引用本文： 张佳琦, 张金明, 梁伟强, 冀晨阳, 潘淑娟, 陈宇宏, 高守铨, 姚媛媛. 延伸蒂部的腹直肌肌皮瓣修复颈胸部创面的研究. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(11): 1372-1375. doi: 10.7507/1002-1892.20140297 复制
自20世纪初Tansini首次报道应用背阔肌肌皮瓣修复胸壁缺损以来，临床已有胸大肌、背阔肌等多种类型肌皮瓣用于修复胸壁缺损[1]。腹直肌肌皮瓣包括带蒂肌皮瓣和游离肌皮瓣两种类型[2]。因蒂部长度有限，带蒂肌皮瓣不能修复较高位置的颈胸部创面，为此有学者提出可通过延伸蒂部长度以达到游离肌皮瓣自由移植的效果[3]。我们在临床应用中也发现，通过截断下位肋软骨可有效延长肌皮瓣蒂部，达到修复颈胸部创面目的。但目前相关的影像学测量研究较少。我们通过在CT血管造影（CT angiography，CTA）三维重建图像上测量肋软骨宽度、厚度以及肋间隙距离，计算顺序截断第7、6、5、4肋软骨后蒂部延伸长度，进一步明确截断下位肋软骨延长腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修复颈胸部创面的可行性。报告如下。
1 影像学研究
1.1 研究对象
以2013年7月－12月于中山大学孙逸仙纪念医院行胸部CTA的30例患者作为研究对象，其中男17例，女13例；年龄44～70岁，平均56岁。体重56.3～65.7 kg，平均61.6 kg。患者均无胸部手术史，原发病灶均未浸及胸壁血管、胸肌、肋骨以及肋间肌。
1.2 观测方法
采用64层螺旋CT机（Siemes公司，德国）进行扫描，扫描前采用高压注射器经肘前静脉推注造影剂典比乐，碘浓度为370 mg/mL，对比剂总量100 mL，注射流率5 mL/s。患者取平卧位，扫描范围C5～L2，重建层厚0.6 mm，层间距0.9 mm，扫描管电压120 kV，电流强度180 mA[4]。扫描后将图像传输至工作站，进行图像重建后处理，三维重建横断面、矢状面及冠状面图像。测量第3～7肋软骨宽度、厚度以及第3～6肋肋间隙距离；根据以下公式计算顺序截断第7、6、5、4 肋软骨后蒂部延伸长度，延伸长度=（肋软骨宽度+上位肋间隙距离）×2 +（肋软骨厚度－上位肋软骨厚度）。见图 1。
图1
截断第7肋软骨及蒂部延伸长度测量示意图 1：肋软骨宽度2：上位肋间隙距离3：肋软骨厚度4：上位肋软骨厚度 图 2 截断第6、7肋软骨示意图 图 3 截断第5、6、7肋软骨示意图 图 4 截断第4、5、6、7肋软骨示意图 图 5 例1 ⓐ术前CTA三维重建示右侧胸廓内动脉正常ⓑ、ⓒ术前正面观ⓓ切除溃疡后创面远端达左颈根部ⓔ设计右侧腹直肌肌皮瓣ⓕ剥离皮瓣达肋弓缘，显露第7肋软骨，并切除部分肋软骨ⓖ将肌皮瓣通过皮下隧道移位至左锁骨上创面，肌皮瓣完全覆盖创面ⓗ修复术后即刻ⓘ、ⓙ术后6个月正、侧面观
Figure1.
The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th costicartilage 1: Costicartilage width 2: Upper intercostal space 3: Costicartilage thickness 4: Upper costicartilage thickness Fig.2 The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th and 6th costicartilages Fig.3 The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, and 5th costicartilages Fig.4 The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, 5th, and 4th costicartilages Fig.5 Typical case 1 ⓐThree-dimensional imaging, showing the right internal mammary artery was normal ⓑ, ⓒ Preoperative front view ⓓ Defect of the left neck after resection of ulcer ⓔ Design of the right rectus abdominis flap ⓕ The flap which was dissected to the costal margin, the exposed 7th costicartilage and partial resection of costicartilage ⓖ Transferred flap from the right side to the left, and defect was repaired completely by the flap ⓗ Immediately after repairing ⓘ, ⓙ The front and lateral views at 6 months after operation
1.3 结果
第3～7肋软骨宽度、厚度以及第3～6肋肋间隙距离见表 1、2。根据临床经验，常规方法切取腹直肌肌皮瓣蒂部长度约为6 cm。按顺序截断左侧第7、6、5、4肋软骨后，蒂部可平均延长4.07、7.99、12.50、17.48 cm；按顺序截断右侧第7、6、5、4肋软骨后，蒂部平均延长4.63、10.82、16.64、22.05 cm。见表 1及图 1～4。
表1
第3～7肋软骨宽度、厚度以及蒂部延伸长度（cm）
Table1.
The 3rd to 7th costicartilages width and thickness and the lengthened pedicle(cm)
表2
第3～6肋肋间隙距离测量结果（cm）
Table2.
Results of the distance of the 3rd to 6th intercostal spaces(cm)
2 临床应用
例1 患者，女，71岁。左乳腺癌术后放疗导致左锁骨上溃疡形成5月余，经久不愈，于2012年7月入院。全麻下，彻底清创后创面面积为30 cm×8 cm，延伸至左颈根部。腹直肌肌皮瓣设计为以右侧腹壁上动脉为蒂的斜形皮瓣，面积29 cm×12 cm。剥离肌皮瓣后其远端不能完全修复胸壁缺损，截断右侧第7肋软骨（3.0 cm×1.6 cm×0.7 cm），蒂部延长4.8 cm，顺利修复创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后6个月随访时皮瓣外观略臃肿，质地软，胸壁稳定性良好。见图 5。
例2 患者，女，63岁。右乳腺癌术后放疗导致右胸壁溃疡形成20余年，经久不愈，于2013年3月入院。全麻下，彻底清创后创面面积为19 cm×17 cm，达右锁骨上。腹直肌肌皮瓣设计为以右侧腹壁上动脉为蒂的横形皮瓣，面积为20 cm×18 cm；经剥离附着在第7肋软骨表面肌肉后，顺利修复胸壁创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后6个月随访时皮瓣外观良好，质地软，胸壁稳定性良好。
例3 患者，男，61岁。喉癌综合治疗术后2年发现右颈部肿物4月余，于2013年4月入院。全麻下，彻底切除肿物后创面面积为7.0 cm×6.5 cm，达右耳后乳突区。腹直肌肌皮瓣设计为以右侧腹壁上动脉为蒂的纵形皮瓣，面积为27 cm×7 cm；截断右侧第7肋软骨（2.0 cm ×1.4 cm ×0.6 cm）后，蒂部延长5.2 cm，远端能完全修复颈部创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣远端发生部分坏死，可能与关闭伤口时覆盖蒂部的皮肤缝合过紧，从而压迫蒂部导致远端血运不佳有关。于术后1个月行二次手术，进一步截断第6肋软骨（1.8 cm×1.1 cm×0.2 cm），蒂部延长2.0 cm，将成活肌皮瓣继续上移修复创面，蒂部伤口旷置；术后经换药后覆盖蒂部皮肤愈合。由于既往放疗造成切缘纤维组织增生，皮肤血运变差，导致颈部周围皮肤与皮瓣间不愈合，伤口裂开。再次手术以右颈后局部皮瓣移位修复后愈合。术后6个月随访，皮瓣外观良好，质地软，胸壁稳定性良好。
例4 患者，男，67岁。食管癌改良根治术后2年余肿瘤复发，于2013年11月入院。全麻下，彻底切除肿物后，创面位于颈部，面积为25 cm×20 cm。首先采用胸大肌肌皮瓣进行颈段食管再造，然后采用面积为32 cm×25 cm的带蒂腹直肌肌皮瓣修复颈胸部创面，截断第7肋软骨（1.6.0 cm×1.1 cm ×0.3 cm），蒂部延长6 cm，皮瓣可完全修复创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后患者自愿转院失访。
3 讨论
带蒂腹直肌肌皮瓣优点在于切取方便，手术时间较短，术后皮瓣的血管栓塞并发症发生率较低[5]。缺点是皮瓣移位时受到蒂部长度的限制，需考虑蒂部张力以及血管是否受压，在修复较高位置缺损时存在不能完全覆盖创面的问题。由于带蒂腹直肌肌皮瓣血运来源于腹壁上动脉，从血管管径及血液灌流量来说，均不是最理想的供血来源。因此临床衍生出很多增加皮瓣血运的方法，如皮瓣延迟术[6]、双蒂皮瓣[7]、附加血管吻合术[8-9]、游离腹直肌肌皮瓣[10]，其中游离腹直肌肌皮瓣的血运最佳[11-12]。游离腹直肌肌皮瓣修复胸壁创面范围虽然不受蒂部长度限制，但对术者显微外科手术技能要求较高，手术时间较长，同时皮瓣术后血管栓塞并发症发生率也较高[13-14]，不利于基层广泛推广。为此，探讨一种延长带蒂腹直肌肌皮瓣蒂部的方法有重要临床意义。
Zenn等[3]提出截断下位肋软骨能达到延伸蒂部的目的，我们临床应用该方法修复4例颈胸部创面，创面均顺利修复。术后除1例皮瓣远端发生部分坏死，经对症处理愈合外，其余3例皮瓣均顺利成活。但具体截断下位肋软骨后皮瓣蒂部能延长的范围尚缺少相关研究。为此，我们通过在CTA三维重建图像上测量第3～7肋软骨宽度、厚度以及肋间隙距离，计算顺序截断第7、6、5、4肋软骨后皮瓣蒂部延伸长度。结果显示，与常规方法相比，按顺序截断第7、6、5、4肋软骨后，皮瓣蒂部可平均延长4.07～22.05 cm，表明截断下位肋软骨延长腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修复上胸部以及颈部创面可行。
由于截断下位肋软骨后可能影响胸壁稳定性，可以参照小耳畸形修复术中处理方法。自体肋软骨是小耳畸形手术中耳廓支架的主要材料，也涉及截取自体肋软骨。此类手术通常在软骨膜下取骨，保护肋软骨的生长中心以及将剩余肋软骨重新回植以降低胸壁并发症发生[15]。如截取肋软骨范围较大时，可采用材料修补胸壁骨性结构，例如聚丙烯补片[16]、聚四氟乙烯膨体[17]、脱细胞真皮基质[18]等。本组4例患者因截取肋软骨范围小，胸部供区未作任何处理，仅拉拢缝合，随访期间胸廓稳定性良好。
综上述，截断下位肋软骨延长蒂部的方法扩大了带蒂腹直肌肌皮瓣的修复范围，增加了皮瓣移位的自由性，可以修复颈部甚至头面部缺损，相对于游离腹直肌皮瓣和传统带蒂腹直肌肌皮瓣具有更大优势。但本研究临床应用例数少，随访时间短，其疗效有待进一步扩大样本观察明确。
自20世纪初Tansini首次报道应用背阔肌肌皮瓣修复胸壁缺损以来，临床已有胸大肌、背阔肌等多种类型肌皮瓣用于修复胸壁缺损[1]。腹直肌肌皮瓣包括带蒂肌皮瓣和游离肌皮瓣两种类型[2]。因蒂部长度有限，带蒂肌皮瓣不能修复较高位置的颈胸部创面，为此有学者提出可通过延伸蒂部长度以达到游离肌皮瓣自由移植的效果[3]。我们在临床应用中也发现，通过截断下位肋软骨可有效延长肌皮瓣蒂部，达到修复颈胸部创面目的。但目前相关的影像学测量研究较少。我们通过在CT血管造影（CT angiography，CTA）三维重建图像上测量肋软骨宽度、厚度以及肋间隙距离，计算顺序截断第7、6、5、4肋软骨后蒂部延伸长度，进一步明确截断下位肋软骨延长腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修复颈胸部创面的可行性。报告如下。
1 影像学研究
1.1 研究对象
以2013年7月－12月于中山大学孙逸仙纪念医院行胸部CTA的30例患者作为研究对象，其中男17例，女13例；年龄44～70岁，平均56岁。体重56.3～65.7 kg，平均61.6 kg。患者均无胸部手术史，原发病灶均未浸及胸壁血管、胸肌、肋骨以及肋间肌。
1.2 观测方法
采用64层螺旋CT机（Siemes公司，德国）进行扫描，扫描前采用高压注射器经肘前静脉推注造影剂典比乐，碘浓度为370 mg/mL，对比剂总量100 mL，注射流率5 mL/s。患者取平卧位，扫描范围C5～L2，重建层厚0.6 mm，层间距0.9 mm，扫描管电压120 kV，电流强度180 mA[4]。扫描后将图像传输至工作站，进行图像重建后处理，三维重建横断面、矢状面及冠状面图像。测量第3～7肋软骨宽度、厚度以及第3～6肋肋间隙距离；根据以下公式计算顺序截断第7、6、5、4 肋软骨后蒂部延伸长度，延伸长度=（肋软骨宽度+上位肋间隙距离）×2 +（肋软骨厚度－上位肋软骨厚度）。见图 1。
图1
截断第7肋软骨及蒂部延伸长度测量示意图 1：肋软骨宽度2：上位肋间隙距离3：肋软骨厚度4：上位肋软骨厚度 图 2 截断第6、7肋软骨示意图 图 3 截断第5、6、7肋软骨示意图 图 4 截断第4、5、6、7肋软骨示意图 图 5 例1 ⓐ术前CTA三维重建示右侧胸廓内动脉正常ⓑ、ⓒ术前正面观ⓓ切除溃疡后创面远端达左颈根部ⓔ设计右侧腹直肌肌皮瓣ⓕ剥离皮瓣达肋弓缘，显露第7肋软骨，并切除部分肋软骨ⓖ将肌皮瓣通过皮下隧道移位至左锁骨上创面，肌皮瓣完全覆盖创面ⓗ修复术后即刻ⓘ、ⓙ术后6个月正、侧面观
Figure1.
The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th costicartilage 1: Costicartilage width 2: Upper intercostal space 3: Costicartilage thickness 4: Upper costicartilage thickness Fig.2 The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th and 6th costicartilages Fig.3 The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, and 5th costicartilages Fig.4 The schematic measurement of lengthened pedicle when resecting the 7th, 6th, 5th, and 4th costicartilages Fig.5 Typical case 1 ⓐThree-dimensional imaging, showing the right internal mammary artery was normal ⓑ, ⓒ Preoperative front view ⓓ Defect of the left neck after resection of ulcer ⓔ Design of the right rectus abdominis flap ⓕ The flap which was dissected to the costal margin, the exposed 7th costicartilage and partial resection of costicartilage ⓖ Transferred flap from the right side to the left, and defect was repaired completely by the flap ⓗ Immediately after repairing ⓘ, ⓙ The front and lateral views at 6 months after operation
1.3 结果
第3～7肋软骨宽度、厚度以及第3～6肋肋间隙距离见表 1、2。根据临床经验，常规方法切取腹直肌肌皮瓣蒂部长度约为6 cm。按顺序截断左侧第7、6、5、4肋软骨后，蒂部可平均延长4.07、7.99、12.50、17.48 cm；按顺序截断右侧第7、6、5、4肋软骨后，蒂部平均延长4.63、10.82、16.64、22.05 cm。见表 1及图 1～4。
表1
第3～7肋软骨宽度、厚度以及蒂部延伸长度（cm）
Table1.
The 3rd to 7th costicartilages width and thickness and the lengthened pedicle(cm)
表2
第3～6肋肋间隙距离测量结果（cm）
Table2.
Results of the distance of the 3rd to 6th intercostal spaces(cm)
2 临床应用
例1 患者，女，71岁。左乳腺癌术后放疗导致左锁骨上溃疡形成5月余，经久不愈，于2012年7月入院。全麻下，彻底清创后创面面积为30 cm×8 cm，延伸至左颈根部。腹直肌肌皮瓣设计为以右侧腹壁上动脉为蒂的斜形皮瓣，面积29 cm×12 cm。剥离肌皮瓣后其远端不能完全修复胸壁缺损，截断右侧第7肋软骨（3.0 cm×1.6 cm×0.7 cm），蒂部延长4.8 cm，顺利修复创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后6个月随访时皮瓣外观略臃肿，质地软，胸壁稳定性良好。见图 5。
例2 患者，女，63岁。右乳腺癌术后放疗导致右胸壁溃疡形成20余年，经久不愈，于2013年3月入院。全麻下，彻底清创后创面面积为19 cm×17 cm，达右锁骨上。腹直肌肌皮瓣设计为以右侧腹壁上动脉为蒂的横形皮瓣，面积为20 cm×18 cm；经剥离附着在第7肋软骨表面肌肉后，顺利修复胸壁创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后6个月随访时皮瓣外观良好，质地软，胸壁稳定性良好。
例3 患者，男，61岁。喉癌综合治疗术后2年发现右颈部肿物4月余，于2013年4月入院。全麻下，彻底切除肿物后创面面积为7.0 cm×6.5 cm，达右耳后乳突区。腹直肌肌皮瓣设计为以右侧腹壁上动脉为蒂的纵形皮瓣，面积为27 cm×7 cm；截断右侧第7肋软骨（2.0 cm ×1.4 cm ×0.6 cm）后，蒂部延长5.2 cm，远端能完全修复颈部创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣远端发生部分坏死，可能与关闭伤口时覆盖蒂部的皮肤缝合过紧，从而压迫蒂部导致远端血运不佳有关。于术后1个月行二次手术，进一步截断第6肋软骨（1.8 cm×1.1 cm×0.2 cm），蒂部延长2.0 cm，将成活肌皮瓣继续上移修复创面，蒂部伤口旷置；术后经换药后覆盖蒂部皮肤愈合。由于既往放疗造成切缘纤维组织增生，皮肤血运变差，导致颈部周围皮肤与皮瓣间不愈合，伤口裂开。再次手术以右颈后局部皮瓣移位修复后愈合。术后6个月随访，皮瓣外观良好，质地软，胸壁稳定性良好。
例4 患者，男，67岁。食管癌改良根治术后2年余肿瘤复发，于2013年11月入院。全麻下，彻底切除肿物后，创面位于颈部，面积为25 cm×20 cm。首先采用胸大肌肌皮瓣进行颈段食管再造，然后采用面积为32 cm×25 cm的带蒂腹直肌肌皮瓣修复颈胸部创面，截断第7肋软骨（1.6.0 cm×1.1 cm ×0.3 cm），蒂部延长6 cm，皮瓣可完全修复创面。腹部供区放置疝补片后直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合。术后患者自愿转院失访。
3 讨论
带蒂腹直肌肌皮瓣优点在于切取方便，手术时间较短，术后皮瓣的血管栓塞并发症发生率较低[5]。缺点是皮瓣移位时受到蒂部长度的限制，需考虑蒂部张力以及血管是否受压，在修复较高位置缺损时存在不能完全覆盖创面的问题。由于带蒂腹直肌肌皮瓣血运来源于腹壁上动脉，从血管管径及血液灌流量来说，均不是最理想的供血来源。因此临床衍生出很多增加皮瓣血运的方法，如皮瓣延迟术[6]、双蒂皮瓣[7]、附加血管吻合术[8-9]、游离腹直肌肌皮瓣[10]，其中游离腹直肌肌皮瓣的血运最佳[11-12]。游离腹直肌肌皮瓣修复胸壁创面范围虽然不受蒂部长度限制，但对术者显微外科手术技能要求较高，手术时间较长，同时皮瓣术后血管栓塞并发症发生率也较高[13-14]，不利于基层广泛推广。为此，探讨一种延长带蒂腹直肌肌皮瓣蒂部的方法有重要临床意义。
Zenn等[3]提出截断下位肋软骨能达到延伸蒂部的目的，我们临床应用该方法修复4例颈胸部创面，创面均顺利修复。术后除1例皮瓣远端发生部分坏死，经对症处理愈合外，其余3例皮瓣均顺利成活。但具体截断下位肋软骨后皮瓣蒂部能延长的范围尚缺少相关研究。为此，我们通过在CTA三维重建图像上测量第3～7肋软骨宽度、厚度以及肋间隙距离，计算顺序截断第7、6、5、4肋软骨后皮瓣蒂部延伸长度。结果显示，与常规方法相比，按顺序截断第7、6、5、4肋软骨后，皮瓣蒂部可平均延长4.07～22.05 cm，表明截断下位肋软骨延长腹直肌肌皮瓣蒂部，移位修复上胸部以及颈部创面可行。
由于截断下位肋软骨后可能影响胸壁稳定性，可以参照小耳畸形修复术中处理方法。自体肋软骨是小耳畸形手术中耳廓支架的主要材料，也涉及截取自体肋软骨。此类手术通常在软骨膜下取骨，保护肋软骨的生长中心以及将剩余肋软骨重新回植以降低胸壁并发症发生[15]。如截取肋软骨范围较大时，可采用材料修补胸壁骨性结构，例如聚丙烯补片[16]、聚四氟乙烯膨体[17]、脱细胞真皮基质[18]等。本组4例患者因截取肋软骨范围小，胸部供区未作任何处理，仅拉拢缝合，随访期间胸廓稳定性良好。
综上述，截断下位肋软骨延长蒂部的方法扩大了带蒂腹直肌肌皮瓣的修复范围，增加了皮瓣移位的自由性，可以修复颈部甚至头面部缺损，相对于游离腹直肌皮瓣和传统带蒂腹直肌肌皮瓣具有更大优势。但本研究临床应用例数少，随访时间短，其疗效有待进一步扩大样本观察明确。
