引用本文： 孙广峰, 金文虎, 聂开瑜, 祁建平, 魏在荣, 王达利, 邓呈亮, 张子阳, 李书俊. 尺侧下副动脉穿支皮瓣修复肘部创面. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(11): 1445-1446. doi: 10.7507/1002-1892.20140311 复制
上臂内侧皮肤质地柔软、供区隐蔽，已成为临床常用皮瓣来源之一[1-3]。2005年1月－2014年1月，我们采用尺侧下副动脉穿支皮瓣修复12例肘部创面，获较理想效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女4例；年龄6～56岁，平均32岁。左侧4例，右侧8例。其中烧伤后肘关节瘢痕挛缩7例，外伤术后肘关节创面伴尺骨或钢板外露5例。创面无脓性分泌物，创面范围4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。肘关节活动范围：伸10～50°，平均27.5°；屈90～150°，平均127.5°。受伤至手术时间1～24个月，平均11个月。
1.2 手术方法
患者于全麻下取平卧位，常规切除瘢痕组织或创面彻底扩创，根据缺损面积、形状设计皮瓣。皮瓣设计：采用彩色超声多普勒血流探测仪探查尺侧上副动脉皮支穿出点为皮瓣中心的关键点，尺侧下副动脉皮支穿出点为皮瓣蒂部旋转点，于上臂内侧以尺侧上、下副动脉穿支穿出点连线为皮瓣轴心线，并根据关键点及轴心线位置在上臂中段内侧标记皮瓣轮廓。皮瓣切取：在皮瓣前外侧解剖尺神经、前臂内侧皮神经并加以保护，由近及远解剖尺侧上副动脉，切开皮瓣后内侧缘，切开皮瓣并于肌肉表面掀起，保护尺侧下副动脉皮支穿出点，逆行移位修复创面。皮瓣切取范围5 cm×4 cm～11 cm×7 cm；皮瓣蒂部长3～7 cm，平均4.5 cm。7例供区宽度 < 4 cm直接缝合，5例> 4 cm行中厚皮片游离植皮修复。
1.3 术后处理
术后持续烤灯保暖1周，常规“三抗”治疗1周；及时更换敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部受压；石膏固定2周。术后2周拆线后出院，指导患者逐渐加强肘关节屈伸功能锻炼。
2 结果
术后1例皮瓣远端部分坏死，经换药剪除坏死皮瓣，二期手术植皮修复后创面愈合；余11例皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。12例均获随访，随访时间6～24个月，平均13个月。皮瓣完全成活者肘部皮瓣外观满意，色泽良好，无需二期手术整形。另1例二期植皮修复者植皮部分有轻度挛缩，并色素沉着，外观基本满意。7例烧伤后肘关节瘢痕挛缩患者肘关节可完全伸直。末次随访时肘关节活动范围：伸0～10°，平均3.5°；屈120～150°，平均133.0°。供区切口瘢痕隐蔽，对外观影响小，对功能无影响。见图 1。
图1
患者，男，28岁，左肘部创面伴尺骨、钢板外露2月余，行创面扩创尺动脉下副动脉穿支皮瓣修复术 ⓐ 术前外观及皮瓣设计 ⓑ 术中皮瓣切取 ⓒ 术后6个月外观
3 讨论
3.1 尺侧下副动脉穿支皮瓣解剖学基础
尺侧上副动脉一般于肱动脉中上1/3处发出，斜向内下走行，于上臂中段内侧发出上臂内侧皮动脉高位穿支皮动脉，营养上臂中段内侧皮肤。尺侧下副动脉一般于肱动脉中下1/3处发出，斜向内下行走，接近肘关节处发出上臂内侧皮动脉低位穿支皮动脉，营养上臂下段内侧皮肤。上臂内侧皮支间吻合较丰富，高位穿支皮动脉与低位穿支皮动脉之间存在链状真性动脉血管吻合，是尺侧下副动脉穿支皮瓣供血的解剖学基础，可利用上臂内侧低位穿支皮动脉穿出点为旋转点设计尺侧下副动脉穿支皮瓣[4]，逆行移位修复肘部创面。
3.2 尺侧下副动脉穿支皮瓣优缺点
优点：①皮动脉穿支之间存在真性吻合，皮瓣血供可靠；②上臂内侧相对隐蔽，切取皮瓣宽度 < 4 cm时供区可直接缝合，损伤较小；③可切取皮瓣面积较大，本组1例皮瓣面积达11 cm×7 cm，能够满足肘部创面修复需要；④皮瓣色泽、质地与肘部创面相近，修复后外观较好；⑤带蒂移位修复肘部创面符合皮瓣就近局部移位应用原则。
缺点：①上臂内侧中下段穿出点来源血管变异较大，且皮动脉穿出点不恒定[5]，存在皮瓣血运不佳，发生远端部分坏死可能；②血管蒂与尺神经接近，易损伤尺神经，解剖皮瓣蒂部要求有一定的血管显微解剖学技术；③皮瓣蒂较短，临床应用受限，带蒂局部移位仅适合修复肘部创面。
3.3 注意事项
①术前采用彩色超声多普勒血流探测仪探查尺侧上副动脉、尺侧下副动脉血管及其皮动脉穿出点，若判断血管存在变异，宜改用其他手术方案；②切取皮瓣范围一般不超过前臂内侧中上1/3，否则易引起皮瓣远端坏死；③切取皮瓣时注意保护尺神经，皮瓣内尽可能不携带前臂内侧皮神经，以免引起术后前臂内侧麻木不适；④皮瓣旋转点不能超过上臂内侧皮动脉低位皮动脉穿支的穿出点；⑤皮瓣较宽时不宜直接缝合，以防止张力过高引起神经卡压，以及上肢及皮瓣静脉回流障碍，避免骨筋膜室综合征发生。
上臂内侧皮肤质地柔软、供区隐蔽，已成为临床常用皮瓣来源之一[1-3]。2005年1月－2014年1月，我们采用尺侧下副动脉穿支皮瓣修复12例肘部创面，获较理想效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女4例；年龄6～56岁，平均32岁。左侧4例，右侧8例。其中烧伤后肘关节瘢痕挛缩7例，外伤术后肘关节创面伴尺骨或钢板外露5例。创面无脓性分泌物，创面范围4 cm×3 cm～10 cm×6 cm。肘关节活动范围：伸10～50°，平均27.5°；屈90～150°，平均127.5°。受伤至手术时间1～24个月，平均11个月。
1.2 手术方法
患者于全麻下取平卧位，常规切除瘢痕组织或创面彻底扩创，根据缺损面积、形状设计皮瓣。皮瓣设计：采用彩色超声多普勒血流探测仪探查尺侧上副动脉皮支穿出点为皮瓣中心的关键点，尺侧下副动脉皮支穿出点为皮瓣蒂部旋转点，于上臂内侧以尺侧上、下副动脉穿支穿出点连线为皮瓣轴心线，并根据关键点及轴心线位置在上臂中段内侧标记皮瓣轮廓。皮瓣切取：在皮瓣前外侧解剖尺神经、前臂内侧皮神经并加以保护，由近及远解剖尺侧上副动脉，切开皮瓣后内侧缘，切开皮瓣并于肌肉表面掀起，保护尺侧下副动脉皮支穿出点，逆行移位修复创面。皮瓣切取范围5 cm×4 cm～11 cm×7 cm；皮瓣蒂部长3～7 cm，平均4.5 cm。7例供区宽度 < 4 cm直接缝合，5例> 4 cm行中厚皮片游离植皮修复。
1.3 术后处理
术后持续烤灯保暖1周，常规“三抗”治疗1周；及时更换敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部受压；石膏固定2周。术后2周拆线后出院，指导患者逐渐加强肘关节屈伸功能锻炼。
2 结果
术后1例皮瓣远端部分坏死，经换药剪除坏死皮瓣，二期手术植皮修复后创面愈合；余11例皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。12例均获随访，随访时间6～24个月，平均13个月。皮瓣完全成活者肘部皮瓣外观满意，色泽良好，无需二期手术整形。另1例二期植皮修复者植皮部分有轻度挛缩，并色素沉着，外观基本满意。7例烧伤后肘关节瘢痕挛缩患者肘关节可完全伸直。末次随访时肘关节活动范围：伸0～10°，平均3.5°；屈120～150°，平均133.0°。供区切口瘢痕隐蔽，对外观影响小，对功能无影响。见图 1。
图1
患者，男，28岁，左肘部创面伴尺骨、钢板外露2月余，行创面扩创尺动脉下副动脉穿支皮瓣修复术 ⓐ 术前外观及皮瓣设计 ⓑ 术中皮瓣切取 ⓒ 术后6个月外观
3 讨论
3.1 尺侧下副动脉穿支皮瓣解剖学基础
尺侧上副动脉一般于肱动脉中上1/3处发出，斜向内下走行，于上臂中段内侧发出上臂内侧皮动脉高位穿支皮动脉，营养上臂中段内侧皮肤。尺侧下副动脉一般于肱动脉中下1/3处发出，斜向内下行走，接近肘关节处发出上臂内侧皮动脉低位穿支皮动脉，营养上臂下段内侧皮肤。上臂内侧皮支间吻合较丰富，高位穿支皮动脉与低位穿支皮动脉之间存在链状真性动脉血管吻合，是尺侧下副动脉穿支皮瓣供血的解剖学基础，可利用上臂内侧低位穿支皮动脉穿出点为旋转点设计尺侧下副动脉穿支皮瓣[4]，逆行移位修复肘部创面。
3.2 尺侧下副动脉穿支皮瓣优缺点
优点：①皮动脉穿支之间存在真性吻合，皮瓣血供可靠；②上臂内侧相对隐蔽，切取皮瓣宽度 < 4 cm时供区可直接缝合，损伤较小；③可切取皮瓣面积较大，本组1例皮瓣面积达11 cm×7 cm，能够满足肘部创面修复需要；④皮瓣色泽、质地与肘部创面相近，修复后外观较好；⑤带蒂移位修复肘部创面符合皮瓣就近局部移位应用原则。
缺点：①上臂内侧中下段穿出点来源血管变异较大，且皮动脉穿出点不恒定[5]，存在皮瓣血运不佳，发生远端部分坏死可能；②血管蒂与尺神经接近，易损伤尺神经，解剖皮瓣蒂部要求有一定的血管显微解剖学技术；③皮瓣蒂较短，临床应用受限，带蒂局部移位仅适合修复肘部创面。
3.3 注意事项
①术前采用彩色超声多普勒血流探测仪探查尺侧上副动脉、尺侧下副动脉血管及其皮动脉穿出点，若判断血管存在变异，宜改用其他手术方案；②切取皮瓣范围一般不超过前臂内侧中上1/3，否则易引起皮瓣远端坏死；③切取皮瓣时注意保护尺神经，皮瓣内尽可能不携带前臂内侧皮神经，以免引起术后前臂内侧麻木不适；④皮瓣旋转点不能超过上臂内侧皮动脉低位皮动脉穿支的穿出点；⑤皮瓣较宽时不宜直接缝合，以防止张力过高引起神经卡压，以及上肢及皮瓣静脉回流障碍，避免骨筋膜室综合征发生。
