引用本文： 唐修俊, 王宝云, 魏在荣, 孙广峰, 王波, 金文虎, 王达利. 腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣修复腘窝瘢痕的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(10): 1259-1262. doi: 10.7507/1002-1892.20140272 复制
儿童或青少年烧伤后腘窝瘢痕愈合常导致关节功能障碍甚至关节发育异常，临床修复较为棘手，手术彻底松解瘢痕是唯一选择。对于儿童关节部位创面修复不能仅停留在修复创面的层面上，更重要的是创面修复后是否对关节发育造成不良影响，避免多次手术造成身心伤害。临床有报道采用小腿后侧、大腿外侧局部邻近皮瓣修复，取得较好效果[1-2]，符合皮瓣选择基本原则。小腿后外侧皮肤质地与腘窝相似，该供区的动脉供血部分来源于腘窝外侧皮动脉[3]，部分来源于腓肠浅动脉[4]，上述动脉常与腓肠外侧皮神经伴行，因此可切取腘窝外侧动脉蒂小腿后外侧皮瓣。该皮瓣修复腘窝创面同样符合皮瓣选择基本原则，但鲜有报道。2009年1月－2013年1月，我们根据小腿后侧穿支血管的吻合特点，采用腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣修复儿童及青少年腘窝瘢痕松解后创面12例，获较好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄3～17岁，中位年龄12岁。左侧7例，右侧5例。病程6个月～5年，中位时间3年。均为开水烫伤，伤后经换药处理创面瘢痕愈合。所有患者均为瘢痕增生伴关节功能障碍，膝关节屈曲畸形、跛行，膝关节活动度130～170°；瘢痕增生明显处伴瘙痒，偶有疼痛不适，搔抓后局部破溃，其中腘窝瘢痕溃疡2例，溃疡面积3 cm × 2 cm和3 cm × 1 cm，创面无恶臭。本组瘢痕厚度1.0～1.5 cm，平均1 cm。
1.2 手术方法
术前采用便携式超声多普勒血流探测仪探测腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉穿支穿出点及走行并标记。患者于全麻（7例）或持续硬膜外麻醉（5例）下，取侧卧位（5例）或卧位（7例）。行瘢痕挛缩彻底松解术，术后使膝关节完全伸直，创面范围6 cm × 4 cm～10 cm × 7 cm，无骨及肌腱外露；根据创面缺损形状制作布样。以术前探测标记的动脉穿支穿出点为皮瓣旋转点，腓骨后内侧2 cm处平行线（腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉走行体表投影）为轴线，根据布样大小、形状设计皮瓣。首先切开皮瓣后缘，在深筋膜浅面由内侧向外侧分离皮瓣，找到腓肠外侧皮神经，仔细查看皮神经周边伴行的穿支动脉，确认动脉穿支可靠后，沿布样扩大1 cm切开皮瓣，于深筋膜浅面分离。分离皮瓣时注意穿支血管与腓肠外侧皮神经的位置及穿支血管直径，若穿支血管较粗，与皮神经平行无交错，则分离出皮神经将其保留于供区（本组7例）；若穿支血管较细或与皮神经存在交叉，则将皮神经带入皮瓣内，以免破坏皮瓣纵线血管网（本组5例）。观察皮瓣血供可靠后，带蒂移位至受区。本组皮瓣切取范围7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm；蒂长6～8 cm，平均7 cm。供区取游离断层皮片植皮修复。
1.3 术后处理
术后膝关节稍屈曲以利伤口愈合；术后常规“三抗”治疗，室温保持22～25℃或40～60 W侧照灯局部持续照射7～10 d，照射距离30～40 cm。术后7～9 d拆除打包缝线查看皮片存活情况，皮瓣处12～14 d拆线，拆线后开始关节功能锻炼。定期复查指导患者功能锻炼，对皮瓣及皮片进行按摩促进感觉恢复；同时进行预防瘢痕处理。
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合，无血管危象等早期并发症发生；供区植皮成活及切口均Ⅰ期愈合。12例均获随访，随访时间12～36个月，平均18个月。皮瓣色泽、质地、外形良好，无臃肿；皮瓣随患者生长同步发育，瘢痕增生明显软化，无增生及破溃；关节发育正常，无跛行，膝关节活动度达0～180°，下蹬正常。小腿供区植皮平整，无凹陷或瘢痕增生。皮瓣携带皮神经者小腿后外侧感觉大部分恢复，但存在部分缺失，主要表现为小腿后下部及足背外侧部分感觉减退或消失；术后6个月两点辨别觉12～14 mm，平均13 mm。保留皮神经于供区者，小腿后外侧早期有麻木不适感，但3～6个月后感觉明显恢复，无感觉缺失；术后6个月两点辨别觉5～7 mm，平均6 mm。
3 典型病例
患儿 男，4岁。右下肢烫伤后瘢痕形成1年。检查：右腘窝瘢痕增生挛缩明显，部分破溃，膝关节伸直约160°，跛行明显。设计腘窝外侧腓肠浅动脉穿支链型皮瓣；将瘢痕中间切断后松解，使其膝关节完全伸直达180°，创面大小10 cm × 7 cm；切取皮瓣，大小为11 cm × 9 cm，蒂长6 cm，保留腓肠外侧皮神经于供区，明道移位修复创面；皮瓣供区取大腿断层皮片植皮修复。术后2周拆线后开始功能锻炼。术后15个月随访，皮瓣外形、质地良好，增生瘢痕明显萎缩扁平，膝关节活动范围0～180°，无跛行。感觉恢复良好，术后6个月两点辨别觉6 mm。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ术前外观及功能 ⓑ术中皮瓣切取 黄箭头示保留腓肠外侧皮神经于供区，红箭头示瘢痕松解后创面 ⓒ术后即刻外观 ⓓ术后15个月外观及功能 ⓔ术后36个月外观及蹲位功能
Figure1.
A typical case ⓐPreoperative appearance and function ⓑIntraoperative flap excision Yellow arrow indicated retained lateral sural cutaneous nerve at the donor site; red arrow indicated wounds after scar release ⓒAppearance at immediate after operation ⓓAppearance and function at 15 months after operation ⓔAppearance and squatting function at 36 months after operation
4 讨论
4.1 腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣的解剖学依据
小腿后外侧上部血供来源于腘窝外侧皮动脉[3, 5]或腓肠浅动脉，腓肠浅动脉在腓骨头平面上方发出后与腓肠神经伴行，并有分支伴行于腓肠外侧皮神经的分支；小腿中段有胫后动脉穿支，穿支动脉发出大量分支分布于皮神经及小隐静脉；小腿下段1/2有腓动脉穿支分布于皮神经及小隐静脉、深筋膜及皮下脂肪层[4]。2004年张世民等[6]提出随意型血供向轴型血供过渡的“链型皮瓣”概念，根据皮瓣内血供可分为轴型血管、链状血管及网状血管[7]；腘窝外侧穿支血管及胫后动脉、腓动脉血管发出的分支多数在皮神经及小隐静脉、深筋膜、浅筋膜、真皮内通过直接链状、网状及潜在吻合形成血管丛[8-10]。皮瓣以腘窝外侧穿支血管（腘窝外侧动脉或腓肠浅动脉）为蒂，以腘窝外侧穿支血管、胫后动脉及腓动脉穿支形成的纵向吻合的链状血管网为轴线，故命名为腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。腘窝外侧皮动脉有2条伴行静脉，并有细小的属支汇入小隐静脉，腘窝外侧皮静脉最终注入腘静脉，这样保证了皮瓣的静脉回流。
4.2 保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义
钟世镇等[11]认为在腓肠神经走行中，有2条纵行血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网，每一血管网均发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合。在腓肠神经干及小隐静脉近、中、远段有来自腓肠动脉肌皮穿支、胫后动脉及腓动脉穿支发出的节段动脉，形成腓肠神经及小隐静脉旁的轴向血管，其轴向血管近端与腓肠外侧动脉形成链状吻合。Nakajima等[12]报道伴行动脉与腓肠神经的距离平均为5 mm，与小隐静脉的距离为10 mm。Mojallal等[13]对腓肠神经与穿支血管进行详细解剖并通过造影显示，保留皮神经与不保留皮神经皮瓣的切取范围无明显差异，且皮神经与穿支血管存在一定距离，这与Nakajima等[12]的报道相符合。由此可知，皮瓣成活的关键是腓肠外侧动脉与腓动脉穿支以及胫后动脉穿支的轴线链状吻合，故皮瓣切取时可保留神经。
腓肠外侧皮神经除支配小腿后外侧以外，其远端与腓肠内侧皮神经在小腿中下段深筋膜浅层汇合组成腓肠神经支配足背外侧及足跟部感觉，通过保留腓肠内侧皮神经而避免并发足部部分感觉丧失[14]。离断神经后其支配区域会出现冰凉、灼样、“死肉”等异常感觉[15]。本组7例保留神经于供区，术后早期因神经牵拉其支配区域稍感麻木，但由于基底为肌肉组织，血供丰富，麻木感很快恢复；而神经离断的5例患者均出现不同程度感觉障碍，6个月后因腓肠内侧神经的代偿而逐步恢复。
4.3 儿童烧伤对蒂部穿支血管的影响
95%的儿童烧伤创面为热液烫伤、火焰烧伤所致[16]，致伤深度常局限于皮肤，不易伤及皮下组织。腘窝外侧穿支皮动脉口径较大，位置较深，烧伤不易破坏。我科应用腓肠肌内侧头穿支皮瓣及腘窝中间混合蒂穿支皮瓣修复腘窝瘢痕均取得成功[1, 17]，故可以腘窝外侧动脉为蒂，切取腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。
4.4 该皮瓣优缺点及手术注意事项
优点：①该皮瓣血管解剖较为恒定表浅，血管粗大，血供可靠，可切取范围大；②皮瓣质地薄，耐摩擦，与皮瓣受区邻近；③皮瓣供、受区在同一视野，操作简便；④本组7例皮瓣切取时保留皮神经于供区，可减少供区损伤，最大程度保留了小腿后外侧皮肤感觉；⑤皮瓣修复创面后与患儿同步发育，不影响关节发育，且皮瓣伸展性好，挛缩增厚的瘢痕张力减轻后变软、变平。缺点：由于皮瓣供区位于小腿后外侧中上部，需植皮修复，植皮后存在早期皮片坏死、感觉缺失、后期质地薄等问题，需与患者和/或家属沟通说明手术方案的利弊。
注意事项：①术前常规用便携式超声多普勒血流探测仪探测腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉穿支，初步评估穿支血管及小腿后侧血供情况，便于皮瓣设计；②由于腓肠外侧动脉穿支的出现有一定变异[5]，当腘窝外侧皮动脉缺如时，若能在腓骨头后方探查到膝下外侧动脉降支，可将其作为皮瓣的血管蒂[5]；③若腘窝外侧动脉穿支血管较细，则保留腓肠外侧皮神经以增加皮瓣部分血供，皮瓣蒂部携带2～3 cm皮下筋膜及1.5～2 cm宽皮肤，以明道移位；④由于皮瓣本身要收缩，且过度矫正能防止再次挛缩[18]，故皮瓣范围应比创面大20%；⑤皮瓣切取时若穿支血管与皮神经交错，则将皮神经保留于皮瓣内，以避免损伤皮瓣轴向血管网。皮瓣范围与腘窝外侧动脉直径、小腿后外侧穿支血管吻合情况相关，皮瓣切取的最大面积尚有待进一步研究。
儿童或青少年烧伤后腘窝瘢痕愈合常导致关节功能障碍甚至关节发育异常，临床修复较为棘手，手术彻底松解瘢痕是唯一选择。对于儿童关节部位创面修复不能仅停留在修复创面的层面上，更重要的是创面修复后是否对关节发育造成不良影响，避免多次手术造成身心伤害。临床有报道采用小腿后侧、大腿外侧局部邻近皮瓣修复，取得较好效果[1-2]，符合皮瓣选择基本原则。小腿后外侧皮肤质地与腘窝相似，该供区的动脉供血部分来源于腘窝外侧皮动脉[3]，部分来源于腓肠浅动脉[4]，上述动脉常与腓肠外侧皮神经伴行，因此可切取腘窝外侧动脉蒂小腿后外侧皮瓣。该皮瓣修复腘窝创面同样符合皮瓣选择基本原则，但鲜有报道。2009年1月－2013年1月，我们根据小腿后侧穿支血管的吻合特点，采用腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣修复儿童及青少年腘窝瘢痕松解后创面12例，获较好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄3～17岁，中位年龄12岁。左侧7例，右侧5例。病程6个月～5年，中位时间3年。均为开水烫伤，伤后经换药处理创面瘢痕愈合。所有患者均为瘢痕增生伴关节功能障碍，膝关节屈曲畸形、跛行，膝关节活动度130～170°；瘢痕增生明显处伴瘙痒，偶有疼痛不适，搔抓后局部破溃，其中腘窝瘢痕溃疡2例，溃疡面积3 cm × 2 cm和3 cm × 1 cm，创面无恶臭。本组瘢痕厚度1.0～1.5 cm，平均1 cm。
1.2 手术方法
术前采用便携式超声多普勒血流探测仪探测腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉穿支穿出点及走行并标记。患者于全麻（7例）或持续硬膜外麻醉（5例）下，取侧卧位（5例）或卧位（7例）。行瘢痕挛缩彻底松解术，术后使膝关节完全伸直，创面范围6 cm × 4 cm～10 cm × 7 cm，无骨及肌腱外露；根据创面缺损形状制作布样。以术前探测标记的动脉穿支穿出点为皮瓣旋转点，腓骨后内侧2 cm处平行线（腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉走行体表投影）为轴线，根据布样大小、形状设计皮瓣。首先切开皮瓣后缘，在深筋膜浅面由内侧向外侧分离皮瓣，找到腓肠外侧皮神经，仔细查看皮神经周边伴行的穿支动脉，确认动脉穿支可靠后，沿布样扩大1 cm切开皮瓣，于深筋膜浅面分离。分离皮瓣时注意穿支血管与腓肠外侧皮神经的位置及穿支血管直径，若穿支血管较粗，与皮神经平行无交错，则分离出皮神经将其保留于供区（本组7例）；若穿支血管较细或与皮神经存在交叉，则将皮神经带入皮瓣内，以免破坏皮瓣纵线血管网（本组5例）。观察皮瓣血供可靠后，带蒂移位至受区。本组皮瓣切取范围7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm；蒂长6～8 cm，平均7 cm。供区取游离断层皮片植皮修复。
1.3 术后处理
术后膝关节稍屈曲以利伤口愈合；术后常规“三抗”治疗，室温保持22～25℃或40～60 W侧照灯局部持续照射7～10 d，照射距离30～40 cm。术后7～9 d拆除打包缝线查看皮片存活情况，皮瓣处12～14 d拆线，拆线后开始关节功能锻炼。定期复查指导患者功能锻炼，对皮瓣及皮片进行按摩促进感觉恢复；同时进行预防瘢痕处理。
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合，无血管危象等早期并发症发生；供区植皮成活及切口均Ⅰ期愈合。12例均获随访，随访时间12～36个月，平均18个月。皮瓣色泽、质地、外形良好，无臃肿；皮瓣随患者生长同步发育，瘢痕增生明显软化，无增生及破溃；关节发育正常，无跛行，膝关节活动度达0～180°，下蹬正常。小腿供区植皮平整，无凹陷或瘢痕增生。皮瓣携带皮神经者小腿后外侧感觉大部分恢复，但存在部分缺失，主要表现为小腿后下部及足背外侧部分感觉减退或消失；术后6个月两点辨别觉12～14 mm，平均13 mm。保留皮神经于供区者，小腿后外侧早期有麻木不适感，但3～6个月后感觉明显恢复，无感觉缺失；术后6个月两点辨别觉5～7 mm，平均6 mm。
3 典型病例
患儿 男，4岁。右下肢烫伤后瘢痕形成1年。检查：右腘窝瘢痕增生挛缩明显，部分破溃，膝关节伸直约160°，跛行明显。设计腘窝外侧腓肠浅动脉穿支链型皮瓣；将瘢痕中间切断后松解，使其膝关节完全伸直达180°，创面大小10 cm × 7 cm；切取皮瓣，大小为11 cm × 9 cm，蒂长6 cm，保留腓肠外侧皮神经于供区，明道移位修复创面；皮瓣供区取大腿断层皮片植皮修复。术后2周拆线后开始功能锻炼。术后15个月随访，皮瓣外形、质地良好，增生瘢痕明显萎缩扁平，膝关节活动范围0～180°，无跛行。感觉恢复良好，术后6个月两点辨别觉6 mm。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ术前外观及功能 ⓑ术中皮瓣切取 黄箭头示保留腓肠外侧皮神经于供区，红箭头示瘢痕松解后创面 ⓒ术后即刻外观 ⓓ术后15个月外观及功能 ⓔ术后36个月外观及蹲位功能
Figure1.
A typical case ⓐPreoperative appearance and function ⓑIntraoperative flap excision Yellow arrow indicated retained lateral sural cutaneous nerve at the donor site; red arrow indicated wounds after scar release ⓒAppearance at immediate after operation ⓓAppearance and function at 15 months after operation ⓔAppearance and squatting function at 36 months after operation
4 讨论
4.1 腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣的解剖学依据
小腿后外侧上部血供来源于腘窝外侧皮动脉[3, 5]或腓肠浅动脉，腓肠浅动脉在腓骨头平面上方发出后与腓肠神经伴行，并有分支伴行于腓肠外侧皮神经的分支；小腿中段有胫后动脉穿支，穿支动脉发出大量分支分布于皮神经及小隐静脉；小腿下段1/2有腓动脉穿支分布于皮神经及小隐静脉、深筋膜及皮下脂肪层[4]。2004年张世民等[6]提出随意型血供向轴型血供过渡的“链型皮瓣”概念，根据皮瓣内血供可分为轴型血管、链状血管及网状血管[7]；腘窝外侧穿支血管及胫后动脉、腓动脉血管发出的分支多数在皮神经及小隐静脉、深筋膜、浅筋膜、真皮内通过直接链状、网状及潜在吻合形成血管丛[8-10]。皮瓣以腘窝外侧穿支血管（腘窝外侧动脉或腓肠浅动脉）为蒂，以腘窝外侧穿支血管、胫后动脉及腓动脉穿支形成的纵向吻合的链状血管网为轴线，故命名为腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。腘窝外侧皮动脉有2条伴行静脉，并有细小的属支汇入小隐静脉，腘窝外侧皮静脉最终注入腘静脉，这样保证了皮瓣的静脉回流。
4.2 保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义
钟世镇等[11]认为在腓肠神经走行中，有2条纵行血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网，每一血管网均发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合。在腓肠神经干及小隐静脉近、中、远段有来自腓肠动脉肌皮穿支、胫后动脉及腓动脉穿支发出的节段动脉，形成腓肠神经及小隐静脉旁的轴向血管，其轴向血管近端与腓肠外侧动脉形成链状吻合。Nakajima等[12]报道伴行动脉与腓肠神经的距离平均为5 mm，与小隐静脉的距离为10 mm。Mojallal等[13]对腓肠神经与穿支血管进行详细解剖并通过造影显示，保留皮神经与不保留皮神经皮瓣的切取范围无明显差异，且皮神经与穿支血管存在一定距离，这与Nakajima等[12]的报道相符合。由此可知，皮瓣成活的关键是腓肠外侧动脉与腓动脉穿支以及胫后动脉穿支的轴线链状吻合，故皮瓣切取时可保留神经。
腓肠外侧皮神经除支配小腿后外侧以外，其远端与腓肠内侧皮神经在小腿中下段深筋膜浅层汇合组成腓肠神经支配足背外侧及足跟部感觉，通过保留腓肠内侧皮神经而避免并发足部部分感觉丧失[14]。离断神经后其支配区域会出现冰凉、灼样、“死肉”等异常感觉[15]。本组7例保留神经于供区，术后早期因神经牵拉其支配区域稍感麻木，但由于基底为肌肉组织，血供丰富，麻木感很快恢复；而神经离断的5例患者均出现不同程度感觉障碍，6个月后因腓肠内侧神经的代偿而逐步恢复。
4.3 儿童烧伤对蒂部穿支血管的影响
95%的儿童烧伤创面为热液烫伤、火焰烧伤所致[16]，致伤深度常局限于皮肤，不易伤及皮下组织。腘窝外侧穿支皮动脉口径较大，位置较深，烧伤不易破坏。我科应用腓肠肌内侧头穿支皮瓣及腘窝中间混合蒂穿支皮瓣修复腘窝瘢痕均取得成功[1, 17]，故可以腘窝外侧动脉为蒂，切取腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。
4.4 该皮瓣优缺点及手术注意事项
优点：①该皮瓣血管解剖较为恒定表浅，血管粗大，血供可靠，可切取范围大；②皮瓣质地薄，耐摩擦，与皮瓣受区邻近；③皮瓣供、受区在同一视野，操作简便；④本组7例皮瓣切取时保留皮神经于供区，可减少供区损伤，最大程度保留了小腿后外侧皮肤感觉；⑤皮瓣修复创面后与患儿同步发育，不影响关节发育，且皮瓣伸展性好，挛缩增厚的瘢痕张力减轻后变软、变平。缺点：由于皮瓣供区位于小腿后外侧中上部，需植皮修复，植皮后存在早期皮片坏死、感觉缺失、后期质地薄等问题，需与患者和/或家属沟通说明手术方案的利弊。
注意事项：①术前常规用便携式超声多普勒血流探测仪探测腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉穿支，初步评估穿支血管及小腿后侧血供情况，便于皮瓣设计；②由于腓肠外侧动脉穿支的出现有一定变异[5]，当腘窝外侧皮动脉缺如时，若能在腓骨头后方探查到膝下外侧动脉降支，可将其作为皮瓣的血管蒂[5]；③若腘窝外侧动脉穿支血管较细，则保留腓肠外侧皮神经以增加皮瓣部分血供，皮瓣蒂部携带2～3 cm皮下筋膜及1.5～2 cm宽皮肤，以明道移位；④由于皮瓣本身要收缩，且过度矫正能防止再次挛缩[18]，故皮瓣范围应比创面大20%；⑤皮瓣切取时若穿支血管与皮神经交错，则将皮神经保留于皮瓣内，以避免损伤皮瓣轴向血管网。皮瓣范围与腘窝外侧动脉直径、小腿后外侧穿支血管吻合情况相关，皮瓣切取的最大面积尚有待进一步研究。
