，又无需切取肌瓣，减少了供区损伤。抗生素骨水泥占位器局部缓释敏感抗生素，感染治愈率高。
3.2 自制抗生素骨水泥占位器的作用原理
Buchholz等[10]最早利用骨水泥作为抗生素的释放载体翻修感染的人工髋关节，取得了77%的成功率。关节外科中，假体取出、抗生素骨水泥占位器植入、待感染控制后二期翻修是治疗关节置换术后慢性感染的“金标准”。刘相成等[11]使用自制关节型抗生素骨水泥占位器治疗人工髋关节置换术后感染，感染控制率为96.3%，患者满意率为93.5%。骨髓炎周围往往有硬化骨及炎性瘢痕组织，常规抗炎药物难以到达患处；受人工关节外科启发，我们也采用自制抗生素骨水泥占位器治疗下肢长段感染性骨缺损。骨水泥中抗生素的释放通过浓度梯度的弥散作用完成，可提高骨髓炎部位抗生素浓度，增加感染治愈率。
文献报道大多数骨髓炎病灶感染菌株为葡萄球菌和大肠杆菌[12]，本组与此一致。万古霉素具有抗菌谱广、耐热、水溶性和稳定性好等优点，应用复合万古霉素的骨水泥后，第1天引流液中万古霉素浓度为其最小抑菌浓度的20～40倍，并且其有效浓度可释放4 个月左右，植入受区后不会使万古霉素的抗菌特性发生改变[13]。应用抗生素骨水泥后，在抗生素骨水泥周围会形成一层生物膜，具有成骨作用，一定程度上有利于后期移植腓骨和受区的愈合[14]。占位器的使用为二期腓骨移植创造了空间。
3.3 腓骨移植的优势
当骨缺损＞6 cm时，由于骨吸收不可避免，即使有血供良好的软组织覆盖，自体松质骨移植填充骨缺损也不能获得完全修复[15]。因为无血运的松质骨是细菌的良好宿主，可能导致治疗失败，因此对于感染性长段骨缺损更应避免常规骨移植。带血管腓骨移植具有骨愈合快、机械强度高、能重塑骨皮质的优点[16]，相比骨搬运治疗，其治疗周期短、并发症少，减少了长期使用外固定的不便；且腓骨移植术后对供区影响较小。
3.4 手术注意事项
①清创是控制骨髓炎感染的重要手段，有时清创需多次进行，将炎性瘢痕及坏死骨彻底清除，直至清创后骨面点状出血。②抗生素骨水泥占位器于体外塑形后再放于骨缺损处，便于二次手术取出，否则二期手术时骨水泥取出困难，残留骨水泥会影响移植腓骨与受区的愈合[17]。③当合并有软组织缺损时，一期手术行软组织覆盖时就近选择皮瓣，以移位皮瓣为主，尽量保留血管供二期腓骨移植使用；如果软组织缺损面积大需行游离皮瓣修复时，最好和腓骨移植同时进行，不适用此方法。④二期手术尽量保持骨水泥占位器周围生物膜的完整性，其成骨作用有利于骨折愈合。⑤一期手术和二期手术时间间隔以6～8周为宜，以局部无炎性反应，复查血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白正常后手术；过早手术不利于炎症控制，延迟手术可能继发肌肉挛缩、关节僵硬，影响治疗效果。⑥二期手术腓骨移植时尽量携带皮瓣，本组除1例未见可靠皮穿支、1例手术切取过程中损伤外，余均携带穿支皮瓣；皮瓣既可作为观察窗观察移植腓骨血运，又可在转为钢板内固定时增加受区软组织覆盖[18]。
由高能量创伤所致的下肢开放骨折临床常见，早期处理不当会导致骨髓炎，骨髓炎迁延不愈、死骨流出或慢性骨髓炎经多次清创后将遗留感染性骨缺损，临床治疗棘手[1]。采用骨搬移技术治疗周期长、需特殊复杂装置，影响日常生活，且长段骨缺损行骨搬移治疗后会导致足踝部畸形、皮肤切割等并发症[2]；经清创后一期行带血管骨移植治疗周期短、手术次数少，但术后可能复发感染、局部形成窦道等经久不愈，甚至演变为慢性骨髓炎，导致手术失败。在关节假体置换术后感染治疗中，一期清创、抗生素骨水泥占位，感染控制后二期再行关节翻修术已成为金标准[3]。受其启发，2010年6月－2012年6月，我科应用一期清创、抗生素骨水泥占位，待感染控制后二期再行游离腓骨移植治疗下肢长段感染性骨缺损12例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女3例；年龄19～46岁，平均33岁。致伤原因：交通事故伤7例，压砸伤3例，机器挤压伤2例。左侧7例，右侧5例。均为开放性骨折术后，9例采用内固定，3例采用外固定。其中股骨缺损3例，胫骨缺损7例，跖骨缺损2例；骨缺损长度6～14 cm，平均8 cm。9例胫骨及跖骨缺损合并皮肤软组织缺损，创面范围为5.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×4.0 cm；3例股骨缺损合并窦道形成。创面、窦道及骨折端经多次细菌培养证实存在感染，其中金黄色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌3例，大肠杆菌3例。2例术前存在跟腱挛缩，踝关节跖屈畸形。受伤至手术时间1～4个月，平均2个月。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
术前常规行X线片及CT检查，了解骨髓炎死骨及脓腔部位。患者于持续硬膜外麻醉下取仰卧位，有窦道者经窦道注入亚甲蓝了解窦道范围；合并皮肤软组织缺损者经创面进入，于气囊止血带下由浅及深清创，切除创面边缘炎性皮肤及贴骨瘢痕，摘除大块死骨，切除死腔，必要时对感染骨进行整段切除。拆除外固定支架Schanz钉，行髓腔彻底清创，如有内固定则去除内固定钢板和螺钉。松止血带后见骨面点状渗血，测量骨缺损长度及创面范围，冲洗伤口，电凝彻底止血。
根据骨缺损长度将复合有去甲万古霉素的骨水泥（抗生素浓度10%）在体外塑形成缺损骨形状，待骨水泥于棉团期植入体内。将骨水泥块包埋远近端髓腔，胫骨应用时应尽量靠近腓骨，待骨水泥固化后去除骨水泥碎屑，于骨缺损远近端分别植入2枚粗细合适的Schanz钉；如骨缺损靠近胫骨远端，则分别于距骨和跟骨植钉，连接外固定支架，透视确保肢体长度恢复，力线良好。
本组9例胫骨及跖骨缺损合并皮肤软组织缺损者均采用穿支皮瓣修复创面，皮瓣选择根据小腿创面部位和伤肢血管穿支状况而定。其中4例采用腓动脉穿支皮瓣，术前采用超声多普勒血流探测仪沿腓骨后缘探查穿支点，以穿支点为旋转点切取皮瓣，切取皮瓣时保留腓动脉穿支穿出深筋膜时的部分筋膜盘以增加皮瓣血供。3例采用胫后动脉穿支皮瓣，胫后动脉穿支走行较短，切取时应向深部游离穿支，以增加其旋转灵活度。2例采用腓肠神经营养皮瓣，切取皮瓣时携带明确的腓动脉穿支，于进入皮瓣处结扎小隐静脉，防止其倒灌增加皮瓣淤血几率。皮瓣修复术后通畅引流，防止皮瓣下积血。术后抗凝、抗痉挛7 d，全身敏感抗生素应用约10 d。术后拆线后行主动功能锻炼，预防废用性肌萎缩、关节僵硬，加强外固定支架护理，防止针道感染。
1.2.2 二期手术
一期术后6周行二期手术，此时9 例创面均愈合，皮瓣周缘无脓性分泌物，患者复查红细胞沉降率、C反应蛋白等均在正常范围内，外固定针道无感染。入院后先拆除外固定支架，改为石膏托固定肢体，以使外固定架针道愈合（需3～7 d）；期间行双下肢动脉血管造影术，了解伤肢血管情况并了解对侧肢体腓动脉类型，以便切取游离腓骨。术中先于皮瓣边缘切开骨缺损处，取出骨水泥占位器，尽量保留骨水泥占位器外面的一层膜结构，测量骨缺损大小，注意彻底清除创面内的骨水泥碎屑。根据骨缺损部位插入锁定钢板固定骨缺损上、下端，透视确保肢体长度及力线恢复。
根据术前造影情况解剖受区血管，本组股骨缺损均以旋股外侧动脉降支为供血动脉，胫骨骨缺损以胫前动脉为供血动脉5例、以胫后动脉为供血动脉2例，跖骨缺损均以足背动脉为供血动脉。解剖血管后先用血管夹夹闭血管并放松止血带，观察足部血运情况；足部血运良好后橡皮条标记血管备用，彻底止血，大量生理盐水、双氧水冲洗创面，生理盐水纱布填塞创面并加压包扎。
依据骨缺损大小切取游离腓骨，尽量向远近端游离腓血管蒂以增加血管蒂长度，解剖时注意防止损伤腓静脉壁，近端游离防止误伤腓总神经分支。本组移植腓骨长度7～22 cm，平均14 cm。10例游离腓骨移植时均携带一腓动脉穿支皮瓣，皮瓣大小6.0 cm×4.0 cm～10.0 cm×5.0 cm，皮瓣有利于移植腓骨软组织覆盖，也可用来监测移植腓骨血运。本组2例股骨缺损、6例胫骨缺损采用双折腓骨移植。双折腓骨时于折断处将血管蒂向两侧剥离，可防止血管蒂随双折腓骨呈锐角折叠。两段腓骨用皮质骨螺钉固定，将腓骨瓣移植于骨缺损处。先将皮瓣与受区皮肤简单缝合防止皮瓣移动时牵拉血管蒂，显微镜下缝合血管，重建组织瓣血运，在小腿因供血动脉为胫前或胫后动脉，术中用腓动脉串联胫前及胫后动脉。腓骨瓣供区彻底止血后直接缝合。
1.3 术后处理
深部放置引流24～48 h，抗炎、抗凝、抗痉挛7 d；密切观察皮瓣血运，包扎时充分暴露皮瓣周缘，注意观察最初24 h内皮瓣周缘有无毛孔变大、青紫、瘀斑等。术后缝线拆除后供侧肢体即刻在支具保护下负重，患侧肢体6周后在支具保护下部分负重。卧床期间注意防止跟腱挛缩，双侧踝关节应加强主动背伸锻炼，夜间用支具将踝关节固定于功能位。术后10 d，1、3、6、12个月复查X线片，了解移植腓骨与受区骨愈合情况。
2 结果
术后创面均Ⅰ期愈合，愈合时间12～18 d，平均14 d；无静脉及动脉危象等并发症发生。供区切口均Ⅰ期愈合。术后无窦道形成及创面流脓等感染复发迹象。12例均获随访，随访时间12～36个月，平均17个月。骨愈合时间为4～6个月，平均5.5个月。移植腓骨携带皮瓣外形良好，均未行二期皮瓣整形。2例术前存在跟腱挛缩者，术后经功能康复锻炼后遗留踝关节背伸受限、下蹲困难，行Ilizarov环式外固定支架牵伸术，术后踝关节恢复至中立位。本组术后供区功能满意，无踝关节功能障碍及胫骨应力骨折发生。6例移植腓骨有明显增粗；4例双折腓骨移植末次随访时均有腓骨间融合表现；另2例移植腓骨虽已与股骨骨性融合，但无增粗表现。末次随访时采用Enneking下肢功能评分为20～28分，平均25分。见图 1。
图1
患者，男，26岁，交通事故伤致左股骨干开放性骨折，急诊清创钢板固定骨折后致骨髓炎，清创后形成骨缺损 ⓐ术前外观 ⓑ一期清创术后正侧位X线片示植入的抗生素骨水泥占位器 ⓒ二期游离腓骨移植术后6个月正侧位X线片示移植骨愈合良好，内固定物无松动、断裂 ⓓ二期术后14个月正侧位X线片示移植腓骨与股骨已骨性愈合，并拆除内固定
Figure1.
A 26-year-old male patient with open femoral shaft fracture at left side caused by traffic accident, osteomyelities happend after emergency debridement and plate fixation, and bone defect occurred after debridement ⓐAppearance at preoperation ⓑAnteroposterior and lateral X-ray films after first stage operation, showing implanted antibiotic-loaded cement spacer ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after second stage operation, showing good bone healing without loosening or breakage of internal fixation ⓓAnteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after second operation, showing bone healing and removal of internal fixation
3 讨论
3.1 本术式的适应证及优势
长段感染性骨缺损行一期治疗还是分期治疗是创伤显微外科关注焦点[4]。一期治疗是指在对周围感染组织、死骨、感染骨彻底清创后，一期应用游离骨移植或游离骨移植联合皮瓣移植修复骨缺损和软组织缺损；分期治疗是指先彻底清创控制感染，利用肌瓣等填塞死腔，修复软组织缺损，待感染控制3～6个月后再行骨缺损治疗。一期治疗周期短、手术次数少，可使复杂显微外科重建过程一期完成，滕云升等[5]报道利用游离腓骨瓣联合股前外侧皮瓣一期修复小腿复合组织缺损，疗效满意。然而感染骨的范围有时难以判断，临床上主要依靠术者个人经验，因感染骨、死骨残留可造成游离骨移植术后感染复发、创面不愈、窦道形成等，因此分期重建虽治疗周期长，但感染治愈率高，手术成功率高，越来越受到研究者重视[6]。尤其适合于病程较长、感染严重、创面渗出较多、周围瘢痕组织明显的患者，因感染时间长，波及范围广，清创后残留的无血运骨片或死骨及炎性瘢痕组织往往成为细菌的“保护伞”[7]，这是一期行游离骨瓣移植治疗长段感染性骨缺损术后感染复发的最重要原因。
本术式一期先治疗感染，待感染治愈后再行游离腓骨移植有效防止了感染复发，提高了骨缺损治愈率。一期术后骨缺损周围软组织条件好，血管条件好，提高了二期游离腓骨移植的成功率[8]。二期手术固定腓骨时转换为内固定，固定可靠，力学优势明显，避免了使用外固定支架所致的针道感染，有利于移植腓骨骨性愈合[9]。相比传统的采用肌瓣移植填塞死腔治疗感染的分期治疗方法，骨水泥占位器既填塞了死腔，又无需切取肌瓣，减少了供区损伤。抗生素骨水泥占位器局部缓释敏感抗生素，感染治愈率高。
3.2 自制抗生素骨水泥占位器的作用原理
Buchholz等[10]最早利用骨水泥作为抗生素的释放载体翻修感染的人工髋关节，取得了77%的成功率。关节外科中，假体取出、抗生素骨水泥占位器植入、待感染控制后二期翻修是治疗关节置换术后慢性感染的“金标准”。刘相成等[11]使用自制关节型抗生素骨水泥占位器治疗人工髋关节置换术后感染，感染控制率为96.3%，患者满意率为93.5%。骨髓炎周围往往有硬化骨及炎性瘢痕组织，常规抗炎药物难以到达患处；受人工关节外科启发，我们也采用自制抗生素骨水泥占位器治疗下肢长段感染性骨缺损。骨水泥中抗生素的释放通过浓度梯度的弥散作用完成，可提高骨髓炎部位抗生素浓度，增加感染治愈率。
文献报道大多数骨髓炎病灶感染菌株为葡萄球菌和大肠杆菌[12]，本组与此一致。万古霉素具有抗菌谱广、耐热、水溶性和稳定性好等优点，应用复合万古霉素的骨水泥后，第1天引流液中万古霉素浓度为其最小抑菌浓度的20～40倍，并且其有效浓度可释放4 个月左右，植入受区后不会使万古霉素的抗菌特性发生改变[13]。应用抗生素骨水泥后，在抗生素骨水泥周围会形成一层生物膜，具有成骨作用，一定程度上有利于后期移植腓骨和受区的愈合[14]。占位器的使用为二期腓骨移植创造了空间。
3.3 腓骨移植的优势
当骨缺损＞6 cm时，由于骨吸收不可避免，即使有血供良好的软组织覆盖，自体松质骨移植填充骨缺损也不能获得完全修复[15]。因为无血运的松质骨是细菌的良好宿主，可能导致治疗失败，因此对于感染性长段骨缺损更应避免常规骨移植。带血管腓骨移植具有骨愈合快、机械强度高、能重塑骨皮质的优点[16]，相比骨搬运治疗，其治疗周期短、并发症少，减少了长期使用外固定的不便；且腓骨移植术后对供区影响较小。
3.4 手术注意事项
①清创是控制骨髓炎感染的重要手段，有时清创需多次进行，将炎性瘢痕及坏死骨彻底清除，直至清创后骨面点状出血。②抗生素骨水泥占位器于体外塑形后再放于骨缺损处，便于二次手术取出，否则二期手术时骨水泥取出困难，残留骨水泥会影响移植腓骨与受区的愈合[17]。③当合并有软组织缺损时，一期手术行软组织覆盖时就近选择皮瓣，以移位皮瓣为主，尽量保留血管供二期腓骨移植使用；如果软组织缺损面积大需行游离皮瓣修复时，最好和腓骨移植同时进行，不适用此方法。④二期手术尽量保持骨水泥占位器周围生物膜的完整性，其成骨作用有利于骨折愈合。⑤一期手术和二期手术时间间隔以6～8周为宜，以局部无炎性反应，复查血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白正常后手术；过早手术不利于炎症控制，延迟手术可能继发肌肉挛缩、关节僵硬，影响治疗效果。⑥二期手术腓骨移植时尽量携带皮瓣，本组除1例未见可靠皮穿支、1例手术切取过程中损伤外，余均携带穿支皮瓣；皮瓣既可作为观察窗观察移植腓骨血运，又可在转为钢板内固定时增加受区软组织覆盖[18]。
