引用本文： 曾昂, 朱琳, 刘志飞, 王晓军, 张海林, 白明, 王智. 保留肋骨的胸廓内血管显露及吻合技术在腹壁下动脉穿支皮瓣重建乳房中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(11): 1376-1379. doi: 10.7507/1002-1892.20140298 复制
近年，腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣移植已成为乳房重建的一种常用术式。应用DIEP皮瓣时，首选受区血管为胸廓内血管，其具有血管质量好、血管口径匹配、易于塑形等优点[1-3]。但传统技术为充分显露胸廓内血管，需要去除第3肋软骨，而肋软骨切除会导致局部疼痛症状[4]；由于支撑结构的缺损，部分患者还会出现局部凹陷畸形[5]。
为解决这些问题，Parrett首先在乳房显微重建术中采用保留肋骨的胸廓内血管显露和吻合技术，与传统技术相比，该技术不会增加手术并发症[5]。之后，Sacks等[6]及Darcy等[7]分别对100例及496例患者在乳房显微重建时采用保留肋骨的胸廓内血管显露及端端吻合技术，结果显示手术效率及成功率均显著提高；Kim等[8]在应用保留肋骨的胸廓内血管显露技术的同时，联合应用血管端侧吻合技术，也获得了成功。2009年11月－2011年9月，我们应用保留肋骨的胸廓内血管显露及吻合技术完成了11例乳癌术后DIEP皮瓣移位乳房重建或胸壁修复，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组均为女性患者；年龄33～65岁，平均42岁。均为乳癌术后1～12年，平均4.4年；其中行改良根治术9例，乳癌根治术2例。本次入院10例接受二期乳房重建术，左侧3例、右侧7例；1例因放疗导致左侧胸壁慢性溃疡（大小为10 cm×8 cm），行胸壁缺损修复术。
1.2 手术方法
全麻下，患者取仰卧位，手术分两组同时进行。腹壁组按照术前设计，采用常规方法分离DIEP皮瓣，皮瓣切取范围18 cm×9 cm～28 cm×12 cm。其中6例患者选择单蒂DIEP皮瓣；3例患者因单侧皮瓣组织量不足，2例因存在下腹壁纵切口，选择双蒂DIEP皮瓣。
胸壁组完成胸廓内血管显露及吻合。按照原手术切口入路，皮下分离，充分显露胸大肌。在第3肋间按照胸大肌纤维方向劈开肌肉，并向两侧牵拉，显露第3肋间；应用高频电刀切除部分肋间肌，直至显露约3 cm肋间隙。分离肌肉深面的脂肪组织，显露胸骨外侧的胸廓内血管。胸廓内血管的深面即为胸膜壁层，注意勿损伤。一般静脉位于内侧，动脉位于外侧。充分游离胸廓内动、静脉的近端及远端。远端于第4 肋骨深面结扎，近端用显微血管夹阻断后，离断血管备用。将DIEP皮瓣移位至胸壁，皮瓣暂时固定后，将腹壁下血管放至第3肋间，手术显微镜下应用9-0尼龙线分别行动、静脉端端吻合。本组2例同侧第3肋间血管质量较差，转为同侧第2肋间（1例）或对侧第3肋间（1例）解剖受区血管吻合。所有供区均可充分游离后拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后腹壁供区及DIEP皮瓣深面常规放置负压引流管，待引流量少于20 mL/d后拔除引流管。腹壁应用腹带加压包扎，DIEP皮瓣术区常规覆盖纱布，开窗观察皮瓣血运。术后不使用肝素或低分子右旋糖酐，保证入量充分即可。术后第1天即鼓励患者下地活动。
2 结果
本组术中均成功应用保留肋骨的胸廓内血管显露及吻合技术。血管显露操作时间38～65 min，平均52 min；显露的胸廓内血管长度为1.3～2.2 cm，平均1.7 cm。术中除1例吻合时发生血管夹滑脱外，其余均顺利完成手术。术后DIEP皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合，无脂肪液化、创面愈合不良等并发症发生。供区切口均Ⅰ期愈合。术后住院时间5～12 d，平均7 d。患者均获随访，随访时间8～26个月，平均12个月。10例乳房重建患者外形满意，1例胸壁缺损修复患者溃疡无复发。无1例出现胸壁术区疼痛不适，无胸壁凹陷畸形发生。见图 1。
图1
患者，女，49岁，右侧乳癌术后1年行二期乳房重建ⓐ术前ⓑ术中切取双蒂DIEP皮瓣ⓒ术中分离右侧第3肋间隙，完成血管吻合ⓓ术后1年
Figure1.
A 49-year-old female patient who received right breast reconstruction after 1 year of mastectomy caused by mastocarcinoma ⓐ Preoperative view ⓑ Bipedicled DIEP flap was harvested during operation ⓒ The internal mammary vessels were exposed with rib-sparing technique in the 3rd intercostal spaceⓓPostoperative view after 1 year
3 讨论
目前，保留肋骨的胸廓内血管显露及吻合技术已在临床广泛应用，但对于选择哪个肋间进行显露还存在争议。Tuinder等[9]对各肋间间距进行影像学研究，结果显示胸廓内静脉一般在第3肋间分为两支，静脉会变细，在第2肋间管径最大，而且与其他肋间隙相比，第2肋间的间距最大。Khoo等[10]认为首选第2 肋间，原因为第2肋间胸廓内静脉已汇合，血管粗大，不仅利于吻合操作，而且有利于皮瓣的静脉回流。但是第2肋间位置相对较高，存在手术操作不便等不足，因此更多学者选择第3肋间进行胸廓内血管分离。Khoo等[10]虽然提出首选第2肋间，但认为选择在哪一肋间进行分离吻合对手术效果无显著影响。术前影像学评估有助于术者选择最合适的肋间，制定更优化的手术方案[11-12]。因目前尚无充分客观证据显示选择不同肋间会影响乳房重建手术的成功率，因此手术成功的关键仍是术者经验和术中判断[13-14]。
Han等[15]的研究显示，亚洲人肋间隙较西方人窄小，开展此项技术难度可能更大。本组我们参照Sacks等[6]报道的方法进行操作，术中第3 肋间暴露后的空间均能满足所有显微操作的需要，且未发现因肋间隙过于窄小而不适用该技术的患者。但与Sacks等[6]报道的技术方法不同的是，我们采用了单纯肋间隙分离技术，分离的胸廓内血管长度可达平均1.7 cm，无需再行肋软骨手术以增加血管显露长度。由于手术仅需对胸大肌、肋间肌等软组织进行处理，手术时间也明显缩短。但单纯肋间分离技术也存在不足：一旦血管夹滑脱，胸廓内血管会大量出血，很难快速、有效地止血。本组早期采用显微血管夹阻断胸廓内动脉供血，1例患者术中发生血管夹滑脱，通过从第3肋后方钳夹胸廓内动脉后止血，之后均改为“哈巴狗”血管夹后无滑脱现象发生。
本组1例因乳癌术后放疗导致组织损伤严重，术中探查见同侧胸廓内血管已明显纤维化改变，不适宜吻合，故放弃该受区血管。将切口向内侧延伸4 cm后，显露对侧第3肋间，并施行保留肋骨的胸廓内血管显露技术，选择对侧胸廓内血管进行吻合。虽然目前保留肋骨技术的相关文献中未见应用于放疗患者的报道，但我们认为对于放疗损伤严重的患者，应用保留肋骨技术显露对侧胸廓内血管也是可行方法，且既往研究表明于放疗邻近部位选择受区血管不会影响游离皮瓣手术成功率[16-17]。本组1例因放疗导致胸壁慢性溃疡患者术后皮瓣顺利成活，创面愈合良好。但该技术的缺点是血管长度有限，可能影响重建乳房的塑形，必要时需要分离对侧下腹壁深动脉或腹壁浅动（静）脉行血管桥接[18]。本组病例数较少，以上方法的可行性有待扩大样本量进一步评价。
近年，腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣移植已成为乳房重建的一种常用术式。应用DIEP皮瓣时，首选受区血管为胸廓内血管，其具有血管质量好、血管口径匹配、易于塑形等优点[1-3]。但传统技术为充分显露胸廓内血管，需要去除第3肋软骨，而肋软骨切除会导致局部疼痛症状[4]；由于支撑结构的缺损，部分患者还会出现局部凹陷畸形[5]。
为解决这些问题，Parrett首先在乳房显微重建术中采用保留肋骨的胸廓内血管显露和吻合技术，与传统技术相比，该技术不会增加手术并发症[5]。之后，Sacks等[6]及Darcy等[7]分别对100例及496例患者在乳房显微重建时采用保留肋骨的胸廓内血管显露及端端吻合技术，结果显示手术效率及成功率均显著提高；Kim等[8]在应用保留肋骨的胸廓内血管显露技术的同时，联合应用血管端侧吻合技术，也获得了成功。2009年11月－2011年9月，我们应用保留肋骨的胸廓内血管显露及吻合技术完成了11例乳癌术后DIEP皮瓣移位乳房重建或胸壁修复，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组均为女性患者；年龄33～65岁，平均42岁。均为乳癌术后1～12年，平均4.4年；其中行改良根治术9例，乳癌根治术2例。本次入院10例接受二期乳房重建术，左侧3例、右侧7例；1例因放疗导致左侧胸壁慢性溃疡（大小为10 cm×8 cm），行胸壁缺损修复术。
1.2 手术方法
全麻下，患者取仰卧位，手术分两组同时进行。腹壁组按照术前设计，采用常规方法分离DIEP皮瓣，皮瓣切取范围18 cm×9 cm～28 cm×12 cm。其中6例患者选择单蒂DIEP皮瓣；3例患者因单侧皮瓣组织量不足，2例因存在下腹壁纵切口，选择双蒂DIEP皮瓣。
胸壁组完成胸廓内血管显露及吻合。按照原手术切口入路，皮下分离，充分显露胸大肌。在第3肋间按照胸大肌纤维方向劈开肌肉，并向两侧牵拉，显露第3肋间；应用高频电刀切除部分肋间肌，直至显露约3 cm肋间隙。分离肌肉深面的脂肪组织，显露胸骨外侧的胸廓内血管。胸廓内血管的深面即为胸膜壁层，注意勿损伤。一般静脉位于内侧，动脉位于外侧。充分游离胸廓内动、静脉的近端及远端。远端于第4 肋骨深面结扎，近端用显微血管夹阻断后，离断血管备用。将DIEP皮瓣移位至胸壁，皮瓣暂时固定后，将腹壁下血管放至第3肋间，手术显微镜下应用9-0尼龙线分别行动、静脉端端吻合。本组2例同侧第3肋间血管质量较差，转为同侧第2肋间（1例）或对侧第3肋间（1例）解剖受区血管吻合。所有供区均可充分游离后拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后腹壁供区及DIEP皮瓣深面常规放置负压引流管，待引流量少于20 mL/d后拔除引流管。腹壁应用腹带加压包扎，DIEP皮瓣术区常规覆盖纱布，开窗观察皮瓣血运。术后不使用肝素或低分子右旋糖酐，保证入量充分即可。术后第1天即鼓励患者下地活动。
2 结果
本组术中均成功应用保留肋骨的胸廓内血管显露及吻合技术。血管显露操作时间38～65 min，平均52 min；显露的胸廓内血管长度为1.3～2.2 cm，平均1.7 cm。术中除1例吻合时发生血管夹滑脱外，其余均顺利完成手术。术后DIEP皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合，无脂肪液化、创面愈合不良等并发症发生。供区切口均Ⅰ期愈合。术后住院时间5～12 d，平均7 d。患者均获随访，随访时间8～26个月，平均12个月。10例乳房重建患者外形满意，1例胸壁缺损修复患者溃疡无复发。无1例出现胸壁术区疼痛不适，无胸壁凹陷畸形发生。见图 1。
图1
患者，女，49岁，右侧乳癌术后1年行二期乳房重建ⓐ术前ⓑ术中切取双蒂DIEP皮瓣ⓒ术中分离右侧第3肋间隙，完成血管吻合ⓓ术后1年
Figure1.
A 49-year-old female patient who received right breast reconstruction after 1 year of mastectomy caused by mastocarcinoma ⓐ Preoperative view ⓑ Bipedicled DIEP flap was harvested during operation ⓒ The internal mammary vessels were exposed with rib-sparing technique in the 3rd intercostal spaceⓓPostoperative view after 1 year
3 讨论
目前，保留肋骨的胸廓内血管显露及吻合技术已在临床广泛应用，但对于选择哪个肋间进行显露还存在争议。Tuinder等[9]对各肋间间距进行影像学研究，结果显示胸廓内静脉一般在第3肋间分为两支，静脉会变细，在第2肋间管径最大，而且与其他肋间隙相比，第2肋间的间距最大。Khoo等[10]认为首选第2 肋间，原因为第2肋间胸廓内静脉已汇合，血管粗大，不仅利于吻合操作，而且有利于皮瓣的静脉回流。但是第2肋间位置相对较高，存在手术操作不便等不足，因此更多学者选择第3肋间进行胸廓内血管分离。Khoo等[10]虽然提出首选第2肋间，但认为选择在哪一肋间进行分离吻合对手术效果无显著影响。术前影像学评估有助于术者选择最合适的肋间，制定更优化的手术方案[11-12]。因目前尚无充分客观证据显示选择不同肋间会影响乳房重建手术的成功率，因此手术成功的关键仍是术者经验和术中判断[13-14]。
Han等[15]的研究显示，亚洲人肋间隙较西方人窄小，开展此项技术难度可能更大。本组我们参照Sacks等[6]报道的方法进行操作，术中第3 肋间暴露后的空间均能满足所有显微操作的需要，且未发现因肋间隙过于窄小而不适用该技术的患者。但与Sacks等[6]报道的技术方法不同的是，我们采用了单纯肋间隙分离技术，分离的胸廓内血管长度可达平均1.7 cm，无需再行肋软骨手术以增加血管显露长度。由于手术仅需对胸大肌、肋间肌等软组织进行处理，手术时间也明显缩短。但单纯肋间分离技术也存在不足：一旦血管夹滑脱，胸廓内血管会大量出血，很难快速、有效地止血。本组早期采用显微血管夹阻断胸廓内动脉供血，1例患者术中发生血管夹滑脱，通过从第3肋后方钳夹胸廓内动脉后止血，之后均改为“哈巴狗”血管夹后无滑脱现象发生。
本组1例因乳癌术后放疗导致组织损伤严重，术中探查见同侧胸廓内血管已明显纤维化改变，不适宜吻合，故放弃该受区血管。将切口向内侧延伸4 cm后，显露对侧第3肋间，并施行保留肋骨的胸廓内血管显露技术，选择对侧胸廓内血管进行吻合。虽然目前保留肋骨技术的相关文献中未见应用于放疗患者的报道，但我们认为对于放疗损伤严重的患者，应用保留肋骨技术显露对侧胸廓内血管也是可行方法，且既往研究表明于放疗邻近部位选择受区血管不会影响游离皮瓣手术成功率[16-17]。本组1例因放疗导致胸壁慢性溃疡患者术后皮瓣顺利成活，创面愈合良好。但该技术的缺点是血管长度有限，可能影响重建乳房的塑形，必要时需要分离对侧下腹壁深动脉或腹壁浅动（静）脉行血管桥接[18]。本组病例数较少，以上方法的可行性有待扩大样本量进一步评价。
