引用本文： 钟洲, 刘熹, 张晖, 裴福兴, 黄富国, 屠重棋, 岑石强, 周宗科, 康鹏德, 易敏, 黄强. 地震挤压综合征迟发性肌肉坏死的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(10): 1317-1319. doi: 10.7507/1002-1892.20140284 复制
挤压综合征（crush syndrome，CS）是地震伤员延迟死亡的首要原因[1-2]。5·12汶川大地震期间我院收治了49例CS伴急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）需持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，其中5例在伤后中期出现迟发性肌肉坏死。现总结、分析该5例患者治疗中的临床表现、实验室指标和临床干预措施，探讨迟发性肌肉坏死的发病机制及治疗措施，为今后治疗类似患者提供临床参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女2例；年龄15～35岁，平均23.4岁。4例因房屋倒塌致肢体受压，1例因滑坡山体挤压车厢致肢体受压；受压时间21～72 h，平均36 h；共17个受压部位，分别为左小腿、右大腿、右臀2例，双大腿、右髋1例，双下肢、左臀1例，双下肢、双臀、腰部1例。5例均于外院行截肢术，其中1例行右大腿筋膜切开减压。于伤后72～240 h，平均110.4 h转入我院。
5例患者入院时均病情危重，体温37.5～38.8℃，平均38.0℃；心率90～130次/min，平均100.6次/ min；收缩压112～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均119 mm Hg；舒张压66～78 mm Hg，平均72 mm Hg。均有ARF伴不同程度肝功能损害及中度贫血、严重低蛋白血症，临床表现为全身水肿，少尿或无尿，尿色呈淡红色或浓茶色。实验室检查：血浆肌酸激酶15 100～221 001 U/L，平均113 226.8 U/ L；丙氨酸氨基转移酶440～1 622 U/L，平均949.2 U/L；血肌酐362.5～702.4 μmol/L，平均537.9 μmol/L；K+ 5.65～7.00 mmol/L，平均6.23 mmol/L；白细胞计数（13.14～17.47）× 109/L，平均15.09 × 109/L；血红蛋白60～80 g/L，平均68.4 g/L；白蛋白15.9～27.0 g/ L，平均22.0 g/L。受压肢体均肿胀明显，创面大量血性或淡黄色浆液性渗液（＞3 000 mL/d），创面合并严重感染，细菌培养结果主要为阴沟肠杆菌及鲍曼/溶血不动杆菌。
1.2 治疗方法
1.2.1 伤后早期（伤后4周内）
此期治疗包括纠正急性肝、肾功能衰竭，持续CRRT治疗，纠正贫血、低蛋白血症，以及补液、抑酸、纠正电解质紊乱、预防弥散性血管内凝血、营养支持等；根据药敏试验结果选择二至三联抗生素控制感染；拔出导致感染的置管等。拆除局部缝线敞开创面进行引流，包括伤口冲洗、局部艾力克纱布湿敷、持续封闭式负压引流、纳米银纱布覆盖等。治疗2周后坏死组织界限清晰，病情平稳后对创面进行彻底扩创，保留有渗血、刺激有收缩的肌肉，术后使用纳米银纱布覆盖创面结合局部褥式缝合、打包加压等方法，创面渗出明显减少。
1.2.2 伤后中期（伤后4～8周）
CRRT治疗中均发生创面大出血，包括髋部创面4例、大腿残端创面1例，予以局部按压、快速输液、输血等抗休克治疗，待血压回升后，检查发现为动脉性大出血，予以油纱填塞、皮肤宽边距缝合、局部加压包扎，急诊行介入栓塞止血，证实为知名动脉破裂。之后3例患者分别有1处髋部创面再次大出血，经介入栓塞止血并证实系栓塞血管再通所致。每次大出血后，患者均会出现严重的全身中毒症状，如寒战、高热（＞39.1℃，其中2例＞41℃）、心率增快（波动于120～160次/min）、血压升高等临床表现，Picco监测显示患者血流动力学属于高排高阻型，2～3 d后即发现深部整群肌束的渐进性坏死。肌肉坏死的最初阶段局部触诊可发现深部组织质地变硬、边界欠清；随后逐渐变软，可触及波动感。治疗中还发现在无创面的肢体扪及组织变硬、边界欠清，伴体温、血压升高，心率上升至130次/min以上时，随后该处出现整群肌束渐进性坏死。此期创面细菌培养主要为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌，深静脉置管及血培养均为铜绿假单胞菌，且均为多重耐药菌。
为平衡局部创面与全身病情，遂停止加压打包，以利创面引流，延长换药间隔至每周1次以减少毒素入血，并适时进行多次有限扩创。
1.2.3 伤后晚期（伤后8周后）
坏死肌群会与周围正常肌群分离，当肉芽屏障形成后，心率、体温逐渐恢复正常。此期创面培养主要为金黄色葡萄球菌。需加强创面换药，待肉芽新鲜后行自体植皮术缩小创面，部分残余创面经换药后愈合。
2 结果
治疗后5例患者创面均愈合，皮肤干燥，无渗液、红肿、坏死、裂开及皮下积脓，愈合时间10～21个月，平均15.2个月。5例获随访13～45个月，平均19.6个月。均康复出院；随访期间无死亡，可佩戴假肢或扶拐活动。见图 1。
图1
患者，男，30岁，双下肢、双臀、腰部受压 ⓐ入院时（伤后10 d）右髋部见皮肤擦挫伤伴皮肤坏死干痂，周围皮肤完好 ⓑ伤后27 d双髋、臀部创面皮肤坏死范围界限逐渐清晰 ⓒ扩创术后切除右髋部坏死皮肤干痂后可见深部肌肉颜色鲜红、表面有渗血 ⓓ伤后30 d创面动脉性大出血后，右臀、腰部创面出现大片肌肉渐进性坏死 Ⓤ臀部创面植皮覆盖 ⓕ植皮存活后残余少量肉芽创面 ⓖ治疗后21个月创面愈合
3 讨论
3.1 地震CS的特点
与其他原因所致ARF相比，地震CS具有以下特点：广泛创面出血导致患者营养状况差；创面长期暴露和多种侵入性操作易引发局部和全身严重感染，且感染不易控制、创面肉芽组织生长不良；横纹肌溶解导致的高钾、低钙血症等会引发心脏问题。研究显示，CS合并ARF患者死亡率可高达50%～70%[3]，继发感染是主要原因之一。地震后合并脓毒症的CS患者死亡率可高达27.3%[4]。本组CS患者病情危重，均合并大面积创面严重感染、脓毒症及多器官功能衰竭，并发生多次创面动脉性大出血、休克，但经积极救治无1例死亡，疗效满意。
3.2 地震CS迟发性肌肉坏死发生原因和机制
3.2.1 创伤因素
伤后早期扩创术中发现深部肌肉表面有渗血、刺激有收缩，但颜色暗红，表明这些肌肉因长时间缺血，压迫解除后血供改善引发缺血再灌注损伤。当伤后中期创面反复出血、感染加重、休克及脓毒症等进一步加重肌肉缺血，从而引起肌肉迟发性坏死。
3.2.2 感染因素
所有患者在出现迟发性肌肉坏死前，全身表现均为严重的感染中毒症状，血培养表明为铜绿假单孢菌引起的脓毒症。感染引起肌肉迟发性坏死的机制可能是：①革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞；同时内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体等炎性介质释放，因此全身炎性反应同时导致微循环障碍、代谢紊乱，造成血管内膜的损伤、纤维化，降低血液流速易形成栓子，从而造成血供减少导致肌肉组织出现坏死[5]。本组5例患者Picco监测也显示血流动力学属于高排高阻，表明外周阻力增大、小血管血供差。②坏死肌肉组织的病理切片显示大片肌组织凝固性坏死，间质脂肪坏死，血管内血栓形成及轻微炎性反应，符合横纹肌溶解的改变。回顾文献虽然感染可引起严重的横纹肌溶解，但主要以病毒及革兰阳性细菌为主[6]，而由革兰阴性细菌特别是铜绿假单孢菌引起的仅见1篇报道[7]，因此是否由铜绿假单孢菌引起的横纹肌溶解仍有待进一步确诊。③在迟发性肌肉坏死的扩创中发现，切除坏死肌肉时无出血，但进入肌肉前的肌支血管通常会出血，病理切片也表明血管内的栓子主要位于肌肉内的小血管内，表明肌肉内的血供受到损害。总之，坏死肌肉为细菌生长提供了条件，而感染又使肌肉血供遭到进一步破坏，如此形成恶性循环。
3.2.3 营养因素
严重创伤后人体因应激出现高代谢、低营养摄取的负氮平衡状态，创面大量渗血、渗液造成营养物质大量丢失，长期透析致凝血功能障碍，创面易出血，故患者处于贫血、低蛋白血症状态，这种低营养状态会阻碍细胞的正常代谢，致细胞受损，从而导致肌肉坏死。
3.3 地震CS迟发性肌肉坏死的治疗
伤后中期创面愈合差，对局部创面扩创会损害肉芽屏障形成，导致细菌和毒素入血，加重全身中毒症状。此时创面应以加强引流为主，延长换药和创面扩创间隔时间，对坏死界面不清楚的肌肉不能一次彻底扩创；尽量缩短手术时间，控制扩创范围，避免引发更深层肌肉坏死和创面大出血及加重全身中毒症状。
总之，地震CS迟发性肌肉坏死具体机制有待进一步研究。治疗上应加强多学科协作，按照先生命后肢体、先全身后局部的原则，分步实施治疗计划。
挤压综合征（crush syndrome，CS）是地震伤员延迟死亡的首要原因[1-2]。5·12汶川大地震期间我院收治了49例CS伴急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）需持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，其中5例在伤后中期出现迟发性肌肉坏死。现总结、分析该5例患者治疗中的临床表现、实验室指标和临床干预措施，探讨迟发性肌肉坏死的发病机制及治疗措施，为今后治疗类似患者提供临床参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女2例；年龄15～35岁，平均23.4岁。4例因房屋倒塌致肢体受压，1例因滑坡山体挤压车厢致肢体受压；受压时间21～72 h，平均36 h；共17个受压部位，分别为左小腿、右大腿、右臀2例，双大腿、右髋1例，双下肢、左臀1例，双下肢、双臀、腰部1例。5例均于外院行截肢术，其中1例行右大腿筋膜切开减压。于伤后72～240 h，平均110.4 h转入我院。
5例患者入院时均病情危重，体温37.5～38.8℃，平均38.0℃；心率90～130次/min，平均100.6次/ min；收缩压112～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均119 mm Hg；舒张压66～78 mm Hg，平均72 mm Hg。均有ARF伴不同程度肝功能损害及中度贫血、严重低蛋白血症，临床表现为全身水肿，少尿或无尿，尿色呈淡红色或浓茶色。实验室检查：血浆肌酸激酶15 100～221 001 U/L，平均113 226.8 U/ L；丙氨酸氨基转移酶440～1 622 U/L，平均949.2 U/L；血肌酐362.5～702.4 μmol/L，平均537.9 μmol/L；K+ 5.65～7.00 mmol/L，平均6.23 mmol/L；白细胞计数（13.14～17.47）× 109/L，平均15.09 × 109/L；血红蛋白60～80 g/L，平均68.4 g/L；白蛋白15.9～27.0 g/ L，平均22.0 g/L。受压肢体均肿胀明显，创面大量血性或淡黄色浆液性渗液（＞3 000 mL/d），创面合并严重感染，细菌培养结果主要为阴沟肠杆菌及鲍曼/溶血不动杆菌。
1.2 治疗方法
1.2.1 伤后早期（伤后4周内）
此期治疗包括纠正急性肝、肾功能衰竭，持续CRRT治疗，纠正贫血、低蛋白血症，以及补液、抑酸、纠正电解质紊乱、预防弥散性血管内凝血、营养支持等；根据药敏试验结果选择二至三联抗生素控制感染；拔出导致感染的置管等。拆除局部缝线敞开创面进行引流，包括伤口冲洗、局部艾力克纱布湿敷、持续封闭式负压引流、纳米银纱布覆盖等。治疗2周后坏死组织界限清晰，病情平稳后对创面进行彻底扩创，保留有渗血、刺激有收缩的肌肉，术后使用纳米银纱布覆盖创面结合局部褥式缝合、打包加压等方法，创面渗出明显减少。
1.2.2 伤后中期（伤后4～8周）
CRRT治疗中均发生创面大出血，包括髋部创面4例、大腿残端创面1例，予以局部按压、快速输液、输血等抗休克治疗，待血压回升后，检查发现为动脉性大出血，予以油纱填塞、皮肤宽边距缝合、局部加压包扎，急诊行介入栓塞止血，证实为知名动脉破裂。之后3例患者分别有1处髋部创面再次大出血，经介入栓塞止血并证实系栓塞血管再通所致。每次大出血后，患者均会出现严重的全身中毒症状，如寒战、高热（＞39.1℃，其中2例＞41℃）、心率增快（波动于120～160次/min）、血压升高等临床表现，Picco监测显示患者血流动力学属于高排高阻型，2～3 d后即发现深部整群肌束的渐进性坏死。肌肉坏死的最初阶段局部触诊可发现深部组织质地变硬、边界欠清；随后逐渐变软，可触及波动感。治疗中还发现在无创面的肢体扪及组织变硬、边界欠清，伴体温、血压升高，心率上升至130次/min以上时，随后该处出现整群肌束渐进性坏死。此期创面细菌培养主要为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌，深静脉置管及血培养均为铜绿假单胞菌，且均为多重耐药菌。
为平衡局部创面与全身病情，遂停止加压打包，以利创面引流，延长换药间隔至每周1次以减少毒素入血，并适时进行多次有限扩创。
1.2.3 伤后晚期（伤后8周后）
坏死肌群会与周围正常肌群分离，当肉芽屏障形成后，心率、体温逐渐恢复正常。此期创面培养主要为金黄色葡萄球菌。需加强创面换药，待肉芽新鲜后行自体植皮术缩小创面，部分残余创面经换药后愈合。
2 结果
治疗后5例患者创面均愈合，皮肤干燥，无渗液、红肿、坏死、裂开及皮下积脓，愈合时间10～21个月，平均15.2个月。5例获随访13～45个月，平均19.6个月。均康复出院；随访期间无死亡，可佩戴假肢或扶拐活动。见图 1。
图1
患者，男，30岁，双下肢、双臀、腰部受压 ⓐ入院时（伤后10 d）右髋部见皮肤擦挫伤伴皮肤坏死干痂，周围皮肤完好 ⓑ伤后27 d双髋、臀部创面皮肤坏死范围界限逐渐清晰 ⓒ扩创术后切除右髋部坏死皮肤干痂后可见深部肌肉颜色鲜红、表面有渗血 ⓓ伤后30 d创面动脉性大出血后，右臀、腰部创面出现大片肌肉渐进性坏死 Ⓤ臀部创面植皮覆盖 ⓕ植皮存活后残余少量肉芽创面 ⓖ治疗后21个月创面愈合
3 讨论
3.1 地震CS的特点
与其他原因所致ARF相比，地震CS具有以下特点：广泛创面出血导致患者营养状况差；创面长期暴露和多种侵入性操作易引发局部和全身严重感染，且感染不易控制、创面肉芽组织生长不良；横纹肌溶解导致的高钾、低钙血症等会引发心脏问题。研究显示，CS合并ARF患者死亡率可高达50%～70%[3]，继发感染是主要原因之一。地震后合并脓毒症的CS患者死亡率可高达27.3%[4]。本组CS患者病情危重，均合并大面积创面严重感染、脓毒症及多器官功能衰竭，并发生多次创面动脉性大出血、休克，但经积极救治无1例死亡，疗效满意。
3.2 地震CS迟发性肌肉坏死发生原因和机制
3.2.1 创伤因素
伤后早期扩创术中发现深部肌肉表面有渗血、刺激有收缩，但颜色暗红，表明这些肌肉因长时间缺血，压迫解除后血供改善引发缺血再灌注损伤。当伤后中期创面反复出血、感染加重、休克及脓毒症等进一步加重肌肉缺血，从而引起肌肉迟发性坏死。
3.2.2 感染因素
所有患者在出现迟发性肌肉坏死前，全身表现均为严重的感染中毒症状，血培养表明为铜绿假单孢菌引起的脓毒症。感染引起肌肉迟发性坏死的机制可能是：①革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞；同时内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体等炎性介质释放，因此全身炎性反应同时导致微循环障碍、代谢紊乱，造成血管内膜的损伤、纤维化，降低血液流速易形成栓子，从而造成血供减少导致肌肉组织出现坏死[5]。本组5例患者Picco监测也显示血流动力学属于高排高阻，表明外周阻力增大、小血管血供差。②坏死肌肉组织的病理切片显示大片肌组织凝固性坏死，间质脂肪坏死，血管内血栓形成及轻微炎性反应，符合横纹肌溶解的改变。回顾文献虽然感染可引起严重的横纹肌溶解，但主要以病毒及革兰阳性细菌为主[6]，而由革兰阴性细菌特别是铜绿假单孢菌引起的仅见1篇报道[7]，因此是否由铜绿假单孢菌引起的横纹肌溶解仍有待进一步确诊。③在迟发性肌肉坏死的扩创中发现，切除坏死肌肉时无出血，但进入肌肉前的肌支血管通常会出血，病理切片也表明血管内的栓子主要位于肌肉内的小血管内，表明肌肉内的血供受到损害。总之，坏死肌肉为细菌生长提供了条件，而感染又使肌肉血供遭到进一步破坏，如此形成恶性循环。
3.2.3 营养因素
严重创伤后人体因应激出现高代谢、低营养摄取的负氮平衡状态，创面大量渗血、渗液造成营养物质大量丢失，长期透析致凝血功能障碍，创面易出血，故患者处于贫血、低蛋白血症状态，这种低营养状态会阻碍细胞的正常代谢，致细胞受损，从而导致肌肉坏死。
3.3 地震CS迟发性肌肉坏死的治疗
伤后中期创面愈合差，对局部创面扩创会损害肉芽屏障形成，导致细菌和毒素入血，加重全身中毒症状。此时创面应以加强引流为主，延长换药和创面扩创间隔时间，对坏死界面不清楚的肌肉不能一次彻底扩创；尽量缩短手术时间，控制扩创范围，避免引发更深层肌肉坏死和创面大出血及加重全身中毒症状。
总之，地震CS迟发性肌肉坏死具体机制有待进一步研究。治疗上应加强多学科协作，按照先生命后肢体、先全身后局部的原则，分步实施治疗计划。
