引用本文： 苏若为, 刘剑锋, 归来, 牛峰, 陈莹, 王梦. 天然珊瑚充填治疗小颏畸形的远期随访观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(11): 1380-1384. doi: 10.7507/1002-1892.20140299 复制
颏部水平截骨结合骨组织充填是治疗小颏畸形的理想方法。充填物首选自体骨，但因获取存在额外的供区损伤，往往不易被患者接受。天然珊瑚因具有良好的生物相容性、可降解性和骨引导性而受到许多学者认可[1]。既往研究表明，颏部水平截骨结合天然珊瑚充填治疗小颏畸形具有良好的效果[2]。随时间推移，天然珊瑚逐步降解并被引导形成的新生骨所替代，但珊瑚块与最终成骨的体积关系，目前尚无实验和临床研究明确，也缺乏长期随访观察结果。为此，我们对1998年10月－2004年9月采用颏部水平截骨结合天然珊瑚充填治疗的12例小颏畸形患者进行了长期随访观察，旨在研究充填珊瑚块与新生骨的体积关系以及新生骨的稳定性，为临床应用天然珊瑚作为充填物提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：诊断为中重度垂直向小颏畸形患者（下唇颏点之间的垂直距离 < 30 mm），咬合关系良好，无其他头面部畸形或手术创伤史，无系统疾病史。本组男7例，女5例；年龄15～28岁，平均18.5岁。术前均行标准面容以及头颅X线片测量分析，结果详见表 1。本研究经中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院伦理委员会批准，患者均知情同意。
表1
患者手术前后各测量指标结果
Table1.
The results of measurement data at pre-and post-operation
1.2 手术方法
根据术前测量分析结果确定采用颏水平截骨结合天然珊瑚充填治疗方案，矫正目标：颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离达4 mm，颏部长度（下牙槽点至颏下点的垂直距离）延长至10 mm。本组手术均由同一位医师完成；内固定材料均选择厚0.8 mm L形4孔钛板以及直径2.0 mm、长7 mm方头钛钉（北京吉马飞科技发展有限公司）；充填物为滨珊瑚（北京市意华健科贸有限责任公司），直径200～500µm，开口孔隙率50%～75%，制备成大小为10 mm ×10 mm×10 mm的珊瑚块。
全麻下，采用口内入路，行颏部水平截骨后将骨块按术前设计向前、向下移动，用2块钛板、8枚钛钉固定；将3个珊瑚块分别植于截骨间隙（中间和两侧）。适当修整植于两侧的珊瑚块，以保持相对自然的下颌骨下缘边界（图 1）。用抗生素生理盐水反复冲洗后，按照骨膜、肌肉及黏膜3个层次对位缝合，消除死腔，确保良好的唇部外形，局部适当加压包扎3～5 d，以免血肿发生并塑形。
图1
颏部水平截骨结合天然珊瑚充填手术示意图 箭头示珊瑚块 图 2 面容及头颅X线片测量示意图 图 3 患者，男，18岁，重度小颏畸形 ⓐ术前正、侧面观ⓑ术后即刻正、侧面观ⓒ术后8年正、侧面观ⓓ术前正、侧位及下颌骨曲面断层X线片ⓔ术后8年正、侧位及下颌骨曲面断层X线片
Figure1.
Sketch of the horizontal genioplasty with natural coral implantation Arrow indicated the natural coral Fig.2 Sketch of the cephalometric measurement on photo and X-ray film Fig.3 An 18-year-old male patient with severe microgenia ⓐFrontal view and lateral view preoperatively ⓑ Frontal view and lateral view at immediate postoperatively ⓒ Frontal view and lateral view at 8 years postoperatively ⓓ Frontal, lateral, and panoramic X-ray films preoperatively ⓔ Frontal, lateral, and panoramic X-ray films at 8 years postoperatively
1.3 围手术期处理方法
术前使用蛇毒血凝酶2 U，术后使用1～2 d，每天2 U，结合包扎促进止血。术前1 d及术后10 d内，采用洗必泰漱口液漱口，确保口腔保持抑菌状态。术前30 min使用抗生素，术后使用1～3 d。术后使用小剂量中效激素（地塞米松5～10 mg）1～2 d，以避免插管引起的气道水肿发生。
1.4 疗效评价指标
术前、术后即刻及末次随访时均行面容及头颅X线片，测量下唇点至颏下点垂直距离（A）、颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离（B）、下牙槽点至颏下点的垂直距离（C），同时术后即刻及末次随访测量颏部截骨间隙垂直距离（D）；并按以下公式计算各指标复发率，复发率=|（末次随访距离－术后即刻距离）|×100%。见图 2。观察珊瑚块植入后颏部长度及水平截骨间隙高度变化，考虑植入骨间隙后的珊瑚块宽度测量困难，将颏部截骨间隙垂直距离复发率近似作为体积变化比值，以评估珊瑚块与新生骨的体积关系。术后远期行钛钉、钛板取出，术中观察新生骨强度和连续性等情况。
2 结果
本组手术均顺利完成。术后患者均存在唇或唇颏部不同程度麻木感，3周～6个月后自行恢复正常。4 例存在黏膜炎性反应，未作特殊处理，1个月内痊愈。患者口内切口均Ⅰ期愈合，无感染、珊瑚块排出、骨缺血坏死、出血、血肿等手术并发症发生。患者均获随访，随访时间8～12年，平均9.2年。
随访期间头颅X线片复查示，钛板位置稳固，钛钉至截骨缘位置无变化，颏部水平截骨线远期仍清晰可见。珊瑚块于术后1年开始降解，4年内仍可见其蜂窝状结构，其中4例术后4年时珊瑚块仅部分降解；8 年后珊瑚块蜂窝状结构完全消失，被骨组织替代；在未植入珊瑚块的截骨间隙骨组织未完全长入，存在骨性中断。随访期间所有患者无颏部外力撞击，无钛板松动发生。末次随访时下唇点至颏下点垂直距离、下牙槽点至颏下点的垂直距离、颏部截骨间隙垂直距离均较术后即刻缩短，平均复发率分别为6.1%、22.9%、31.7%；而颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离无明显变化。见表 1。8年后取出钛板时，见颏部新生骨具有良好的强度和颏肌骨膜附着。9例患者对手术疗效满意；3 例对颏部突度和长度满意，但不满意颏部形态边缘相对不自然，在钛板取出时行骨膜下瘢痕松解，并行局部脂肪充填调整其颏部边缘形态。见图 3。
3 讨论
天然珊瑚具有良好的生物相容性、可降解性及骨引导性，已被广泛用于临床骨相关疾病的治疗中[3-4]。天然珊瑚植入体内后，理想状态是随时间推移，其逐步降解并被新生骨所替代，且降解速度与骨新生速度相匹配。为此，学者们对于天然珊瑚理化性质、生物特性和新骨形成情况进行了大量动物实验[5-6]，但动物模型所得结论不能完全代表临床使用情况。例如，天然珊瑚植入犬、猪体内后6～8个月即可完全降解[1]，但据报道其植入人颅底后8个月时仅降解40%，1年后才完全降解[7]。而且不同临床研究报道的降解速度也存在较大差异，Vuola等[8]报道天然珊瑚植入髂骨后1.6～2.3年开始部分降解，de la Caffinière等[9]报道植入四肢长骨后3～7年才开始降解，而Marchac等[4]报道植入颌面部后12个月即有明显降解。本组珊瑚块均在术后1 年开始降解，4年内未完全降解，但8年后均未见珊瑚块蜂窝状结构。表明天然珊瑚植入人体内的降解时间与动物不一致。
天然珊瑚植入人体后会被新生骨替代，但增加的骨体积与植入珊瑚块体积相比存在部分丢失。Bizette等[10]采用天然珊瑚对20例患者行颈椎椎间融合术，其中17例出现高度丢失，丢失量约为11.3%。颅颌面部与椎体相似，均为骨床血供丰富部位，但目前罕见天然珊瑚植入颅颌面部后体积丢失的相关报道，这可能与颅颌面部天然珊瑚植入充填部位不规则，影像学精确测量困难有关。在头颅X线侧位片及下颌骨曲面断层片上，颏部解剖位置较独立，无周围骨阻挡干扰，且颏部水平截骨线呈线样表现，截骨间隙清晰可见，可直接观察天然珊瑚形态，测量植入后高度，因此本研究选取颏部水平截骨联合天然珊瑚充填治疗的小颏畸形患者作为研究对象。
我们既往研究结果显示，颏部天然珊瑚充填术后1年珊瑚块体积丢失量约10%[2]，本次研究结果显示术后8年其体积丢失量平均为31.7%。由于此时新生骨已稳定成骨，该结果可认为是最终体积丢失量。该结果明显高于Bizette等[10]报道的颈椎椎间融合术后天然珊瑚的丢失量，我们认为这可能与颏部周围肌肉运动和刺激相关。提示在设计充填颏部的珊瑚块时可预增加30%的体积来预防成骨后的体积丢失。但由于不同解剖部位的生理、受力内环境不同，结论有待相应的临床研究验证。
天然珊瑚植入人体内后可能发生感染，据报道其植入颅颌面部后感染发生率为1%～13.9%[4, 7, 9, 11-14]。本组患者术后口内切口均愈合良好，无感染发生。尽管4例患者发生局部黏膜炎性反应，但均在1个月内痊愈。表明植入后只要保证切口紧密闭合，即可良好愈合，能有效避免感染发生。
综上述，颏部水平截骨结合天然珊瑚充填可明显改善小颏畸形外观，获得稳定的新生骨组织。远期天然珊瑚引导新骨形成后存在一定的高度和体积丢失，因此可预先增加30%左右的植入量，以确保远期矫正效果。
颏部水平截骨结合骨组织充填是治疗小颏畸形的理想方法。充填物首选自体骨，但因获取存在额外的供区损伤，往往不易被患者接受。天然珊瑚因具有良好的生物相容性、可降解性和骨引导性而受到许多学者认可[1]。既往研究表明，颏部水平截骨结合天然珊瑚充填治疗小颏畸形具有良好的效果[2]。随时间推移，天然珊瑚逐步降解并被引导形成的新生骨所替代，但珊瑚块与最终成骨的体积关系，目前尚无实验和临床研究明确，也缺乏长期随访观察结果。为此，我们对1998年10月－2004年9月采用颏部水平截骨结合天然珊瑚充填治疗的12例小颏畸形患者进行了长期随访观察，旨在研究充填珊瑚块与新生骨的体积关系以及新生骨的稳定性，为临床应用天然珊瑚作为充填物提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：诊断为中重度垂直向小颏畸形患者（下唇颏点之间的垂直距离 < 30 mm），咬合关系良好，无其他头面部畸形或手术创伤史，无系统疾病史。本组男7例，女5例；年龄15～28岁，平均18.5岁。术前均行标准面容以及头颅X线片测量分析，结果详见表 1。本研究经中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院伦理委员会批准，患者均知情同意。
表1
患者手术前后各测量指标结果
Table1.
The results of measurement data at pre-and post-operation
1.2 手术方法
根据术前测量分析结果确定采用颏水平截骨结合天然珊瑚充填治疗方案，矫正目标：颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离达4 mm，颏部长度（下牙槽点至颏下点的垂直距离）延长至10 mm。本组手术均由同一位医师完成；内固定材料均选择厚0.8 mm L形4孔钛板以及直径2.0 mm、长7 mm方头钛钉（北京吉马飞科技发展有限公司）；充填物为滨珊瑚（北京市意华健科贸有限责任公司），直径200～500µm，开口孔隙率50%～75%，制备成大小为10 mm ×10 mm×10 mm的珊瑚块。
全麻下，采用口内入路，行颏部水平截骨后将骨块按术前设计向前、向下移动，用2块钛板、8枚钛钉固定；将3个珊瑚块分别植于截骨间隙（中间和两侧）。适当修整植于两侧的珊瑚块，以保持相对自然的下颌骨下缘边界（图 1）。用抗生素生理盐水反复冲洗后，按照骨膜、肌肉及黏膜3个层次对位缝合，消除死腔，确保良好的唇部外形，局部适当加压包扎3～5 d，以免血肿发生并塑形。
图1
颏部水平截骨结合天然珊瑚充填手术示意图 箭头示珊瑚块 图 2 面容及头颅X线片测量示意图 图 3 患者，男，18岁，重度小颏畸形 ⓐ术前正、侧面观ⓑ术后即刻正、侧面观ⓒ术后8年正、侧面观ⓓ术前正、侧位及下颌骨曲面断层X线片ⓔ术后8年正、侧位及下颌骨曲面断层X线片
Figure1.
Sketch of the horizontal genioplasty with natural coral implantation Arrow indicated the natural coral Fig.2 Sketch of the cephalometric measurement on photo and X-ray film Fig.3 An 18-year-old male patient with severe microgenia ⓐFrontal view and lateral view preoperatively ⓑ Frontal view and lateral view at immediate postoperatively ⓒ Frontal view and lateral view at 8 years postoperatively ⓓ Frontal, lateral, and panoramic X-ray films preoperatively ⓔ Frontal, lateral, and panoramic X-ray films at 8 years postoperatively
1.3 围手术期处理方法
术前使用蛇毒血凝酶2 U，术后使用1～2 d，每天2 U，结合包扎促进止血。术前1 d及术后10 d内，采用洗必泰漱口液漱口，确保口腔保持抑菌状态。术前30 min使用抗生素，术后使用1～3 d。术后使用小剂量中效激素（地塞米松5～10 mg）1～2 d，以避免插管引起的气道水肿发生。
1.4 疗效评价指标
术前、术后即刻及末次随访时均行面容及头颅X线片，测量下唇点至颏下点垂直距离（A）、颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离（B）、下牙槽点至颏下点的垂直距离（C），同时术后即刻及末次随访测量颏部截骨间隙垂直距离（D）；并按以下公式计算各指标复发率，复发率=|（末次随访距离－术后即刻距离）|×100%。见图 2。观察珊瑚块植入后颏部长度及水平截骨间隙高度变化，考虑植入骨间隙后的珊瑚块宽度测量困难，将颏部截骨间隙垂直距离复发率近似作为体积变化比值，以评估珊瑚块与新生骨的体积关系。术后远期行钛钉、钛板取出，术中观察新生骨强度和连续性等情况。
2 结果
本组手术均顺利完成。术后患者均存在唇或唇颏部不同程度麻木感，3周～6个月后自行恢复正常。4 例存在黏膜炎性反应，未作特殊处理，1个月内痊愈。患者口内切口均Ⅰ期愈合，无感染、珊瑚块排出、骨缺血坏死、出血、血肿等手术并发症发生。患者均获随访，随访时间8～12年，平均9.2年。
随访期间头颅X线片复查示，钛板位置稳固，钛钉至截骨缘位置无变化，颏部水平截骨线远期仍清晰可见。珊瑚块于术后1年开始降解，4年内仍可见其蜂窝状结构，其中4例术后4年时珊瑚块仅部分降解；8 年后珊瑚块蜂窝状结构完全消失，被骨组织替代；在未植入珊瑚块的截骨间隙骨组织未完全长入，存在骨性中断。随访期间所有患者无颏部外力撞击，无钛板松动发生。末次随访时下唇点至颏下点垂直距离、下牙槽点至颏下点的垂直距离、颏部截骨间隙垂直距离均较术后即刻缩短，平均复发率分别为6.1%、22.9%、31.7%；而颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离无明显变化。见表 1。8年后取出钛板时，见颏部新生骨具有良好的强度和颏肌骨膜附着。9例患者对手术疗效满意；3 例对颏部突度和长度满意，但不满意颏部形态边缘相对不自然，在钛板取出时行骨膜下瘢痕松解，并行局部脂肪充填调整其颏部边缘形态。见图 3。
3 讨论
天然珊瑚具有良好的生物相容性、可降解性及骨引导性，已被广泛用于临床骨相关疾病的治疗中[3-4]。天然珊瑚植入体内后，理想状态是随时间推移，其逐步降解并被新生骨所替代，且降解速度与骨新生速度相匹配。为此，学者们对于天然珊瑚理化性质、生物特性和新骨形成情况进行了大量动物实验[5-6]，但动物模型所得结论不能完全代表临床使用情况。例如，天然珊瑚植入犬、猪体内后6～8个月即可完全降解[1]，但据报道其植入人颅底后8个月时仅降解40%，1年后才完全降解[7]。而且不同临床研究报道的降解速度也存在较大差异，Vuola等[8]报道天然珊瑚植入髂骨后1.6～2.3年开始部分降解，de la Caffinière等[9]报道植入四肢长骨后3～7年才开始降解，而Marchac等[4]报道植入颌面部后12个月即有明显降解。本组珊瑚块均在术后1 年开始降解，4年内未完全降解，但8年后均未见珊瑚块蜂窝状结构。表明天然珊瑚植入人体内的降解时间与动物不一致。
天然珊瑚植入人体后会被新生骨替代，但增加的骨体积与植入珊瑚块体积相比存在部分丢失。Bizette等[10]采用天然珊瑚对20例患者行颈椎椎间融合术，其中17例出现高度丢失，丢失量约为11.3%。颅颌面部与椎体相似，均为骨床血供丰富部位，但目前罕见天然珊瑚植入颅颌面部后体积丢失的相关报道，这可能与颅颌面部天然珊瑚植入充填部位不规则，影像学精确测量困难有关。在头颅X线侧位片及下颌骨曲面断层片上，颏部解剖位置较独立，无周围骨阻挡干扰，且颏部水平截骨线呈线样表现，截骨间隙清晰可见，可直接观察天然珊瑚形态，测量植入后高度，因此本研究选取颏部水平截骨联合天然珊瑚充填治疗的小颏畸形患者作为研究对象。
我们既往研究结果显示，颏部天然珊瑚充填术后1年珊瑚块体积丢失量约10%[2]，本次研究结果显示术后8年其体积丢失量平均为31.7%。由于此时新生骨已稳定成骨，该结果可认为是最终体积丢失量。该结果明显高于Bizette等[10]报道的颈椎椎间融合术后天然珊瑚的丢失量，我们认为这可能与颏部周围肌肉运动和刺激相关。提示在设计充填颏部的珊瑚块时可预增加30%的体积来预防成骨后的体积丢失。但由于不同解剖部位的生理、受力内环境不同，结论有待相应的临床研究验证。
天然珊瑚植入人体内后可能发生感染，据报道其植入颅颌面部后感染发生率为1%～13.9%[4, 7, 9, 11-14]。本组患者术后口内切口均愈合良好，无感染发生。尽管4例患者发生局部黏膜炎性反应，但均在1个月内痊愈。表明植入后只要保证切口紧密闭合，即可良好愈合，能有效避免感染发生。
综上述，颏部水平截骨结合天然珊瑚充填可明显改善小颏畸形外观，获得稳定的新生骨组织。远期天然珊瑚引导新骨形成后存在一定的高度和体积丢失，因此可预先增加30%左右的植入量，以确保远期矫正效果。
