引用本文： 方成, 胡永成, 黄洪超, 夏群, 陈晓鹏, 袁斌斌, 何鑫, 王鹏. CT血管造影技术辅助下球囊临时阻断术在骨肿瘤手术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(10): 1253-1258. doi: 10.7507/1002-1892.20140271 复制
骨盆与骶骨周围血供丰富，除知名动脉之外还有众多侧支循环供血，术中常因出血与顽固性渗血难以控制，导致肿瘤切除不彻底或失血性休克，甚至危及生命。因此，预防和控制骨盆及骶骨肿瘤术中出血成为手术成功关键。其中球囊临时阻断术是预防和控制术中出血的主要措施，并获得较满意临床效果。目前球囊临时阻断术需要在数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）技术引导下行球囊导管定位，是一种有创性检查，而且所需设备条件要求高、操作不便、费用昂贵，不利于推广使用[1]。我院应用术前CT血管造影（CT angiography, CTA）及三维重建CTA技术指导术前球囊大小选择及术中球囊定位，在预防和控制骨盆及骶骨肿瘤术中出血方面取得了满意疗效。而且近年越来越多研究表明，CTA在血管诊断方面具有高度准确性、敏感性和特异性，与DSA相比能更敏感地显示附壁血栓、血管粥样硬化与血管畸形，有取代DSA作为血管诊断金标准的趋势[2-3]。尤其三维重建CTA可清晰立体显示血管影像以及与邻近结构的解剖关系（肾动脉开口及腹主动脉分叉与椎体关系），该优点是DSA无法比拟的[4]。CT的普及也更有助于球囊临时阻断术在控制骨肿瘤术中出血中的应用与推广。为此，我们回顾分析2008年4月－2013年10月应用CTA辅助下球囊临时阻断术的36例骨盆、骶骨及股骨肿瘤患者临床资料，评估术前CTA对球囊临时阻断术预防和控制骨肿瘤术中出血的临床应用价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女14例；年龄25～83岁，平均46岁。病因：转移癌8例（肝癌转移3例、肺癌转移2例、乳腺癌转移1例、肾上腺嗜铬细胞瘤转移1例、转移性黑色素瘤1例），骨巨细胞瘤7例，脊索瘤6例，骨肉瘤3例，软骨肉瘤3例，滑膜肉瘤2例，动脉瘤样骨囊肿2例，恶性纤维组织细胞瘤1例，多发性骨软骨瘤1例，肿瘤性钙盐沉着症1例，血管源性肿瘤1例，包虫病1例。病灶部位：骶尾部17例，髂骨12例，耻骨5例，股骨近端2例。
1.2 术前CTA检查
检查前静脉注射100 mL对比剂碘海醇注射液（商品名：欧乃派克；江苏扬子江药业集团有限公司），注射速度4 mL/s。采用32排螺旋CT机（Siemems公司，德国），扫描范围：从低位肾动脉上缘至股动脉球囊穿刺点以下水平；扫描条件：120 kV，层厚5 mm，层间距5 mm。将扫描获得的原始断层图像导入重建软件Mimics（Materialise公司，比利时）中，重建骨盆、椎体、腹主动脉及其分支三维模型。在三维重建CTA上分别测量腹主动脉外径（图 1a）、髂总动脉外径（图 1b）、低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离（图 1c），分别标记低位肾动脉开口及腹主动脉分叉与脊柱椎体（骨性标志）之间的解剖关系。
图1
三维重建CTA ⓐ腹主动脉（箭头）外径为1.42 cm ⓑ髂总动脉（箭头）外径为0.88 cm ⓒ低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离（箭头）为9.44 cm 图 2患者，男，83岁，骶尾部脊索瘤于CTA辅助的球囊临时阻断术下行S2至尾骨肿物切除术 ⓐ术前放置球囊 ⓑ术中暴露肿瘤前充盈球囊阻断腹主动脉 ⓒ、 ⓓ术中视野清晰 ⓔ肿瘤完整切除
Figure1.
The three-dimensional reconstruction of CTA ⓐThe external diameter of aortaventralis (arrow) was 1.42 cm ⓑThe external diameter of arteria iliaca communis (arrow) was 0.88 cm ⓒThe distance between the low renal artery and abdominal aortic bifurcation (arrow) was 9.44 cm Fig.2 An 83-year-old male patient with chordoma, who underwent tumor removal under the aid of CTA with temporary balloon blocking technique ⓐReplacement of the balloon before operation ⓑBalloon inflation was carried out to block the abdominal aorta before exposing the tumor ⓒ、 ⓓClear view during operation ⓔComplete excision of tumor
1.3 手术方法
1.3.1 球囊临时阻断术
患者全麻后平卧于手术台，选择肿瘤侵犯少的一侧为进针侧。采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，置入动脉鞘管，导入超滑导丝，在C臂X线机透视下将猪尾造影管沿导丝送至L1椎体水平，快速注射造影剂。拔出猪尾造影管，沿超滑导丝导入与CTA测量血管外径相等的球囊，与三维重建CTA图片对比，观察低位肾动脉开口及腹主动脉分叉与骨性标志的关系，以免阻断肾动脉，以导管上下金属标记为准。以骨性标志为标记将球囊安全放入低位肾动脉与腹主动脉分叉之间，球囊注入造影剂及等比例的0.1%肝素生理盐水。密切观察球囊位置及足背动脉的血氧饱和度，当足背动脉血氧含量显示为一条直线时，说明腹主动脉已被充分阻断，记录此时的压力并抽出造影剂，缝线固定动脉鞘管及球囊。
1.3.2 肿瘤切除操作（以骶尾部肿瘤为例）
患者取俯卧位，取倒“人”字切口，剥离臀大肌，切断梨状肌、骶结节韧带及骶棘韧带，暴露肿瘤后，注射造影剂于球囊内，待足背动脉搏动消失后，行肿瘤切除术。为防止下肢缺血坏死，病灶切除术中每隔60 min开放球囊1次。术中小血管电凝止血，骶骨切除的边缘渗血采用骨蜡止血。术中需观察尿量，防止阻断肾动脉。待肿瘤完整切除后凝胶海绵填充空腔，逐层缝合。术后拔出球囊时按压股动脉穿刺点15～45 min，并弹力绷带“8”字加压24 h，防止穿刺点出血。见图 2。
1.4 术后处理
术后密切观察患者24 h尿量，下肢皮肤颜色、温度、感觉，大小便及足背动脉搏动等情况，若下肢出现皮肤颜色、疼痛、肿胀等异常，立即行血管B超检查，排除腹主动脉血栓形成。一旦有血栓形成，立即行溶栓或介入取栓治疗。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，男、女腹主动脉、髂总动脉外径以及低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离比较，采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 CTA测量结果
本组腹主动脉外径为（1.545±0.248）cm，髂总动脉外径为（1.060±0.205）cm，低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离为（10.818±1.165）cm。男性以上指标均显著大于女性，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
男女患者CTA测量结果比较（cm，三维重建CTA显示，16例（44.4%）患者低位肾动脉开口位于L1椎体，其中上1/2椎体4例、下1/2椎体12例；11例（30.6%）位于L1、2椎间盘水平；9例（25.0%）位于L2椎体，其中上1/2椎体7例、下1/2椎体2例。男女低位肾动脉开口与骨性标志之间的解剖关系见表 2。
表2
男女患者低位肾动脉开口与骨性标志之间的解剖关系
Table2.
Anatomical relationship between opening of low renal artery and lumbar vertebra (bony landmarks) between male and female patients
22例（61.1%）腹主动脉分叉位于L4椎体，其中上1/2椎体5例、下1/2椎体17例；6例（16.7%）位于L4、5椎间盘水平；8例（22.2%）位于L5椎体，其中上1/2椎体7例、下1/2椎体1例。男女腹主动脉分叉与骨性标志之间的解剖关系见表 3。
表3
男女患者腹主动脉分叉与骨性标志之间的解剖关系
Table3.
Anatomical relationship between the abdominal aortic bifurcation and lumbar vertebra (bony landmarks) between male and female patients
2.2 临床疗效
术中球囊注入肝素生理盐水后，球囊内压力在0.8～1.6 atm（1 atm=101.33 kPa）水平即能有效阻断腹主动脉血流，出血可立即得到控制，止血效果明显。除1例患者术中需3次充起球囊外，其余患者仅需充起球囊1～2次。3例患者在球囊充起后血压显著增高，经分别泵注硝普钠1、2、3 μg/（kg·min）后缓解；球囊充起-放空前后，患者动脉血气分析和电解质数据均在正常范围内波动，激活全血凝固时间轻度延长（112～196 min）。1例83岁患者拔出球囊后发现左足背动脉搏动减弱，B超显示股动脉穿刺处血栓形成，经立即溶栓治疗后痊愈。
本组手术时间118～311 min，平均163 min；术中出血量200～1 800 mL，平均667 mL；21例患者输血，输血量400～1 200 mL，平均571 mL；累积阻断时间40～136 min，平均86 min；术后引流量150～420 mL，平均245 mL；术后拔管时间2～5 d，平均2.9 d。2例骶尾部肿瘤患者因切口皮缘失神经营养愈合不良，其中1例经换药后28 d切口愈合，另1例二期清创缝合术后14 d切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间5～44个月，平均21个月。术后3个月，按照Enneking提出的骨肿瘤外科治疗后功能评定标准[5]，获优9例，良20例，可5例，差2例。10例术后出现不同程度大小便功能障碍，便秘辅以开塞露治疗；小便障碍未特殊处理，6～12个月后缓解。1例骶骨转移性黑色素瘤术后1个月复发，疼痛加重，对症治疗并进一步随访中。1例骨盆骨巨细胞瘤术后3年复发，再次行前路手术切除肿物，病理检查发现其恶变为恶性纤维组织细胞瘤。3例肝癌骨盆转移患者分别于术后6、6、8个月因肝功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1 球囊临时阻断术优点
骨盆和骶骨血供丰富，主要来自髂内、外侧动脉，骶正中动脉及其侧支。文献报道骨盆与骶骨术中失血量可达2 000～20 000 mL，平均7 000 mL，术后累积引流量达1 500～2 000 mL[6]。术中出血过多会导致术野不清，延长手术时间。此外，术中出血量还与肿瘤复发率有关，唐顺等[7]回顾分析了58例骶骨脊索瘤患者临床资料，结果提示27例术中出血量≤3 000 mL，其中10例（37.04%）复发；31例术中出血量＞3 000 mL，局部复发达18例（58.06%）；差异有统计学意义。所以控制术中出血与手术成败密切相关。与常规手术相比，采用球囊临时阻断术，手术时间由5～10 h缩短至1～2 h，出血量由5 000～20 000 mL降至200～1 800 mL，术野清晰，肿瘤切除彻底，大大降低了术后肿瘤复发率[8]。
3.2 CTA辅助下球囊临时阻断术优势
3.2.1 血管性疾病
临床上骨盆及骶骨肿瘤患者常见于中老年人群，这部分人群是心血管疾病高发人群，如动脉粥样硬化、迂曲与腹主动脉瘤等，在球囊穿刺或充盈过程中可能发生斑块脱落或腹主动脉破裂危及生命。CTA在诊断这些血管疾病的敏感性、特异性方面优于DSA[2-3]，所以与DSA辅助相比，CTA辅助下球囊临时阻断术可降低手术并发症发生率。
3.2.2 球囊大小的选择
如选择球囊直径过小，血流阻断不完全会影响手术效果；直径过大则易损伤动脉壁，导致动脉内壁血栓。郑瑾等[9]通过DSA技术测量血管内径，分别选取与腹主动脉内径相等及小于或大于腹主动脉内径1、2 mm的球囊，结果显示与腹主动脉内径相等的球囊能达到满意的血流阻断效果，而小于腹主动脉内径的球囊血流阻断效果欠佳。CTA能精确测量腹主动脉及髂总动脉外径，本组严格按照CTA测量结果，选择与所需阻断血管外径相等型号的球囊，术中血流阻断效果满意，出血量较少，术野清晰。
3.2.3 球囊阻断最佳位置选择及肾动脉开口确定
球囊临时阻断术中，球囊必须置于双侧肾动脉水平以下、腹主动脉分叉水平以上，并妥善固定避免其上下移动。李世德等[10]通过解剖27具尸体标本发现，第3、4腰横动脉中点至腹主动脉分叉距离为（2.70±0.62）cm，肠系膜下动脉至腹主动脉分叉距离为（4.27 ±0.80） cm，肠系膜下动脉均在第3腰横动脉的近心端。因此，在腹主动脉分叉上方2～3 cm内（即第3、4腰横动脉之间）低位阻断腹主动脉，不会阻断肝、肾、大小肠及脊髓等血液供应。Ullmark等[8]认为第3、4腰横动脉间隙为最佳阻断部位。
Ozkan等[11]通过血管造影技术研究855例患者肾动脉开口发现，98%患者右肾动脉及97%患者左肾动脉开口位于L1、2椎体之间，其中肾动脉开口最高位于T12、L1椎间盘水平，最低位于L4椎体水平；Fernet等[12]报道1例右肾动脉开口位于T11、12椎间盘水平。由于肾动脉开口位置存在差异性，为了避免球囊阻断肾动脉导致急性肾功能衰竭，术前明确肾动脉开口位置具有重要意义。与DSA相比，CTA在血管诊断方面有高度敏感性，尤其三维重建可清晰、立体、直观、全方位地显示血管影像，以及血管与邻近结构的解剖关系[4]。因此应用CTA更有利于球囊精确定位，以及有效避免阻断肾动脉导致急性肾功能衰竭发生。本组无因阻断肾动脉导致的并发症发生。
3.2.4 术中球囊定位
Zhang等[13]通过检测双侧足趾血氧饱和度来确定球囊是否位于腹主动脉分叉处，然后通过B超确定是否阻断肾动脉，该方法操作较繁琐，需多次调整。本组在球囊阻断前快速注射造影剂，在持续C臂X线机透视下与CTA三维重建图像对比，观察低位肾动脉及腹主动脉分叉与骨性标志的关系，以导管上下金属标记为准，将导管安全置于低位肾动脉与腹主动脉分叉之间，然后再次向球囊内注入造影剂，确认球囊位置。该方法操作简便、易行，且球囊定位可靠。
3.3 球囊临时阻断术适应证及禁忌证
本研究结果显示，CTA辅助球囊临时阻断术对骨盆及骶骨肿瘤来说，可明显减少术中出血量，缩短手术时间，降低肿瘤复发率，减少并发症。我们总结其适应证包括：拟行骨盆和骶骨手术，术中估计出血量大而无法上止血带者；陈旧性骨盆骨折修复术者；年龄60岁以下，无冠心病病史者。主要禁忌证为存在动脉硬化严重广泛斑块或动脉迂曲不规则者。此外，本组1例83岁患者利用球囊临时阻断术完整切除肿瘤，术中出血仅400 mL；同时临床接受心血管介入术患者以老年患者为主。因此只要术中密切观察患者生命体征，年龄不是限制球囊临时阻断术应用的主要因素。
骨盆与骶骨周围血供丰富，除知名动脉之外还有众多侧支循环供血，术中常因出血与顽固性渗血难以控制，导致肿瘤切除不彻底或失血性休克，甚至危及生命。因此，预防和控制骨盆及骶骨肿瘤术中出血成为手术成功关键。其中球囊临时阻断术是预防和控制术中出血的主要措施，并获得较满意临床效果。目前球囊临时阻断术需要在数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）技术引导下行球囊导管定位，是一种有创性检查，而且所需设备条件要求高、操作不便、费用昂贵，不利于推广使用[1]。我院应用术前CT血管造影（CT angiography, CTA）及三维重建CTA技术指导术前球囊大小选择及术中球囊定位，在预防和控制骨盆及骶骨肿瘤术中出血方面取得了满意疗效。而且近年越来越多研究表明，CTA在血管诊断方面具有高度准确性、敏感性和特异性，与DSA相比能更敏感地显示附壁血栓、血管粥样硬化与血管畸形，有取代DSA作为血管诊断金标准的趋势[2-3]。尤其三维重建CTA可清晰立体显示血管影像以及与邻近结构的解剖关系（肾动脉开口及腹主动脉分叉与椎体关系），该优点是DSA无法比拟的[4]。CT的普及也更有助于球囊临时阻断术在控制骨肿瘤术中出血中的应用与推广。为此，我们回顾分析2008年4月－2013年10月应用CTA辅助下球囊临时阻断术的36例骨盆、骶骨及股骨肿瘤患者临床资料，评估术前CTA对球囊临时阻断术预防和控制骨肿瘤术中出血的临床应用价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女14例；年龄25～83岁，平均46岁。病因：转移癌8例（肝癌转移3例、肺癌转移2例、乳腺癌转移1例、肾上腺嗜铬细胞瘤转移1例、转移性黑色素瘤1例），骨巨细胞瘤7例，脊索瘤6例，骨肉瘤3例，软骨肉瘤3例，滑膜肉瘤2例，动脉瘤样骨囊肿2例，恶性纤维组织细胞瘤1例，多发性骨软骨瘤1例，肿瘤性钙盐沉着症1例，血管源性肿瘤1例，包虫病1例。病灶部位：骶尾部17例，髂骨12例，耻骨5例，股骨近端2例。
1.2 术前CTA检查
检查前静脉注射100 mL对比剂碘海醇注射液（商品名：欧乃派克；江苏扬子江药业集团有限公司），注射速度4 mL/s。采用32排螺旋CT机（Siemems公司，德国），扫描范围：从低位肾动脉上缘至股动脉球囊穿刺点以下水平；扫描条件：120 kV，层厚5 mm，层间距5 mm。将扫描获得的原始断层图像导入重建软件Mimics（Materialise公司，比利时）中，重建骨盆、椎体、腹主动脉及其分支三维模型。在三维重建CTA上分别测量腹主动脉外径（图 1a）、髂总动脉外径（图 1b）、低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离（图 1c），分别标记低位肾动脉开口及腹主动脉分叉与脊柱椎体（骨性标志）之间的解剖关系。
图1
三维重建CTA ⓐ腹主动脉（箭头）外径为1.42 cm ⓑ髂总动脉（箭头）外径为0.88 cm ⓒ低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离（箭头）为9.44 cm 图 2患者，男，83岁，骶尾部脊索瘤于CTA辅助的球囊临时阻断术下行S2至尾骨肿物切除术 ⓐ术前放置球囊 ⓑ术中暴露肿瘤前充盈球囊阻断腹主动脉 ⓒ、 ⓓ术中视野清晰 ⓔ肿瘤完整切除
Figure1.
The three-dimensional reconstruction of CTA ⓐThe external diameter of aortaventralis (arrow) was 1.42 cm ⓑThe external diameter of arteria iliaca communis (arrow) was 0.88 cm ⓒThe distance between the low renal artery and abdominal aortic bifurcation (arrow) was 9.44 cm Fig.2 An 83-year-old male patient with chordoma, who underwent tumor removal under the aid of CTA with temporary balloon blocking technique ⓐReplacement of the balloon before operation ⓑBalloon inflation was carried out to block the abdominal aorta before exposing the tumor ⓒ、 ⓓClear view during operation ⓔComplete excision of tumor
1.3 手术方法
1.3.1 球囊临时阻断术
患者全麻后平卧于手术台，选择肿瘤侵犯少的一侧为进针侧。采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，置入动脉鞘管，导入超滑导丝，在C臂X线机透视下将猪尾造影管沿导丝送至L1椎体水平，快速注射造影剂。拔出猪尾造影管，沿超滑导丝导入与CTA测量血管外径相等的球囊，与三维重建CTA图片对比，观察低位肾动脉开口及腹主动脉分叉与骨性标志的关系，以免阻断肾动脉，以导管上下金属标记为准。以骨性标志为标记将球囊安全放入低位肾动脉与腹主动脉分叉之间，球囊注入造影剂及等比例的0.1%肝素生理盐水。密切观察球囊位置及足背动脉的血氧饱和度，当足背动脉血氧含量显示为一条直线时，说明腹主动脉已被充分阻断，记录此时的压力并抽出造影剂，缝线固定动脉鞘管及球囊。
1.3.2 肿瘤切除操作（以骶尾部肿瘤为例）
患者取俯卧位，取倒“人”字切口，剥离臀大肌，切断梨状肌、骶结节韧带及骶棘韧带，暴露肿瘤后，注射造影剂于球囊内，待足背动脉搏动消失后，行肿瘤切除术。为防止下肢缺血坏死，病灶切除术中每隔60 min开放球囊1次。术中小血管电凝止血，骶骨切除的边缘渗血采用骨蜡止血。术中需观察尿量，防止阻断肾动脉。待肿瘤完整切除后凝胶海绵填充空腔，逐层缝合。术后拔出球囊时按压股动脉穿刺点15～45 min，并弹力绷带“8”字加压24 h，防止穿刺点出血。见图 2。
1.4 术后处理
术后密切观察患者24 h尿量，下肢皮肤颜色、温度、感觉，大小便及足背动脉搏动等情况，若下肢出现皮肤颜色、疼痛、肿胀等异常，立即行血管B超检查，排除腹主动脉血栓形成。一旦有血栓形成，立即行溶栓或介入取栓治疗。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，男、女腹主动脉、髂总动脉外径以及低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离比较，采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 CTA测量结果
本组腹主动脉外径为（1.545±0.248）cm，髂总动脉外径为（1.060±0.205）cm，低位肾动脉下缘与腹主动脉分叉之间距离为（10.818±1.165）cm。男性以上指标均显著大于女性，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
男女患者CTA测量结果比较（cm，三维重建CTA显示，16例（44.4%）患者低位肾动脉开口位于L1椎体，其中上1/2椎体4例、下1/2椎体12例；11例（30.6%）位于L1、2椎间盘水平；9例（25.0%）位于L2椎体，其中上1/2椎体7例、下1/2椎体2例。男女低位肾动脉开口与骨性标志之间的解剖关系见表 2。
表2
男女患者低位肾动脉开口与骨性标志之间的解剖关系
Table2.
Anatomical relationship between opening of low renal artery and lumbar vertebra (bony landmarks) between male and female patients
22例（61.1%）腹主动脉分叉位于L4椎体，其中上1/2椎体5例、下1/2椎体17例；6例（16.7%）位于L4、5椎间盘水平；8例（22.2%）位于L5椎体，其中上1/2椎体7例、下1/2椎体1例。男女腹主动脉分叉与骨性标志之间的解剖关系见表 3。
表3
男女患者腹主动脉分叉与骨性标志之间的解剖关系
Table3.
Anatomical relationship between the abdominal aortic bifurcation and lumbar vertebra (bony landmarks) between male and female patients
2.2 临床疗效
术中球囊注入肝素生理盐水后，球囊内压力在0.8～1.6 atm（1 atm=101.33 kPa）水平即能有效阻断腹主动脉血流，出血可立即得到控制，止血效果明显。除1例患者术中需3次充起球囊外，其余患者仅需充起球囊1～2次。3例患者在球囊充起后血压显著增高，经分别泵注硝普钠1、2、3 μg/（kg·min）后缓解；球囊充起-放空前后，患者动脉血气分析和电解质数据均在正常范围内波动，激活全血凝固时间轻度延长（112～196 min）。1例83岁患者拔出球囊后发现左足背动脉搏动减弱，B超显示股动脉穿刺处血栓形成，经立即溶栓治疗后痊愈。
本组手术时间118～311 min，平均163 min；术中出血量200～1 800 mL，平均667 mL；21例患者输血，输血量400～1 200 mL，平均571 mL；累积阻断时间40～136 min，平均86 min；术后引流量150～420 mL，平均245 mL；术后拔管时间2～5 d，平均2.9 d。2例骶尾部肿瘤患者因切口皮缘失神经营养愈合不良，其中1例经换药后28 d切口愈合，另1例二期清创缝合术后14 d切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间5～44个月，平均21个月。术后3个月，按照Enneking提出的骨肿瘤外科治疗后功能评定标准[5]，获优9例，良20例，可5例，差2例。10例术后出现不同程度大小便功能障碍，便秘辅以开塞露治疗；小便障碍未特殊处理，6～12个月后缓解。1例骶骨转移性黑色素瘤术后1个月复发，疼痛加重，对症治疗并进一步随访中。1例骨盆骨巨细胞瘤术后3年复发，再次行前路手术切除肿物，病理检查发现其恶变为恶性纤维组织细胞瘤。3例肝癌骨盆转移患者分别于术后6、6、8个月因肝功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1 球囊临时阻断术优点
骨盆和骶骨血供丰富，主要来自髂内、外侧动脉，骶正中动脉及其侧支。文献报道骨盆与骶骨术中失血量可达2 000～20 000 mL，平均7 000 mL，术后累积引流量达1 500～2 000 mL[6]。术中出血过多会导致术野不清，延长手术时间。此外，术中出血量还与肿瘤复发率有关，唐顺等[7]回顾分析了58例骶骨脊索瘤患者临床资料，结果提示27例术中出血量≤3 000 mL，其中10例（37.04%）复发；31例术中出血量＞3 000 mL，局部复发达18例（58.06%）；差异有统计学意义。所以控制术中出血与手术成败密切相关。与常规手术相比，采用球囊临时阻断术，手术时间由5～10 h缩短至1～2 h，出血量由5 000～20 000 mL降至200～1 800 mL，术野清晰，肿瘤切除彻底，大大降低了术后肿瘤复发率[8]。
3.2 CTA辅助下球囊临时阻断术优势
3.2.1 血管性疾病
临床上骨盆及骶骨肿瘤患者常见于中老年人群，这部分人群是心血管疾病高发人群，如动脉粥样硬化、迂曲与腹主动脉瘤等，在球囊穿刺或充盈过程中可能发生斑块脱落或腹主动脉破裂危及生命。CTA在诊断这些血管疾病的敏感性、特异性方面优于DSA[2-3]，所以与DSA辅助相比，CTA辅助下球囊临时阻断术可降低手术并发症发生率。
3.2.2 球囊大小的选择
如选择球囊直径过小，血流阻断不完全会影响手术效果；直径过大则易损伤动脉壁，导致动脉内壁血栓。郑瑾等[9]通过DSA技术测量血管内径，分别选取与腹主动脉内径相等及小于或大于腹主动脉内径1、2 mm的球囊，结果显示与腹主动脉内径相等的球囊能达到满意的血流阻断效果，而小于腹主动脉内径的球囊血流阻断效果欠佳。CTA能精确测量腹主动脉及髂总动脉外径，本组严格按照CTA测量结果，选择与所需阻断血管外径相等型号的球囊，术中血流阻断效果满意，出血量较少，术野清晰。
3.2.3 球囊阻断最佳位置选择及肾动脉开口确定
球囊临时阻断术中，球囊必须置于双侧肾动脉水平以下、腹主动脉分叉水平以上，并妥善固定避免其上下移动。李世德等[10]通过解剖27具尸体标本发现，第3、4腰横动脉中点至腹主动脉分叉距离为（2.70±0.62）cm，肠系膜下动脉至腹主动脉分叉距离为（4.27 ±0.80） cm，肠系膜下动脉均在第3腰横动脉的近心端。因此，在腹主动脉分叉上方2～3 cm内（即第3、4腰横动脉之间）低位阻断腹主动脉，不会阻断肝、肾、大小肠及脊髓等血液供应。Ullmark等[8]认为第3、4腰横动脉间隙为最佳阻断部位。
Ozkan等[11]通过血管造影技术研究855例患者肾动脉开口发现，98%患者右肾动脉及97%患者左肾动脉开口位于L1、2椎体之间，其中肾动脉开口最高位于T12、L1椎间盘水平，最低位于L4椎体水平；Fernet等[12]报道1例右肾动脉开口位于T11、12椎间盘水平。由于肾动脉开口位置存在差异性，为了避免球囊阻断肾动脉导致急性肾功能衰竭，术前明确肾动脉开口位置具有重要意义。与DSA相比，CTA在血管诊断方面有高度敏感性，尤其三维重建可清晰、立体、直观、全方位地显示血管影像，以及血管与邻近结构的解剖关系[4]。因此应用CTA更有利于球囊精确定位，以及有效避免阻断肾动脉导致急性肾功能衰竭发生。本组无因阻断肾动脉导致的并发症发生。
3.2.4 术中球囊定位
Zhang等[13]通过检测双侧足趾血氧饱和度来确定球囊是否位于腹主动脉分叉处，然后通过B超确定是否阻断肾动脉，该方法操作较繁琐，需多次调整。本组在球囊阻断前快速注射造影剂，在持续C臂X线机透视下与CTA三维重建图像对比，观察低位肾动脉及腹主动脉分叉与骨性标志的关系，以导管上下金属标记为准，将导管安全置于低位肾动脉与腹主动脉分叉之间，然后再次向球囊内注入造影剂，确认球囊位置。该方法操作简便、易行，且球囊定位可靠。
3.3 球囊临时阻断术适应证及禁忌证
本研究结果显示，CTA辅助球囊临时阻断术对骨盆及骶骨肿瘤来说，可明显减少术中出血量，缩短手术时间，降低肿瘤复发率，减少并发症。我们总结其适应证包括：拟行骨盆和骶骨手术，术中估计出血量大而无法上止血带者；陈旧性骨盆骨折修复术者；年龄60岁以下，无冠心病病史者。主要禁忌证为存在动脉硬化严重广泛斑块或动脉迂曲不规则者。此外，本组1例83岁患者利用球囊临时阻断术完整切除肿瘤，术中出血仅400 mL；同时临床接受心血管介入术患者以老年患者为主。因此只要术中密切观察患者生命体征，年龄不是限制球囊临时阻断术应用的主要因素。
